Oppfølging av traumatiserte flyktninger

Transkript

1 Oppfølging av traumatiserte flyktninger Envor M. Bjørgo Skårdalsmo, psykolog Bufetat og NKVTS (tidl.) Sverre Varvin, lege og professor ved Høgskolen i Oslo og Akershus Etterutdanningsuka 2016, OuS 24. oktober 2016

2 Plan Del 1 v/ Envor M. Bjørgo Skårdalsmo Enslige mindreårige flyktningers psykiske helse og beretninger om vold i oppveksten v/ Envor Implikasjoner Hva er hjelpsomt? Del 2 v/ Sverre Varvin Mer om psykologiske traumer hos flyktninger Hvordan huskes traumatisering? Konsekvenser for ivaretagelse i helsevesenet

3 Enslige mindreårige flyktningers psykiske helse og beretninger om vold i oppveksten Envor M. Bjørgo Skårdalsmo Psykolog i spesialisering klinisk samfunnspsykologi finndegselv.no

4 Enslige mindreårige flyktningers psykiske helse og beretninger om vold i oppveksten Finansiert av Helsedirektoratet Utført ved NKVTS Prosjektleder: Tine K. Jensen, professor Prosjektmedarbeider Tid 2: Envor M. Bjørgo Skårdalsmo

5 Målsetting med studien Få mer kunnskap: Om hva enslige mindreårige under 15 år har opplevd før og under flukten Om hvordan de opplever sin situasjon i Norge Om deres psykiske helse og behandlingsbehov Hvordan utvikler de seg over tid?

6 Utvalg Barn med oppgitt alder under 15 år ved ankomst Bosatt på omsorgssenter under barnevernet T1 ca. 6 mnd. etter ankomst T2 ca. 2 ½ år etter ankomst 93 barn/ungdom Alder (M = 13.8, SD = 1.4,) 81% gutter Fra 14 forskjellige land flest fra Afghanistan 75 barn/ungdom Gjennomsnittsalder 16 ½ år (SD = 1.6) 83% gutter

7 Metode Tid 1 Ca. 6 mnd. etter ankomst Kartlagt for: depresjon, angst, eksternaliserende symptomer (HSCL-37A) Belastende livshendelser/traumer (Serious Life Events- SLE) PTSD-symptomer (CPSS) Tid 2 Ca. 2 ½ år etter ankomst Samme målene som ved T1 Intervju om: oppvekst, flukt, nåværende situasjon og fremtidshåp

8 Resultater «Tid 1»

9 Opplevde alvorlige livshendelser (SLE) M= 5.5 ulike hendelser (av 12) - Opplevd at noen i familien som de var veldig glad i har dødd: 68 % - Har sett at andre har blitt slått, sparket, skutt mot eller på andre måter skadet fysisk eller vært i stor fare: 63 % - Opplevd krig eller væpnet konflikt i området de vokste opp: 62 % - Opplevd alvorlige forandringer i familien: 60 % - Har blitt slått, sparket, skutt mot eller opplevd andre skremmende hendelser der de trodde de selv var i stor fare: 55 % - Blitt atskilt fra familien min uten at jeg ville det: 47 % - Blitt rammet av naturkatastrofe: 37 % - Hatt livstruende sykdom eller skade: 24 % - Vært i en alvorlig ulykke: 15 % - Seksuelle overgrep: 10 % - Opplevd andre skremmende hendelser hvor jeg trodde jeg eller andre var i stor fare: ca. 60 %

10 Opplevde alvorlige livshendelser oppsummering - Opplevd at noen i familien som de var veldig glad i har dødd: 68 % - Vitne til vold: 63% - Opplevd krig eller væpnet konflikt: 62 % - Utsatt for vold eller andre skremmende hendelser der de trodde de selv var i stor fare: 55 %

11 Psykisk helse 54 % skårer over klinisk grense for PTS 30 % over klinisk grense for angst 20 % over klinisk grense for depresjon 7 % på eksternaliserende symptomer Antallet alvorlige livshendelser er assosiert med PTS-symptomer, depresjon og angst, men ikke eksternaliserende symptomer Ingen signifikante forskjeller - Alder og kjønn

12 Oppfølgingsstudien

13 Psykisk helse ved Tid 2 - nå bosatt i kommuner i hele landet Ingen gjennomsnittlig forskjell i psykiske helseplager fra T1 til T2 Ca. 40% var blitt dårligere siden T1 Sterk sammenheng mellom antall alvorlige livshendelser og symptomer Store individuelle forskjeller Ingen kjønnsforskjeller

14 Psykisk helse ved Tid 2 forts. Sterk sammenheng mellom høy skåre på PTSD og høy skåre på depresjon og angst I all hovedsak internaliserende vansker (Søvnvansker, konsentrasjonsproblemer, vanskelige følelser, bekymringer, tristhet, savn, ensomhet, selvmordstanker) 11 % skåret høyt på suicidalitet Økning i antall rapporterte livshendelser predikerte økning i PTSsymptomer Tid i Norge predikerte ikke endringer

15 Oppsummert Mange har opplevd alvorlige livshendelser mer enn et klinisk utvalg av ikke-flykningbarn i Norge Rundt halvparten sliter med sterke symptomer på PTSD Tilsvarende tall for angst/ depresjon Ofte de samme ungdommene som både sliter med PTSD og angst/ depresjon Størst grad av internaliserende vansker Hva de opplever i Norge kan ha stor betydning for symptomtrykk

16 Intervjuene Beretninger om fysisk vold i oppveksten

17

18

19 Deltagerne 34 ungdommer Fire jenter, 30 gutter år (M = 16.4, SD = 1.5) Fra 8 land (Afghanistan, Eritrea, Sri Lanka..) Fortalte om: Vold både hjemme og fra lærer: 8 gutter Vold i hjemmet: 10 gutter, 2 jenter Vold fra lærer: 14 gutter, 2 jenter

20 Bakgrunn: Utsatthet for vold i nære relasjoner øker risiko for senere vansker og kan innvirke bl.a. på Evne til å regulere egne følelser Relasjoner til andre - tilknytningsproblematikk Synet på seg selv Kognitive evner Mer utsatt for nye traumer og andre problemer seinere i livet (Cook et al., 2005; Grasso, Greene & Ford, 2013)

21 Bakgrunn Kommer i tillegg til en rekke andre traumatiske hendelser før og under flukt (f.eks. Miller, Omidian, Rasmussen, Yaqubi & Daudzai, 2008) Mange ulike traumer: Kan gi alvorlige konsekvenser for psykisk helse (Finkelhor, Ormrod & Turner, 2009) Kan overføres i generasjoner (Holt, Buckley & Whelan, 2008)

22 Vi analyserte fortellingene Hvordan beskriver de volden? Hvem er utøver og hvor skjedde det? Hvordan forstår de volden og tillegger mening til opplevelsene? Ambivalens mot voldsutøver? Opplevde konsekvenser av volden?

23 Analysene Hvem var utøver? Hjemme: Far el. annen med farsrolle (onkel, svoger, mors nye ektefelle). Mor el. annen med morsrolle På skolen: Lærer (også kvinnelige), rektor Ambivalens? Begge steder: Halvparten ga uttrykk for ambivalens Noen få: Bare positive følelser til mor Resten: Bare negative følelser mot overgriper

24 Attribusjoner Hvordan man forklarer årsakene til hendelser Attribuere til seg selv eller noe eksternt «Det var min skyld at jeg ble slått»? Hvordan et barn forstår og tolker den fysiske volden kan ha større konsekvenser enn selve alvorlighetsgrad på volden (Brown & Kolko, 1999) Attribusjoner kan justeres og endres

25 Analysene: Interne attribusjoner Attribuerte til trekk ved seg selv/sin egen karakter Jeg var slem.. Hjemme: Noen av ungdommene Skolen: Ingen Attribuerte til egen atferd Hjemme: jeg hadde gjort noe galt, jeg oppførte meg dårlig På skolen: jeg hadde ikke gjort lekser, jeg kom for seint..

26 Analysene: Eksterne attribusjoner Attribuerte til trekk ved overgriper Hjemme: alkoholisert, rusmisbruker, «terrorist» Hjemme og på skolen: han/hun var slem Attribuerte til situasjonen Hjemme: Syk, fattig, ikke jobb.. Skolen: lærerne fikk dårlig lønn Systemiske attribusjoner Det er vanlig i landet, på skolene.. «Sånn er det der»

27 Analysene De fleste hadde attribusjoner i flere kategorier Ofte kombinasjon av interne og eksterne attribusjoner Violence at Home (N=20) Violence inschool (N=22) Reported feelings toward perpetrator or school (N) Ambivalent feelings 8 13 Ony negative 10 9 Only positive 1 0 Positive to mother, negative to father 1 N/A Attributions (N) To self 2 0 To own behavior 9 14 To the perpetrator 13 5 To the situation 5 1 To the system 5 21

28 Noen eksempler Gutt som mistet foreldrene sine da han var seks år Både far og mor slo ham Interne attribusjoner (hvis jeg gjorde noe dumt..) Ambivalens (snill slem)

29 Gutt som vokste opp med foreldrene og søsken. Far slår ham, mor, søsken Attribuerer til overgriper (far) Ingen ambivalens mot far (kun negativ) Konsekvenser: fysisk skade, manglende skolegang, flykte fra familien og landet, fortsatt plaget av stadige negative tanker

30 Jente, slått av lærerne på skolen Attribusjon til egen atferd (ikke gjort lekser el. annet) Attribusjon til systemet (Sånn er det i landet, de slår alle på skolen) Ambivalens (liker skolen, grusomt å bli slått) Konsekvenser Var redd, det var grusomt... Lærer mer (?)

31 Gutt fikk «tigget» seg til å gå på skole Attribusjon til egen atferd (ikke gjort lekser, komme for seint, krangle) Attribusjon til trekk ved overgriper Lærerne er slemme Hun var ekstra slem (?) Ingen ambivalens (kun negativ) Konsekvenser Smerte, ydmykelse, redsel.. Skade? Lærte lite eller ingenting..

32 Oppsummert opplevelser av vold i oppveksten Til dels meget brutal vold Vitne til vold Fra fedre, onkler, lærere.. og mødre Ambivalens og ikke Store konsekvenser for mange Smerte, skader, redsel, sinne, ydmykelse, hjelpeløshet,....og lærte lite på skolen Noen: Attribuerer til seg selv

33 Komplekse traumer Kompleks traumatisering hos barn blir definert som tidlig i livet å oppleve mange, kroniske, langvarige og utviklingshemmende traumatiske hendelser, oftest av mellommenneskelig type. (Bath, H., Traumebevisst omsorgs tre grunnpilarer. Fra

34 Konklusjon Traumatiske opplevelser fra mange ulike arenaer Vold i tidlig alder fra de som skulle vært beskyttere (interpersonlige traumer) Kompleks traumatisering påvirker fungering på alle områder Kognitivt, fysiologisk, regulere følelser og atferd, selvbilde, relasjoner m.v. Kan også føre til dissosiasjon

35 Implikasjoner En spesielt sårbar gruppe barn og unge Stort behov for trygghet og forutsigbarhet Vær oppmerksom på traumepåminnere! Kunnskap om traumatisering Til hjelpere, lærere, sosialarbeidere, helsepersonell, fosterhjem, andre ungdommer Vurderes med tanke på psykologisk behandling Stor betydning hvordan vi som enkeltpersoner og samfunn møter disse ungdommene

36 Hjelpsomt Trygghet Relasjon Følelsesregulering Howard Bath (2008). Traumebevisst omsorgs tre grunnpilarer.

37 Hjelpsomt Fremme trygghet Roe ned og redusere fysiologisk aktivering Øke troen på egen og kollektiv mestringsevne Fremme sosial støtte og samhold Skape håp og fremtidstro Hobfoll, S. E. m.fl. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention. Empirical evidence. Psychiatry, 70,

38 Hjelpernes eget bidrag Din evne til å beholde roen og fremme trygghet Hvordan tar du vare på deg selv? Hvordan bidrar miljøet på din arbeidsplass til pasientenes trygghet?

39 Oppfølging av traumatiserte flyktninger Del 2 Sverre Varvin Professor og lege Høgskolen i Oslo og Akershus sverre.varvin@hioa.no

40

41 Leyla Leyla gikk på gymnaset og ble arrestert etter at hun kom med uttalelser regimet ikke likte Hun ble sendt til fengsel der hun ble isolert, truet, torturert i over tre år. Hun kom knapt 18 år gammel til Norge og var da helt alene Hun var meget syk med angst, mareritt og generell redsel for alt og alle. Behandling har hjulpet men hun forble svært syk i mange år 33 år gammel fikk hun brystkreft og noen år senere residiv Dette krevde sykehusinnleggelse med mange undersøkelser, inklusive CT og operasjon Da hun fikk residiv ble bronkoskopi forordnet. Hun ble så redd at hun sa hun ville ta livet av seg hvis hun måtte gjennomføre det

42 Leyla fortsatt Hvordan forløp innleggelsene og hvordan klarte sykehuspersonalet, i samarbeid med hennes psykiater å få henne gjennom kompliserte undersøkelser og behandlinger? Tett kontakt mellom behandlende psykiater og avdeling: informasjon om bakgrunn og sykehistorie. NB mange traumatiserte pasienter forteller ikke spontant om sine plager Oppfølging av en sykepleier gjennom forløpet God forberedelse og informasjon fra avdelingen

43 Komplekse, sekvensielle belastninger Tidligere: utviklingsbelastninger / traumer. Krig undertrykkel se. Resiliens? Forfølgelse, Sosiale grupper trues Mennesker forsvinner, mm Multiple overgrep: krig, tortur ++ Fluktbelastni nger Ankomst, asyltilværels e: psykososiale belastninger i eksil, akkulturasjo ns stress: fremme resiliens?

44 Kompleks traumatisering Interpersonlig Gjentatte overgrep Overgrep over lang tid

45 Fra studien: Behandling og rehabilitering av traumatiserte flyktninger Traumatiserende hendelser i barndom Gjennomsnitt 5,5 Totalt i voksen alder av 38 mulige (HTQ) 16,3 Militære angrep 89% Vitne til andres død 76% Nær ved å bli drept 74% Tortur 52% Voldtekt er andre seksuelle overgrep 30% Opaas & Varvin, 2015

46 Flyktningers mentale helse 6743 voksne flyktninger fra 7 land i Europa undersøkt: 9% (8-10%) Posttraumatisk Stressforstyrrelse 5% (4-6%) alvorlig depresjon Ofte flere diagnoser Flyktninger i vestlige land hadde ca. 10 ganger så høy sannsynlighet for å utvikle PTSD som den vanlige befolkning (Fazel, 2005)

47 Psykisk helse i mottak 46,2 % posttraumatisk stresslidelse 33,8 % depresjon 29,2 % plager i kroppen, oftest smerte 26,2 % angst 1,5 % psykose (Jakobsen, Sveaass, Johansen, Skogøy, 2007)

48 Ko-morbiditet? Alvorlig traumatiserte har ofte flere diagnoser: PTSD; depresjon, somatisering, dissosiative tilstander, misbruk mm (Prevalens i forskjellige populasjoner: Depresjon: 16-81%, Angstlidelse: 17-90%, PTSD: 10-90%, (Stompe et al, 2010)) Complex trauma, DESNOS Varige personlighetsforandringer (P62)

49 Fysiske plager/lidelser Flyktninger kan ha vanlige fysiske sykdommer. I tillegg mange plager relatert til mishandling, krigsopplevelser og andre forhold, for eksempel: Kroniske smertetilstander Innskrenket bevegelighet etter brudd, sårskader eller skuddskader Symptomer fra nervesystemet (for eksempel lammelser, anestesi, svimmelhet, kronisk hopepine) etter forskjellige voldstraumer, isolasjon og underernæring/utmattelse Arrdannelser, fortykking av negler, underhudsforandringer etter voldstraumer Nedsatt hørsel, øresus etter slag mot hodet Tannskader

50 Risikoforhold Forfølgelse og traumatisering i hjemlandet Krig, tortur, konsentrasjonsleir, nær ved å bli drept, vitne til andres død/mishandling mv Flukten Ekstreme farer, mishandling, voldtekt mv Hva som skjer når de kommer til Norge Ikke bli trodd, maktesløshet, manglende bekreftelse av identitet, passivitet, lang tid før avgjørelse på asylsøknad

51 Barndomstraumer +/- Sårbarhet +/- Resiliens Senere traumatisering PTSD ++

52 Flyktninger kan klare seg bra Vietnamesiske flyktninger etter ca 20 år i Norge - god sosial tilpasning / suksess (86.5 %) - høyere arbeidsdeltakelse enn nordmenn i samme alder - barna bedre funksjon enn norske De første tre årene i Norge viktig (Aina Basilier Vaage, 2010) 54

53 Utvikling av resiliens Fremme muligheter for nære, omsorgsgivende relasjoner Øke muligheter for innflytelse og kontroll over livet Fremme muligheter for å forstå og reflektere over erfaringer: øke evnen til læring

54 Typer traumer I Offeret opplever ikke at det er gjort med vilje eller ond hensikt. Enkle: For eksempel Ulykker; (bil, hjemmeulykker etc), Omfattende: Naturkatastrofer (flom, jordskjelv)

55 Typer traumer II Traumer som resultat av overgrep utført av andre mennesker: Voldtekt Barnemishandling Incest Tortur Krigstraumer Holocaust

56 PTSD ICD-10 a. Invaderingssymptomer: Flashbacks, skremmende minner, mareritt og hallusinasjoner. b. Hemning, emosjonell tilbaketrekking, følelse av nummenhet, distansering fra andre mennesker og unngåelse av aktiviteter og situasjoner som kan minne om traumatiske hendelser. Anhedoni, manglende livsglede hører også med og kan også henge sammen med depresjon. c. Økt irritabilitet, skvettenhet og vaktsomhet

57 Hva skjer ved traumatisering? Traumatisering Noe forferdelig skjer Det er ingen hjelp Det er ingen som bryr seg Posttraumatisk fase Noe forferdelig kommer til å skje Ingen vil hjelpe Ingen vil bry seg indre ensomhet hjelpeløshet

58 Traumatisering innebærer ofte dehumanisering: en skade i selvet og i relasjonen til andre Å bli behandlet inhumant innebærer: a. En erfaring av å være utenfor b. En erfaring av å være ingenting verdt c. En erfaring av å kunne bli brukt d. En erfaring av å kunne bli ødelagt og kastet Dehumaniserende omgivelser

59 Kompleks traumatisering Kognitive funksjoner: hukommelse, persepsjon, integrerende evne Følelser: Affektregulering Relasjonsfunksjoner: tilknytning Aktiverer tidligere traumer og tilknytningsbelastninger Forandringer i neurobiologiske prosesser

60 Hvordan huskes traumatisering? Traumatisering formidles hovedsakelig ikke-verbalt gjennom sanse inntrykk Traumatisering er en kroppslig/sanselig erfaring og huskes gjennom kroppslige og sanselige fenomener:

61 Konsekvenser for ivaretagelsen av traumatiserte flyktninger i helsevesenet Stort sett: følg standard rutiner: forberedelse, informasjon, ivaretagelse mm. Vær klar over at stedet, rutinene, undersøkelsene kan aktivere følelser fra traumatiserende situasjoner: Mann hadde opplevd dagkirurgi i et fengsel og ble skrekkslagen når han ble tilbudt det samme her

62 Undersøkelse av den traumatiserte pasient Konsultasjonen Tilrettelegging: Sørg for trygge rammer rundt undersøkelsen og behandlingssituasjonen Du bør sette av god tid til førstegangsundersøkelsen. Da en traumatisert pasient ofte har vanskeligheter med tillit, bør det alliansebyggende arbeid ha prioritet Sykehus kan minne om fengsler

63 Bruk av tolk Nasjonalt tolkeregister: Gir oversikt over autoriserte tolker. Over 70 språk: 5 kvalifikasjonskategorier (1 er høyeste kvalifikasjon) Bruk ikke familiemedlemmer som tolk Prøv å få få samme tolk til en traumatisert pasient Fremmøtetolking vs telefon/skjermtolking Tolken skal: gjengi det som kommer til uttrykk uten å utelate eller legge til informasjon; være upartisk og ikke la egne meninger og holdninger påvirke tolkingen; overholde taushetsplikt: viktig at pasienten forstår det og blir trygg på det

64

65 Samtalen Oppbygging av tillit - Åpenhet, klarhet og empati - Varsomhet ved utspørring om traumer. - La pasienten ha full kontroll - Vis takt, følsomhet og høflighet. NB: For mange er det vanskelig å huske og fortelle en sammenhengende historie på grunn av påvirkingig av kognitive funksjoner. Vær tydelig og gi fortløpende informasjon om alt som skjer/skal skje.

66 Sykehistorien Tilnærmingen er den samme som for andre pasienter. Du tar opp alminnelig anamnese og forsøker på en skånsom måte å få så god oversikt som mulig over traumatiske påkjenninger. NB; Det kan være vanskelig for pasienten å fortelle om seksuelle traumer. Ofte må utspørring om dette utsettes. Uansett: viktig å vise varsomhet

67 Somatisk undersøkelse Vær forsiktig med bruk av utstyr som kan virke skremmende, og forklar nøye det du gjør/skal gjøre Mange som har vært torturert har skader flere steder på/i kroppen: Se spesielt etter arr og underhudsforandringer (fotsålen blir ofte utsatt for slag), skader i munnhulen inklusive tenner, nedsatt førlighet, nedsatt sensibilitet, syn, hørsel og naturlige funksjoner: viktig når man skal foreta invasive undersøkelser/inngrep NB: pasienten kan la være å fortelle om dette da det blir dissosiert: ute av bevisstheten

68 Forløp ved posttraumatiske tilstander Symptomer og plager fluktuerer ved posttraumatiske tilstander Det kan være nødvendig med flere undersøkelser

69 Takk for oss!

70 Litteratur og referanser Bath, H. (2008). The three pillars of trauma-informed care. Reclaiming Children and Youth, 17(3), Norsk versjon: Brown, E. J., & Kolko, D. J. (1999). Child Victims' Attributions about Being Physically Abused: An Examination of Factors Associated with Symptom Severity. Journal of Abnormal Child Psychology, 27(4), doi: /a: Cook, A., Spinazzola, P., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M.,... van der Kolk, B. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), Finkelhor, D., Ormrod, R. K., & Turner, H. A. (2009). Lifetime assessment of poly-victimization in a national sample of children and youth. Child Abuse & Neglect, 33(7), doi: Grasso, D., Greene, C., & Ford, J. D. (2013). Cumulative Trauma in Childhood. In J. D. Ford & C. A. Courtois (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders in children and adolescents: scientific foundations and therapeutic models (pp ). New York: The Guilford Press. Holt, S., Buckley, H., & Whelan, S. (2008). The impact of exposure to domestic violence on children and young people: A review of the literature. Child Abuse & Neglect, 32, Jensen, T. K., Fjermestad, K. W., Granly, L., & Wilhelmsen, N. H. (2013). Stressful life experiences and mental health problems among unaccompanied asylum-seeking children. Clinical Child Psychology and Psychiatry. doi: / Jensen, T. K., Skårdalsmo, E. M. B., & Fjermestad, K. W. (2014). Development of mental health problems - a followup study of unaccompanied refugee minors. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 8, 29. doi: / Miller, K. E., Omidian, P., Rasmussen, A., Yaqubi, A., & Daudzai, H. (2008). Daily Stressors, War Experiences, and Mental Health in Afghanistan. Transcultural Psychiatry, 45(4), doi: / Skårdalsmo, E. M. B., & Jensen, T. K. (2015). Unaccompanied refugee minors early life narratives of physical abuse from caregivers and teachers in their home countries. Child Abuse & Neglect, 48, doi:

71 Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. The Lancet, 365, Jakobsen, M., Sveaass,N., Johansen,LEE. & Skogøy,E. (2007). Psykisk helse i mottak: utprøving av instrumenter for kartlegging av psykisk helse hos nyanomne asylsøkere. Retrieved from Oslo: Opaas, M., & Varvin, S. (2015). Relationships of childhood adverse experiences with mental health and quality of life at treatment start for adult refugees traumatized by pre-flight experiences of war and human rights violations. Journal of Nervous and Mental Disease, 203(9), doi: Stompe, T., Holzer, D., & Friedmann, A. (2010). Pre-migration and mental health of refugees. In D. Bhugra, T. Craig, & K. Bhui (Eds.), Mental Health of Refugees and Asylum Seekers (pp ). Oxford: Oxford University Press. UN. (1999). The Istanbul protocol: The manual on effective investigation of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Internettadresse: Vaage, A. B. (2010). Long-term mental health of Vietnamese refugees in the aftermath of trauma. The British Journal of Psychiatry (2010) 196: , 196, Varvin, S. (2008). Flyktningpasienten. Oslo: Universitetsforlaget. Varvin, S. (2015). Flukt og eksil. Oslo: Universitetsforlaget. WHO. (1993). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health organisation.

72 Mer kunnskap (ikke utfyllende..) Blant annet: Dahl, S., Sveaass, N., & Varvin, S. (Red.) (2006). Psykiatrisk og psykososialt arbeid med flyktninger: veileder. og (RVTS Sør, Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging har utarbeidet kurset Handlekraft på oppdrag fra Bufdir. Mange ressurser ligger åpent her) («Programmer» - videoer) Redd Barna. En alvorlig stor melding fra barn som søker asyl i Norge:

73 Barnelegeforeningens tidsskrift Temanummer Asylbarna, Nr Stensland, S. Ø., Aakvaag, H. F., & Ormhaug, S. M. (2011). Posttraumatiske stressreaksjoner hos barn og ungdom. Paidos Anstorp, T., Benum, K., & Jakobsen, M. (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer: Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget Christie, H. J., Døhlie, E., & Eide, K. (2011). Omsorgen for enslige mindreårige flyktninger og asylsøkere. Barn i Norge-rapporten, Barn i Norge-rapporten 2011 "Vold og traumer", Kohli, R. K. S. (2011). Working to Ensure Safety, Belonging and Success for Unaccompanied Asylum-seeking Children. Child Abuse Review, 20(5),