Karbonmonoksid og hyperbar behandling

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Karbonmonoksid og hyperbar behandling"

Annar Tollefsen
7 år siden
Visninger:

1 Karbonmonoksid og hyperbar behandling Fridtjof Heyerdahl Trykktanken Anestesiavdelingen Nasjonalt kompetansesenter for NBC medisin Akuttmedisinsk avdeling

2 Disposisjon Epidemiologi Toksisitet og patofysiologi Kliniske manifestasjoner Behandling Trykktank? HBO = Hyperbar oksygenering = trykktankbehandling

3 CO Endogent produsert CO Signalmolekyl i div cellulære funksjoner og som neurotransmitter Eksogent (ved forgiftning): Biprodukt fra ufullstendig forbrenning av hydrokarboner Fargeløs, luktløs, ikke irriterende gass Merkes ikke hvis ikke sammen med irritant

4 CO Kilder Brann Eksos fra forbrenningsmaskiner Gass komfyrer, varmeapparater, varmtvannsberedere (gass) Grill, særlig kull, når brukt i lukkede rom (telt) Etc

5 Norge Epidemiologi (I) lite oppvarming med gass mye elektrisitet! USA: til ED årlig Ca 2700 døde pr år Norge : 357 døde av CO (Alle typer) 60/år Suicid med CO: 34 /år Andre uhell enn brann: 2 /år

6 Epidemiologi (II) Oslo 2003 (primary diagnosis CO poisoning): Sykehus i Oslo pasienter HBO (østlandet) 3 10 pasienter / år

7 CO obduksjoner i midt Norge Median COHb nivå: brannofre: 59 % COHb <50 år: 64% >50 år: 38%, p<0,001 ACS eller alvorlig koronar sklerose: 90% med COHb<30% Suicid: 71% COHb Lavere toleranse for CO nivå hos eldre og ved koronarsykdom Alkohol tilstede hos 53% av brannofre Engtrø F, Haugen OA. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 2003; 123: 1081

8 Toksisitet patofysiologi(i) CO: Absorberes raskt over alveolemembran Affinitet til Hb 250 ganger kraftigere enno 2 COHb nedsatt oksygentransport Skift i O 2 Hb dissosiasjonskurve til venstre Mindre oksygen avgitt til vev

9 Toksisitet patofysiologi(ii) Hemoglobinets dissosiasjonskurve

10 Toksisitet patofysiologi(iii) Tross hypoksi, oksygentilbudet til hjernen vedlikeholdt CO har narkotisk effekt uavhangig av hypoksi Ludbrook et al. Toxicology 1992;75:71-80

11 Toksisitet patofysiologi (IV) Narkotisk effekt kan forårsake hypoksi Selv om narkotisk effekt i seg selv er ufarlig Høy HbCO hypoksi kan oppstå når homeostasen overveldes Autoregulering er dårlig i gamle rotter (Mendelman et al, 2000)

12 Toksisitet patofysiologi(v) CO Affinitet til cytochrom større enn O 2 Nedsatt mitokondriell oksygenutnyttelse CO bindes til intracellulært myoglobin (myokard) nedsatt oksygentransport til mitokondrier

13 Toksisitet patofysiologi(vi) J Appl Physiol 1990 (og mange senere publikasjoner) Rottemodell: Forsinket effekt av CO forgiftning (DNS and DNPS) kan forklares av activering av PMNL, som diapederer and forårsaker hjernelipid peroksidering CO affiserer blodplate scavenging av NO- forsinked diapedese Denne prosessen inhiberes av 3 ATA O 2, men ikke 1 ATA O 2.

14 CNS skader Akutt skade forårsaket av hypoksi (?) Affisert av myokardsykdom, ischemisk hjertesykdom, arteriosklerose, alkohol.? Forsinket nerveskade hjernelipid peroksidering Delayed neuropsychiatric sequelae (DNPS) Foråsaket av en kombinasjon?? I tillegg: Reoksygeneringsskader? Frie radikaler?

15 CNS skader (II) Funn på CT og MR Særlig i pallidum, subcortikalt og kortikalt, men ingen patognominiske forandringer Obduksjoner Akutte: multiple petechiale blødninger i hvit substans (særlig corpus callosum) >48 timer: Multifokale nekroser, særlig pallidum

16 Prognose Persisterende CNS symptomer eller forsinkede nevropsykiatriske sequeler (DNPS) 25 50% av alle med alvorlige forgiftninger (LOC eller COHb >25%) DNPS Kommer etter noen dager Demens, amnesi, apati, konsentrasjonssvikt, parkinsonisme, ataxi etc.

17 Kardiovaskulære effekter 230 moderat/alvorlige CO forgiftninger Ischemi på EKG hos 30%, kun 16% med normalt EKG CK eller TnI økning hos 35% Totalt 37% med myokardskade Satran et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:

18 Myokardskade To hovedgrupper: Yngre, få risikofaktorer for hjertesykdom, alvorlig CO forgiftning, global ve ventrikkel dysfunksjon forbigående sannsynligvis stunning pga CO forgiftningen Eldre, flere risikofaktorer for hjertesykdom, mildere CO forgiftning, demaskering av koronarsykdom pga CO indusert tilbud/etterspørsel mismatch.

19 Myokardskade og lang tids mortalitet etter CO forgiftning Henry et al. JAMA. 2006;295:

20 Resultat etter CO assosiert hjertestans, resuscitert og HBObehandlet Hampson et al, Ann Emerg Med 2001;38:36 41.

22 Klinikk CNS: Hodepine, svimmelhet, kvalme, balanseproblemer, forvirring, uro, ataksi, kramper, koma Takypnø, takykardi, brystsmerter, hypotensjon, myokard ischemi Forsinkede nevrologiske senfølger Utfall korrelerer dårlig med HbCO nivå

23 Diagnose COHb Nb! halveringstid m/u O 2 behandling Måler bare Hb bundet CO ikke hva som skjer i cellene ph Laktat TnI EKG Div prøver etter klinikk og sykehistorie

24 Risikofaktorer for død ved CO forgiftninger Hampson et al. Crit Care Med 2008;36:

25 Hampson et al. Crit Care Med 2008;36:

26 Ledsagende problemer / forgiftninger Ved Brannrøyk: SOT!! Liberal bronkoskopi med skylling Kan være initielt ubesværet så dekompensere respiratorisk med sotpropper og autopeep Cyanid!! Hyppig tilstede ved husbranner plast (polyuretan), syntetisk materiale, silke, bomull etc. Betydelig blokkering av respirasjonskjeden i mitokondriemembranen.

27 Cyanid hos brannrøyk skadede Baud et al. N Engl J Med 1991;325:

28 Baud et al. N Engl J Med 1991;325:

29 Oksygen! Behandling (I) 100% (ikke nesegrime, nesekateter el., men maske med reservoir) Støttende behandling etter klinikk og ledsagende problemer Ventilasjonsstøtte, evt respirator Reperfusjonsbehandling ved coronar ischemi Pressor etc.

30 Behandling (III) Trykktank (HBO) prinsipper ved CO forgiftning: Reduserer t 1/2 for HbCO fra 5 timer (romluft), 1,5 time (100% O 2 ) til 20 min. 3 atm (20 m) nok O 2 løst i plasma til åmøte kroppens metabolske behov uten Hb Forhindrer diapedese av PMNL inn i myelinet, og reduserer dermed CNS skade HBO har vært kontroversielt Hvilken dokumentasjon finnes?

31 Behandling (IV) Studier på hyperbar behandling (trykktank) av CO forgiftninger Ikke blindede RCT s 4 studier Dobbel blindede RCT s 2 studier

33 Ikke-blindede studier: Raphael et al, Lancet 1989 N=629, alle bevisstløse i forløpet fikk HBO: 1 vs 2 beh 1 mnd follow-up, ublinded undersøkelse av nevrolog Ingen effekt av HBO Thom et al, Ann Emerg Med 1995 N=65, ingen bevisstølse, 1 og 3 mnd follow-up Mindre DNS i behandlingsgruppen Mathieu et al, Undersea & Hyperbaric Med 1996 Kun abstract! N=575, ingen bevisstløse Noe effekt av HBO Raphael et al 2004 Kun abstract, EAPCCT-kongress, Strasbourg, France, N=153, (+/- bevisstløshet), blinded undersøkelse nevrolog etter en mnd Ingen forskjell NBO and HBO

34 Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning: A randomised controlled clinical trial Carlos D Scheinkestel, Michael Bailey, Paul S Myles, Kerry Jones, D James Cooper, Ian L Millar and David V Tuxen MJA 1999; 170: Double-blinded RCT, N=191 HBO 2,8 ATA: in total 1879 UPTD NBO 1 ATA 100%: 1423 UPTD Mean treatment delay of 7.1 hours Follow-up 4 weeks, 46 % follow-up Ingen effekt av HBO

35 Scheinkestel Unusually high oxygen doses Only 46% follow up at 1 month Long delay to treatment 69% suicide attempts Weaver Small sample size Different endpoint from first interim analysis

37 Weaver 2002 Double blinded RCT (N=152) HBO: 3,0 ATA 50 min + 2x 2,0 ATA 60 min (941 UPTD) NBO: 1,0 ATA 145 min + 2x air at 1 ATA 60 min (174 UPTD) Follow up 6 weeks, 6 months, 12 months neuropsychological testing (six tests) 95% follow up at 6 weeks NNT 6 weeks: 5 6 months: 6 12 months: 7

41 Behandling (III) Hva gjør vi?? Oksygen! Obs brannrøyk /sotskader i luftveier og fare for cyanidforgiftning HBO? Ja, men: Individuell vurdering i samarbeid med trykktanklegene HBO for alvorlige forgiftninger Bruk overbruk?

42 Indikasjoner for HBO av CO forgiftninger ved UUS, Oslo HbCO > 20 30% og alvorlige symptomer Bevisstløshet i forløpet Metabolsk acidose (obs cyanid) Gravide, lavere terskel Myokard ischemi (EKG) Tid fra forgiftning til mulig HBO må tas med i vurderingen

43 Behandling (IV) Myokard skade/ischemi Effekt av HBO? Kun få, eldre dyrestudier blandet resultat studerer infarkt etter koronar okklusjon, ikke CO Hvis demaskert koronarsykdom sannsynligvis viktigst med reperfusjonsbehandling (PCI) Men: Ingen kontraindikasjon mot HBO heller lavere terskel for HBO hvis ischemiske symptomer eller tegn Ingen studier som undersøker mortalitet på sikt

Like dokumenter

Cyanid. Cyanidforgiftning symptomstart. Brannrøyk, Cyanid og CO- forgi2ninger. Typer og kilder. Cyanidforgiftning - situasjoner

Cyanid. Cyanidforgiftning symptomstart. Brannrøyk, Cyanid og CO- forgi2ninger. Typer og kilder. Cyanidforgiftning - situasjoner Brannrøyk, Cyanid og CO- forgi2ninger Cyanid Fridtjof Heyerdahl Overlege, PhD Anestesiavdelingen og Legebilen 119 Oslo Universitetssykehus, Ullevål Gi2informasjonen FHI Typer og kilder Hydrogencyanid (HCN),