MODELL BYDELSKOORDINATOR i bydeler/kommuner

Transkript

1 Sykepleie til alvorlig syke og døende pasienter MODELL BYDELSKOORDINATOR i bydeler/kommuner Samarbeid Oslo kommune og Kreftforeningen Utarbeidet av følgende bydeler i Oslo; Alna, Bjerke, Grorud, Stovner, Frogner, Vestre Aker, Grünerløkka, Nordre Aker og Kreftforeningen, våren Revidert 2011 Styringsgruppen for palliativt nettverk i Oslo Side

2 MODELL Faktaopplysninger Bydelskoordinator Strategisk planarbeid Faglig vedlikehold Resultat og effekt Fremdriftsplan Hva er en bydelskoordinator Sykepleier i øremerket stilling for alvorlig syke og døende med spisskompetanse i palliasjon (lindrende behandling) eller kreftsykepleie. Nedslagsfeltet er bydelsomfattende. Hovedoppgaver: - Sykepleie til hjemmeboende alvorlig syke og døende pasienter - Koordinere pasient og pårørendes behov for tverrfaglig tilbud - Sikre god samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten WHOs definisjon av palliativ behandling Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg, er best mulig livskvalitet for pasienten, og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet. (European Association for Palliative Care, Verdens helseorganisasjon, WHO) Styringsgruppen for palliativt nettverk i Oslo Side

3 Historikk Høsten 2000 tok Kreftrådet i Oslo initiativ til prosjektet Samarbeidsmodell bydel - sykehus i samråd med kompetansesenter for lindrende behandling helseregion sør-øst, Oslo Universitetssykehus, Ullevål, og flere av bydelene i Oslo. Målgruppen var alvorlig syke og døende pasienter. Prosjektet utarbeidet en modell for utskrivning, guide for nettverksmøter, guide for opprettelse av rådgivningsgruppe, og hjemmejournal. Øremerket sykepleierstilling i hjemmesykepleien ble identifisert som et viktig virkemiddel for bedret omsorg for alvorlig syke, ved livets slutt. Sykepleiernettverket i Oslo og Kreftforeningen videreførte prosjektet med målsetting om at bydelene i Oslo skulle opprette øremerkede stillinger. Dette prosjektet startet i Bydel Stovner var den første bydelen si Oslo med øremerket stilling og ble brukt som modell. Da prosjektet ble avsluttet i 2008 hadde Frogner, Alna, Østensjø, Grünerløkka og Bjerke bydel fått koordinatorstillinger. I tillegg opprettet Vestre Aker 3 stillinger for palliative sykepleiere. Utfordringer i kommunehelsetjenesten Samhandlingsreformen stiller store krav til koordinering av kommunale tjenester og til samhandling mellom kommunal og spesialisthelsetjeneste. Et mål er at pasienten skal sikres individuelt tilpassede og samordnende tjenester. Alvorlig syke og døende krever omfattende, spesialisert behandling og oppfølging fra mange nivå og ledd i det offentlige tjenesteapparatet. Krav om effektivisering i helsevesenet har ført til kortere liggetid på sykehus, økt poliklinisk behandling, mindre tid og ressurser rettet mot pasientrådgiving og pasientomsorg. - Samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten bør styrkes - Kompetanseheving er et behov - Det er liten kapasitet i hjemmetjenesten, da alle vedtak er tidsbestemt - Manglende fleksibilitet i systemet - Kreftpasienter skal sikres tilgang på spisskompetanse i kreftomsorg når det finnes i bydelen uansett om de velger privat eller kommunal leverandør Bydelskoordinators ansvar Hovedmålet med arbeidet til en bydelskoordinator er å kunne gi et best mulig tilbud til pasienter og pårørende. For at pasient og pårørende skal kunne føle seg trygge er det viktig med fagpersoner med kompetanse og mulighet for kontinuitet i tjenestetilbudet. Bydelskoordinator skal: - Sørge for kvalitet på pleie og behandling i ulike sykdomsfaser og bidra til en verdig avslutning på livet - Jobbe for at målgruppen prioriteres i bydelens strategi og handlingsplaner - Veilede og undervise medarbeidere - Drive fagutvikling - Fungere som et bindeledd i tverrfaglig samarbeid - Delta i faglige nettverk - Til enhver tid å ha oversikt over bydelens tjenestetilbud for målgruppen - Bistå tjenestestedet med andre oppgaver ved ledig kapasitet - Arbeide selvstendig strukturert og målrettet for å sikre pasienters rettigheter Styringsgruppen for palliativt nettverk i Oslo Side

4 Krav til stillingen som bydelskoordinator Kvalifikasjoner Offentlig godkjent sykepleier med videreutdanning i palliasjon, onkologi eller ha annen relevant videreutdanning eller realkompetanse. - Kunnskap om: Sykdom - og symptomutvikling, symptomlindring, behandling og pleie av alvorlig syke og døende - Kunne identifisere symptomer og fortløpende evaluere, revurdere og sette inn tiltak som kan forebygge at pasientens tilstand forverres - Erfaring og kunnskap om tverrfaglig samarbeid - Kompetanse / erfaring fra veiledning og undervisning Bydelskoordinators oppgaver Gjennomføre vurderingsbesøk / nettverksmøter Det er vist at når bydelskoordinator følger opp fra første henvendelse, medfører det opplevelse av kontinuitet og trygghet for pasient og pårørende. En godt planlagt utskrivelse fra sykehus til hjem eller sykehjem kan redusere risiko for reinnleggelser. Iverksette sykepleietiltak og symptomlindrende behandling Bydelskoordinator kan om nødvendig ta ansvar i akutte situasjoner før det er fattet vedtak. Bydelskoordinator er oppdatert mht ny kunnskap innen fagfeltet Kartlegge pasient og pårørendes livssituasjon, møte pasientens behov uavhengig av hvilken sykdomsfase de er i. Pårørendearbeid og etterlattesamtale er en naturlig del av arbeid med alvorlig syke og døende. Barn og ungdom som pårørende krever ekstra innsats, kunnskap og samhandling. Opplæring og undervisning av medarbeidere er en viktig del av arbeidet som koordinator. Koordinere pasient og pårørendes behov for tverrfaglige tjenester. En bydelskoordinator kjenner det faglige nettverket både internt i bydelen og i forhold til andre aktuelle samarbeidspartnere. Foreslå vedtaksinnhold med faglig begrunnelse. Samarbeide tett med søknadskontoret/bestillerenheten som har vedtaksmyndighet. Årsrapport Hensikt med å lage årsrapport er å redegjøre for stillingen som bydelskoordinator og beskrive oppgaver/praksis. Den bør inneholde evaluering av året og en vurdering av hva som er faglig forsvarlig mht pasientenes behov for tjenester. Årsrapporten bør også dokumentere ressursbruk. Innhold - Antall kreftpasienter innskrevet i hjemmetjenesten i bydelen - Diagnose - Aldersfordeling/kjønn - Hvorvidt pasienten benytter andre tilbud/tjenester - Planlegging og tilrettelegging i hjemmet Styringsgruppen for palliativt nettverk i Oslo Side

5 - Samarbeid mellom sykehus og bydel - Hjelpemidler, apotek/medisinsk utstyr - Pårørende: veiledning, tilbud om samtale (etterlattesamtale) - Undervisning til medarbeidere/pårørende - Planlegging av egen undervisning - Deltatt på fagseminar/undervisning - Praktisk opplæring av medarbeidere/pårørende - Møter i palliative fora - Oppgaver og kapasitet i forhold til antall pasienter - Resultatmål i forhold til bydelens handling og strategiplaner - Vurdere forandringer som har skjedd/ikke skjedd - Oppsummering /forslag til utvikling av nye satsingsområder - Kompetansen, ressurser og tilgjengelighet i forhold til faglig forsvarlighet - Vurdering av pasient og pårørendes mulighet for brukermedvirkning og autonomi - Forslag til løsninger på problemer knyttet til organisering, ressursfordeling, kompetanseutvikling og andre identifiserte problemområder - Erfaringer i forhold til samhandling med andre aktører Forhold omkring medisinsk ansvar - Hvem fungerte som fastlege? (sykehuslegen, fastlegen, andre) - Hvem foretok ulike hjemmebesøk? Forhold mht hvor pasientene dør - Hadde pårørende og pasient et reelt valg for hvor pasienten skulle tilbringe siste tiden? Årsaksanalyse (kompetanse, ressurser etc.) - Hvor døde pasienten? (hjemme, sykehus, sykehjem etc) - Hva ønsket pasienten? - Hva ønsket pårørende? Fagutviklingsplan Bydelskoordinator skal være en ressurs for pasienter, pårørende og kolleger innen kreftomsorg og lindrende behandling. I følge Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg er palliativ medisin i ferd med å vokse fram som et eget fagfelt, og det er viktig at minst en person i bydelen følger med i ny forskning og fagutvikling. Dette forutsetter en egen fagutviklingsplan for bydelskoordinator. Hensikten er å bringe ny kunnskap til bydelen slik at tjenestene til pasienter og pårørende er av best mulig kvalitet. Derfor er det viktig at bydelskoordinator deltar i / er aktivt med på: Palliativt faglig nettverk av bydelskoordinatorer i Oslo Ansvar: Bydelskoordinatorene i Oslo Faglig veiledning Ansvar: Fransiskushjelpen Palliativt faglig nettverk Ansvar: Samarbeid mellom bydeler og sektorsykehus med møter 4-6 ganger i året Felles fagdag for alle nettverkene i Oslo en gang i året Ansvar: Styringsgruppen for palliative nettverk i Oslo Temakvelder Ansvar: Forum for sykepleiere i kreftomsorg (FSK) Styringsgruppen for palliativt nettverk i Oslo Side

6 Fagdager og seminarer Ansvar: Ulike arrangører Regionale seminarer og kongresser Ansvar: Ulike arrangører Nasjonal kongress i palliasjon hvert 4. år Ansvar: Norsk palliativ forening og Norsk forening for Palliativ Medisin Internasjonal kongresser Kreftforeningen: Revisjon Ansvar for revisjon ligger hos Bydelskoordinatorene i Oslo og gjennomføres 2. hvert år. Vedlegg 1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, Anbefaling: hjemmebasert omsorg, s Guide for nettverksmøter linkes til 3. Utskrivningsmodell 3 trinnsmodellen. Utskrivning av pasient til palliativ behandling. Link i Litteratur 1. Anbefalinger fra ekspertgruppe med erfaring fra behandling og pleie av alvorlig syke og døende (Okt. 1999) Organisering av palliativ innsats i Norge. 2. Rapport til Helsedepartementet (juni 2004). Nasjonal strategi for arbeidet innenfor kreftomsorgen 3. NOU; 1997:20; Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan 4. NOU; 1999:2; Livshjelp 5. NOU: 2005:3; Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste 6. Sosial og helsedirektoratet (2010). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen 7. Helse og omsorgsdepartementet. ( ) Nasjonal strategi for kreftområdet 8. Kreftforeningens strategidokument Helse og omsorgsdepartementet. Nasjonal helseplan Strategi 2025, Helse Øst. Rapporter fra temaområdene 11. Sosial og helsedirektoratet. Individuell plan Veileder for forskrift om individuell plan. 12. Stranquist, Marit (Rapport 1/2007) Kompetanse i hjemmetjenesten. Kvalitet og forutsigbarhet for pasienten Styringsgruppen for palliativt nettverk i Oslo Side