Hypofysesvikt. Eystein Husebye. Emnekurs i endokrinologi,

Transkript

1 Hypofysesvikt Eystein Husebye

2 Hypofysen Adenohypofysen fem akser: ACTH TSH VH FSH/LH prolaktin Neurohypofysen vasopressin (ADH), oxytocin

3 Veiene til diagnose Hypofysær underfunksjon Hypofysær overfunksjon Lokale symptomer hodepine, synspåvirkning Tilfeldig funn

4 Hypofysesvikt ADH?

5 Hypofysesvikt - 9 I er Invasiv hypofysetumor craniofaryngiom metastase aneyrisme, cyste Infarkt Infiltrasjon Injury Immunologisk Iatrogen oprasjon stråling Infeksiøs Isolert Idiopatisk

6 Tumortyper i sellaregionen Endokrint inaktive 30% Prolaktinom 30% Veksthormonproduserende 20% LH/FSH-produserende 2% TSH-produserende 1% Kraniofaryngiom 5% Andre 1%

7 Inndeling etter størrelse Mikroadenom: intrasellære adenom < 1 cm i diameter symptomer relatert til hormonproduksjon Makroadenom intra- og ekstrasellære > 1 cm symptomer relatert til hormonproduksjon, hypofysesvikt og lokalt trykk

8 Overproduksjon

9 Kraniofaryngiom Tumor utgående fra Ratkes pouch Debuterer hos barn og ungdom år Supracellær vekst vanligst cyster og solide partier, ofte kalk Hypofysesvikt av for og baklapp Trykksymptomer hydrocephalus synsutfall

10 Hypofysetumor Tumor med masseeffekt: Synsfeltutfall Øyemuskelparese Hyperprolaktinemi m. gonadesvikt / galaktorrhoe Pituitær apopleksi Akutt debut m. hodepine, svimmelhet (diff. Diagnose meningitt eller SAH) Akutt synsfeltutfall eller nedsatt visus Øye muskel parese Akutt hypofysesvikt / binyresvikt

11 M38: Økende plager med sidesyn høyre øye, påvist bitemporalt utfall

12 K 68 år:residiverende sinusitter. Akt: 3 dager med visusreduksjon begge øyne.

13 Synsproblemer Kompresjon av chiasma kan gi bitemporal hemianopsi Lateral vekst kan gi affeksjon av 3., 4. og 6.hjernenerve med oftalmoplegi/dobbeltsyn Nedsatt sentralsyn ved større kompresjon: ØHkirurgi Donders prøve Henvises til preoperativ perimetri ved mistanke

14 Symptomer som gir mistanke om hypofysesvikt Allmenne: trøtt, svimmel, vekttap, muskel/ledd smerter, kvalme, anoreksi, kuldeintoleranse, depresjon Nedsatt libido, impotens, amenorrhoe Funn: Tap av kroppshår, atrofisk hud, fine rynker, testisatrofi Blekhet, hypotensjon Hyponatremi, hypoglykemi Kritisk syk pas. ved interkurrent sykdom

15 Biokjemisk diagnostikk Binyreaksen s-kortisol + p-acth Tyreoideaaksen TSH (normal eller lav) + FT4 lav Gonadeaksen s-testosteron, LH/FSH (menn) kvinner før menopause: mens? Hvis ja. Ingen hormonprøver. Nei: s-østradiol, LH/FSH Prolaktinaksen s-prolaktin Veksthormonaksen s-vh og IGF-1

16 Stimulasjonstester Insulinhypoglykemi test s-glukose <2,2 mmol/l + måling av kortisol + VH før, ved hypoglykemi og etter 15, 30, 45 og 60 min. Normal respons: s-kortisol til >550 nmol/l; s-veksthormon til >9 mie/l Synacthentest: 250 ug i.v. eller i.m. s-cortisol før + etter 30 og 60 min. Normal respons: s-kortisol >550 nmol/l etter 30 min eller 60 min

17 Behandlingstrategier Makroadenom med synsfeltutfall skal alltid opereres Uten synsfeltutfall eller endokrine utfall, observasjon Hvis vekst, operasjon Mikradenom uten hormonproduksjon, skal observeres, evt. ingen kontroll

18 Substitusjonsbehandling ved hypofysesvikt kortison T4 kjønnshormoner VH ADH ADH?

19 Glukokortikoidsubstitusjon Kortisonacetat - 12,5 mg x 3 Prednisolon - 7,5 + 2,5 mg Dosering Viktigst - hvordan pasienten har det Tilstrebe fysiologisk profil Vekt / Cushingoid / beintetthet

20 Pasienteksempel II Hva slags hypofysetumor? Makroadenom Hypofysesvikt? Kraftig tørste (opptil 10 l vann daglig) Osmolalitet 365 mosm/kg Amenore (sluttet nylig med p-pille) Synsfelt normale

21 Akutt sykdom Hos pasienter med kjent binyrebarksvikt og kortisonbehandling må kortisondosen økes ved generelle sykdommer som infeksjon, hjerteinfarkt, operativt inngrep, traume osv.

22 Akutt sykdom ved binyrebarksvikt Feber < 39 C: Doseøkning x 2 Feber > 39 C: Doseøkning x 3 Evt. Hydrokortison 100 mg x 2-3 daglig i.v. eller i.m. (spesielt ved oppkast/diare) NB! Doseøkning er ikke pasientens ansvar

23 Behandling av stoffskiftet L-thyroxin (0,1 0,15 mg daglig) Doseres etter FT4 Påbegynnes aldri før kortisolaksen er sjekket

24 Gonadotrop akse premenupausele kvinner Kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen til kvinner med bevart uterus Transdermale preparater (påsettes hver 3.-4.dag, µg dgl i kombinasjon med gestagen) er mer fysiologisk Vanlige p-piller/p-plaster gir unødvendig høy Ø-dose og en uke ubehandlet hver syklus Sekvenspreparater eller kontinuerlig behandling med østrogen/gestagenpreparat (dersom ingen blødning ønskes) Kontraindikasjoner: mammacancer, VTE, endometriecancer

25 Gonadotrop akse - menn Nedsatt libido og potens Tap av kjønnsbehåring Atrofisk hud og fine rynker Diagnostikk FSH, LH, testosteron, SHBG

26 Testosteronbehandling Nebido 1000 mg (testosteronundecanoate) i.m. hver uke Testogel 50mg Følg Hb, EVF og PSA + prostatapalapasjon Barneønske Pregnyl (HCG) og Gonal-F (FSH) for å stimulere testikkelvekst og spermiemodning

27 Testosteron til eldre menn? Man bør ikke rutinemessig behandle eldre menn med testosteron Eldre menn med lavt testosteronnivå og kliniske tegn på testosteronmangel kan vurderes for behandling Behandlingen må individualiseres og bør introduseres av spesialister innen andrologi, endokrinologi eller urologi

28 Veksthormonbehandling I Ved kliniske tegn og alvorlig biokjemisk veksthormonmangel veksthormon < 3 g/l ved insulin-hypoglykemi-test Begynn med lav dose mg til kvelden. Kvinner trenger ca 30% større doser IGF-1 skal være i innefor det aldersrelaterte referanseområdet.

29 Veksthormonbehandling II Behandling med veksthormon er dyrt Erfaring av langtidsbehandling er begrenset få placebokontrollerte studier Behandling skal startes av endokrinolog med erfaring i veksthormonbehandling

30 Diabetes insipidus Uvanlig ved hypofyseadenomer, men hyppigere ved prosesser som omfatter hypofysestilken (kraniofaryngiom) Diurese >5-6 liter/døgn + serum osmolalitet >290 mosmol/kg, Urin osmolalitet <200 mosmol/kg Tørsteprøve

31 Diabetes insipidus - behandling Behandles med syntetisk ADH-analog, desmopressin (MINIRIN) smeltetablett μg 1-3 daglig nasalt μg 1-3 daglig Begynn med en kveldsdose for å unngå nokturi drikk ved tørste hvis defekt tørstesans maksimalt liter daglig økes ved fysisk aktivitet og varme kontrollere vekten daglig kontroll av S-Na og S-osmolalitet

32 Konklusjon og oppsummering Diagnosen hypofysesvikt klinisk vanskelig, biokjemisk lett Hypofysetumorer ofte årsaken (tumor selv eller behandling) Substitusjonsbehandling med kortison, levaxin viktigst, i tillegg kjønnshormoner, veksthormon og minirin avhengig av akseutfall 35