Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen"

Transkript

1 Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Dansk pasientsikkerhetskonferanse Ewa Ness Psykiater, fag- og kvalitetsleder; Oslo Universitetssykehus Rådgiver; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, Universitetet i Oslo Fredrik A. Walby, Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, Universitetet i Oslo Sjefpsykolog, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo Agenda Den norske pasientsikkerhetskampanjen Hvorfor selvmord som innsatsområde? Bakgrunn for utvikling av tiltakspakken Hvordan gjennomførte vi kampanjen? Resultater (eksempler) Hva lærte vi? Side 2 Pasientsikkerhetskampanjen i Norge Lansert av Kunnskapssenteret på oppdrag fra Helseministeren Basert på en amerikansk modell «Saving lives in US hospitals» (Institute of healtcare improvement, 2006) Side 3 I trygge hender; Den norske pasientsikkerhetskampanjen Igangsatt av Helseministeren Spesialist og primærhelsetjenesten Koordineres av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Mål: 1. Redusere pasientskade 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Bedre pasientsikkerhetskulturen 1

2 Innsatsområder Fall Urinveisinfeksjoner Infeksjoner i sentrale venekatetre Trykksår Forebygge overdoser Forebygge selvmord Slagbehandling Trygg kirurgi Legemiddelsamstemming i sykehus Legemiddelsamstemming i hjemmesykepleien Legemiddelsamstemming i sykehjem Ekspertgruppe; Psykisk helse og rus : Ness, Ewa Klinikk psykisk helse og avhengighet, Ullevål, OUS HF (leder) Walby, Fredrik Johannesen, Arne Rønneberg, Unni Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, UiO Helsedirektoratet Helsetilsynet Klunderud, Anne Grethe Mental Helse Terjesen, Anne-Grethe Hatling, Trond Dahl, Nils Håvar Høifødt, Tordis Johannessen, Jan Olav Lossius, Kari Vågen, Randolf Terje Wahlstedt, Anders Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri (LPP) Nasjonalt kompetansesenter psykisk helsearbeid (NAHPA) Psykiatrisk klinikk, Levanger, Helse Nord-Trøndelag HF Psykiatrisk forsknings- og utviklingsavdeling, UNN HF Psykiatrisk divisjon, Helse Stavanger HF Avdeling Klinisk virksomhet ved Stiftelsen Bergensklinikkene Nidaros DPS, St Olavs hospital Sørlandet Sykehus HF The Patient safety approach: Protection from harm that can be prevented Pasientsikkerhet i psykiatri 16 % av pasienter i sykehus er utsatt for skade 9 % av hendelsene fører til forlenget opphold og eller andre mere alvorlige konsekvenser Typiske eksempler: Sykehusinfeksjoner Fall Feil i medisinforskrivning Flere kunnskapsoppsummeringer: Suicid og suicidal atferd er blandt de viktigste og mest alvorlige hendelsene relatert til pasientsikkerhets arbeid Den pasientsikkerhetshendelsen som er mest assosiert med død Veldig lite forskning / erfaring på intervensjoner på dette området 2

3 From: Suicide Risk in Relation to Psychiatric Hospitalization: Evidence Based on Longitudinal Registers Qin, P & Nordentoft, : Arch Gen Psychiatry. 2005;62(4): doi: /archpsyc Hvor fant vi kunnskap? Canada: Patient safety in mental health, Canadian Patient Safety Institute USA: Safe MD, practical applications and approaches so safe psychiatric practice. Commity on Patient safety, 2009, Jayaram, Herzog Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i psykisk helsevern (Hdir, 2008) Date of download: 3/6/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved Side Side 11 3

4 Ekspertgruppen foreslo innsatsområder Fagråd ga anbefalinger Styringsgruppen besluttet innsatsområder 1. Forebygging av selvmord 2. Forebygging og tidlig behandling av psykose 3. Forebygge bruk av tvangsmidler 4. Forebygge overdose 1. Forebygging av selvmord 2. Forebygge overdose Suicide prevention at inpatient psychiatric units Tiltakspakke: Spesialistvurdering innen 24 timer Selvmordsrisikovurdering Ved innleggelse Før utskrivelse Vurdere behov for sikring av rom / eiendeler Utarbeide behandlingsplan, kriseplan og selvmordsrisikovurdering før permisjon Sikre follow-up avtale før utskriving Involvere pårørende før utskriving Mål: All intervensjoner skal gis til alle pasienter In 2011 there were 124 suicides in psychiatric care Side 16 4

5 Prosedyre Skåret 20 konsekutive journaler per avdeling og måleperiode Baseline + 3 oppfølginger Punchet på en website Umiddelbar feedback til avdelingen Gjorde det mulig å måle om tiltakene ble implementert Justere tiltak og informasjon underveis Tidslinjen Nov 2012: pilotutprøving ved 2 avdelinger Mars:1. nasjonale læringsnettverk Mai: telefonkonferanse Juni: 2. nasjonale læringsnettverk Sept: telefonkonferanse Okt: 3. og siste nasjonale læringsnettverk 2014: kampanjen skal breddes nasjonalt i et pasientsikkerhetsprogram Det er en stor fordel å gjøre de feilene man lærer av, ganske tidlig 2 piloter på innsatsområdene: Oslo og Levanger Hensikt Å teste ut tiltakene i praksis på et begrenset område Korrigere tiltak, målinger, hvem som bør involveres Vurdere behovet for støtte og veiledning Side 19 5

6 Forbedringsmodell Måle baseline Iverksette tiltak Bruke sjekkliste Måle på nytt Justere Informere Driverdiagram Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Spesialistvurdering innen et døgn Iverksettelse beskyttelsestiltak Planlegging av permisjon Tiltak ved utskrivelse Strukturert diagnostisk prosess for eksempel MINI, bruk av maler for innkomstnotat og andre aksepterte verktøy Observasjon Sikring av rom og omgivelser Forebygge selvmord Selvmords- knyttet til opphold i Ved innkomst,før permisjon og før utskrivelse/overføring, risikovurdering akuttpsykiatriske i henhold til nasjonale retningslinjer (SRV) døgnavdelinger Ingen permisjon før SRV og behandlingsplan er etablert og pårørende involvert Kriseplan for pasienter, pårørende og samarbeidspartnere Time i hånda Involvere pårørende i utskrivningsprosessen Side 21 Tiltakspakke Forebygging av selvmord Spesialistvurdering innen ett døgn Strukturert diagnostisk prosess, for eksempel MINI, bruk av maler for innkomstnotat og andre aksepterte verktøy Iverksettelse av beskyttelsestiltak Observasjon Sikring av rom og omgivelser Tiltakspakke Forebygging av selvmord Selvmordsrisikovurdering (SRV) Ved innkomst, før permisjon og før utskrivelse/overføring, i henhold til nasjonale retningslinjer Planlegging av permisjon Ingen permisjon før SRV og behandlingsplan er etablert og pårørende involvert 6

7 Tiltakspakke Forebygging av selvmord Tiltak ved utskrivelse Kriseplan for pasienter, pårørende og samarbeidspartnere Time i hånda Involvere pårørende i utskrivningsprosessen Side 26 Resultater Deltakende enheter / avdelinger 40 team fra 22 sykehus deltok 3 overnattingsmøter 2 telefonmøter Diskutere felles problemer Lære av andre Dele materiale (f.eks felles maler for kriseplaner Side 27 7

8 I-CHART: Etterlevelse av tiltakspakken med intervensjoner per patient, eks. I I-CHART: Etterlevelse av tiltakspakken med intervensjoner per patient, eks. II Oppsummering av erfaringer Akuttpsykiatriprisen 2014 Utløste mye entusiasme og motivasjon for å forbedre selvmordsforebyggende innsatser under innleggelse Tiltakspakken og forbedringsmetodikken viste seg å være mulig å bruke på travle intensivpsykiatriske avdelinger Nyttig for å monitorere etterlevelse Mange av teamene viste økt bruk av tiltakspakken og mindre variasjon fra pasient til pasient. Godt mottatt i mange ulike enheter i hele Norge Side 32 8

9 Kontakt / informasjon Side 34 9

Hvordan kan dette gjøre psykisk helse bedre?

Hvordan kan dette gjøre psykisk helse bedre? Hvordan kan dette gjøre psykisk helse bedre? 1. Forebygging av selvmord 2. Forebygging og tidlig behandling av psykose 3. Forebygge bruk av tvangsmidler 4. Forebygge overdose 1. Forebygging av selvmord

Detaljer

Kunnskapsgrunnlag for forebygging av selvmord (i akuttpsykiatriske sengeposter)

Kunnskapsgrunnlag for forebygging av selvmord (i akuttpsykiatriske sengeposter) Kunnskapsgrunnlag for forebygging av selvmord (i akuttpsykiatriske sengeposter) Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO Sjefpsykolog; Voksenpsyk. Avd., Diahonhjemmet

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen Erfaring fra implementering av tiltakspakke og målinger Nils Håvard Dahl avdelingsoverlege Om prosessen Jeg mener prosessen var ryddig og meget nyttig. Kan brukes som mal for

Detaljer

Forebygging av selvmord ved akuttpsykiatriske døgnavdelinger

Forebygging av selvmord ved akuttpsykiatriske døgnavdelinger Forebygging av selvmord ved akuttpsykiatriske døgnavdelinger Rapport fra pilotprosjekt Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger, Helse Nord Trøndelag HF I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal

Detaljer

Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger

Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Sekretariat for nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Sekretariat er plassert i Helsedirektoratet og er ansvarlig for utvikling

Detaljer

Kort om begreper Risikofaktorer Risikoperioden Vurdering av selvmordsfare Indikasjoner for innleggelse psyk. avd

Kort om begreper Risikofaktorer Risikoperioden Vurdering av selvmordsfare Indikasjoner for innleggelse psyk. avd Kort om begreper Risikofaktorer Risikoperioden Vurdering av selvmordsfare Indikasjoner for innleggelse psyk. avd Fredrik A. Walby Forsker: nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO Sjefpsykolog;

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Kan vi forebygge flere selvmord i psykisk helsevern?

Kan vi forebygge flere selvmord i psykisk helsevern? Kan vi forebygge flere selvmord i psykisk helsevern? Fredrik A. Walby Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging og Psykiatrisk avdeling Vinderen, Diakonhjemmet Sykehus Det er mye vi ikke vet.

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Selvmord; risikofaktorer og vurderinger i akuttsituasjoner

Selvmord; risikofaktorer og vurderinger i akuttsituasjoner Selvmord; risikofaktorer og vurderinger i akuttsituasjoner Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO Sjefpsykolog; Voksenpsykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Torsdag 24. nov 2011 kl. 12.00-15.00, Kunnskapssenteret, Rom: Aorta (2+). Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon.

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon. Til alle RHF/HF Oslo, 21.06.13 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Ledelse av Pasientsikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes i Tromsø 6.-7. mars 2013. De to øvrige samlingene er én dagssamlinger 5. juni og 30.oktober2013.

Den første av tre samlinger holdes i Tromsø 6.-7. mars 2013. De to øvrige samlingene er én dagssamlinger 5. juni og 30.oktober2013. Til alle RHF/HF Oslo, 14.02 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger

Detaljer

Forebygging av impulsiv suicidal adferd i sykehus hos pasienter med psykotisk depresjon

Forebygging av impulsiv suicidal adferd i sykehus hos pasienter med psykotisk depresjon Forebygging av impulsiv suicidal adferd i sykehus hos pasienter med psykotisk depresjon Kristin Jørstad Fredriksen Overlege, PhD student Psykiatrisk Divisjon Stavanger Universitetssykehus Bakgrunn; Depresjon

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene

Detaljer

Hva vet vi om selvmord under behandling i psykisk helsevern i Norge?

Hva vet vi om selvmord under behandling i psykisk helsevern i Norge? Hva vet vi om selvmord under behandling i psykisk helsevern i Norge? Fredrik A. Walby Forsker: Nasjonalt Senter for Selvmordsforebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet Sh Suicidal

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Hendelser om selvmord og selvmordsforsøk

Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Hendelser om selvmord og selvmordsforsøk Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Hendelser om selvmord og selvmordsforsøk Seniorrådgiver Asbjørn Kolseth, 2. februar 2017 Eksempel på meldinger Eksempel på meldinger Metode

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen ødvendig pasientsikkerhetskampanje Jeg har tro på a denne målrettede kampanjen vil gi e nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet,

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk

Detaljer

Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO

Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt Senter for Selvmordsforebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål: Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og

Detaljer

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje nye PPT-mal -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Fakta EU Council offisielle tall: 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 19. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Journalanalyser for å avdekke pasientskader

Journalanalyser for å avdekke pasientskader Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008 Begreper

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Unni Rønneberg spesialist i psykiatri seniorrådgiver Statens helsetilsyn Karl Evang-seminaret 2007. Psykiatri og farlighet: har helsevesenet sviktet?

Unni Rønneberg spesialist i psykiatri seniorrådgiver Statens helsetilsyn Karl Evang-seminaret 2007. Psykiatri og farlighet: har helsevesenet sviktet? Unni Rønneberg spesialist i psykiatri seniorrådgiver Statens helsetilsyn Karl Evang-seminaret 2007 Psykiatri og farlighet: har helsevesenet sviktet? Omfang Rettsmedisinsk kommisjon: Psykotisk/bevisstløs

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Selvmordsforebygging i akuttpsykiatriske døgnavdelinger erfaringer fra nasjonalt læringsnettverk

Selvmordsforebygging i akuttpsykiatriske døgnavdelinger erfaringer fra nasjonalt læringsnettverk Selvmordsforebygging i akuttpsykiatriske døgnavdelinger erfaringer fra nasjonalt læringsnettverk Ved Marie Brudvik, Ewa Ness og Fredrik Walby ABSTRACT Tiden under eller etter innleggelse i psykiatrisk

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Onsdag 31. aug 2011 kl. 12.00-15.00, Kunnskapssenteret, Rom: Aorta (2+). Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen. 3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 1 Agenda Nye dokumenter og endring i dokumenter siden samling 2 Ekspertgruppen

Detaljer

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader.

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.09.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 2014/2 Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket

Detaljer

Hvordan finne riktig balanse mellom poliklinikk og døgntilbud?

Hvordan finne riktig balanse mellom poliklinikk og døgntilbud? Hvordan finne riktig balanse mellom poliklinikk og døgntilbud? Professor Torleif Ruud Akershus universitetssykehus torleif.ruud@ahus.no NSHs konferanse om psykiatri og avhengighet Oslo 16.oktober 2007

Detaljer

Granskning av selvmord i det psykiske helsevernet

Granskning av selvmord i det psykiske helsevernet Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, UiO Granskning av selvmord i det psykiske helsevernet Pilotprosjekt Forord Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging har fått i oppdrag

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 23.10.2014 Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet 19.06.14 fattet

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Selvpåført forgiftning - Studier av oppfølging, holdninger, tilfredshet og intervensjon

Selvpåført forgiftning - Studier av oppfølging, holdninger, tilfredshet og intervensjon Selvpåført forgiftning - Studier av oppfølging, holdninger, tilfredshet og intervensjon Den 8. Nasjonale konferanse om selvmordsforskning og forebygging Kristiansand 18-19 november 2015 Tine K. Grimholt

Detaljer

Heidi Glosli Solstrandseminaret 27. oktober 2015. Utvikling av NorPedMed

Heidi Glosli Solstrandseminaret 27. oktober 2015. Utvikling av NorPedMed Heidi Glosli Solstrandseminaret 27. oktober 2015 Utvikling av NorPedMed Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn St.meld. nr. 18 (2004-2005) (Legemiddelmeldingen) Stortinget ber Regjeringen

Detaljer

Kan overdoser forebygges ved å styrke samhandling og sikre overganger? LAR nettverk 26.11.15

Kan overdoser forebygges ved å styrke samhandling og sikre overganger? LAR nettverk 26.11.15 Kan overdoser forebygges ved å styrke samhandling og sikre overganger? LAR nettverk 26.11.15 Nasjonal overdosestrategi 2013 2018 «Ja visst kan du bli rusfri - men først må du overleve» Bakgrunn: Norge

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Innsatsområder som ble valgt

Innsatsområder som ble valgt PASIENTSIKKERHETSKAMPAMJEN FOR HJERNSLAG BAKGRUNN FOR TILTAKSPAKKEN, INFORMASJON OM HVORDAN NORSK HJERNSLAGREGISTER KAN BENYTTES FOR Å EVALUERE BRUK AV TILTAKSPAKKEN OG NOEN TANKER OM FRAMTIDA Bent Indredavik

Detaljer

Kliniske selvmordsrisikovurderinger. Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt Klinikk Psykisk helse og avhengighet

Kliniske selvmordsrisikovurderinger. Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt Klinikk Psykisk helse og avhengighet Kliniske selvmordsrisikovurderinger Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt Klinikk Psykisk helse og avhengighet 2 2 Læringsmål Dette er de vanskeligste vurderingene vi gjør Kunne føre en samtale med pasienter

Detaljer

Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet

Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Utviklingsprosjekt: Implementering og effekt av å ta i bruk pasientforløp og kliniske retningslinjer. Nasjonalt topplederprogram Helle Schøyen Kull 14 Helse Stavanger 1 Bakgrunn og organisatorisk forankring

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014

Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014 Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten 11. juni 2014 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer

Detaljer

Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..?

Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..? Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..? PhD-stipendiat Miriam Hartveit Nettverk for forsking på behandlingsliner

Detaljer

Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser?

Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser? Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser? - og et mulig alternativ. Karina Aase Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Universitetet i Stavanger uis.no Den 5. nasjonale konferansen for omsorgsforskning,

Detaljer

Tall og fakta fra varselordningen

Tall og fakta fra varselordningen Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Handlingsplan for kronisk nyresykdom

Handlingsplan for kronisk nyresykdom Oppdrag fra HOD til Helsedirektoratet: Utarbeide en handlingsplan for kronisk, med vekt på forebygging og tidlig behandling i primærhelsetjenesten. Planen skal også innbefatte utredning av levende giver

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - desember 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - desember 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Finnmarkssykehuset - desember 2013 1.0 Bakgrunn Finnmarkssykehusets kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitets - resultater til de

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Kliniske selvmordsrisikovurderinger. Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt

Kliniske selvmordsrisikovurderinger. Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt Kliniske selvmordsrisikovurderinger Ewa Ness Leder av Psykiatrisk legevakt ewa.ness@ous-hf.no Læringsmål i dag Dette er de vanskeligste vurderingene vi gjør Kunne føre en samtale med pasienter om selvmordsproblematikk

Detaljer

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: 03.09.2015 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 012 2015/193 Bakgrunn: Viser til sak 56/14 hvor det ble orientert om hvordan foretaket

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper

Detaljer

ET INFORMASJONSBLAD TIL PRIMÆRHELSETJENESTEN FRA PSYKIATRISK KLINIKK HELSE NORD-TRØNDELAG HF

ET INFORMASJONSBLAD TIL PRIMÆRHELSETJENESTEN FRA PSYKIATRISK KLINIKK HELSE NORD-TRØNDELAG HF Praksisnytt Psykiatrisk Klinikk ET INFORMASJONSBLAD TIL PRIMÆRHELSETJENESTEN FRA PSYKIATRISK KLINIKK HELSE NORD-TRØNDELAG HF Innhold Suicidalvurdering på legevakt s. 2 Personlighetsforstyrrelser, -Screeningverktøy

Detaljer

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Orkdal 24.03.10 Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel

Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel Vårmøte 2012, Oslo Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel PhD-stipendiat Miriam Hartveit Nettverk for forsking på behandlingsliner og samhandling, Helse Fonna HF Institutt for

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen/prosjektleder ITH Vestfold Hilde Heimli, seniorrådgiver, dr. philos Helsedirektoratet

Detaljer

AKUTTPSYKIATRI OG SUICIDALITETSVURDERING

AKUTTPSYKIATRI OG SUICIDALITETSVURDERING AKUTTPSYKIATRI OG SUICIDALITETSVURDERING Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet sykehus, Oslo Disposisjon:

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Varsel mottatt.. aktivitetstall fra varselordningen

Varsel mottatt.. aktivitetstall fra varselordningen ARTIKKEL 13 Varsel mottatt.. aktivitetstall fra varselordningen Artikkelen presenterer statistikk for perioden 2010 2013 over alle varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2

Avslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Sykehuset Østfold HF v/direktøren Postboks 1013 Sladdet versjon 1601 FREDRIKSTAD DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE: 2008/1370 I SYS. februar 2010 Avslutning av tilsynssak brudd på

Detaljer

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Fremragende behandling Vår visjon er å tilby fremragende behandling til befolkningen i Midt-Norge. Det betyr at pasientene får den beste anbefalte

Detaljer

Helsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus v/avdelingsdirektør Arne Johannessen Postboks 7000, St. Olavs plass 0130 Oslo

Helsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus v/avdelingsdirektør Arne Johannessen Postboks 7000, St. Olavs plass 0130 Oslo Helsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus v/avdelingsdirektør Arne Johannessen Postboks 7000, St. Olavs plass 0130 Oslo Nordbyhagen 16. mai 2011 Vedr.: Brukerstyrte innleggelser i spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering

SAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29. Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J. Andersen (FrP) tas til orientering SAKSFRAMLEGG Eldrerådet Hovedkomiteen for helse, omsorg og velferd Arkivsaksnr.: 12/4793-1 Arkiv: 089 &29 SPØRSMÅL FRA OLE J. ANDERSEN (FrP) Forslag til vedtak: Tilbakemeldingen på spørsmål fra Ole J.

Detaljer

Medisinske kvalitetsregistre

Medisinske kvalitetsregistre Medisinske kvalitetsregistre Et viktig verktøy for kvalitetsforbedring ( i helsetjenesten) Bent Indredavik Faglig leder for Norsk hjerneslagregister Medlem av den interregionale styringsgruppa for kvalitetsregistre

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Sømløs legemiddelhandtering HMR. Fagavdelingen Helse Møre og Romsdal HF

Sømløs legemiddelhandtering HMR. Fagavdelingen Helse Møre og Romsdal HF Sømløs legemiddelhandtering HMR Samstemming av legemiddelliste inn i og ut av sykehus og legemiddelgjennomgang Opptak og dokumentasjon av legemiddelanamnese Legemiddelsamstemming Legemiddelgjennomgang

Detaljer

Undervisning 2014 personnivå

Undervisning 2014 personnivå Undervisning 2014 personnivå Amundsen, K. Forelesning på masterprogrammet i psykososialt arbeid selvmord, rus, vold og traumer, Litteratursøk 3. april Litteratursøk til hjemmeoppgaven, 19. september Veiledning

Detaljer

Veien videre for pasientsikkerhetsarbeidet i Norge?

Veien videre for pasientsikkerhetsarbeidet i Norge? Pasientsikkerhetskonferansen 30. september 2010 Veien videre for pasientsikkerhetsarbeidet i Norge? Geir Bukholm, avdelingsdirektør/leder Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Professor, dr med Hva har skjedd?

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

Arbeidsgruppe 1. tvang. Direktørmøte. Nasjonal Strategigruppe II. Nasjonalt implementeringsseminar 30.09.10

Arbeidsgruppe 1. tvang. Direktørmøte. Nasjonal Strategigruppe II. Nasjonalt implementeringsseminar 30.09.10 Arbeidsgruppe 1 Direktørmøte Riktigere og redusert aina.olsen@helse-nord.no bruk av tvang Nasjonal Strategigruppe II Nasjonalt implementeringsseminar 30.09.10 Mandat for arbeidsgruppe 1: Utarbeide innspill

Detaljer

Saksframlegg. Trondheim kommune. PLAN FOR SELVMORDFOREBYGGENDE ARBEID I TRONDHEIM KOMMUNE Arkivsaksnr.: 07/33304

Saksframlegg. Trondheim kommune. PLAN FOR SELVMORDFOREBYGGENDE ARBEID I TRONDHEIM KOMMUNE Arkivsaksnr.: 07/33304 Saksframlegg PLAN FOR SELVMORDFOREBYGGENDE ARBEID I TRONDHEIM KOMMUNE Arkivsaksnr.: 07/33304 Forslag til vedtak: Bystyret godkjenner den framlagte planen. Saksfremlegg - arkivsak 07/33304 1 Bakgrunn I

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike

Detaljer

Mor Nordlandssykehuset HF201T

Mor Nordlandssykehuset HF201T Mor Nordlandssykehuset HF201T 21 22. november 2013 Pasientsikkerhetsarbeid i Helse Nord - hva gjør vi, og hva kan vi lære av hverandre? Velkommen Velkommen til kunnskapsdeling om praktisk pasientsikkerhet

Detaljer

God helse - gode liv! Verdien av tilrettelagt fysisk aktivitet i psykisk helsearbeid. Assisterende helsedirektør Øystein Mæland

God helse - gode liv! Verdien av tilrettelagt fysisk aktivitet i psykisk helsearbeid. Assisterende helsedirektør Øystein Mæland God helse - gode liv! Verdien av tilrettelagt fysisk aktivitet i psykisk helsearbeid Assisterende helsedirektør Øystein Mæland Oslo Universitetssykehus, Gaustad, 4. september 2013 Bakteppe: Forventet levetid

Detaljer