Forfattere: Bengt Karlsson, Psykiatrisk sykepleier, dr.polit. og rådgiver Follo DPS, Aker HF. Publisert i Tidsskrift for psykisk helsearbeid 2006.

Transkript

1 Nye historier om systematisk kunnskapsutvikling i Follo akutteam. Forfattere: Bengt Karlsson, Psykiatrisk sykepleier, dr.polit. og rådgiver Follo DPS, Aker HF. Publisert i Tidsskrift for psykisk helsearbeid Sammendrag: Artikkelen beskriver hvordan Follo akutteam (FAT) har arbeidet med systematisk kunnskapsutvikling av klinisk praksis. Teamet skal samarbeide med enkeltpersoner, familier og andre fagpersoner i forbindelse med ulike psykiske kriser. Arbeidet skal i størst mulig grad tilrettelegges i personens lokalmiljø. Akutteamenes arbeidsmåter og intervensjoner er i liten grad systematisk beskrevet og evaluert. FAT har benyttet kvalitative fokusgruppeintervjuer (FGI) som metode for systematisk kunnskapsutvikling. Intervjuene og analyser av intervjuene beskriver teamets arbeid gjennom begrepet Åpen holdning (ÅH). Dette er både en holdning og en praksis som ble evaluert gjennom hele Denne evalueringen skjedde både kvalitativt og kvantitativt av brukere, samarbeidspartnere og teamet selv. Resultatene av denne evalueringen vil forligge i løpet av Denne artikkelen diskuterer faseorganisert fokusgruppeintervjuer som metode for systematisk kunnskapsutvikling samt analyseprosessen frem mot begrepet om Åpen holdning. Abstract: This article describe preliminary how Follo crises resolution team (FAT) are working with systematically knowledgeproduction of their clinical work. The team works with individual clients and their families in situations pertaining to acute psychic disturbances. The emphasis is to help people in their community. The team members are trying to develop an attitude as open as possible, attempting to rid themselves of preconceived ideas about how a crises should be resolved. This Open attitude has become an important feature of the way working. In order to develop more precise descriptions of the process involved, the Focus Group Methodology, is employed. The work will be evaluated, using both qualitative and quantitative methods, in the course of 2005.This evaluation will be carried out by the clients themselves, other professional collleagues as well as the crises resolution team. 1

2 Bakgrunn I de siste årene har det vært en økende faglig og politisk interesse for å utvikle alternative modeller for akutt og ambulant kriseintervensjon i psykisk helsevern i Norge. Fra år 2000 har helsepolitiske og faglige miljøer studert erfaringer fra andre land knyttet til kriseteam og tidlig intervensjoner (Beck et al 1997; Burns 1993b; Fournier & Gagnon 1993). Særlig har etableringen av Distriktspsykiatriske sentre (DPS) i Norge oppmuntret til en slik utvikling. Innen 2006 skal alle landets DPS er skal etablere ambulante, akutte team. Historien er også relativt ny internasjonalt når det gjelder utviklingen av slike team. Teamene beskrives første gang i USA på slutten av 1970-tallet. En videreutvikling skjer i Australia rundt Ti år seinere dukker modellen opp i England og omtales som Crisis Resolution Teams (CRT). Disse vinner terreng i England og blir en del av en nasjonal helseplan med målsetting om 335 team innen utgangen av I mars 2004 var det opprettet 154 team som dekket 70% av den engelske befolkningen (NIHM 2003). Behovet for og betydningen av å systematisk utprøve, beskrive og evaluere slike alternative modeller er påkrevd (Marshall et al 2001; Joy et al 2003). Studier (Burns 1993a) viser at alternative modeller til sykehusinnleggelse er meget kostnadseffektive både økonomisk og relatert til pasienters opplevelser av akuttpsykiatrisk innleggelseog behandling. Begrunnelsene for å opprette akutte og ambulante team kan deles tre; 1. Økonomisk, 2. Faglig og 3. Lokal forankring. Sentralt i den økonomiske begrunnelsen er reduksjonen av antallet akuttsenger i psykiatriske sykehus. Disse sengeplassene er meget kostbare. Gjennom etableringen av helseforetak og økonomi som et sentralt styringsinstrument, er begrunnelsen for opprettholdelsen av akuttsenger i sykehus ytterligere skjerpet. I tillegg kommer resultater av Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) som stimulerer til en økning av lokale tilbud i form av poliklinikk, dagavdeling og krisesenger. Kommunehelsetjenesten skal også i større grad l imøtekomme behovene for tjenester til mennesker med psykiske lidelser (Rogan 2004). Den faglige begrunnelsen knyttes til at mange personer opplever innleggelser i akuttpsykiatrisk sykehus som traumatiserende og krenkende (Karlsson 2004). I tillegg kommer at det er manglende dokumentasjon av nytte og effekt av innleggelser. Fagfolk observerer høy grad av reinnleggelser og manglende modeller for behandling og omsorg som kan dokumentere effekt (Tacchi et al 2003; Guo et al 2001). I Norge opprettes akutte og ambulante kriseteam med de samme begrunnelser som over. I tillegg kommer en uttalt 2

3 helsepolitisk målsetting om å styrke det lokalbaserte psykiske helsearbeidet (Rogan 2004). Internasjonalt, som i Italia, England, Finland og i Sverige, er det gjort en rekke erfaringer og studier av hvordan man har utviklet lokale behandlingsnettverk som er basert på prinsippene om tilgjengelighet og kontinuitet i tjenestetilbudet (Karlsson et al. 2005). Lokalbasert psykisk helsearbeid Det er en påstand som er forbundet med Stortingsmelding 25 Åpenhet og helhet ( ). Det er påstanden om Brist i alle ledd både når det gjelder utforming og innholdet i tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Storingsmeldingen dokumenterer denne påstanden gjennom en statusgjennomgang av psykisk helsefeltet. Meldingen understreker behovet for utvikling av nye og bedre tjenester basert på tverrfaglig kompetanse, kontinuitet, tilgjengelighet og samarbeid i tjenestetilbudet. Sentralt står begrepene om brukermedvirkning og mestring, og nærhet og desentralisering. Opptrappingsplanen for psykisk helse viderefører disse helsepolitiske intensjonene og lanserer begrepet psykisk helsearbeid. I 2004 brukes begrepet lokalbasert psykisk helsearbeid om det faglige tjenestetilbudet som skal gis (Rogan 2004). Begrepet viser til at løsninger så langt som mulig skal finnes i brukernes eget lokalmiljø. Forslag til løsninger skal invitere til at brukerens egne ressurser skal brukes, anerkjennes og stimuleres. Lokalmiljøets ressurser skal mobiliseres i et samarbeid med aktuelle tjenester. Intensjonen er å tenke nettverk med en forventning om at brukerne og deres familier skal få den støtte og faglige hjelp de trenger når de trenger det på en lett tilgjengelig måte. Lokalbasert psykisk helsearbeid skal involvere alle aktuelle tjenester som har en rolle i utformingen av et helhetlig tilbud til den det gjelder. Kommunale sosial- og helsetjenester, skole, arbeid, kultur, bolig, fritid skal samarbeide med spesialisthelsetjenesten i utformingen av aktuelle tilbud. Perspektivet skal være å tilrettelegge for et verdig liv samt at tilbudet skal utformes i tråd med brukerens behov for å kunne leve et mest mulig normalt liv i sitt lokalmiljø. Lokalbasert psykisk helsearbeid innebærer en endring i forståelsesform som skal ha konsekvenser for behandlingstilbud, samarbeidsmønstre, kunnskapsutvikling og organisering (Rogan 2004). Lokal forankring i Follo Follo DPS tok våren 2002 initativ til å opprette et Follo akutteam (FAT) (Hultberg & Haugen 2004). Helt siden oppstarten av teamet har en ønsket å beskrive og evaluere teamets 3

4 virksomhet og metoder. Dette arbeidet ble systematisert fra 2003 og med særlig vekt på forskningsbaserte metoder for evaluering i Denne artikkelen vil gi en kort bakgrunn for opprettelsen av teamet. Deretter knyttes teamets kliniske arbeid sammen med behovet for å drive systematisk kunnskapsutvikling gjennom beskrivelse og evaluering av eget arbeid.. Artikkelen vil særlig fokusere teamets kunnskapingsprosess og forskningsmetoden som er brukt i dette arbeidet. Basis for forskningsprosessen er akutteamets målsettinger og hvordan disse uttrykkes i det kliniske arbeidet (Karlsson et al 2005). I tillegg deltar FAT i SINTEF, helses Multisenterstudie og nettverk for forskning og evaluering av ulike akuttpsykiatriske tilbud i Norge Kommunene i Folloregionen har i lengre tid ønsket en styrking av akutte tjenester ved Follo DPS. Særlig har de kommunale tjenestene ønsket å utvikle ambulerende tjenester med tanke på vurdering, kriseintervensjon og nettverksarbeid som alternativ til innleggelse i psykiatrisk sykehus. Dette er basert på egne og andres erfaringer om innleggelser i akuttavdeling ofte vurderes i ettertid som unødig, både som belastende for pasienten og nettverket og som lite hensiktsmessig ressursbruk (NIMH 2003, Karlsson et al 2005). Foranledningen til opprettelsen av FAT var en bevilgning til helseforetaket for å styrke akuttvirksomheten ved sykehusavdelingene. Man valgte å bruke noen av disse midlene til lokalbaserte akutt- og kriseintervensjonstiltak med utgangspunkt i DPS et. FAT ble etablert med en oppstartsperiode fra til og i full virksomhet fra Det faglige perspektivet som ligger til grunn for akutteamets virksomhet er at akutte kriser søkes løst i den sosiale sammenheng mennesket befinner seg. Kriser kan forebygges og kriser kan bety læring og utvikling for den enkelte og nettverket. Innleggelse i psykiatriske sykehus reserveres til de mest alvorlige situasjoner. FAT vil i slike situasjoner forsøke å legge forholdene best mulig til rette for innleggelse. Videre vil en fortsette Follo DPS`s arbeid med å styrke lokalmiljøets kompetanse i form av ferdigheter og muligheter til å håndtere akutte kriser. Teamet tilbyr vurdering og hjelp i krisesituasjoner med tanke på å forebygge samt å bidra til et skånsomt møte med hjelpeapparatet. Et mål er å forhindre unødvendige innleggelse i sykehus og særlig med bruk av tvang. FAT bidrar med å sikre tilgjengelighet og tilpasset krisehjelp som en integrert del av spesialisthelsetjenesten ved Follo DPS. Sentralt i arbeidet er å styrke familien og nettverkets muligheter og ressurser til på egne hånd å forebygge og mestre krisen (Baird Hultberg & Haugen 2004). 4

5 En modell for nettverksbasert kriseintervensjon Teamets faglige mandat er: 1. redusere og forebygge akuttinnleggelser i psykiatrisk sykehus gjennom tilgjengelig og tilpasset akutthjelp, 2. bidra til tilgjengelige og bredt sammensatte kriseløsninger som forankres lokalt og 3. best mulig tilretteleggelse for innleggelse. FAT tilbyr seks kommuner i Folloregionen med innbyggere vurdering og øyeblikkelig hjelp ved psykiske kriser. I møte med brukere som opplever psykisk krise skal teamet særlig ivareta og vurdere: 1. fare for suicid og psykose, 2. storbrukere av tjenestetilbud, 3. Aldersgruppen og 4. enslige forsørgere med små barn. Teamets arbeidsformer Telefonsamtaler Hjemmebesøk Timeavtaler Samarbeidsmøter Fem sengeplasser for kriser Krisetelefon Teamet er bemannet i tiden , mandag til fredag. I helg- og helligdager er det åpent fra Krisesengene er tilgjengelige hele døgnet og stengt annenhver helg. Krisetelefonen er bemannet mellom 22 til 08 hver dag. Ansvarsforhold og samarbeidsformer Medarbeiderne i teamet har behandlingsansvar på samme måte som de andre som deltar i øyeblikkelig-hjelp-tjenesten ved Follo DPS. I vanskelige situasjoner har vakthavende lege et overordnet faglig ansvar for de beslutninger som tas. Teamleder har det administrative og faglige ansvaret for medarbeiderne i det oppfølgende arbeidet fra teamet. Teamet samarbeider med kommunehelsetjenesten, sosialetat, arbeids- og trygdekontor, arbeidsplasser, familie, naboer og venner. Teamet skal invitere og aktivere andre instanser i samarbeidet med pasienten i kriseperioden og står selv for korttidsterapi, oppfølging av medikamentell intervensjoner og nettverksarbeid. I utviklingen av teamet er det blitt vektlagt noenlunde lik kjønnsfordeling og flerfaglighet. Teamet består i dag av folk som har utdanning som sykepleier, lege, psykolog, hjelpepleier, barnevernspedagog og universitetsutdanning (Karlsson et al 2005). 5

6 Systematisert kunnskapsutvikling i FAT Ambulante akutteam i Norge er sterkt inspirert av tilsvarende utvikling i England (NIHM 2003). Utviklingen er først og fremst begrunnet i politiske vedtak som ønsker en endring av arbeidet med psykisk helse i retning av et brett lokalt tilbud der hvor folk bor og lever (St prp nr 63 ( ). Den helsepolitiske kursendringen foreskriver i liten grad konkrete metoder og intervensjoner i arbeidet. Fagfolk må selv utvikle, beskrive og evaluere de kliniske arbeidsmåtene (Ferris et al 2001). Ønsket om den lokale forankringen må også ta høyde for viktige forskjeller mellom England og Norge og mellom Follo og Tromsø. Studier fra England (Tacchi et al 2003, NIMH 2003) viser hvordan en kan drive systematisk kunnskapsutvikling i ambulante kriseteam. De overnevnte studiene gir gode eksempler på hvordan klinikere kan gjennomføre systematisk og lokal kunnskapsutvikling ved å beskrive og evaluere egne metoder og intervensjoner. Slike studier er meget viktige fordi de fleste andre studier primært relateres til administrativ nytte og økonomisk effektivitet og i svært liten grad til arbeidsmetoder og intervensjoner som benyttes akutte, ambulante team (Beck et al 1997, Guo et al 2001). I Norge er det flere ambulante akutteam som driver systematisk kunnskapsutvikling under multisenterstudien Evalueringsnettverk for akuttpsykiatri - MAP. Målet her er å beskrive og evaluere ulike norske akutteams virksomhet og arbeidsmetoder. FAT deltar i multisenterstudien og vil i hele 2005 beskrive og evaluere teamets arbeid både kvantitativt og kvalitativt (Karlsson et al 2005). Det kvantitative arbeidet belyses hovedsakelig gjennom felles måleinstrumenter fra MAP. Den kvalitative metodtilgangen benyttes på to områder. Først for å beskrive FAT s erfaringer med kunnskapingsprosessen og innholdet i den systematisk kunnskapsutviklingen. For det andre er vi interessert i hvordan pasienter, pårørende og andre samarbeidspartneres erfaringer i samarbeidet med teamet. Det videre fokus i denne artikkelen vil særlig ta for seg teamets kunnskapsutvikling på to områder; 1. Hvordan har teamet drevet systematisk kunnskapsutvikling og 2. Hva har den prosessen gitt av metoder og intervensjoner i teamets arbeid? Disse to områdene anser vi for å være dialektisk knyttet sammen; å lære handler mest om å lære om å lære (Bateson 1974). Å lære om å lære - metoder for kunnskapsutvikling i FAT Prosessen med den systematiske kunnskapsutviklingen i FAT består av tre faser; Generell søken, Teoretisk søken og Klinisk søken. Videre i artikkelen vil særlig den tredje fasen bli særlig vektlagt. Fase en var generell søken knyttet til hvor vi skulle starte, med hva og 6

7 hvordan. Tidsmessig er den avgrenset til teamets oppstart i Perioden innebar ansettelse av medarbeidere; hvilken kompetanse skulle man etterspørre både formelt og reelt, hvor tverrfaglig skulle teamet være, sammensetning med hensyn til kjønn, alder, yrkeserfaring m.m. Slike og liknende spørsmål avspeiler like mye en faglig holdning og vurdering som en personalmessig. Det ble vektlagt bred faglig bakgrunn fra flere felter enn bare psykisk helse. Det samme gjaldt formell bakgrunn, alder og kjønn. Teamets ledelse besto av to kvinner; en psykiatrisk sykepleier med betydelig yrkeserfaring utenfor institusjon og en sosionom med flerkulturell bakgrunn. Latha Nrugham beskriver i sin artikkel Indisk sosionom i FAT (TPH nr.2, 2005) meget levende hvilken betydning hennes kulturelle og faglige bakgrunn hadde i møter med brukere og ansatte ved Follo DPS. Nrugham viser hvordan kulturelle likheter og forskjeller ble brukt i det klinisk arbeidet i og med teamet. Fase en i kunnskapsprosessen inneholdt også en søken etter en felles faglig plattform. Denne søken besto i hvordan utvikle og knytte sammen teamet og hvordan teamet skulle arbeide faglig. I februar 2003 startet vi med fagdager for teamet. En fagdag innebar at hele teamet møttes en halv dag (3 timer) pr. måned. Fagdagen ble brukt til at ulke teammedlemmer, på omgang, hadde ansvar for å legge frem en sak vedkommende arbeidet med. Deretter organiserte vi oss i ulike miniteam som reflekterte høyt over hvordan vi forsto saken og hvordan teamet kunne arbeide med den. Teammedlemmet som hadde lagt frem saken lyttet til uten å kommentere for å kunne ta til seg det som passet og var nyttig. Vi avsluttet fagdagen med å snakke om hva de ulike sakene kunne bety for helheten i det kliniske arbeidet i FAT. Fase en strakk seg frem til august 2003 og ble som beskrevet over brukt til å diskutere konkrete kliniske erfaringer teamet gjorde. Erfaringene ble relatert til hvordan teamet skulle videreutvikle sin faglige plattform. Høsten 2003 starter overgangen til fase to; teoretisk søken. På bakgrunn av teammedlemmenes kliniske erfaringer, faglige interesser og teamets mandat avgjorde vi å gjøre teoretiske studier til inspirasjon for det kliniske arbeidet. Arbeidsformen endret seg innholdsmessig og delvis også strukturelt. Vi fortsatt med å arrangere en månedlig fagdag. Til hver fagdag hadde vi valgt ut en artikkel som skulle leses på forhånd. Fagdagen gikk med til å diskutere artikkelen og belyse hvilke kliniske implikasjoner den kunne gi til teamets arbeid. Teamets mandat inneholder et fokus på kriseintervensjon og nettverksarbeid. Dette innebar en teoretisk orientering som gikk i retning av begreper som refleksive prosesser (Andersen 1987) og metoder knyttet til kriseintervensjon i et nettverksperspektiv med vekt på åpne samtaler 7

8 (Seikkula et al 2000). Høsten 2003 tok teamet, sammen med Høgskolen i Agder, Sørlandet sykehus HF og Valdresprosjektet, initativ til å danne et nettverk for klinikere, utdannere og forskere i Sør-Norge som arbeider med ulike former for krise- og nettverksarbeid. Nettverket har møttes flere ganger pr. år siden 2003 og arrangerer et årlig klinisk fordypningsseminar på Metochi studiesenter, Lesbos, Hellas. Midtveis i fase to (januar 2004) skjedde en vesentlig endring. Noen teammedlemmer ønsket i større grad å gjøre de teoretiske studiene mer forpliktende og systematisk i det kliniske arbeidet. Særlig ble praksiser knyttet til det å reflektere i åpne samtaler med pasienter, familie og nettverk løftet frem. Hvordan kunne andres kliniske erfaringer og teoretiske perspektiver praktiseres i Follo? I perioden frem til mai 2004 brukte vi fagdagene til å praktisere refleksjon og åpne samtaler gjennom å rollespille saker som teamet arbeidet med. I denne siste delen av fasen to kom de teoretiske inspirasjonskildene i bakgrunnen. Vi leste ikke lenger, men forsøkte først og fremst å utvikle og beskrive egne, lokale praksiser inspirert av hva vi hadde lest. I denne perioden forsøkte vi også å skrive fagartikler og rapporter. I tillegg tok tre av teammedlemmene videreutdanning i familieterapi som resulterte i fordypningsoppgaver som beskriver ulike sider ved teamets praksiser (Randmæl 2004, Hultberg 2005, Dypvik 2005). Fase tre utgjør perioden fra mai 2004 og frem til januar Vi fortsatte med fagdager, og vi ønsket å systematisere vår kunnskapsutvikling ved å beskrive og evaluere. Vi benyttet faseorganiserte fokusgruppeintervjuer som muliggjorde forskningsbaserte beskrivelser og analyser av vår kliniske kunnskap. Sentralt i denne prosessen var å beskrive kliniske metoder som skulle evalueres kvantitativt og kvalitativt i hele Evalueringen skulle gjøres av brukere, samarbeidspartnere i kommunene, ved DPS et og av teammedlemmene selv. Faseorganiserte fokusgruppeintervjuer I fase tre startet vi en prosess hvor teammedlemmene ville beskrive sine egne kliniske erfaringer og metoder nedenfra. Disse metodebeskrivelsene skulle gjøres systematisk ved at de skulle skriftliggjøres og evalueres. En vesentlig forutsetning var at det ikke skal leses mer teori. Det var kliniske praksiser som refleksjon og bruk av åpne samtaler som skulle beskrives. I dette arbeidet valgte vi å benytte oss av faseorganiserte fokusgruppeintervjuer. Denne kvalitative forskningsmetoden er meget velegnet for å beskrive sentrale aspekter ved klinisk kunnskap i en gruppe eller et team (Hummelvoll 2001). I tillegg er det en forskningsmetode som passet meget godt i teamet fordi den krever færre ressurser for å bli 8

9 gjennomført. Kvale (1997) viser til at fokusgruppeintervjuet nettopp av de overnevnte grunner er den sentrale metoden i utviklingen av reklameprodukter. Vi skal nå redegjøre for hvordan vi har brukt fokusgruppeintervjuet som metode for dataskaping, hvordan vi har faseorganisert intervjuene, analysert data og til slutt presenteres foreløpige resultater. Fokusgrupper Intervju i fokusgrupper har vært brukt som forskingsmetode i over 50 år og de siste årene særlig i helse- og sosialfaglig forskning (Brataas 2001). Fokusgruppeintervjuet er en kvalitativ forskningsmetode for dataskaping. Intervjuet sikter mot å skape en semistrukturert gruppediskusjon hvor hensikten er å samle utdypende informasjon om ulike emner. Tillgren og Wallin (1999) fremholder at fokusgrupper handler om å utforske den personlige erfaring, oppfatning, ønskemål eller vanskelighet i relasjon til det fenomenet eller den situasjonen som er tematisert. Madriz (2000) fremholder at fokusgrupper er velegnet når man ønsker dypere forståelse av meningsdannelse og holdninger til spesielle emner i en gruppe. Den gruppedynamiske interaksjonen brukes bevisst i forhold til det å skape data eller innsikt som vanskelig ville latt seg produsere uten dynamikken i gruppen. Hummelvoll (2001) viser til at fokusgruppeintervjuet er en metode som styrker og viderefører deltakernes refleksive prosesser. Metoden er særlig nyttig når en skal a. evaluere programmer, b. ønsker mer kunnskap om sosialpsykologiske faktorer og c. vil få kunnskap om handlemåter og verdier en gruppe har til felles (Krueger 1994). I FAT har alle disse tre aspektene ved fokusgruppeintervjuet vært vektlagt. I denne sammenheng vil vi legge vekt på punkt c. Madriz (2000) viser hvordan fokusgruppeintervjuet er velegnet for å kunne få frem holdninger og erfaringer og hvordan ideer og kunnskap utvikles og endres i en gitt kulturell og sosial kontekst. Mønstre for tanke- og handlemåter som er kulturelt aksepterte og verdsatte blir tydelige og kaster samtidig lys over gruppens kulturelle normer og verdier. Gjennom analysen av data kan en finne typer av kunnskap som er felles for gruppen og hva som divergerer og samt toleransen for denne divergensen (Brataas 2001). Gjennomføring av faseorganiserte fokusgruppeintervjuer i FAT Gjennomføringen av fokusgruppeintervjuer er karakterisert av tre trinn; planlegging, intervjuing og analyse. Disse tre trinnene vil beskrives og relateres til prosessen vi har hatt i FAT. I planleggingsfasen gjøres en tentativ analyse av situasjon og tema som skal fokuseres. 9

10 Intervjuet ledes av en moderator som er forsker og som styrer både innhold og prosess under intervjuene. I FAT har det vært samme person under hele prosessen (B.Karlsson). Selve intervjuet fokuserer på deltakernes subjektive erfaringer og opplevelser omkring det angitt tema. Det er blitt vektlagt den personlige og erfaringsbaserte fagkunnskapen. Vi har ønsket å få frem flest mulige og detaljerte beskrivelser, særlig i de første intervjuene. Mot slutten av intervjuene har spørsmålene blitt mer og mer fokuserte for å løfte frem nøkkelinformasjon om temaet samt å tydeliggjøre likheter og forskjeller blant teammedlemmene. Fra og med det andre intervjuet har hvert intervju startet med en gjennomlesning av en foreløpig, syntetisert og skriftlig analyse av det forutgående intervjuet. Hvert intervju har gjennomgått en fase hvor målsettingen har vært å lage en fremstilling av arbeidsmetoden(e) i FAT f.o.m En klinisk arbeidsmetode som kan gjøres til gjenstand for en systematisk evaluering. Spørsmålene i de faseorganiserte fokusgruppeintervjuene har følgelig blitt mer og mer spisset og rettet mot av beskrivelsene av en klinisk arbeidsmetode. Til grunn for dataanalysen i FAT ligger det i alt syv fokusgruppeintervjuer med tre timer i hvert intervju. Hvert intervju har vært gjort til gjenstand for en hermeneutisk innholdsanalyse i fire trinn. De fire trinnene i analysemetoden er følgende: 1. Å få et helhetsinntrykk, 2. å identifisere meningsdannende enheter, 3. å abstrahere innholdet i de enkelte meningsdannende enheter og 4. å sammenfatte betydningen av dette. I hver analyse gjorde forskeren en tematisering av meningsdannende enheter. Disse temaene trengte ytterligere utdyping og presisering ved å bringe dem inn i neste fokusgruppeintervju. Dette ble gjort ved først å la teammedlemmene lese den syntetisert analysen fra forrige intervju for deretter la analysen være intervjuguide i det påfølgende intervjuet (Malterud 1996, Kvale 1997). 10

11 Resultater Målet for den systematiske kunnskapsutviklingen har vært å beskrive en felles metodeforståelse som igjen kan evalueres. Den kliniske metodeforståelsen er sluttresultatet av de syv faseorganiserte fokusgruppeintervjuene som er beskrevet tidligere og gjennomført fra mai 2004 til januar Sluttresultatet omtales som Åpen Holdning (ÅH). Det er både en holdning og en klinisk praksis som teamet skal arbeide etter i hele 2005 for deretter bli evaluert våren Åpen Holdning beskrives slik: 1. Telefonen ringer og blir besvart 2. Henvendelsen om hjelp fremsettes av den som ringer fagpersonen spør, vurderer, hører ut og registrerer opplysninger 3. Fagpersonen melder tilbake når henvenderen kan forvente å bli kontaktet igjen av teamet (tidsaspekt). Samtidig oppfordres den som henvender seg til å tenke igjennom til neste kontakt om vedkommende ønsker å si mer, andre forhold, kommet til å tenke på noe osv. Telefonen legges på 4. Henvendelsen legges frem for tilstedeværende kolleger i FAT for drøftelse 5. Kollegial undring og refleksjon omkring den hjelp FAT kan bidra med og hvordan samt på hvilken måte dette kan formidles til henvenderen 6. Fagpersonen ringer tilbake og innhenter eventuelt ytterligere informasjon og legger frem hva FAT tenker at de kan bidra med og hvordan sett i lys av vurdering av krise 7. Henvenderen oppfordres til å ta med seg andre som deler bekymringen som danner bakgrunn for henvendelsen til det første møte. Fagpersonen opplyser hvor mange som vil delta fra teamet og drøfter med de bekymrede hvor man tenker seg at møtet kan forgå (kontekst) 8. FAT deltar med 2 medarbeidere hvorav den ene leder samtalen og den andre brukes som reflektør i betydning av å undre seg og stille spørsmål til det som foregår i møtet 9. Det videre arbeidet er karakterisert av en åpen holdning (ÅH) en åpenhet som både karakteriserer samarbeidet, dets innhold og form både med bruker, pårørende og samarbeidspartnere i kommune- og spesialisthelsetjenesten 10. Det første møte skal avsluttes med at det er laget en plan for det videre samarbeidet. Planbegrepet er vidt fra å avslutte til tett daglig samarbeid med ulike tiltak. Dette er altså den kliniske arbeidsmåten teamet skal evalueres i forhold til både kvalitativt og kvantitativ i På denne bakgrunn kan en si at en sentral målsetting ved den systematiske kunnskapsutviklingen er nådd; Teamet har beskrevet en felles metodisk arbeidsmåte. 11

12 Nye spørsmål utvikler seg sammenfattende refleksjoner Kunnskapingsprosessen i FAT har siden etableringen av teamet i 2002 vært organisert i tre faser tidligere omtalt som; Generell, Teoretisk og Klinisk søken. Gjennom hele prosessen har det systematiske arbeidet ledet oss til nye spørsmål og nye refleksjoner over våre praksiser. Et meget illustrerende eksempel på dette er grunnlaget for overgangen fra fase to til tre. På dette tidspunktet gav hovedtyngden av teammedlemmene uttrykk for en teoretisk tretthet. Denne ble uttrykt som et meget sterkt ønske i å slutte å lese om og heller praktisere med. Dette kan forstås som et uttrykk for at i prosessen med å studere teori oppmuntres man til å utvikle egen praksis fundamentert lokalt. Teoristudiene bidro som oppmuntring og inspirasjon til utvikling og beskrivelse av egen praksis. En annen side ved kunnskapingsprosessen er ønsket om å beskrive og evaluere egen praksis systematisk. Undersøkelser (Statens helsetilsyn 2000, 2001) viser til at det bare i meget beskjeden grad drives systematisk kunnskapsutvikling i spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern. Det systematiske elementet innebærer at ulike profesjoner skal evne å beskrive og evaluere egne arbeidsmetoder og intervensjoner, samt å skriftliggjøre og offentliggjøre resultatene av slike kunnskapsprosesser. FAT s ønske om å drive systematisk kunnskapsutvikling er meget positivt i en slik forstand. Det er meget viktig at norske akutteam, deres arbeidsmetoder og intervensjoner i norsk kontekst beskrives og evalueres. Det er sentral fordi akutte, ambulante team i Norge er av nyere dato. Denne kliniske kunnskapen vil være avgjørende for det arbeidet som 76 akutte, ambulante team ved DPSene skal utøve fra og med I fase tre har FAT tatt i bruk det faseorganiserte fokusgruppeintervjuet som metode for systematisk kunnskapsutvikling. Dette representerer ett nytt nivå i teamets kunnskapingsprosess ved at det forskes på egen praksis. Målsettingen er metodebeskrivelser samt en evaluering av disse. Bruken av faseorganisert fokusgruppeintervjuer som forskningsmetode er meget velegnet i den forstand at den har evnet å beskrive, fokusere og syntetisere teamets metoder. Denne prosessen bidrar til å tydeliggjøre likheter og forskjeller blant teammedlemmene både med hensyn til verdier, holdninger i klinisk praksis. Som team og som et faglig kollektiv har fokusgruppeintervjuene uttrykt en felles grunnholdning; Åpenhet. 12

13 Denne åpenheten skal både gjelde for og i teamet og i samarbeidet med alle som er i kontakt med teamet. Samtidig er åpenheten en holdning og praksis internt i teamet. Utviklingen i av åpenhet i teamet har vist seg ved at teammedlemmene i langt større grad enn ved oppstart dokumenterer forskjeller og likheter i teammedlemmenes holdninger og praksiser knyttet til metoden Åpen Holdning. Fokusgruppeintervjuene bidrar også til å tydeliggjøre hvordan disse forskjellene kan tolereres i det daglige kliniske arbeidet. Hvor stor kan forskjellene mellom hvert teammedlem være i praktiseringen av Åpen Holdning? I hvilken grad kan det faglige kollektivet akseptere og leve med det individuelle fagpersonlige utrykket? Hvor stor åpenhet er det i teamet for at medlemmer tenker og handler annerledes enn det som uttrykker en felles holdning? Slik vi har organisert og gjennomført de faseorganiserte fokusgruppeintervjuene i FAT har de invitert til forskningsbaserte samtaler om klinisk kunnskap. Fokusgruppeintervjuet som forskningssamtale gir rom og betingelser for å reflektere over og uttrykke kliniske erfaringer og opplevelser knyttet til arbeidet i et akutt, ambulerende team. Kunnskapingsprosessen tydeliggjør hvilken mening og sammenheng teammedlemmene tillegger sine kliniske erfaringer og opplevelser. Det å uttrykke språklig hva bruk av refleksjon og åpne samtaler i klinisk arbeid innebærer utløser også en refleksjon over hva møtet med disse arbeidsformene har gjort med hvert enkelt teammedlem. Hva vekkes til live og berøres i den enkelte? Denne måten å arbeide prosessuelt med kunnskap bærer i seg en mulighet til å overskride og utfordre egne forståelses- og praksisformer. Deltakelsen i kunnskapingsprosessen muliggjør og bringer frem noe nytt og annerledes relatert til det som erfaringene opprinnelig rommet. I denne studien har arbeidet bidratt til å internalisere forskjeller i teamet som i utgangspunkt kunne synes som uovervinnelige. Forskjellene leves med og ut i praksis og erfares nå som betydningsfulle supplementer i teamets kliniske hverdag både for teammedlemmene og de benytter teamets tjenestetilbud. Litteraturreferanser: Andersen, T The reflecting team: Dialogue and meta-dialogue in clinical work. Family Process, 26, Bateson, G Steps to an ecology of mind. Ballantine Books, New York. Beck, A., Croudance, T.J., Singh, S. og Harrison, G The Nottingham Acute Bed Study: Alternatives to acute psychiatric care. Br J Psychiatry, 170, s

14 Brataas, H.V Helse i hvert møte? Kreftpasienters oppfatninger og sykepleieres kulturelt forankra meninger om kommunikasjon og helse. Dr.gradsstudie, Fakultet for samfunnsvitenskap og teknologiledelse, NTNU, Trondheim. Burns, T., Beadsmoore, A., Bhat, A.V., Oliver, A. og Mathers, C A controlled trial of home-based acute psychiatric services. I: Clinical and social outcome. Br J Psychiatry 1993, 163, s Burns, T., Raftery, J., Beadsmoore, A., McGuigans, S. og Dickson, M A controlled trial of home-based acute psychiatric services. II: Treatment patterns and costs. Br J Psychiatry 1993, 163, s Dypvik, H. H Bruk av Refleksjon som metode i akuttpsykiatrisk perspektiv. Fordypningsoppgave, Regionsenter for barne- og ungdomspsykiatri, HR Øst og Sør, Oslo. Ferris, L., Shulman, K. & Williams I Methodological Challenges in Evaluating Mobile Crisis Psychiatric Programs (2001) The Canadian Journal of Program Evaluation, Vol. 16 No. 2, Fournier, J.P. og Gagnon, F A crisis intervention service in an outpatient psychiatric clinic of a general hospital: function and clientele. Can J Psychiatry 1993; 38(2), s Guo, S., B., Johnsen, D. J. & Dyches, H Assessing the Impact of Community-Based Mobil Crisis Services on Preventing Hospitalization, Psychiatrich Services, Vol 52. No 2, Hultberg, K. B., Haugen, A. R Ambulerende akutteam en ny mulighet i lokalbasert psykisk helsearbeid? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, Vol. 1, nr. 2., s Hultberg, K. B Det er krise. Samtalen må fortsette! Fordypningsoppgave, Regionsenter for barne- og ungdomspsykiatri, HR Øst og Sør, Oslo. Hummelvoll, J.K Handlingsorientert forskningssamarbeid i akuttpsykiatrien. Høgskolen i Hedmark, rapport nr. 6., Elverum. Joy, C.B., Adams, C.E. og Rice, K Crisis intervention for people with servere mental illnesses (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4. Karlsson, B Mani som fenomen og lidelse pasient- og personalerfaringer som grunnlag for kunnskapsutvikling i psykiatrisk sykepleie. Dr.gradsstudie, Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for sykepleievitenskap og helsefag. Karlsson, B., Haugen, A.R., Hultberg Baird, K Follo Akutt Team (FAT), Follo DPS prosjektbeskrivelse. Klinikk for psykisk helse, Aker HF, Oslo. Krueger, R.A Focus Groups. A Practical Guide for Applied Research. Sage Publications Inc., London. 14

15 Kvale, S Interview. Hans Reitzels Forlag, København. Madriz, E Focus Groups in Feminist Research. I: N.K. Denzin og Y.S. Lincoln (red.). The Handbook of Qualitative Research. Sage Publications, Inc., London. Malterud. K. (1996). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Tano Aschehoug, Oslo. Marshall, M., Crowther, R., Almaraz-Serrano, A., Creed, F., Sledge, W., Kluiter, H Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with servere mental disorders: (1) acute day hospital versus admission; (2) vocational rehabilitations; (3) day hospital versus outpatient care. Health Technol Assess 2001; 5(21), s NIMH - National Institute for Mental Health in England Crisis Resolution and Home Treatment, NIHM West Midlands. Nrugman, L Indisk sosionom I Follo Akutteam (FAT). Tidsskrift for psykisk helsearbeid, Vol. 2, nr.3., s Randmæl, M Et alternativ til akuttinnleggelse i psykiatrisk sykehus. Jakten på den forløsende samtale. Fordypningsoppgave. Diakonhjemmets høgskole, Oslo. Rogan, T Opptrappingsplanen: Fra psykiatri til lokalbasert psykisk helsearbeid. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, Vol. 1, nr. 1, s Seikkula, J., Alakare, B. & Aaltonen, J A two year follow-up on open dialogue treatment in first episode psychosis: Need for hospitalisation and neuroleptic medication decreases. Social and Clinical Psychiatry, Vol. 10, nr. 2., s Sosial- og helsedepartementet Åpenhet og helhet. Stortingsmelding nr , Oslo. Statens helsetilsyn Psykiatriske poliklinikker. En evaluering av arbeidsformer og produktivitet innen voksen- og barne- og ungdomspsykiatrien. Statens helsetilsyns utredningsserie , Oslo. Statens helsetilsyn Kompetansebehov i psykisk helsevern. Statens helsetilsyns utredningsserie , Oslo. St prp nr Opptrappingsplanen for psykisk helse. Tacchi, M. J., Suresh J. & Scott, J Evaluation of an emergency response service, Psychiatric Bulletin 27, Tillgren, P. og Wallin, E Fokusgrupper historik, struktur och tillämpning. Socialmedicinsk tidsskrift, 4,