Veien videre for pasientsikkerhetsarbeidet i Norge?

Transkript

1 Pasientsikkerhetskonferansen 30. september 2010 Veien videre for pasientsikkerhetsarbeidet i Norge? Geir Bukholm, avdelingsdirektør/leder Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Professor, dr med

2 Hva har skjedd? To Err is Human: 1999 i USA Satte pasientsikkerhet på agendaen Uheldige hendelser i helsetjenesten: 2007 i Norge Bidro til politisk bevisshet rundt pasientsikkerhet i Norge

3 Uønskede hendelser i helsetjenesten Stort omfang 50 % unngåelige Alle deler av helsetjenesten Foreløpig flest data fra spesialisthelsetjenesten Hva vet vi om primærhelsetjenesten i Norge?? Mangel på data gjennom helsetjenestekontiuummet En gjennomgående kultur som undervurderer det å dele erfaringer om uønskede hendelser

4 Pasientsikkerhet hva er det? To Err Is Human: Fravær av unødig skade Uønsket hendelse: Den riktige hendelsen inntrer ikke slik man har planlagt Det planlagte hendelsesforløpet var feil Kunnskapssenteret: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

5 Dimensjoner i populasjonsbaserte betraktninger er virkningsfulle er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt Men hva med det individuelle og subjektive perspektivet? 5

6 Er ting blitt bedre siden 1999 eller 2007? Det vet vi vel egentlig ikke, fordi vi mangler systematiske registreringer av uønskede hendelser.men vi har noen tall..

7 Vi mangler gode, nasjonale tall vedrørende skade på pasienter og uønskede hendelser i helsetjenesten i Norge Tall fra EU: 8 % - 15 % av sykehuspasienter opplever uønskede hendelser Sykehusinfeksjoner: hos 1:20 pasienter 4,1 mill pasienter pr år dødsfall pr år

8 Fakta: Den nederlandske HARM studien (NIVEL) % av alle sykehusinnleggelser skyldes legemiddelproblematikk. Halvparten av dem kan forebygges unngåelige innleggelser pr år pga medikamenteringsfeil 6.6% av alle pasienter med legemiddefeil dør (1250 pasienter i året) Norsk undersøkelse: 18,2 % av dødsfall ved en indremedisinsk avdeling relatert til et eller flere medikamenter (Ebbesen et al 2001)

9 Sykehusinfeksjoner i Norge hva vet vi? Keisersnitt Hofteprotese Appendektomi Kolecystectomi 0 NOIS 4

10 Sykehusinfeksjoner i Norge er det blitt bedre? 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5 Hofteprotese NOIS 1 NOIS 2 NOIS 3 NOIS 4 Hofteprotese

11 Overdødelighet i forhold til laveste kvartil 100 døde pr år Kilde: Jon Helgeland, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2010

12 Pasientsikkerhet i norske sykehus koordinert satsning? Legemiddelfeil, fall og pasientforløp var tema for prosjekter ved flere sykehus Ikke informasjon om helseforetakene samarbeidet på tvers om sammenfallende prosjekter Ikke informasjon om de visste om hverandre

13 En strategi for fremtiden Hvorfor Hensikt Hva Hvilke områder? Hvordan Prosesser Forebygge og redusere skade Intervensjoner/ program Verktøy og ressurser Utdanning Forskning Forstå Engasjere aktørene Bygge kapasitet Måle og evaluere Påvirke endringsprosesser

14 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Lokale prosjekter Lokale prosjekter Lokale prosjekter Regionale prosjekter Regionale prosjekter Regionale prosjekter Nasjonal kampanje for pasientsikkerhet Lovforankring Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

15 Å forstå Kjennskap til hvilke uønskede hendelser som inntrer er bare første steg De fleste uønskede hendelser skjer som følge av en kompleks serie av adferd og svikt i helsetjenestesystemer Granskning av mønstre for uønskede hendelser fordrer at man analyserer de siste hendelser at man analyserer systemsvikt og at dette følges opp med spesifikk aksjon

16 Bygge kapasitet og engasjement Pasienter må etterspørre et sikrere helsetjenestesystem Aktørene i primær- og spesialisthelsetjenesten må kreve sikkerhetsmetoder for å endre systemene Ledere i helsetjenesten må ta en aktiv rolle i å innføre en sikkerhetskultur i sin organisasjon Undervisere og forskere må oppdage og formidle sikkerhetskunnskap Nasjonale og lokale myndigheter må gi tilstrekkelig støtte til pasientsikkerhetsfremmende tiltak

17 Påvirke gjennom å involvere pasientene Informasjon for pasienter om PS for å gi pasienter innsikt i systemer og prosedyrer: inkluderer også innholdet i meldesystemer Enighet basert på informasjon og delte beslutningsprosesser mellom pasient og helsearbeider Spesiell vekt på pasientens behov for informasjon og på måten slik informasjon bør presenteres på (dette inkluderer retten til ikke å motta informasjon og risiko for å gi for mye informasjon) Pasientene bør kjenne informasjonen som står om dem i egen journal

18 Skape en ny rolle for pasientene i de medisinske beslutningsprosessene. Definere god praksis og treningsverktøy for interaksjon mellom pasienter og helsearbeidere

19 Pasientrapporterte uønskede hendelser Pasient rapportering er pålitelig måte å identifisere uønskede hendelser og fremme pasientsentrert behandling på Forekomsten av uheldige hendelser i samsvar med det man finner med andre metoder Ulike perspektiv trengs for å forstå kompleksiteten til sikkerhet i tjenesten og for å fremme effektive tiltak. Pasientens forståelse av uønskede hendelser var forskjellig fra legers forståelse - fremhever de emosjonelle konsekvensene Pasienter ønsker full åpenhet og en unnskyldning og forklaring ved feil

20 Pasientrapportert feilbehandling: variasjon på sykehusnivå (2003) Prosentandel som svarte èn av de seks mest negative svarkategoriene på 10-pkt skala spørsmål om feilbehandling (n=13 033)

21 Pasientrapportert feilbehandling: variasjon på sykehusnivå (2006) Prosentandel ved hvert sykehus som svarte at de i svært stor, stor eller noen grad ble feilbehandlet (n=11 011)

22 EUROPEAN COMMISSION HEALTH AND CONSUMERS DIRECTORATE-GENERAL High Level Group on Health Services and Medical Care Patient Safety and Quality of Care Working Group 22 October 21,

23 Pasientsentrert helsetjeneste Informere og involvere pasienter, verdsette og respektere deres preferanser Respondere raskt, effektivt og sikkert i forhold til behov og ønsker Sikre at pasienter behandles på en verdig og støttende måte Levere godt koordinerte og integrerte tjenester Pasienter skal være informert Standarder gjøres tilgjengelig for pasienter Best practice gjøres tilgjengelig for pasienter Mål på pasientsikkerhet gjøres tilgjengelig for pasienter Meldesystemer utvikles for pasienter 23 October 21,

24 Analysere Etablere felles terminologi innen pasientsikkerhet : dvs definisjoner, uønskede hendelser og faktorer som bidrar til uønskede hendelser Vertøy (indikatorer) for å måle pasientsikkerhet og kvalitet Samle informasjon om pasientsikkerhet (utvikle et begrenset sett av meldinger om uønskede hendelser, og indikatorer om pasientsikkerhet) og analysere bruken av slik informasjon

25 Et rammeverk for måling av pasientsikkerhet Pasienters erfaring Hvordan pasienter føler seg trygge og stoler på systemet Sikkerhetslæring Forstå hvorfor uønskede hendelser skjer Ansattes adferd I relasjon til pasientsikkerhet Ytelse innen sikkerhetsområdet Helsetjenesterelaterte skaderater Handling for å forbedre pasientsikkerhet Etterlevelse av korrigert praksis

26 Et rammeverk for måling av pasientsikkerhet Pasienters erfaring Hvordan pasienter føler seg trygge og stoler på systemet Sikkerhetslæring Forstå hvorfor uønskede hendelser skjer Meldesystemer for læring NPE-meldinger Ansattes adferd I relasjon til pasientsikkerhet Ytelse innen sikkerhetsområdet Helsetjenesterelaterte skaderater GTT Mortalitet Komplikasjonsrater Handling for å forbedre pasientsikkerhet Etterlevelse av korrigert praksis Pasientsikkerhetskultur-målinger Brukererfaringsundersøkelser Etterlevelsesaudits

27 CVK assosierte blodbaneinfeksjoner (CA-BSI) utenfor intensivenheter CA-BSI pr 1000 CVK-døgn (Wischnewski et al.,vonberg et al. Marschall et al.) Rate utstyrs-/pasientdøgn høyest på intensiv, men infeksjonsraten (CA-BSI) lik på intensiv og vanlige sengeposter The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: overvåkning utenfor intensivenheter bør bli obligatorisk REFERANSER: Wischnewski N, Kampf G, Gastmeier P, et al. Prevalence of primary bloodstream infections in representative German hospitals and their association with central and peripheral vascular catheters. Zentralbl Bakteriol 1998; 287: Jonas Marschall, MD; Carole Leone, RN; Marilyn Jones, RN; Deborah Nihill, RN; Victoria J. Fraser, MD; David K. Warren, MD, MPH Catheter-Associated Bloodstream Infections in General Medical Patients Outside the Intensive Care Unit: A Surveillance Study Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: Ralf-Peter Vonberg, MD; M. Behnke, PhD; C. Geffers, MD; D. Sohr, PhD; H. Ru den, MD; M. Dettenkofer, MD; P. Gastmeier, MD Device-Associated Infection Rates for Non Intensive Care Unit Patients Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Marschall J. Catheter-associated bloodstream infections: looking outside of the ICU. Am J Infect Control Dec;36(10):S172.e5-8.

28 Prosessmål knyttet til prosedyre for innleggelse av sentrale venekatetre Gir resultatmål i form av infeksjonsrate Gir resultatmål i form av infeksjonsrate pr 1000 cvk-døgn

29 Et eksempel: Kateter-relaterte blodbaneinfeksjoner (CVK-infeksjoner) Pasienters erfaring Pasienters rapportering av håndhygiene Sikkerhetslæring Case review og analyse av rapportert infeksjon Ansattes adferd Ansattes tro og antagelser vedrørende smitte og håndhygiene Ytelse innen sikkerhetsområdet Insidens av blodbaneinfeksjoner hos pasientert med CVK Statistisk prosesskrontroll Handling for å forbedre pasientsikkerhet Etterlevelse av prosedyre for innleggelse og kontroll av CVK

30 Konklusjon Systemer for kvalitet og sikkerhet er grunnlaget for en god helsetjeneste Metoder for vedlikehold og oppdatering av et system for informasjonsutveksling Implementering på alle nivåer, Politisk nivå Primærhelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Best practices (pasientsikkerhet) deles mellom aktørene (og aktørene inkluderer pasienter og brukere) Deling av praktiske løsninger, intervensjoner og implementering for å lage et læringsmiljø