PROSJEKTPLAN. Eit samhandlings og utviklingsprosjekt for kreftomsorga. i Hjelmeland kommune. Hjelmeland kommune. Prosjektleiar: Siri Myran

Transkript

1 PROSJEKTPLAN Eit samhandlings og utviklingsprosjekt for kreftomsorga i Hjelmeland kommune Hjelmeland kommune : Siri Myran : Elin Fister Hovda 1

2 Innhald 1 Innleiing Fagleg forankring Prosjektets utforming Mål og delmål for prosjektet Prosjektets framdriftsplan Framdriftsplan hausten Framdriftsplan våren Framdriftsplan hausten Framdriftsplan våren Framdriftsplan hausten Korleis prosjektet skal lukkast Evaluering Budsjett Referansar

3 1 Innleiing Hjelmeland ligg midt i Ryfylke. Kommunen er i utstrekning den nest største i Rogaland fylke, med eit areal på 1092 kvadratkilometer. Folketalet er omlag Hjelmeland har spreidd busetnad med fleire grendesamfunn. Kommunesenteret ligger i Hjelmelandsvågen, andre sentra er Årdal og Fister. Innbyggarar frå nordsida av kommunen, Jøsenfjorden, Jøsneset og Ombo må nytte ferje for å komme til sentrum av kommunen. Kommunen har to omsorgssentra, eit i Årdal med 21 einerom og 10 omsorgsbustader, og eit på Hjelmeland med 19 einerom og 30 omsorgsbustader. Heimetenesta blir drifta frå Hjelmeland Omsorgssenter. Det er omlag 2 mil mellom desse omsorgsentra. Kommunen har døgnteneste til innbyggarar på sentrumsida av fjorden, mens bygdene på nordsida er avstengt frå sentrum om natta grunna ferja. Helsehuset ligg nedanfor Hjelmeland Omsorgssenter og inneheld lækjarkontor, helsestasjon, fysioterapi, psykisk helse, Nav, barne og familieseksjon og tannhelsetenesta. Stavanger Universitetssjukehus (SUS) er Hjelmeland sitt næraste sjukehus. Sjukehuset ligg omlag to timars reisetid med bil frå kommunesenteret inkludert ferje. Fokus for prosjektet er pasientar i Hjelmeland kommune som treng lindrande behandling. Verdens helseorganisasjon, WHO, saman med European Association for Palliativ Care, EAPC, har definert lindrande behandling eller palliasjon som følgjer: Aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale, åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet. Prosjektet legg vekt på direkte pasientarbeid, vegleiing og kompetansebygging slik at dei som til dagleg arbeider med den palliative pasienten skal være i stand til å gje omsorg av høg kvalitet. Prosjektet ønskjer òg å bidra til betre samarbeid på tvers av institusjonar, fag og etatar i kommunen og mellom Hjelmeland kommune og SuS. Gjennom prosjektet ønskjer prosjektleiinga at pasientar og pårørande i størst mogleg grad kan få lindrande behandling i eller nær heimen. Dei skal oppleve tryggleik og god fagleg omsorg gjennom eit integrert tilbod der samarbeidet er saumlaust på tvers av etatar og helsenivå. Hjelmeland kommune har to sjukepleiarar med vidareutdanning i kreftsjukepleie. Begge arbeider i ordinære sjukepleiarstillingar og ønskjer å setje fokus på kreftomsorg og palliasjon. Begge er ressurssjukepleiarar og er med i Nettverksgruppa for kreft og lindrande behandling. Hjelmeland Kommune har ein overordna samarbeidsavtale med Helse vest. Eit vedlegg til avtalen er eit nettverk av ressurssjukepleiarar. Ressurspersoner er i avtalen å forstå som sjukepleiarar, fortrinnsvis med vidareutdanning innan kreftomsorg eller lindrande behandling (palliativ omsorg). (8) 3

4 Kommunen har eit lågt innbyggjartal, og difor kan det gå ei tid mellom kvar gong problemstillingar rundt kreft og palliasjon dukkar opp. Då er det sers viktig at rutinane er systematisert og innarbeid slik at den kreftsjuke likevel kan bli tatt imot innan kort tid og at tilbodet er heilt og av høg kvalitet. Dette er enno ikkje på plass i kommunen. Kreftsjukepleierane erfarer òg at det er mykje kunnskap og godt samarbeid blant dei tilsette i kommunen, men det finnes lite nedskrivne rutinar, noko som kan være problematisk for nytilsette. Det er heller ikkje sett av tid til å følgje opp dei palliative pasientane gjennom det ordinære arbeidet. Mange kommunar har etter kvart fått eigne kreftsjukepleiarstillingar som følgjer opp desse problemstillingane. Verken Hjelmeland kommune eller nabokommunane har det. Prosjektleiinga håpar at prosjektet vil syne nødvendigheita av ei slik stilling og ønskjer at kommunen skal opprette dette på sikt, og være ein føregongs kommune for dette arbeidet i Ryfylke. 2 Fagleg forankring Utviklinga av krefttilfelle er sterkt aukande, og kreftsjukdom er ein nasjonal utfordring. Det er cirka nye krefttilfelle i Helseregionen Vest årlig. Omtrent halvparten av kreftpasientane vil dø av sin sjukdom, og av desse døyr omtrent 60 % innan eitt år etter at diagnosen er stilt. I vår region, Helse Vest, er det cirka kreftdødsfall i året, og bare i Rogaland omtrent 850. (5,12) Personar med kreft som ikkje kan bli helbreda, lever med sin kreftsjukdom i kortare eller lengre tid, og kan ha behov for vidare behandling, rehabilitering og omsorg. Kreftforeininga Forsking med fokus på kreft seier noko om at med alderen følgjer det òg ofte andre sjukdomar som blir behandla med ulike medikament. Når dette kombinerast med kreftbehandling, som cellegift og strålebehandling, kan dei gje uventa reaksjonar. Dette må helsepersonell ha kunnskap om.(16) Å få ein kreftdiagnose stiller menneske overfor store krav til mestring av endra livssituasjon kreftpasientar i denne regionen treng til ein kvar tid lindrande behandling. Både pasient og pårørande vil vere preget av usikkerhet og engstelse. Det å bli ramma av kreftsjukdom kan innebære fysiske smerter, psykisk belastning og praktiske utfordringar. Kreftpasienten og dei pårørande er med andre ord i ein veldig sårbar totalsituasjon, og det er viktig at møtet med helsetenesta skjer på ein god måte. Dette forutset at helsepersonell, i tillegg til å utøve god fagleg dyktigheit, også har nødvendige personlege eigenskapar. Slike eigenskapar omfattar til dømes forståing, imøtekommenheit, respekt, tilstedeværelse, empati og evne til kommunikasjon.(4) Det stilles store krav til 4

5 dyktigheit hjå den enkelte helsearbeidar som møter kreftpasientar i alle fasar av sjukdommen, uansett diagnose, både på det mellommenneskelege plan, det medisinskfaglege og teknologiske plan.(1) Pasientar som tek imot palliativ eller lindrande behandling, bevegar seg ofte mellom sjukehus, sjukeheim og /eller heimen. Kreftpasienten på sin side må bidra med en betydeleg eigeninnsats, for eksempel når det gjeld å møte opp på avtalte behandlingar og kontrollar, og å etterleve faglege råd om normal livsstil. For å betre samhandlinga, er det ønskje om å opprette ei palliativ ressursgruppe. Dette teamet er tverrfagleg og skal bestå av lækjar, sjukepleiar med assistanse frå fysioterapeut/ ergoterapeut, sosionom, NAV og prest. Nasjonale målsetningar vektlegg at eit godt møte mellom kreftpasienten og helsetenesta, legg eit godt grunnlag for kvaliteten i kreftomsorga.(4) NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap, Norsk Kreftplan gjev òg føringar for palliasjon som ein del av det totale behandlings og omsorgstilbodet til kreftpasientar.(1) Kreftpasientar med behov for langvarige og koordinerte sosial og helsetenester, har, dersom dei sjølv ønskjer det, rett til å få utarbeidd ein individuell plan (IP), jamfør pasientrettighetslova, sosialtenestelova, kommunehelsetenestelova, spesialisthelsetenestelova og forskrift for individuell plan.(13, 15, 6, 14, 10) Nasjonal strategi for Kreftområdet seier òg noko om at individuell plan skal bidra til at pasienten får eit heilheitleg koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod. Pasienten har rett på å delta i arbeidet med sin plan, og det skal leggast til rette for dette. Det er derfor behov for å styrke kompetansen om lindrande behandling av kreftpasientar i primærhelsetenesta. I Norsk Standard for palliasjon presiserast det at døyande pasientar bør få mogeligheit til å avslutte livet i nærmiljøet, alt etter pasientens ønskje.(11) I følgje Kommunehelsetenestelov har alle innbyggjarane i kommunane rett til nødvendig hjelp til pleie og omsorg i deira heim.(6) Sjølv om prosjektet òg har fokus på palliative pasientar med ein kreftdiagnose, kan det ha overføringsverdi til palliative pasientar med andre diagnosar, som til dømes ALS (Amytrofisk lateralsclerose) og andre nevrologiske sjukdomar. Palliativ behandling er diagnoseuavhengig, men kreftpasientane utgjer ei dominerande gruppe innan dette feltet. I NOU 1992:2 vidareførast og utdjupast desse anbefalingane. Eit hovudbodskap er at palliasjon skal gå inn som ein integrert del av det offentlege helsetenestetilbodet.(2) Regional kreftplan har som målsetning å sikre ein heilheitleg samanhengande saumlaus behandlingskjede. Det er derfor viktig at fagmiljø som behandlar og følgjer opp kreftpasientar, utviklar gode samarbeidsmodellar mellom nivå og dei ulike aktørar.(7) Stortingsmeldinga nr.14 seiar tydeleg noko om behovet for samhandling og koordinering: 5

6 Offentlig virksomhet er til for brukerne. Organiseringen må skje utt fra brukernes behov. Det innebærer blant annet at brukerne skal ha lett tilgangg til tjenestenee uten å måttee sette seg inn i forvaltningens interne organisering. (s.3)(3) Forsking viser òg at ansvarsforholdet mellom sjukehus og primærhelsetenesta kan virke forvirrande på kreftpasienten. Det bør derfor være nedfelte prosedyrer ogg retningslinjer i helseforetaka.(9) Det er nå under utarbeiding nye samarbeidsrutiner vedrørandee innlegging og utskrivning av pasient i sjukehus og primærhelsetenestaa som følgje av den nye Samhandlingsreformen som skal tre i kraft Per i dag ønskjerr leiinga på SuS (fagsjukepleiar) at prosjektleiar i Hjelmeland kommune skal halde seg til ein prosjektkontakt, som samordnar dei fire kommunane i Ryfylke. For tida er det PKOO sjukepleiar og ein prosjektleiar i Forsand kommune. 3 Prosjektets utforming Prosjektet skal være ein del av det etablerte helsetilbodet i Hjelmeland kommune. Helsetilbodet vert leia av kommunesjef for oppvekst og levekår, som også var med og utforma prosjektsøknaden. Prosjektleiinga skal ha kontor på Hjelmeland Omsorgssenter. Der held som tidlegare nemnt både heimesjukepleien og den eine institusjonen til. Det err også kort veg til helsehuset og til kommuneadministrasjonen. Prosjektleiinga består av prosjektleiar, Siri Myran, som skal arbeide i 40 % stilling, forutan 60 % som fagansvarleg sjukepleiar ved Årdal Omsorgssenter, og prosjektmedarbeidar, Elin Fister Hovda, som skal ha ein 15 % stillingg i prosjektet, i tillegg til t sine 65 % som sjukepleiar ved Hjelmeland legekontor. Begge to er utdanna kreftsjukepleierar. Den daglege drifta skjer i samarbeid mellom prosjektleiar og prosjektmedarbeidar som syter for denn praktiske gjennomføringa av prosjektet. Leiinga har òg ansvar for at prosjektgruppa og styringsgruppa kjem saman til avtalt tid. Styringsgruppe Prosjektleiing Referansegruppe Prosjektgruppe 6

7 Styringsgruppa skal ha ansvar for framdriftsplanen og at prosjektet held seg innanfor dei økonomiske rammene. Dei skal møtast to til tre gonger årleg, første gong i mars Dei som er med er: Omsorgsleiar Helene Ramstad (leiar) Kommunesjef for oppvekst og levekår Kristian Hausken Kommunelege John Nessa Mobilt Palliativt Team ved SUS Ingrid Rosenberg Siri Myran (skrivar) Prosjektgruppa har ansvar for at prosjektmåla blir oppnådd. en leiar gruppa som skal møtast ein gong i månaden. Gruppa er tverrfagleg og har medarbeidarar frå ulike arbeidsstader. Desse er med: Siri Myran (leiar) Elin Fister Hovda (skrivar) Hjelpepleiar med etterutdanning i kreftomsorg og lindrande pleie, Årdal Omsorgssenter Linda Sie Hiim Avdelingssjukepleiar med vidareutdanning i geriatri, Hjelmeland Omsorgssenter Camilla H. Flem Sjukepleiar, Open Omsorg Norunn Kvame Psykiatrisk sjukepleiar, Avdeling Psykisk Helse/Helsestasjon Ingvild Fjell Egeland Fysioterapeut, Avdeling for Fysioterapi Asbjørg Kvame Hetleseter Prosjektet har også knytta til seg ei referansegruppe. Gruppa er sett saman av personar som kan gje oss råd, innspel og idear undervegs, og som har ekspertise som prosjektet kan dra nytte av. Kontakt skjer via telefon eller møte når det er nødvendig. I denne gruppa sit: Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB) Ragnhild Helgesen Tidligare prosjektleiar i Fjaler kommune Marit Eikemo Halsnes Hå kommune Randi Espeseth Opstad Stavanger kommune Kristin Eikill Leiar seksjon for fagutvikling og forsking, Stokka Undervisningssjukeheim Arnt Egil Ydstebø Økonomikonsulent Hjelmeland kommune Brit Iren Engedal Prosjektet har tre fokus som omfattar: 1. Samhandling mellom SuS og Hjelmeland kommune med direkte pasientkontakt. Prosjektet skal kartlegge, setje i gong tiltak og følgje opp den enkelte pasient og 7

8 pårørande og evaluere tiltaka som blir gitt. Direkte pasientkontakt kan være å snakke saman på telefon, nettverksmøter og heimebesøk. Prosjektleiinga vil følgje opp pasientar etter hendvending frå pasienten sjølv, pårørande, institusjon, heimetenesta, fastlækjar, andre etatar i kommunen, samt spesialisthelsetenesta. For å betre kvaliteten på omsorga, vil ESASsymptomlindringsskjema og Individuell Plan tas i bruk. Prosjektet vil òg utforme innog utskrivingsskjema til andre helsenivå for på den måten å hindre at informasjon endrar seg eller forsvinn mellom nivåa. Det vil bli laga informasjonsmateriell om kreftomsorga i Hjelmeland kommune. 2. Samhandling mellom helsetilsette i Hjelmeland kommune. Gjennom prosjektet ønskjer prosjektleiinga å gje helsepersonell og andre som er med i arbeidet rundt den kreftsjuke, ei grundig og planlagt undervisning i tema som er aktuelle innan palliasjon. Det vil bli gitt via kurs, internundervisning og direkte vegleiing. Personleg opplæring hjå den enkelte pasient ved å jobbe to i lag og kontinuerlig repetisjon av skriftlige prosedyrar og rutinar, både gamle og nye, vil stå i fokus. Det skal dannas ei palliativ ressursgruppe som skal kvalitetssikre rutinane også etter at prosjektet er avslutta. Alle sjukepleierar og fastlækjarar skal kjenne innhaldet i Håndbok i lindrende behandling frå Lindring i Nord. Prosjektleiinga ønskjer å få i stand eigen turnus rundt ein døyande pasient som treng helsepersonell heile døgnet. På den måten veit pasienten og pårørande kven som til ei kvar tid er ansvarleg og kjem på jobb. Turnusen skal liggje heime hjå pasienten og på den involvertes avdeling. I slike situasjonar skal det òg førast heimejournal. 3. Tverrfaglig samarbeid. Tett samarbeid med fastlækjar er nødvendig for pasient, pårørande og helsepersonell i ein palliativ fase. Dette ønskjer prosjektet å formalisere. Likeeins ønskjer prosjektleiinga å formalisere samhandlinga med andre etatar i kommunen som fysioterapi, tannhelsa, NAV, barnehage/skule, kyrkja, psykiatri, helsestasjon og barnevern. Tilbodet blir då oversikteleg både for pasient og hjelpar anten ein er godt kjent i kommunen eller ny. 8

9 4 Mål og delmål for prosjektet Dei overordna måla for prosjektet er: 1. At samhandlinga og kompetansen i og mellom dei ulike helsenivåa og mellom dei ulike fagområda i kommunen blir styrka for å fremme ein verdig død i heimen eller på omsorgssentra i Hjelmeland kommune. 2. At alle som har avslutta aktiv behandling for sin kreftsjukdom skal få eit heilheitleg, kvalitativt godt og saumlaust tenestetilbod både tverrfaglig og tverretatelig, og som gjev pasienten og pårørande best mogleg livskvalitet og tryggleik. Den overordna målsettinga skal nås gjennom følgjande hovudmål og delmål: Hovudmål 1: At ein gjennom prosjektet etablerer eit nærare samarbeid mellom Hjelmeland kommune og sjukehuset slik at pasienten opplever ei saumlaus omsorg. Delmål 1a: Delmål 1b: Delmål 1c: At tilsette på SuS og i Hjelmeland kommune har moglegheit til å hospitere hjå kvarandre. At ein har tverrfaglege møte mellom SuS og Hjelmeland kommune før utskriving av alvorleg sjuke og døyande pasientar der dei har samansette problemstillingar. At ein sikrar ei saumlaus omsorg ved å utarbeide innskrivings og utskrivingsprosedyrar mellom Hjelmeland kommune og SuS. Hovudmål 2: At ein gjennom direkte pasientkontakt har lagt til rette for kartlegging, oppfølging og evaluering av pasienten og pårørande sine behov. Delmål 2a: Delmål 2b: Delmål 2c: Delmål 2d: At alle kreftpasientar i Hjelmeland kommune får tilbod om heimebesøk og kartlegging av ein kontaktsjukepleiar dersom dei ønskjer det. At prosjektleiar fungerer som ein koordinator for den palliative ressursgruppa og som trekkjer inn ulike etatar i kommunen viss det trengs. At ESAS symptomregistreringsskjema blir brukt både i open omsorg og i institusjon, og at helsetilsette ser verdien av skjemaet for å kunne gje ei kvalitativ god pleie og omsorg. At Individuell Plan (IP) blir brukt til pasientar som ønskjer dette, i både open omsorg og i institusjon, og at helsetilsette ser nytta av planen for å kunne gje omsorga kontinuitet og tryggleik. 9

10 Delmål 2e: Delmål 2f: At det blir utarbeidd ein brosjyre om tenestetilbodet for kreftpasientar i Hjelmeland kommune. At det blir planlagt og sett i stand eit palliativt rom. Hovudmål 3: At kvaliteten på tenestetilbodet til den palliative pasienten er auka gjennom planmessig opplæring og vegleiing av helsepersonell. Delmål 3a: Delmål 3b: Delmål 3c: Delmål 3d: Delmål 3e: Delmål 3 f: At prosjektleiar koordinerer møter med jamne mellomrom mellom heimetenesta, legekontoret og dei to omsorgssentra i kommunen for vegleiing av enkeltpasientar og koordinering av omsorga til den enkelte. At helsepersonell får auka kompetanse ved å jobbe to i lag til nye prosedyrer er innlært, og kontinuerlig repetisjon og revidering av skriftlige prosedyrer. At temadagar for helsepersonell og samarbeidspartnerar blir planlagt, gjennomført og evaluert. At kreftsjukepleierar i Hjelmeland kommune aktivt deltek i Nettverket for kreftomsorg og lindrande behandling, Helse Stavanger. At det er informert om prosjektet til aktuelle samarbeidspartnerar. At det er gjennomført faste møter i prosjekt og styringsgruppa og at ressursgruppa blir nytta ved høve. 10

11 5 Prosjektets framdriftsplan Prosjektet er planlagt gjennomført innan utgongen av 2012, med start hausten Framdriftsplan hausten 2010 Tiltak Tid Mål Hovudansvar Delta på ressurssjukepleiarmøte i Nettverket for kreftomsorg og lindrande X 2 per halvår 3d behandling Storsamling for ressurssjukepleierar på SuS November 3d Etablere kontakt med undervisningssjukeheimen i Stavanger Desember 3e Knyte kontaktar med andre som har drive prosjekt i lindrande behandling Heile perioden 3e Deltaking på kreftkonferansen Utan grenser i Bergen Direkte pasientkontakt og bruk av ESASsymptomregistreringsskjema Forankre prosjektet i ledelsen gjennom møter med kommunesjef for oppvekst og levekår Seminar om s Rolle i Bergen Informere om prosjektet til medarbeidarar i kommunen og ressursgruppa September 3c Heile perioden 1b, 2a, 2c, 3a og 3b X 2 per halvår 3e 8. desember 3c Heile perioden 3e Framdriftsplan våren 2011 Tiltak Tid Mål Hovudansvar Delta på ressurssjukepleiarmøte i Nettverket for kreftomsorg og X 2 i halvåret 3d lindrande behandling Møter med økonomikonsulent om budsjett og rekneskap Januar, februar og mars 3e Gjennomføre møter i: x 1 per månad 3f Prosjektgruppa mars Styringsgruppa Informere om prosjektet 3e KLB si nettside mars Formannskapet i kommunen 15. mars med presse Kommunen si intranettside Mars/april På personalmøter x 1 Brosjyre om prosjektet mars Direkte pasientkontakt og bruk av ESAS symptomregistreringsskjema Heile perioden 1b, 2a, 2c, 3a og 3b 11

12 Forberede og gjennomføre 1 foredrag Februar 3c med ekstern foreleser Forankre prosjektet i ledelsen ved å Januar 3e invitere ledelsen til møte Søknad om prosjektmidler 2011 Mars Rapport og rekneskap 2010 Mars Søknad om overføring av midler til 2011 Februar Etablere rutinar og samhandling med 1b SuS møte med PKO sjukepleierar 17. feb. 1c hospitering SuS av min. 1 sjukepleiar frå kommunen Juni 1a Innføre Lindring i Nord Heile perioden 3b Prosedyreperm skriftleg/ i CosDoc Heile perioden 3b Utarbeide rutinar for 3b Briefingmøte etter dødsfall April/mai 3a Etterlattesamtaler Moglegheiter for sorgruppe i kommunen? Formelt samarbeid med dei ulike Juni 2b tverretatlige og faglige gruppene i kommunen Starte planlegging palliativt rom Heile perioden 2f Arbeide for å få ei fast stilling som kreftsjukepleiar i kommunen Heile perioden 2b Framdriftsplan hausten 2011 Tiltak Tid Mål Hovudansvar Delta på ressurssjukepleiarmøte i Nettverket for kreftomsorg og X 2 i halvåret 3d Prosjektmedarbeider lindrande behandling undervise om resultat frå vårt prosjekt Storsamling for ressurssjukepleierar på SuS November 3d Gjennomføre møter i: X 1 per månad 3f Prosjektgruppa 13. oktober Styringsgruppa Delta i Landskonferanse for kreftsjukepleierar i Trondheim Oktober 3c Direkte pasientkontakt og bruk av ESAS symptomregistreringsskjema Heile Perioden 1b, 2a, 2c, 3a og 3b Forberede og gjennomføre 1 undervisningsdag om ESASsymptomregistreringsskjema, med August 3c 12

13 evaluering Kontinuere god samhandling og Heile perioden 1b og 1c gjennomgå rutinar med SuS Hospitering SuS av min. 1 sjukepleiar frå kommunen November 1a Kontinuere bruken av Lindring i Heile perioden 3b Nord for ansatte Prosedyreperm skriftleg/ i CosDoc Heile perioden 3b Evaluere bruken av ESAS skjema i November 3b kommunen Seminar om s rolle i Desember 3c Bergen Danne eit palliativ ressursgruppe i November 2b kommunen og legge ut informasjon på Hjelmeland kommunes heimesider Utarbeide eigen turnus for arbeidet September 3b rundt ein palliativ pasient. Søke om øyremerka midler frå kommunen Fortsette planlegging av palliativ rom Heile perioden 2f Framdriftsplan våren 2012 Tiltak Tid Mål Hovudansvar Delta på ressurssjukepleiarmøte i Nettverket for kreftomsorg og X 2 i halvåret 3d lindrande behandling Gjennomføre møter i: X 1 per 3f Prosjektgruppa månad Styringsgruppa Mars Rapport og rekneskap 2011 Mars Direkte Pasientkontakt og bruk av ESAS symptomregistreringsskjema og Heile perioden 1b, 2a, 2c, 3a og 3b tilby Individuell Plan Forberede og gjennomføre 1 undervisningsdag med evaluering om Individuell Plan Februar 3c og 2d Kontinuere bruken av Lindring i Nord, ESASsymptomregisteringsskjema og Individuell Plan blant ansatte Heile perioden med fokus på nyansatte 3b, 2c og 2d Prosedyreperm skriftleg/ i CosDoc Heile perioden 3b Lage brosjyre om kreftomsorga i Januar 2e Hjelmeland Evaluere nye prosedyrar der dei er Juni 3b brukt Arbeide for å få ei fast stilling som Heile perioden 2b kreftsjukepleiar i kommunen Møte med palliativ ressursgruppe Halvårlig 2b 13

14 Kontinuere god samhandling og Heile perioden 1b og 1c gjennomgå rutinar med SuS Hospitering SuS av min. 1 sjukepleiar frå kommunen Juni 1a Planlegging av palliativ rom fortset Heile perioden 2f Framdriftsplan hausten 2012 Tiltak Tid Mål Hovudansvar Delta på ressurssjukepleiarmøte i Nettverket for kreftomsorg og X 2 i halvåret 3d lindrande behandling Gjennomføre møter i: X 1 per 3f Prosjektgruppa månad Styringsgruppa Oktober Direkte pasientkontakt med bruk av ESAS symptomregistreringsskjema og tilby Individuell Plan Forberede, gjennomføre og evaluere 1 undervisningsdag om barn og sorg Heile perioden 1b, 2a, 2c, 3a og 3b August 3c Opprette eit Palliativt rom Oktober 2f Prosedyreperm skriftleg/i CosDoc Heile perioden 3b Kontinuere bruken av Lindring i Heile perioden med 3b, 2c og Nord, ESASsymptomregistreringsskjema og Individuell Plan fokus på nyansatte 2d Møte med Palliativ ressursgruppe Halvårlig 2b Evaluere prosedyrebok og rutinar der Oktober 3b dei er brukt Arbeide for å få ei fast stilling som Heile perioden 2b kreftsjukepleiar Seminar om s rolle i Desember 3c Bergen Sluttrapport med rekneskap November og vedlegg desember Distribuere sluttrapport til samarbeidspartnerar og referansegruppa Desember 14

15 6 Korleis prosjektet skal lukkast Kompetanse: Hjelmeland kommune har i dag to kreftsjukepleierar og ein hjelpepleiar med vidareutdanning i kreft og lindrande pleie. Leiinga i kommunen er positiv til prosjektet og har gjort det mogleg for prosjektleiinga å setje av tid og ressursar til arbeidet. Likeeins har det vore stor vilje i leiinga til å følgje opp og komme med innspel undervegs i planarbeidet. Det har vore lett å få dyktige folk i kommunen til å delta i prosjektorganisasjonen. Prosjektet har ei tverrfagleg prosjektgruppe som er med å sikre ein brei innfallsvinkel. Sidan prosjektleiinga ikkje har erfaring frå tidlegare prosjekter, har ein knytta til seg personar som tidlegare har drevet prosjektarbeid. Prosjektet har spesielt nytta seg av Marit Eikemo Halsnes frå Fjaler kommune i planleggingsfasen. Ho har drive eit liknande prosjekt for få år sidan. I referansegruppa sit òg andre dyktige personar med brei erfaring innan prosjektarbeid. Ressursar: Oppdragsgjevar er Hjelmeland kommune, men prosjektet er avhengig av det statlege tilskotet for å gjennomførast. Eit prosjekt skal ha eit grundig og systematisk arbeid. Det er derfor naudsynt at prosjektet har ein varighet på to år for å nå måla. Samarbeid: Samhandling er eit nøkkelord. Prosjektleiinga skal lage treffpunkt der gode idear kan komme og der erfaringar og tiltak skal utvekslast. Dette gjeld både i styringsgruppa, prosjektgruppa og samarbeidspartnerar som SuS og andre etatar i kommunen. 7 Evaluering Prosjektet vil bli evaluert på fleire måtar. Det vil bli ført oversikt over kor mange pasientar som har vore i kontakt med prosjektet, på kva måte dei har kome i kontakt og kor mange kontaktmøte pasientane har hatt til saman. Det vil likeeins registreras kor mange møte både prosjektgruppa og styringsgruppa har hatt og det blir skrevet referat frå desse. Det skal være to undervisningsdagar i året. Desse skal evaluerast ved å gje ut evalueringsskjema til deltakerane. Innføringa av ESAS symptomregistreringsskjema og Individuell Plan skal evaluerast etter ei tid. Prosjektet vil leggje ut prosjektplanen og prosjektrapporten til KLB, Stokka undervisningssjukeheim, Nettverket for ressurssjukepleierar innan kreftomsorg og lindrande behandling, Kommunestyret i Hjelmeland kommune og andre samarbeidspartnerar. 15

16 8 Budsjett Budsjettet viser kva Hjelmeland Kommune skal bidra med økonomisk, og kva ein søkjer Helsedirektoratet om INN 2010 UT 2011 INN 2011 UT 2012 INN 2012 UT Søknad Helsedirektoratet Overføring Delfinansiering av prosjektleiar inkl. sos. utg. 40 % stilling Delfinansiering av prosjekt medarbeidar inkl. sos. utg. 15 % stilling Til saman Hjelmeland kommune dekker Delfinansiering av prosjektleiar inkl. sos. Utg. 40 % stilling Delfinansiering av prosjekt medarbeidar inkl. sos. Utg. 15 % stilling Prosjektgruppa 5 stk. à timer à 11 mnd. Landskonferanse i kreft Prosjektkurs i Bergen Litteratur + hefte til etterlatte PC + telefon Møter i Nettverket for kreftomsorg og lindrande beh. Møteutgifter Brosjyre om prosjektet 500 Køyregodtgjersle Ekstern forelesar inkl reise, kost, opphald og honorar Brosjyre om kreftomsorga i kommunen Til saman

17 9 Referansar 1. NOU (Norges offentlige utredninger) 1997: Omsorg og kunnskap, Norsk kreftplan, Sosial og helsedepartementet 2. NOU 1999:2: Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende, Oslo Statens trykning. 3. Stortingsmelding nr. 14, Nasjonal strategi for kreftområdet Kreftregisteret 2008: Cancer i Norway Lov om Helsetjenester i kommunene av 19.nov Regional Kreftplan for Helseregion Vest 8. Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger og Hjelmeland Kommune 9. Segrov og Lorensen: Kommunal oppfølging av personer med kreft. Vård i Norden nr.4/ Sosial og helsedirektoratet (2005) Individuell plan. Veilleder til Forskrift om individuell plan. 11. Standard for palliasjon. Norsk forening for palliativ medisin. Den Norske lægeforening Brosjyre frå Kompetansesenteret i Bergen Lindrende Behandling (SSB statistisk sentralbyrå) 13. Pasientrettighetsloven 14. Spesialisthelsetjenesteloven 15. Sosialhelsetjenesteloven 16. Kreftplan

18 18