Psykologisk perspektiv på selvmordsatferd

Transkript

1 artikkel Psykologisk perspektiv på selvmordsatferd Den psykologiske tilnærmingen på suicidalitet skiller seg fra den psykiatriske bl.a. ved at den løsriver seg fra den diagnostiske opptattheten, og fokuserer på noen definerbare, generelle psykologiske variabler som kan knyttes til forståelsen av selvmordsproblematikk per se. Det er hevdet at i suicidologisk sammenheng kan psykoterapeuter grovinndeles i to grupper; de som allerede har opplevd en eller flere pasienters selvmord og de som vil komme til å oppleve det i fremtiden. Jobber vi som psykoterapeuter må vi være forberedt på at vi kan miste en eller flere pasienter på denne dramatiske måten. Graden av selvmordsfare vil variere i forhold til hvilken klinisk setting vi jobber i, men selvmordsfare er ikke bare knyttet til de mest åpenbare risikogrupper som f. eks. alvorlig deprimerte. Selvmord og selvmordsforsøk er resultatet av et helt sett av medvirkende faktorer, derfor må vurdering av og intervensjon ved selvmordsfare baseres på forståelse for samspillet mellom slike selvmordsrelaterte faktorer. Vurdering av selvmordsrisiko er komplisert, og ofte gjøres slike vurderinger kun i relasjon til en generell vurdering av psykopatologi, uten at det legges tilstrekkelig vekt på det som er spesifikk suicidologisk kunnskap. Flere etterundersøkelser av selvmord blant pasienter i psykisk helsevern har vist skremmende dårlig dokumentasjon av suicidalvurderinger, selv overfor pasientgrupper med kjent forhøyet selvmordsfare (Hytten & Mehlum, 1993). I kjølvannet av pasienters selvmord vil psykoterapeuter ofte få sterke reaksjoner med islett av selvbebreidelser og tvil på egen kompetanse, og selv om noe av denne reaksjonen vil komme nesten uansett hvor godt skolert vi er, så er det grunn til å stille spørsmål om grunn- og videreutdanningen i suicidologi for norske psykologer er god nok. Som psykolog vil man i ulike faglige sammenhenger bli møtt med forventninger om at vi har solide kunnskaper om suicidalitet, og det er viktig at norske psykologer får så god opplæring i suicidologi at vi som gruppe kan fremstå med faglig tyngde både som terapeuter og som rådgivere/veiledere. I denne artikkelen vil jeg presentere suicidologisk kunnskap fra en psykologisk synsvinkel, det vil si kunnskap om felles psykologiske karakteristika ved suicidalitet, på tvers av eventuell underliggende psykopatologi. Men jeg vil starte med å sette denne kunnskapen inn i en videre suicidologisk sammenheng. Flerfaglig perspektiv Gudrund Dieserud Suicidologi (læren om ulike aspekter ved selvmordsproblematikk) er ikke et enhetlig fagområde, men sammensatt av selvmordsrelatert viten fra en rekke disipliner. Sånn sett kan feltet virke uoversiktlig og lite tilgjengelig for raske oppdateringer til bruk i den kliniske hverdag. Ulike deler av suicidologien spiller ulike roller i forhold til forståelsen av enkeltindividers selvmordsatferd. Vi vil sannsynligvis tenke ulikt Impuls nr

2 om et alvorlig selvmordsforsøk hos en nysyk schizofren og en beskjeden overdose ufarlige tabletter hos en vanlig tenåring i akutt kjærlighetssorg. Likevel er det noe felles i selve handlingen. En nestor innen suicidologi, den amerikanske psykologen Edwin Shneidman, sier at den psykologiske forståelsen av selvmordsatferd er å sammenlikne med stammen på et tre, der resten av treet symboliserer alle de andre faglige tilnærmingene som på ulik vis er med på å gi bidrag til suicidologien (Shneidman, 1985). Selvmord og selvmordsforsøk er ikke sykdom, men atferd, og vår forståelse av denne type atferd er basert på så ulike fagområder som filosofi, teologi, sosiologi, psykiatri/medisin, genetikk, biologi/biokjemi, jus, sosiokulturelle forhold, demografi og psykologi. Filosofi. Knapt noe fenomen utløser sterkere engasjement enn selvmordsatferd, og i filosofien har selvmord med rette blitt knyttet til filosofiens grunnspørsmål - hva er livets verdi? Avgjørelsen om livet er verd å leve eller ikke, svarer på dette grunnspørsmålet. Opp gjennom historien har filosofenes syn på selvmord som legitim handling variert mellom ytterpunktene akseptering og fordømmelse (Shneidman, 1985). Teologi. Fra teologisk hold har det historisk sett hersket en nokså ensidig fordømmelse av selvmord, selv om det ikke finnes direkte belegg hverken i det nye eller det gamle testamente for å forby selvmord på teologisk grunnlag. Selvmord ble koblet til det 5. bud av Augustin i det 4. århundre, og selvmord som den verste av alle synder (Augustin) er blitt stående som en religiøs sannhet langt opp i vår tid (Shneidman, 1985). Sosiologi. Det mest banebrytende arbeid noensinne innenfor suicidologi er kanskje sosiologen Emil Durkheims bok Selvmord fra Durkheim inndeler selvmord i fire undergrupper: 1) Altruistisk: Selvmord som nærmest forlanges av samfunnet, ved at individet er helt underkastet fellesskapet; 2) Egoistisk: Selvmord hos individer som er for svakt knyttet til fellesskapet, er tynget av ensomhet og isolasjon, og har fått sin egen vilje knekket; 3) Anomisk: Selvmord hos individer som bukker under i et normløst samfunn preget av raske endringer og motstridende normer; 4) Fatalistisk: Individet begår selvmord som reaksjon på altfor hard samfunnsstyring, preget av hard kontroll og disiplin (Durkheim, 1993). Fremdeles blir hans teori om sammenhengen mellom grad av integrasjon/disintegrasjon i et samfunn og omfanget av selvmord brukt som forklaringsmodell i forhold til endringer av selvmordraten i en befolkning, til tross for at teorien ikke klarer å forbinde det individuelle med det kollektive (Hammerlin & Enerstvedt, 1988). 24 Psykiatri. Den psykiatriske tilnærmingen har vært toneangivende i hele den vestlige verden når det gjelder å forstå det enkelte individs selvmordsatferd, både i forhold til selvmordsforsøk og gjennomførte selvmord. Utgangspunktet for dette er påvist forhøyet selvmordsfare ved flere psykiske lidelser, og følgelig hersker det bred enighet om betydningen av selvmordsforebyggende tiltak blant psykiatriske pasienter. Forståelse av den enkelte pasients selvmord eller selvmordsforsøk har i stor grad vært forankret i psykoanalytisk teori. Freud mente at selvmord representerte ubevisst aggresjon mot sin egen indre representasjon av et kjærlighetsobjekt (introjisert) som man har sterke, blandete følelser for. I denne forståelsen er hovedfokus på hat og raseri (aggresjon vendt innover) (Shneidman, 1985). Etter Freud er videreutviklingen av den psykodynamiske forståelsen av suicidalitet både knyttet til økt fokusering på "suicidogene" personlighetstrekk og på interpersonlige forhold. Dessuten er det få teoretikere som i dag bruker dødsdrift som forklaringsvariabel for den psykiske smerte suicidale individer opplever som så uutholdelig at selvmordet sees som den eneste måten å få endt denne smerten på (Retterstøl, Ekeberg & Mehlum, 2002). Genetikk/biologi/biokjemi: At ulike sinnsstemninger gjenspeiles i biokjemiske prosesser i kroppen er ikke ny viten. Den forskningstradisjon som er knyttet til medikamentell påvirkning av ulike psykiske problemer har imidlertid ingen god forklaringsmodell for suicidalatferd. Det å behandle schizofreni og depresjon medikamentelt kan være helt adekvat og nødvendig, og at det kan redusere selvmordsraten blant schizofrene ved å redusere håpløshetsfølelsen og høyne funksjonsnivået er selvfølgelig en svært positiv bieffekt. Det er likevel lite belegg for at man kan forklare selve suicidaliteten hos deprimerte eller schizofrene ut fra biokjemiske prosesser. Jus. I Norge har aldri selvmordsforsøk vært kriminelt, og i 1842 ble bestemmelsene om at selvmorderes formue skulle tilfalle staten og at de ikke ble begravet i vigslet jord opphevet. Forbudet mot kirkelig seremoni ved selvmord ble opphevet i 1902, og fra den tid har lovgivningen innskrenket seg til å sette straff for medvirkning til selvmord (Retterstøl, 1990). Sosiokulturelle forhold. Selvmord har forskjellig mening i forskjellige kulturer. For eksempel ble harakiri i Japan opprinnelig sett på som et ærefullt selvmord for å unngå å bli tatt til fange av en fiende. Senere er harakiri på en måte akseptert som en vei ut av en situasjon der man ellers ville stå i fare for å tape ansikt. Det er ikke vanskelig å se parallellen til enkelte selvmord også i den vestlige kultur, der sterke anslag mot selvfølelsen, eventuelt i full

3 offentlighet, kan bli så psykisk smertefullt at livet kjennes uutholdelig. Demografi. Det vil si statistiske oversikter. I Norge har det vært ført statistikk over selvmord siden begynnelsen av Selvmordsstatistikken i Norge ble for ca. 10 år siden regnet for å være relativt pålitelig (ca.10% mørketall). Men svekket kvalitet på dødsårsaksregister de senere år gjør tallene mer usikre nå (Gjertsen, 2005). Ulik registreringspraksis i forskjellige land gjør det vanskelig å sammenlikne selvmordsrater over landegrensene. Mangel på nasjonal selvmordsforsøksstatistikk i hele verden, unntatt i Irland, gjør det umulig å sammenlikne nivået på selvmordsforsøk over landegrensene. Begreper og definisjoner Ut fra alle de ulike fagområder som bidrar til suicidologisk kunnskap er det kanskje ikke spesielt overraskende at det ikke hersker enighet om hvilke begreper eller definisjoner vi skal bruke for å få en felles forståelse av hva vi mener når vi snakker om selvmord, selvmordsforsøk, parasuicid, selvmordstanker, selvpåført skade, villet egenskade. For å atskille disse kategoriene trenger vi et felles definisjons- og klassifikasjonssystem for hele spekteret av suicidal atferd. Dette har vi ikke, og det kan skape forvirring at vi har såpass mange begreper i bruk, særlig når det gjelder det vi noe upresist kaller selvmordsforsøk. Jeg skal presentere de mest brukte definisjoner, og gi noen kommentarer til bruken av dem. Selvmord I Norge er det vanlig å bruke den britiske psykiateren Stengels definisjon fra 1967: " Selvmord er en bevisst og villet handling som individet foretar seg for å skade seg selv, og hvor skadene har ført til døden (Retterstøl, Ekeberg & Mehlum, 2002). Et problem med denne definisjonen er at det kan være være vanskelig å vurdere suicidal intensjon i ettertid, slik at grenseoppgangen mot ulykke ikke alltid er lett å fastslå med 100% sikkerhet. Det er også en svakhet ved definisjonen at den ikke skiller mellom handlingens mål og motiv, slik at handlingen ikke knyttes til noe utenfor individet. Fra psykologisk hold er den mest nyanserte definisjon av selvmord kommet fra E. Shneidman: For tiden, i den vestlige verden, er selvmord en bevisst, selvpåført, tilintetgjørende handling. Handlingen kan best forstås som en komplisert krisetilstand hos et individ med udekkete sentrale psykologiske behov. Individet definerer krisesituasjonen på en slik måte at selvmord sees som den beste løsningen (Shneidman, 1985, min overs.). Denne definisjonen tar med det kulturelle perspektivet, påpeker at suicidalitet oppstår hos individer i krise (implisitt ligger samspill med omgivelsene), og definerer handlingen som forsøk på problemløsning (skiller mål og motiv). Selvmordsforsøk (parasuicid) Når det gjelder selvmordsforsøk eller parasuicid så har de fleste brukt disse to begrepene som synonymer, selv om mange har ment at førstnevnte begrep skulle begrenses til reelle forsøk på å dø, mens parasuicid skulle favne alle selvpåførte skader uansett nivå på suicidal intensjon. Per i dag hersker det relativt stor enighet om at begrepet parasuicid er lite tjenlig, og de fleste bruker selvmordsforsøk, også ved forsøk med lav intensjon om å dø. Begrepet parasuicid ble lansert av Kreitman i 1969, og begrepet ble brukt i flere år (fra 1988) av WHO/EUROs multisenterstudie av suicidalatferd, sammen med følgende definisjon: Et forsøk på egenskade som ikke ender med døden. Individet har med vilje utført en ikkevanemessig handling som uten hjelp eller intervensjon fra andre ville skadet ham eller henne, eller med vilje tatt et stoff i mengder utover det som er foreskrevet, eller ellers er vanlig anerkjent terapeutisk dose. Målet er å oppnå forandringer som han eller hun ønsket å oppnå ved hjelp av de forventede fysiske konsekvenser (Platt et al., 1992). Multisenterstudien har i løpet av de siste par år gått tilbake til begrepet selvmordsforsøk. Denne definisjonen blir av mange betraktet som tungvinn, og den har derfor ikke helt fått gjennomslag. Retterstøl, Ekeberg og Mehlum (2002) presenterer denne definisjonen av selvmordsforsøk: Ved selvmordsforsøk forstår vi en bevisst og villet handling som individet har foretatt for å skade seg selv, og som individet ikke kunne være helt sikker på å overleve, men hvor skaden ikke har ført til døden. En, om enn vag, intensjon om å dø har vært til stede. I denne definisjonen er ikke elementet av handlingens effekt på omgivelsene inkludert, slik som i Kreitmans definisjon, likevel foretrekkes denne type definisjon av mange. 25

4 Villet egenskade Begrepet "Villet egenskade" er brukt i diagnosesystemet ICD-10. Problemet med dette begrepet er at det heller ikke inneholder informasjon om intensjon, og kan derfor ikke brukes uten tilleggsinformasjon for å skille ut selvdestruktive handlinger med suicidal intensjon fra andre selvdestruktive handlinger. Det samme gjelder begrepet selvpåført skade. Denne mangelen på et enhetlig begrepsapparat har mer enn akademisk interesse, idet sammenlikning av forskningsresultater både nasjonalt og internasjonalt vanskeliggjøres når det er knyttet uklarhet til de fenomener man sammenlikner. Ulike teoretiske forståelsesmodeller Suicidologi utgjør altså summen av ulike faglige tilnærmingsmåter, men snarere enn å bestå av et harmonisert hele har suicidologien vært, og mange vil hevde at den fremdeles er, preget av til dels konkurrerende forståelsesmodeller. Disse kan inneholde både ulik teoretisk forståelse og ulike anbefalinger i forhold til forebygging, tidlig intervensjon og behandling. I og for seg er ikke dette noe suicidologien er alene om, men konsekvensene av en mangelfull faglig forståelse av selvmordskriser kan bli mer dramatiske for suicidale individer og deres nærmeste enn for mennesker i andre typer livskriser. Dødeligheten er høy, selvmordsforsøk er forbundet med en gjennomsnittlig selvmordfare på rundt regnet 10%, og gjentakelsefaren for ikke-dødelige selvmordsforsøk er gjennomsnittlig på 20 40%. Vi har ikke klart å definere gode markører for prediksjon av gjentatt selvmordsatferd hos forsøkere, og vi har heller ikke funnet frem til effektive terapeutiske intervensjoner ved suicidalitet. Den modellen som hittil har hatt sterkest innflytelse på vestlig suicidologi er sykdomsmodellen. Sykdomsmodellen Ut fra sykdomsmodellen defineres suicidalitet som symptom på mental sykdom, og både forebygging, tidlig intervensjon og behandling utformes i forhold til den antatte eller diagnostiserte underliggende sykdommen. Tiltak rettes spesielt mot mennesker med psykiske lidelser med forhøyet risiko for suicidal atferd, og knyttes sterkest til diagnosegruppene alvorlig depresjon, schizofreni, personlighetsforstyrrelser og rusmiddelmisbruk. Primærforebygging av selvmord vil være knyttet til forebygging av psykiske lidelser generelt, og årsaksforskningen er rettet mot å definere årsaker til 26 utviklingen av slike lidelser. Behandlingen (medikamenter og/eller samtalebehandling) skjer etter en målsetting om å forebygge negativ sykdomsutvikling, idet intervensjonen skjer etter at indikasjon på sykdom hos individet har manifestert seg. Hovedsiktemålet med tiltak er av kurativ karakter, man skal behandle det som er sykt hos individet, og hovedaktører er følgelig å finne i helsevesenet. Problemet med denne modellen er at psykisk lidelse i seg selv ikke er en tilstrekkelig forklaringsvariabel for suicidal atferd, selv om selvmordsrisikoen er vesentlig høyere blant folk med psykiske lidelser enn i normalbefolkningen. Den gjennomsnittlige livstidsrisikoen for selvmord blant individer med schizofreni i USA er på ca.10%, ved alvorlig depresjon ca. 4%, ved alvorlige personlighetsforstyrrelser 5 10% og ved alkoholisme 3% (Bongar, 1992; Cantor, 2000), mens den for normalbefolkning er på ca. 1,5%. Det store flertallet av individer innenfor diagnosegrupper med forhøyet selvmordsrisiko knyttet til en psykisk lidelse tar altså ikke livet av seg, slik at selvmordsforebygging også for disse gruppene må knyttes til suicidrelaterte forhold i tillegg til, eller til og med uavhengig av, den psykiske lidelsen. Intervensjon rettet primært mot "det syke" kan treffe på siden av det meningsbærende budskapet i et selvmordsforsøk, og vi kan bli så opphengt i sykdomsrelaterte risikofaktorer for selvmord at vi glemmer å jobbe med de forhold i livet som individet selv kan gjøre noe med for å få et bedre liv ( Dieserud & Ekeberg, 2002; Michel et al., 1994). Interaksjonsmodellen Ved å utvide forståelsen av suicidalitet til å inkludere ytre livsbetingelser beveger vi oss fra sykdomsmodellen til interaksjonsmodellen. I løpet av de siste tiårene har den faglige tilnærmingen til suicidalitet i stadig sterkere grad beveget seg fra en rent sykdomsbasert til en mer interaksjonsbasert forståelse av suicidalitet (Upanne, 1999). Ut fra en slik modell oppfattes suicidalhandlinger som reaksjoner på problemer som har utviklet seg gjennom interaksjon mellom individ og omgivelse i en kumulativ prosess. Suicidaliteten kan variere markert i intensitet og i perioder være fraværende, og i en slik prosess er det mange punkter der man kan legge inn tiltak for å bremse utviklingen, og eventuelt stoppe den helt i forhold til mulig selvmordsatferd. Intervensjon kan også rettes mot andre enn det suicidale individet, for eksempel ved konfliktløsning i forhold til nærstående mennesker eller ved endringer i livsbetingelsene for øvrig (skaffe jobb, bytte jobb, bedre bolig, avlastningstiltak, bedre økonomi etc.). Arenaer for selvmordsforebygging

5 utvides til å inkludere andre enn helsevesenet, og tiltakene kan være høyst ulike (Dieserud & Ekeberg, 2002). Psykologisk perspektiv på suicidalitet Den psykologiske tilnærmingen atskiller seg fra den psykiatriske bl.a. ved at den løsriver seg fra den diagnostiske opptattheten, og fokuserer på noen definerbare, generelle psykologiske variabler som kan knyttes til forståelsen av selvmordsproblematikk per se. Vurdering av suicidalitet knyttes til forståelse av intrapsykiske variabler i samspill med omgivelsene. Selvmordet sees som en forståelig handling hos et individ i livskrise, mer enn et irrasjonelt utslag av sinnslidelse (det psykotiske imperativ er et unntak) (Shneidman, 1985). Personlighetstrekk som ser ut til å være nødvendige forutsetninger for en selvmordshandling har bl.a. vært knyttet til lav selvfølelse og uhensiktsmessige problemløsningsstrategier. De aller fleste selvmord skjer dessuten i relasjon til en bestemt annen person, som avdøde var i et kjærlighet/hat- eller avhengighetsforhold til. Undersøkelser av brev til etterlatte viser at selvmord i de fleste tilfeller er uttrykk for en oppgitthet i forhold til det som synes som uløselige konflikter i forhold til en slik nær relasjon, f. eks. ved partnerbrudd. For å forstå suicidalitet må derfor det relasjonelle aspektet være med i vurderingen. E. Shneidmans ti-punkts modell for selvmord I det følgende vil jeg presentere suicidologen E. Shneidmans ti-punkts karakteristika av selvmord og selvmordsforsøk ("Ten commonalities") (Shneidman, 1985). Denne modellen er en av de mest sentrale psykologisk baserte modeller for å forstå suicidalitet, flere andre slike modeller er i stor grad inspirert av denne. Datagrunnlaget for utformingen av disse ti karakteristika ved selvmord og selvmordsforsøk er i stor grad basert på studier av etterlattebrev og såkalte psykologiske autopsistudier (suicidrelatert informasjon om avdøde samlet i ettertid), i tillegg til data samlet fra intervjuer med selvmordsforsøkere, og mangeårig psykoterapeutisk praksis. En mer utfyllende behandling av hvert punkt finnes i bokkapitlet "Etter selvmordet," der vi har knyttet hvert punkt til intervensjon overfor et typisk selvmordsforsøks-case (Dieserud & Ekeberg, 2002). I det følgende omhandler punktene både selvmord og selvmordsforsøk. Vi har dessuten formulert noen konsekvenser for intervensjon ved selvmordsforsøk til hvert punkt. 1. En sentral hensikt bak selvmordsatferd er problemløsning. Selvmord vurderes som den best mulige løsningen på det individet opplever som en uutholdelig livskrise. Selvmordet oppleves dessuten som den eneste garantien for at situasjonen ikke blir enda verre. Ved selvmordsforsøk er hensikten i større grad å redusere indre spenning og samtidig forsøke å få andre til å reagere. - Start med en omfattende kartlegging av alle typer problemer. - Problemer sorteres og prioriteres i forhold til livskrisen og tilgjengelige hjelpetiltak. - Tiltak iverksettes raskest mulig i forhold til det som er løsbart her og nå. 2. Selvmord som opphør av lidelse. Målet med selvmord er opphør av lidelse, slutt på plagsomme tanker, opphør av bevissthet. Noen ganger er hensikten å få en pause ikke nødvendigvis å dø. Ved selvmordsforsøk er målet vanligvis å få til en forandring i livet, handlingen beskrives ofte som et rop om hjelp. De fleste selvmordsforsøkere ønsker støtte og hjelp til å komme seg gjennom sin livskrise, og spesielt ønsker de at den nærmeste familie eller andre nære skal støtte dem. Dersom det er fare for at konfliktene som gikk forut for selvmordsforsøket blir enda mer tilspisset etter forsøket, er det spesielt viktig at berørte parter tas med i fellessamtaler på et tidlig tidspunkt. - Fokuser på at det er mulig å få hjelp til å redusere psykisk smerte. - Intervensjonen konsentreres i begynnelsen om noen hovedproblemer. - Der det er mulig inviteres familiemedlemmer / andre berørte parter til fellessamtale med selvmordsforsøkeren. 3. Selvmord som reaksjon på uutholdelig psykisk smerte. Den mest sentrale følelsen bak selvmord er uutholdelig psykologisk smerte ( psychache ). Ved selvmordsforsøk er smerten intens, men fremdeles til å holde ut. Det er smerten ved å leve som ønskes bort, det enkelte individs subjektivt opplevde smerte. Ut fra tradisjonell psykodynamisk tenkning har det vært vanlig å betrakte kombinasjoner av hat, skam, skyld, frykt, protest og lengsel etter en elsket avdød som de mest sentrale følelsesmessige drivkrefter bak suicidale handlinger. Shneidman sier imidlertid at det mest suicidrelaterte er fellesnevneren i alle disse følelsene, nemlig smerten ved å ha det slik, og mangelen på vilje eller evne til å tåle denne smerten. 27

6 - Ha respekt for individets subjektive oppfatning av psykisk smerte, og bekreft det vonde i denne. Det er ikke vår vurdering av smerten som skal være retningsgivende for vurdering av fortsatt selvmordsfare, men pasientens. - Bidra til at adekvat hjelp skaffes på kortest mulig tid. øknomisk rådgivning, samtale med arbeidsgiver, søknad om ny bolig, familie/parsamtale på familivernkontor o.l. kan for enkelte være de første elementene i det vi betegner adekvat hjelp. 4. Selvmord ved dyp frustrasjon over utilfredsstilte psykologiske behov. En sentral drivkraft bak selvmordsatferd er langvarig frustrasjon over at grunnleggende psykologiske behov ikke blir tilfredsstilt. Menneskelig atferd påvirkes av en rekke psykologiske behov som vi på ulike måter søker å få tilfredsstilt. De fleste selvmordshandlinger skjer i frustrasjon over det personen opplever som savn i forhold til ett eller flere av disse behovene - for eksempel tilhørighet, trygghet, omsorg, kjærlighet, respekt, akseptering og utfordring. Mange selvmordsforsøkere uttrykker at de har levd lenge med slike savn, og noen forteller at de egentlig aldri har følt at slike grunnleggende behov har blitt dekket av dem som står nær i livet. Dette punktet peker mot nødvendigheten av en dyptgående kartlegging av selvmordsforsøkerens personlighetsstruktur, psykopatologi og livshistorie, med spesiell oppmerksomhet på interpersonlige forhold. Den behandlingsmessige konsekvensen av grunnleggende frustrerte psykokologiske behov vil ofte være individuell psykoterapi. - Hjelp pasienten til å klargjøre egne realistiske behov. - Øk pasientens forståelse for at det trengs lengre tids psykoterapeutisk behandling for å kunne virke forebyggende på suicidale kriser i fremtiden. - Bistå i å skaffe kontakt med egnet psykoterapeut etter at den akutte krisen er håndtert. 5. Hjelpeløshet og håpløshet som den mest dominerende delen av den psykiske smerten. De sterkeste følelsene i suicidale individers opplevelse av psykiske smerte, er hjelpeløshet og håpløshet. Mer eller mindre klart tenker det suicidale individ følgende: Det er ingenting jeg kan gjøre (unntatt å ta livet av meg), og det er ingen som kan hjelpe meg (med den smerten jeg pines av). Nært knyttet til denne hjelpeløshet/håpløshetsfølelsen er et sett 28 av andre følelser: ensomhet, sinne, skam, skyld, depresjon, forvirring med håpløshet som den mest potente utløser av selvmordshandlinger. For individer som lever med stor psykisk smerte kan selvmordsforsøk oppleves som en logisk reaksjon på opplevelser knyttet til tap og avvisning. Den terapeutiske intervensjonen må i første omgang utformes slik at den tenner håp om en løsning av de mest presserende problemer innen rimelig tid, samt at den på lengre sikt åpner for hjelp til lindring av den dype smerten ved å leve. - Vis forståelse for den smerte pasienten opplever, og motarbeid oppfatninger om at alt er håpløst ved å være problemløsningsfokusert. - Ved å jobbe strukturert med fokus på problemløsning av de mest presserende problemer, vil nesten alltid følelsen av håpløshet reduseres ganske raskt. - Det er viktig at de tiltakene man setter inn varer over tid, og at terskelen for å ta ny kontakt ved eventuelle senere kriser er lav, slik at ikke håpløsheten bygger seg opp igjen. 6. Ambivalens. Suicidalitet er vanligvis forbundet med ambivalens, individet både vil og vil ikke skade seg. Vi fortolker ikke et selvmordsforsøk som useriøst selv om selvmordsforsøkeren varsler om forsøket kort tid etter handlingen. Det er snarere regelen enn unntaket at suicidale individer gjør slike motstridende handlinger samtidig, og sånn sett er selvmordsforsøkere som folk flest karakteristert ved at høyst ulike følelser kan eksistere side om side. - Klargjør at det er normalt å ha motstridende følelser. Det er også viktig å klargjøre at vi ikke vurderer varslete selvmordsforsøk som useriøse. - Med utgangspunkt i ambivalensen er det nesten alltid mulig å danne en allianse med pasientens livsvilje. 7. Kikkertsyn. Den kognitive funksjonen er ved suicidalitet preget av innsnevring (kikkertsyn). Det såkalte kikkertsynet dreier seg om en mer eller mindre forbigående innsnevring av både følelser og intellekt. Det vil si at suicidalitet innebærer en gradvis innsnevring av alternative løsninger på livskrisen ettersom fortvilelsen og panikken øker. Denne innsnevringen av alternative handlemåter innebærer også at de vanlige hensyn mennesker tar til de nærmeste pårørende glir ut av fokus og mister sin vanlige styringskraft. I denne prosessen øker suicidalfaren jo mer svart/hvitt-tenk-

7 ende personen fremstår, ved at de ikke ser noen mellomløsninger mellom døden og en nærmest magisk løsning på alle problemer. For enkelte oppleves denne endringen av vanlig reaksjonsmønster skremmende, og for enkelte utløser den en angst for å bli sinnsyk. - Forklar selvmordsforsøkeren at kikkertsyn er en logisk følge av stort indre press, ikke et uttrykk for psykotisk tilstand. Perspektivet utvides gjennom problemløsningsfokuset. - Forklar at kikkertsyn medfører at det som sanses, kan oppleves som forstørret. Dette gjelder spesielt for krenkelser, avvisning og annen negativ bekreftelse. - Snakk om eventuell angst for galskap. Den er særlig tydelig hos unge selvmordsforsøkere, og er en medvirkende årsak til deres motstand mot psykiatrisk behandling. - Selvmordsforsøkeres varhet for avvisning krever at man er svært nøye med å følge opp alle inngåtte avtaler. 8. Selvmord som flukt. Enhver selvmordshandling har et element av flukt i seg. Det å forlate livet ved å begå selvmord innebærer et utvetydig budskap om flukt fra alt smertefullt i livet. Fluktelementet er også til stede ved selvmordsforsøk, det er imidlertid ikke alltid selvmordsforsøkeren er helt klar i sin forståelse av at hun eller han har andre valgmuligheter enn å gi opp/flykte fra problemene. På den annen side kan selvmord av enkelte oppfattes som en modig handling, siden det ikke er uvanlig at noen sier at de skulle ønske de kunne ta livet av seg, men ikke har mot til dette. Hvis det å begå selvmord vurderes som uttrykk for styrke, kan selvmordet paradoksalt nok bli en måte å styrke selvfølelsen på. - Drøft kontrasten mellom problemløsning og flukt. - Kartlegg tilgjengelighet av selvmordsmidler (medikamenter, våpen), og reduser tilgangen til farlige fluktmuligheter. Drøft farlighetsgraden av midlene som er brukt. 9. De fleste selvmord varsles. De fleste suicidale individer varsler på en eller annen måte omgivelsene om handlingen før de utfører den. Dette punktet står i stor kontrast til opplevelsen mange har av at selvmord kommer som lyn fra klar himmel. Resultater fra psykologiske autopsistudier viser at ca. 80% av alle selvmord var varslet, og kunne vært fanget opp av omgivelsene dersom varslene var blitt riktig tolket. Mennesker som planlegger selvmord vil, fordi de aller fleste er ambivalente, bevisst eller ubevisst sende ut signaler om at de har det svært vanskelig, at de føler seg hjelpeløse, synes alt er håpløst, tenker på å reise bort, at de ikke orker mer og lignende. Den samme typen varsling foreligger ikke nødvendigvis ved selvmordsforsøk, der det i større grad uttrykkes behov for hjelp, men også ved forsøk kan individet ha formidlet ulike grader av oppgitthet og selvmordstrusler. - Gjennomgå de signalene selvmordsforsøkeren har gitt om at livet var for vanskelig, fokuser på viktigheten av å snakke om vanskeligheter. - Tiltak må gi mulighet for å lære mer hensiktsmessige kommunikasjonsformer enn selvmordsatferd. Dette punktet rører ved myten om at de som snakker om å begå selvmord, ikke gjør det. Dette stemmer ikke, det er vel snarere tvert imot slik at det å ha tanker/planer om å ta livet av seg plasserer mennesker i risikogruppen for at det skal skje (Retterstøl, 1995). Det at 80% av alle selvmord varsles uten at omgivelsene fanger det opp, bør skjerpe vår årvåkenhet i møte med potensielt suicidale individer. I helsevesenet bør vi erkjenne at vi ikke alltid er godt nok skolert til å fange opp alvorlig suicidalitet på en måte som kan virke selvmordsforebyggende, men vi må også erkjenne at noen selvmord kommer uten varsling og at enkelte selvmord kanskje er uungåelige. Det er alltid et godt prinsipp å spørre direkte dersom vi lurer på om en pasient har selvmordstanker, forutsatt at vi ikke spør på en krenkende måte. 10. Livslange mestringsmønstre. Det kan ligge en nøkkel til forståelse av suicidalitet i individers livslange mestringsmønstre. En kartlegging av disse kan derfor gi viktige indikasjoner på hva man skal fokusere på i det videre arbeidet med pasienten. Det er mulig å se et konsistent mønster i menneskers mestringsstrategier gjennom livet. Det er ikke slik at vi endrer oss dramatisk i ulike livsfaser eller i forhold til ulike livshendelser, men at vi har en viss konsistens i våre mestringsmønstre. Tiltak etter selvmordsforsøk: - Under kartlegging av problemer kan det gjøres en parallell kartlegging av de problemløsningsstrategier individet vanligvis benytter seg av. - Terapeutisk bearbeiding av uhensiktsmessige mestringsmønstre bør inngå i intervensjonen. - Den aktuelle konflikten kan aktivisere tidligere 29

8 traumer som det kan være nødvendig å bearbeide, med spesiell fokus på tidligere vellykkete mestringsmekanismer. Shneidman knytter forhøyet selvmordsfare til kombinasjonen av uutholdelig psykisk smerte, det å være i en følelsesmessig kaotisk tilstand og det å være under stort indre og ytre press. Suicidalitet er knyttet til summen av belastninger, og retningslinjene for intervensjon må tilpasses den fasen i suicidalprosessen som et individ befinner seg. Integrasjon Dagens suicidologi er preget av en vilje til integrasjon av ulike forståelsesmodeller. En slags fellesnevner i forståelsen av suicidal atferd kan ligge i menneskers opplevelse av å være fanget i en livssituasjon som virker håpløs i forhold til de muligheter hvert enkelt individ mener det har for å endre situasjonen på viktige punkter (Williams, 2001). Tilværelsen føles uutholdelig, og fremtidsperspektivet inneholder ingen gode løsninger. For eksempel ved schizofreni er det påvist forhøyet selvmordsrate hos relativt unge menn med god intellektuell funksjon, fra gode sosioøkonomiske forhold og med innsikt i faren for et liv som kronisk syk. Depresjon og håpløshetsfølelse i forbindelse med egenvurdering av begrensete muligheter til et normalt liv ser ut til å være fellesnevnere for selvmord blant individer med schizofreni. (Bongar, 1992). Flere forsøk er gjort på å lage modeller for å integrere ulike risikofaktorer for suicidal atferd. Såkalte sårbarhet-stress-modeller for selvmord og selvmordsforsøk viser at suicidalitet dreier seg om et samspill mellom ulike faktorer (Dieserud, 2000; Weishaar & Beck, 1990). Ut fra slike modeller vil man forsøke å forstå hvordan de ulike risikoforhold er integrert, slik at samspillet av risikofaktorer hos den enkelte selvmordsforsøker blir gjort til gjenstand for bearbeiding. Det er viktig å sikre at tiltak ikke begrenser seg til akuttintervensjon, men at både selvmordsforsøker og pårørende gis mulighet til lengre tids bearbeiding - både av interpersonlige konflikter og den individuelle sårbarhet som ligger under selvmordsforsøkeres dårlige mestring av livskriser. Shneidman har lansert at selvmordsforsøkere trenger et ombud, en som sørger for at tiltak blir iverksatt, at de er gode, og at de varer tilstrekkelig lenge til at ikke bare den akutte krisen er løst, men til selvmordsforsøkeren har utviklet mer hensiktsmessige problemløsningsstrategier til bruk når neste livskrise er under oppseiling. 30 Vi har liten grunn til å tro at vi har et sikkert verktøy til å gjøre pålitelige vurderinger av fremtidig selvmordsfare ut fra et aktuelt forsøk. Derfor må ethvert selvmordsforsøk tas som et signal om suicidalfare, og tiltakene være deretter. Ved å vise interesse, engasjement, respekt og forståelse vil pasienter ta sjansen på å gå inn i et terapeutisk arbeid der det blir mulig å fokusere på de vanskelige intrapsykiske og interpersonlige konfliktene. I og for seg er dette selvsagte faktorer i enhver psykoterapeutisk kontakt, men litteraturen er full av nedslående eksempler på at suicidologien ennå mangler det faglige redskapet som ville sikre alle suicidale individer adekvat behandling. Terapi Innholdsmessig er det ikke utviklet noen bestemt terapiform ved suicidalitet, og til tross for internasjonal enighet om nødvendigheten av å utvikle bedre behandlingstilbud til suicidale individer, har behandlingsforskning innenfor suicidologi primært vært knyttet opp mot ulike psykiatriske pasientgrupper, med hovedfokus på den antatt underliggende psykiske lidelsen. Et viktig poeng i denne sammenhengen er at tiltak som primært er rettet mot den akutte krisen og ikke følges opp med lengre tids bearbeiding av både intrapsykiske og interpersonlige suicidrelaterte forhold, ikke nødvendigvis vil virke forebyggende i forhold til fremtidige suicidalhandlinger. På psykoterapisiden finnes det evidens for en viss langsiktig positiv effekt fra forskjellige former for kognitiv atferdsterapi i forhold til ulike suicidale pasientgrupper (Linehan et al., 1991). Ut fra kunnskap om suicidale individers emosjonelle og kognitive sårbarhet, kombinert med den manglende konsensus om virksomme terapiformer overfor selvmordsforsøkere, er det spesielt viktig at terapeut og pasient etablerer en samforståelse av det innholdsmessige budskap pasienten har lagt inn i den suicidale handlingen for å skape den nødvendige terapeutiske allianse (Michel et al., 1994). Suicidalitetens meningsbærende innhold De fleste suicidalhandlinger kan forstås i lys av summen av tidligere belastninger og aktuelle konflikter, spesielt av interpersonlig karakter. Resultatet av slike konflikter kan bli en psykisk smerte ved å leve som den suicidale ønsker å bringe til opphør. Den faglige vurderingen av det meningsbærende budskapet i en selvmordshandling må derfor

9 forankres i individets livshistorie - med spesiell vekt på mestring av interpersonlige konflikter - så vel som i den utløsende krisen. Vurderingen av psykopatologi integreres i denne forståelsesrammen. Når det meningsbærende innholdet i et selvmordsforsøk fortolkes ut fra det enkelte individs personlige historie, der hendelsen forstås i forhold til suicidrelaterte personlighetstrekk, psykopatologi, relasjonsproblemer eller mestringsmønstre, må utgangspunktet for tiltak ligge i pasientens og terapeutens felles forståelse av det hovedbudskapet pasienten har lagt i suicidalhandlingen (Michel et al., 1994). Selvmord og selvmordsforsøk er atferd, ikke sykdom, selv om selvmordsforsøkere i mange tilfeller kan gis en psykiatrisk diagnose. Atferden er en reaksjon på indre og ytre forhold som oppleves som overveldende og som til slutt ikke er til å holde ut. Selvmordsatferd må altså forstås i all sin kompleksitet, der generelle risikofaktorer vektes ut fra hvert enkelt individs subjektive opplevelse av situasjonen. Tiltak for etterlatte etter selvmord Et annet viktig selvmordsforebyggende tiltak er oppfølging av etterlatte etter selvmord. Dette er en gruppe som selv har forhøyet selvmordsrisiko. Selv om de fleste etterlatte ikke er suicidale, så vil mange av dem trenge profesjonell bistand fordi de i lang tid etter selvmordet har økt risiko for å utvikle alvorlige psykiske og fysiske problemer. Basert på psykologisk forståelse av suicidalitet vil jeg peke på noen viktige elementer som tiltak for etterlatte etter selvmord bør inneholde. - Tjenesten bør være lett tilgjengelig. Alle berørte etterlatte bør få kontakt med spesialskolert psykolog, som skreddersyr tiltak tilpasset hver enkelt. Hver etterlatt er unik, hver etterlatt familie er unik, oppfølgingen må tilpasses det unike. En hovedmålsetting med oppfølgingen må være å hjelpe etterlatte til å finne noen svar på hvorfor selvmordet skjedde. Det er vanskelig å få satt i gang sorgprosessen hvis man ikke har noen svar på alle spørsmålene om hvorfor. - Det er viktig å arbeide på det stedet selvmordet skjedde, for å motvirke utvikling av PTSD hos etterlatte. Spesielt er dette viktig for den/dem som fant avdøde. - Det er viktig å jobbe både med enkeltindivider og familier samlet. Tilbud om samtaler bør også omfatte andre nære. - I tillegg til profesjonell oppfølging, men ikke som erstatning for dette, tilbys kontakt med andre i samme situasjon gjennom etterlatteforeningen LEVE. Referanser Bongar, B. (Ed.) (1992). Suicide. Guidelines for Assessment, Management & Treatment. Oxford: Oxford University Press. Dieserud, G. (2000). Suicide attempt. Unsolvable lives? Doktoravhandling. Oslo: Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo, Dieserud, G. & Ekeberg, ø. (2002). Etter selvmordsforsøket. I Michael Helge Rønnestad og Anna von der Lippe (red.). Det kliniske intervjuet: En håndbok. Gyldendal. Akademisk, Kapittel 21, s Durkheim, E. (1993). Selvmordet. Oslo: Gyldendal. Gjertsen, F: (2005). selvmordstall Hammerlin, Y. & Enerstvedt, R.T. (1988). Selvmord. Oslo: Falken Forlag. Hytten, K. & Mehlum, L. (1993). Selvmord blant innlagte pasienter i Gaustad sykehus Tidsskr Nor Lægeforen, 113, Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of cronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48, Michel, K., Valach, L., & Waeber, V. (1994). Understanding deliberate self-harm: The patient s views. Crisis, 15(4), Platt, S., Bille-Brahe, U., Kerkhof, A., Schmidtke, A., Bjerke, T., Crepet, P. et al. (1992). Parasuicide in Europe: the WHO/EURO Multicentre study on parasuicide. I. Introduction and preliminary analysis for Acta Psychiatr. Scand., 85: Retterstøl; N. (1990). Selvmord. Oslo: Universitetsforlaget. Retterstøl, N., Ekeberg, ø., & Mehlum, L. (2002). Selvmord et personlig og samfunnsmesssig problem. Oslo: Gyldendal Akademisk. Shneidman, E. (1985). Definition of Suicide. New York: Wiley. Upanne, M. (1999). A model for the description and interpretation of suicide prevention. Suicide and Life- Threatening Behavior, 29(3), Weishaar, M.E., & Beck, A.T. (1990). Cognitive approaches to understanding and treating suicidal behavior. In S.J. Blumenthal & D.J. Kupfer (Eds.), Suicide over the life-cycle (pp ). Washington, DC: American Psychiatric Press. Williams, M. (2001). Suicide and attempted suicide. Understanding the Cry of Pain. London: Penguin. 31