Depresjon. Friederike Fritze, overlege alderspsykiatrisk poliklinikk

Transkript

1 Depresjon Friederike Fritze, overlege alderspsykiatrisk poliklinikk

2 After the seventy all is troublesome and worry. Richard Barton. The Anatomy of melancholia. 1624

3 Folkemengd i Rogaland 1. januar Forekomst av depresjon? Alder Antall Menn Kvinner Alder Prosent Rogaland ,3 8,7 80-3,6 4,4 10,8 13,1 Prosent Norge HUNT (norsk befolkningsundersøkelse, n=62 344, respons 68 %), depresjon målt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) grenseverdi (!8). Mens om lag 14 % av åringene har symptomer på depresjon, økte forekomsten til 17 % for åringer, og til henholdsvis 23 % for menn og 18 % for kvinner i aldersgruppen år. Eldre i Norge: Forekomst av psykiske plager og lidelser.2011: Statistisk sentralbyrå

4 HADS Hamilton Anxiety and depression scale 2. Jeg gleder meg fortsatt over tingene slik jeg pleide før (0-3) 4. Jeg kan le og se det morsomme i situasjoner (0-3) 6. Jeg er i godt humør (0-3) 8. Jeg føler meg som om alt går langsommere (0-3) 10. Jeg bryr meg ikke lenger om hvordan jeg ser ut (0-3) 12. Jeg ser med glede frem til hendelser og ting (0-3) 14. Jeg kan glede meg over gode bøker, radio og TV (0-3)

5 Hvem behandler depresjon hos eldre? 2012 Statistisk sentralbyrå

6 Hvem behandler depresjon hos eldre? Fastlege: Undersøkelse av ett-års-insidens foreskriving av antidepressiva fra reseptreg. i 2008 (Kjosavik et al. 2011) Total % Menn% Kvinner% Insidens Allmennlege Psykiater Annen spesialist Overlege APP SUS: 25/108 pas. har depresjon som hoveddiagnose Uten spesialitet

7 Definisjoner etter ICD-10 Depresjon En Depresjon? F 0x.x3 Demens med tilleggssymptomer hovedsakelig depresjon F Organisk depressiv lidelse F Bipolar affektiv lidelse, aktuell episode depresjon F 32.xx Depressiv episode ( mild, moderat, alvorlig) F 33.x Tilbakevendende depressiv lidelse F 34.1 Dystymi F 41.2 Blandet angstlidelse og depressiv lidelse F Tilpasningsforstyrrelse depressiv reaksjon Kilde:

8 Definisjoner etter ICD-10 Depressiv episode Hovedkriterier: Depressivt stemningsleiet og/eller Energitap Andre vanlige symptomer: Interesse -og gledesløshet og/eller Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet Redusert selvfølelse og selvtillit Skyld- og mindreverdighetsfølelse Triste og pessimistiske tanker om fremtiden Planer om eller utføring av selvskade eller selvmord Søvnforstyrrelser Redusert appetitt Symptomer i minst 2 uker hver dag, minst 2 hovedkriterier og 2 vanlige symptomer, påvirker funksjonsevne, skyldes ikke sorg etc.

9 Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease (PDC- AD) Minst tre symptomer de siste 2 uker : Depressivt stemningsleiet og/eller manglende positiv affekt i sosiale setninger ( obligatorisk) Søvnforstyrrelser Redusert appetitt Agitasjon/retardasjon Nedsatt energi/trettbarhet Skyldfølelse/Håpløshet/ Mindreverdighet Redusert konsentrasjon Selvmordstanker Irritabilitet Sosial isolasjon Kilde: Olin JT, Am J Geriatr Psychiatry. 2002;10: Verkaik Int J Ger Psychiatry 2009 Jul;17(7):565-73

10 Kartlegging Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet: MADRS BDI ( Becks depresjonsinventarium) GDS (geriatric depression scale) WHO-5 ( MINI Ved demens: Cornell ( pårørende intervju) NPI ( Nevropsychiatric Inventory)

11 Risikofaktorer for depresjon hos eldre Kvinne (men mann over 80 år ) Tap av familie, posisjon, økonomi etc.. Dårlig sosialt nettverk Somatisk sykdom Indirekte lårhalsbrudd, kompliserte operasjoner, KOLS Mer direkte Stoffskifteuballanse, Kortison-, (betablokkerterapi) hjernesykdommer spesielt demens, hjerneslag og Parkinsons sykdom Funksjonssvikt og avhengighet Tidligere depresjon

12 Depresjon hos eldre og somatisk sykdom Deprimert Ikke deprimert Antall som. sykdommer 8 3 Mer enn 5 legemidler 65% 36% - Friske eldre uten større risiko å utvikle depresjon - Somatiske problemer: sirkulatorisk 69%, GIT 61%, endokrinologisk 45%, genitoural 24% CIMA studien - Luber et al. 1996

13 Diagnostikk av depresjon hos eldre Yngre nedstemthet er hovedsymptom mindre somatiske klager kognitiv svikt sjeldent agitasjon mindre tilstede vrangforestillinger sjeldent selvmordstanker er hyppigere uttrykt, men selvmord sjeldnere Eldre uttrykk for nedstemthet mindre mens redusert glede er mer ofte somatiske klager kognitiv svikt hyppigere agitasjon er hyppigere vrangforestillinger er hyppigere selvmordstanker mindre uttrykt, men selvmord er hyppigere etter Engedal,K Depresjon og angst i høy alder

14 Atypisk presentasjon Agitert depresjon Hypokondrisk depresjon Maskert (somatisk) depresjon Demenslignende depresjon ( pseudodementia ) Vag depresjon Genuin atypisk depresjon (søvnbehov, vektøkning) Etter Engedal, K. Depresjon og angst i høy alder

15 Depresjon hos eldre selvmord og selvmordsatferd Risiko for selvmord hos eldre med depresjon: Sen debut av depresjon Alkoholmisbruk i kombinasjon Lav 5 HIIA i spinalvæske Håpløshet (også etter vellykket behandling) Eldste men Draper B, 1996

16 Depresjon eller demens? Hyppig pasienter med både affektive og kognitive symptomer Differensialdiagnostikk viktig for å kunne tilby adekvat terapi 1883 A Mairet De la demence melancholique 1896 E Kraepelin Involutional melancholia 1952 J Madden Pseudodementia 1993 G Alexopoulus Økende kognitiv svikt hos AD pasienter med depresjon

17 Demens og depresjon - komorbiditet Murphy og McDonald (1992) 6 typiske symptomkonstellasjoner hvor depresjon og demens forekommer samtidig 1. Parallel komorbiditet a) komorbiditet av 2 uavhengige psykiskiatriske lidelser med uavhengig etiologi, teoretisk konstruksjon, ikke mulig å skille fra 2. b) Somatisk forårsaket depresjon (beta-blokker, stoffskifteubalanse, kortisonterapi, smerter) 2. Depresjon som psykologisk reaksjon på den opplevde svikten som demens medfører

18 Demens og depresjon - komorbiditet 3. Depresjon som følge av de samme hjernestrukturelle forandringer som forårsaker demens Hjerneinfakter (venstresidige frontale infarkter), WML (white matter lesions) Lewy bodies: PD, DLB Tap av hjerneceller ( nedsatt nivå av Serotonin, Noradrenalin) 4. Depresjon kan forårsake hjerneforandringer som fører til demens (hippocampusatrofi, inflammasjon) -LLD dobler risiko for Alzheimer, MLD med tilbakevendende episoder tredobler for VaD

19 Demens og depresjon - komorbiditet 5. Ekte pseudodemens Her kan man klinisk ikke skille mellom demens og depresjon Retesting etter bedring av depresjon 6. Depresjon som følge av omsorgssvikt Sykehjem og hjemme I tillegg genetiske årsak? ApoEε4 allel, BDNF ValMet allel

20 Behandling av mild til moderat depresjon Psykoedukasjon : Assistert selvhjelp: BluePages ( gir informasjon om depresjon og behandling. MoodGYM ( gir råd basert på kognitiv atferdsterapi, med ulike moduler for stresshåndtering, kognitiv restrukturering, trening i problemløsning og atferdsaktivering kombinert med avspenningsøvelser. Hjelpemidler fra kognitiv.no. Svarte veikart: depressiv tenkning. Kontroll over vedvarende grubling Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten : IS Helsedirektoratet.2009

21 Behandling av mild til moderat depresjon KiD ( Kurs i mestring av depresjon, 8 ukentlige samlinger, 2 follwup) for eldre vår og høst ved SESAM, henvisning fra fastlegen Psykologisk behandling: CBT og reminiscence ( Pinquart, 2007). IPT( Interpersonell terapi)? Medikamentell behandling

22 Behandling av moderat til alvorlig depresjon Strukturert psykologisk behandling bør alltid tilbys. 2 samtaler i uken ved alvorlig depresjon i startfasen. Ta hensyn til pas. valg Ved alvorlig depresjon: Kombiner psykoterapi med medikamentell behandling Pårørendesamtale Ved psykose: ECT, kombinasjon med antipsykotika Ved terapiresistens på 2 AD: Vurder ECT

23 Tilbakevendende depressiv lidelse Antidepressiva og strukturert psykologisk behandling Etter 2 episoder fortsette med antidepressiver i minst 2 år som standard, hos eldre høy risiko for relaps: livslang behandling?, dårligere effekt ved senere reoppstart? U trede på og behandle komorbiditet Kombinasjon med Litium etter flere episoder, men ikke som eneste medikasjon mot tilbakefall Strukturert psykologisk behandling Livstilsendringer, pårørendesamtale Grupper:

24 Kronifisering og tilbakefall Død av nær pårørende siste 6 mnd før u.s. OR 4.6 Ensomhet OR 12.8 Utilfreds med livet OR Green et al 1994

25 Faktorer som tilsier henvisning til spesialisthelsetjenesten Dårlig effekt av behandling Tilbakefall innen ett år Selvmordsrisiko Pas. uttrykkelige ønske om henvisning Nedsatt evne til egenomsorg Hastehenvisning: selvmordsplaner, psykose, sterk uro, alvorlig nedsatt egenomsorg

26 Medikamentell behandling: SSRI Citalopram og Escitalopram: EKG: QTc tid, KI i kombinasjon med medisiner som som er kjent for å forlenge QT-intervallet = alle antipsykotika Hyppigst interaksjoner ved fluoxetin, paroxetin Paroxetin hemmer sin egen nedbryting (obs høye doser) Metoprolol : interaksjon med alle SSRI untatt Zoloft Marevan: minst risiko for Sertraline og Citalopram Osteoporose: OR 1.39., økt risiko for diabetes Nedsatt libido: kombiner med Tolvon, Wellbutrin

27 Medikamentell behandling: andre Venlafaxin, Bupropion: Blodtrykk Bupropion: Anfall Mirtazapin/Mianserin: Lever, Restless legs syndrom, Mareritt MAO Hemmer: Obs tyraminfattig kost, avstand til SSRI TZA: kolinerge bivirkninger men:

28 Medikamentell behandling: Coupland et al. 2011: Populasjonsbasert kohortstudie i GB pas. mellom 65 og 100 år med ny depresjon mellom 1996 og % fikk antidepressiva ( 55 % SSRI, 32% TZA, 13% other) SSRI highest HR for fall ( 1.66), hyponatriemi( 1.52) Other highest HR for mortality, suicidforsøk ( 5.16), fraktur (1.6), anfall ( 2.2), stroke (1.3) TZA did not have the highest ratio for any outcomes All cause mortality absolut risk: 7 % uten AD, 8.1% for TZA, 10.6 % for SSRI og 11.4 for other

29 Depresjon ved demens - behandling Bare svakt bevis for at bruk av antidepressiver er effektiv ved depresjon hos personer med lett/moderat grad av demens (Cochrane review). Anbefalt førstevalg er et SSRI i 4 uker. Dersom effekt fortsett behandlingen i 6 måneder. Dersom ingen effekt prøv et annet antidepressiva (NaSSa (Remeron), SNRI (Efexor), Wellbutrin?) Banerje 2011: Ingen bedre effekt enn placebo av Sertraline eller Remeron Bergh 2012: Forverring av depressive symptomer ved seponering av Antidepressiva i norske sykehjem Ved alvorlig depresjon (med suicidalitet) eller terapiresistent depresjon bør pasienten henvises spesialisthelsetjenesten ECT Kombinasjonsbehandling av to antidepressiver Tilleggsbehandling med litium, thyroxin, antipsykotika?

30 Depresjon ved demens: NO TEARS Centre of Excellence for Alzheimer's Disease Research and Care (Australia): Most people with dementia generally say no when asked if they are depressed. They generally say yes to feeling lonely, bored, useless. Nutrition One to one contact Technological intervention Environment intervention Activity, Animal assisted Therapy, Aromatherapy Reminiscence Spirituality Kilde:

31 Personalized Antidepressant therapy Biomarker: Antidepressiva non- responder har høyere mrna level av IL- 1b, MIF, TNF α. Effektiv behandling gir redusert IL-6, FKBP5 og økning i BDNFog VGF Pro-inflammatory cytokines as predictors of antidepressant effects of exercise in major depressive disorder. Higher baseline levels of TNF-α were associated with greater decrease in depression symptoms over the 12- week exercise period (P<0.0001). Highest inflammation levels were found in depressed men with an older age of depression onset (CRP, TNF-α). Celecoxib/sertralin group experienced more response (95%) and remission (35%) in depression than the placebo group (50% and 5%), reduce IL 6. OBS COX-2 inhibitors may induce neuroinflammation, exacerbate Th1 driven responses, increase lipid peroxidation, decrease the levels of key antioxidants, damage mitochondria and aggravate neuroprogression

32 Konklusjon depresjon hos eldre og ved demens Depresjon er hyppig forekommende hos eldre og pasienter med demens: Kartlegg symptomer. Vurder alvorligheten. Følg opp effekt og spørr etter medisininntak. Depresjon kan ha mange forskjellige årsaker og dermed kreve forskjellig behandling: Utred og behandle somatiske årsak. Ved andre tiltak: Helst en intervensjon om gangen, evaluer effekt. Depresjon hos eldre er ofte vedvarende, har høy risiko for residiv og kan føre til demensutvikling Depresjon som risikofaktor for suicid: Kartlegg suicidaltanker, -planer, og tidligere forsøk. Lag kriseplan. God effekt av psykologisk og medikamentell behandling, pas. preferens påvirker utfallet For demens ved depresjon lite evidens for effektiv behandling så vel medikamentell enn og miljøterapeutisk men evidens kan ha lite betydning for effekt hos den enkelte pasienten

33 Lykke til videre!