Asylsøkere og flyktninger

Transkript

1 Asylsøkere og flyktninger Psykisk helse, tiltak og tolking Sverre Varvin, Dr. Philos Psykoanalytiker, Psykiater Professor HIOA

2 Sentrale temaer Traumatisering og følger av traumatisering Mestring Resiliens Flukt Tap Sorg Eksil Forebygging, behandling og rehabilitering

3 Flukt river opp Flyktning traumet Bånd til nære blir revet over - tilknytnings/faresystem aktiveres Familien/gruppen blir destabilisert - ivaretakelse av hverandre, spesielt barn kan svekkes Forankring i tradisjon og kultur svekkes - kulturens narrative, regulerende funksjoner er svekket

4 Eksil 1. Å være flyktning er å være underlagt helt andre lover, regler og tilfeldigheter enn i ens eget land. Man er ikke lenger borger i et land 2. Det skjer et brudd i ens personlige historie. Dette griper dypt inn i identiteten. Hvem man er blir forandret. Man blir definert av andres blikk på en helt annen måte enn man er vant til 3. Tap er kjennetegnet for den som er eksilert

5 Hjem, tap og traumatisering Tapet og fraværet av et hjem og en hjemlighetsfølelse er felles for flyktninger Et hjem er både noe fysisk og en kultur, tradisjoner, fylt med minner fra ens intime historie i relasjon til de nærmeste Hjem er på den ene side det som omgir oss, det familiære kulturelle slør av lyder, lukter, rytmer, ikke minst døgnets rytmer, alt som minnene er knyttet til. På den annen side, og tett sammenvevd med det første, er hjem en indre følelse, et indre rom befolket av de relasjoner som har bygget vår personlighet, de følelsesdisposisjoner vi bærer med oss, de forventninger vi har til møte med andre, og de støttende og trøstende relasjoner som gjør at vi klarer oss, tross alt eller når det svikter og lar oss alene med navnløs angst, slik det skjer der de indre støttende og trøstende relasjoner er angrepet og skadet av torturens og overgrepenes grusomme konsekvens

6 «For den eksilerte vil alle livets vaner, uttrykk og aktiviteter i de nye omgivelser uunngåelig skje med bakgrunn i minnene om det samme i en annen omgivelse. Både den nye og den gamle omgivelse er levende, aktuell, og skjer samtidig, kontrapunktisk.» (Said 2000, p. 186).

7 Komplekse, påfølgende belastninger Resiliensfremmende forhold Tidligere Utviklings Belastninger traumatiseri ng Krig undertrykkel se Beskyttende betingelser Resiliens Forfølgelse Sosiale grupper trues Mennesker forsvinner, mm Beskyttende forhold: Familie/grup pe klan MR overgrep Multiple overgrep: krig, tortur ++ Fluktbelastni nger Beskyttende forhold?? Ankomst, asyltilværelse: psykososiale belastninger i eksil, akkulturasjo ns stress vs støtte, aktivitet intervensjon er fremme resiliens?

8 Risikoforhold Forfølgelse og traumatisering i hjemlandet Krig, tortur, konsentrasjonsleir, nær ved å bli drept, vitne til andres død/mishandling mv Flukten Ekstreme farer, mishandling, voldtekt mv Hva som skjer når de kommer til Norge Ikke bli trodd, maktesløshet, manglende bekreftelse av identitet, passivitet, lang tid før avgjørelse på asylsøknad

9 Mange har erfaringer fra Voldelige samfunn og samfunn med store menneskerettighetsutfordringer Adskillelse fra nær familie også egne barn Drap og henrettelser av familiemedlemmer, venner og naboer, Krigshandlinger og massevold mot sivile Vilkårlig fengsling Tortur

10 Resiliens og helse Tro på at man kan påvirke ens omgivelser Evne til forholde seg til egne tanker og følelser Evne til å etablere forhold til andre preget av omsorg De fleste har slike evner i større eller mindre grad

11 Resiliensfaktorer hos individet Medfødt robusthet Gode sosiale ferdigheter Selvstendighet God mental kapasitet God selvtillit Selvkontroll Hobby og interesser Evne til å søke hjelp

12 Resiliensfaktorer hos familien Foreldre som har godt samspill med barna Faste strukturer hos familien Minst en resilient forelder Foreldre som er åpne for hjelp utenfra Sterke emosjonelle bånd mellom familiemedlemmer God familieøkonomi og tilgang til ressurser

13 Resiliensfaktorer hos nettverket Minst en betydningsfull person som bryr seg Følelse av tilhørighet rundt en aktivitet eller i en gruppe Fellesverdier i et samfunn Sosial støtte Mulighet til å bidra og hjelpe andre Strukturer i samfunnet som støtter ens mestring Andres anerkjennelse av tap og traumer

14 Resiliens og asylmottak Mulighet for å øke resiliens i asylmottak gjennom: Aktiviteter Nettverk Samtale/samtalegrupper Anerkjennelse av tap

15 De fleste forskningsrapporter finner: høyt nivå av posttraumatiske tilstander som: PTSD, angstforstyrrelser, depresjon, somatiserings forstyrrelser, misbruk og psykotiske tilstander (se for eksempel: Vaage et al., 2010, Teodorescu et al., 2012, Drozdek et al., 2013, Vervliet et al., 2013, Alemi et al., 2013, Opaas and Varvin, 2015, Apitzsch et al., 4291, Kroll et al., 2011)). Alvorlig traumatisering kan forstyrre personlightetsfunksjoner, relasjonelle forhold, følelse regulering og kroppslig regulering (Rosenbaum and Varvin, 2007b, Varvin and Rosenbaum, 2011a, Allen et al., 2006, Allen and Fonagy, 2015, Schore, 2003)

16 Traumatisering og psykisk helse Mange studier viser sammenheng mellom alvorlighetsgrad og mengde av traumatiserende påvirkninger hos flyktninger og senere psykologiske forstyrrelser (i.e., Jensen, Fjermestad, Granly & Wilhelmsen, 2013; Marshall, Schell, Elliot, Berthold, & Chun, 2005; McNally, 2003, Keller, Llewa, et al., 2006, p. 188; Steel, Silove, Phan, & Bauman, 2002; Bogic, Ajdukovic, Bremner, Franciskovic et al., 2012; Nicholson, 1997; Teodorescu et al., 2012a

17 Omfang og varighet av psykiske helseproblemer for flyktninger, norske studier (1) Birgit Lie (2002): Longitudinell studie av 240 bosatte flyktninger fra ulike opprinnelsesland, viste tre år etter bosetting: Vedvarende høyt symptomnivå hos mange (kronisitet av psykiatriske symptomer og lidelse). Symptomer på PTSD økte i treårsperioden. Type og grad av traumatiske opplevelser før flukt utgjorde sårbarhets-faktorer i forhold til vedvarende psykiske og fysiske helseproblemer. Stress i eksil, som mangel på arbeid og sosial støtte særlig hos individer med livstruende traumeopplevelser og tortur i sin bakgrunn hang sammen med alvorlighetsgrad av både PTSD og depresjon. 17

18 Omfang og varighet av psykiske helseproblemer for flyktninger, norske studier (2) Aina Basilier Vaage et al. (2010): Longitudinell studie av 80 vietnamesiske flyktninger, viste ved undersøkelse 23 år etter ankomst til Norge: Generelt bedret psykisk helse siden ankomst. Men 1/5 av utvalget hadde symptomer over grenseverdien til psykisk lidelse dette var over dobbelt så høy prosentandel som i den norske befolkningen. Studien viste bedring over tid for de fleste, men at en betydelig minoritet forble sterkt plaget av symptomer på psykisk lidelse. Derved representerte de tidligere flyktningene en sårbar gruppe, selv etter mer enn 20 år i Norge. Bedring (symptomreduksjon) de tre første årene i Norge predikerte mer positiv langtids-prognose

19 Fysiske plager/lidelser Flyktninger kan ha vanlige fysiske sykdommer. I tillegg mange plager relatert til mishandling, krigsopplevelser og andre forhold, for eksempel: Kroniske smertetilstander. Innskrenket bevegelighet etter brudd, sårskader eller skuddskader. Symptomer fra nervesystemet (for eksempel lammelser, anestesi, svimmelhet, kronisk hopepine) etter forskjellige voldstraumer, isolasjon og underernæring/utmattelse. Arrdannelser, fortykking av negler, underhudsforandringer etter voldstraumer. Nedsatt hørsel, øresus etter slag mot hodet Tannskader

20 Fra studien: Behandling og rehabilitering av traumatiserte flyktninger (Opaas & Varvin, 2015) Traumatiserende hendelser i barndom Gjennomsnitt 5,5 (av 12) Totalt i voksen alder av 38 mulige (HTQ) 16,3 Militære angrep 89% Vitne til andres død 76% Nær ved å bli drept 74% Tortur 52% Voldtekt er andre seksuelle overgrep 30%

21 Implikasjoner (Birgit Lie (2002) og Aina Basilier Vaage et al. (2010)), Opaas &Varvin Metoder for å evaluere psykologiske symptomer og behandlingsbehov hos flyktninger må forbedres Forebygging/behandling: viktig med tidlig identifikasjon av sårbare grupper/individer uten og med psykiske lidelser: mødre med små barn, torturerte, eldre mfl Differensiering mellom dem som har behov for helsetjenester på spesialistnivå og de som kan motta hjelp i førstelinjetjenesten er essensielt Psykologisk/psykoterapeutisk behandling overfor traumatiserte flyktninger må ledsages av en bredere rehabiliteringsprosess 21

22 Dehumanisering Å bli behandlet som mindre verdige, noen som kan disponeres for andre formål: bli drept, skadet, deportert men også plassert i umenneskelige situasjoner: rammer individer og grupper Tortur, overgrep, forfølgelse Konsentrasjons leire Overlatt til menneskesmuglere Detention camps (Australia), Hellas, Italia, Serbia ++ Mange opplever at dette fortsetter

23 Papirløse flyktninger Frykt Stor usikkerhet Mangel på psykisk støtte og sosialt nettverk Diskriminering/(ny)rasisme Vold, eksterne dødsårsaker og selvmord dokumentert ved obduksjon på vent, parkert, mangel på meningsfylte aktiviteter Tap Ensomhet (Nilssson, 2004, Myhrvold, 2006, Wahlberg et al. 2014)

24 Hva skjer ved traumatisering? Traumatisering Noe forferdelig skjer Det er ingen hjelp Det er ingen som bryr seg Posttraumatisk fase Noe forferdelig kommer til å skje Ingen vil hjelpe Ingen vil bry seg hjelpeløshet indre ensomhet

25 Under traumatisering Unngå smerte ved å flytte oppmerksomheten vekk fra hva som skjer Unngå a være deltager i et traumatiserende scenario ved å atskille det erfarende jeg i en egen selvorganisering Vedlikeholde mening i et amputert selv

26 Etter traumatisering Vanskelig for å klare (regulere) negative følelser Indre støttende/trøstende relasjoner fungerer dårlig - relasjon til andre blir forstyrret; ofte mistillit Forsvar, spesielt dissosiasjon; kan fragmentere opplevelse og erfaring

27 Hva bestemmer forløpet etter traumatisering? Traumatisering Omsorg? Neglisjering? Mer vold? Traumatisert person Familie Gruppe samfunn Posttraumatisk fase Resiliens Destabilisering Sykdom

28 Kompleks traumatisering Kognitive funksjoner: hukommelse, persepsjon, integrerende evne Følelser: Affektregulering Kroppen overtar : forstyrrelser i kroppslige funksjoner Relasjonsfunksjoner: tilknytning Aktiverer tidligere traumer og tilknytningsbelastninger Forandringer i neurobiologiske prosesser

29 Hvordan huskes traumatiserende erfaringer 1 Traumatisering formidles hovedsakelig ikke-verbalt gjennom sanse inntrykk Traumatisering er en kroppslig/sanselig erfaring og huskes gjennom kroppslige og sanselige fenomener:

30 Hvordan huskes traumatiserende erfaringer 2 Ikke integrerte representasjoner: flashback, hallusinasjoner, mareritt, lukt, hørsel, smerter Overveldende minner: narrativer som tar over kontrollen Avspaltete deler av personligheten (Fuge, DID) Måter å relatere på til andre: overføring Livsprosjekter

31 Tilknytning og traume Tidlig traumatisering, spesielt i tilknytningsrelasjoner, fører til svekkelse av psykiske regulerende systemer Disponerer for utvikling av traumatiske lidelser ved senere påkjenninger (jamfør Opaas/Varvin studien)

32 Overføring av traumatisering over generasjoner Nærhetssøking

33 Tap sorg Livets betingelse - vi sørger alle, mer eller mindre og på forskjellige måter Tap - utvikling - vekst: et tilknytningsperspektiv Sorgarbeid Hindringer for sorg: traumatisering

34 Sorgarbeid Minnes Investere i minnene: ønske om å vekke det tapte objekt (Bowlby) Arbeide med fantasier og minner Erkjenne følelser: sinne, raseri, tristhet, glede mm Erkjennelse - tilpasning

35 Hindringer for sorgprosesser Generell svekkelse Skam, ydmykelse og krenkelser Familien, gruppen klarer ikke forholde seg til tapene Samfunnets og omgivelsenes ignorering

36 Prinsipper for behandlingsmodeller Et helhetlig strukturert og ivaretagende rehabiliteringsopplegg over tid: inkluderer behandling og psykososial rehabilitering utvikling av relasjonell kompetanse Forebygger kronisk utvikling hos ekstremt traumatiserte pasienter

37 Overordnet målsetting Gjenvinner verdighet og selvrespekt Blir tryggere i forhold til andre mennesker, omgivelser, samfunn og seg selv Gjenvinner innflytelse og kontroll over eget liv, mestrer dagliglivet Gjenvinner mening og sammenheng i tilværelsen Mestrer sin egen historie

38 Mål for intervensjoner Det viktigste mål med alle typer intervensjoner er å skape en prosess der indre gode relasjoner kan bli aktivert eller rekonstruert Etablering av noe trygt i den indre og ytre verden

39 Tiltak Rehabilitering og behandling må gå hånd i hånd Tiltak/intervensjoner må sees som en kjede Asylintervju, forhold i mottak viktig Tidlig identifisering av personer med hjelpebehov Sårbare grupper: enslige mødre, gravide kvinner, småbarnsfamilier, torturerte

40 Tiltak Mange kan hjelpes allerede i asylmottak Primære helse og sosial tjeneste viktig: helsesøster, fastlege, sosionom Forebygging: primær og sekundær (Nå: alt for lang tid før tiltak/behandling)

41 Tidlige intervensjoner Asyl prosessen Asylmottak: o organisering o aktivitet vs passivitet o tidlig undersøkelse: identifisering av sårbare grupper: mødre med barn, eldre tortur overlevere Tidlig behandling: DPS, privatpraksis

42 Mennesker med kompleks traumatisering Tidlig behandling Ofte over tid Allianse Psykoterapi over tid Rehabilitering Sosial aksept

43 Tidlige intervensjoner 1. Pedagogiske workshops, støtte grupper, henvisning (Xin et al, 2011) 2. Sweet mothers : mor-små barn. Tidlig intervensjon (O Shaughnessy et al, 2012) 3. Mentor ordning for EMA. (Cole & Blythe, 2010) 4. Psyko-edukative grupper for å lette integrering (Gordon et al, 2010) 5. Terapeutiske og støttende intervensjoner i et organsiert program. Oppfølging over tid. (van Wyk et al, 2012) 6. Pedagogiske grupper for kvinner. Bhutan flytninger. (Mitsche et al, 2013)

44 Tidlige intervensjoner 7. Multimetode grupper for afrikanske flyktninger i USA (Goodkind et al. 2014) 8. Community program med mange elementer. Koordinasjon. (Quosh 2013) 9. Famileorinetert program for afrikanske menn (Akinsulure-Smith 2012) 10. Traume fokuserte grupper. (Drozdek et al, 2014) 11. Familie intervensjoner (Pejic et al, 2016)

45 Sunnstart

46 ICDP: International Child development program International Child Development ( er et enkelt, ressursorientert og universalforebyggende foreldreveiledningsprogram som bygger på menneskerettighetene og barnekonvensjonen (Hundeide 2007) Fokus er å støtte emosjonell og kognitiv, helhetlig psykososial utvikling (Rye, 2002) Programmets relevans for asylmottak hviler på minoritetsvarianten av ICDP som avholdes på deltakernes morsmål og inkluderer både deltakernes og norsk livsverden Refleksjon er bærende prinsipp gjennom tema som samspill, kommunikasjon, forskning på barns utvikling, omsorgsverdier, savn, isolasjon, sosial status og forholdet til offentlige tjenester (BUFDIR 2016; Bråten og Sønsterudbråten 2017) Positive resultater av gruppene har ringvirkninger på samspillet i hele familien (Bråten og Sønsterudbråten 2017)

47 Hvordan er det å tolke? Du må visualisere, skjønner du, når du tolker, tolkningsprosessen er ikke bare om ord. Når du forteller en historie er det komplekst, det skjer et sted, og du må ha med det, prosessere det. Så du hører historien men du sier også historien og forestiller deg hvordan det var for den personen. Du kjenner følelsene men de kan ikke bli så sterke som det pasienten føler, men du får en følelse av hva de kan ha følt.

48 Rent faglig får tolker lite tilbakemeldinger på arbeidet sitt. Denne spesielle arbeidssituasjonen gjør at mange ikke orker å tolke over lengre tid. Det er et problem at erfarne tolker finner seg annet arbeid. (Jareg og Pettersen 2000)

49 Skyldfølelse Overlevelses skyld er kjent fra overlevere etter Holocaust og er tilstede hos mange traumatiserte men ofte oversett. Medfører tolkning skyldfølelser og på hvilken måte? Skyld for å ha klart seg? For at man har det så bra? For ikke å ha hjulpet pasienten bedre?

50 Utbrenthet En vanlig reaksjon på arbeidsrelatert stress som har pågått over lengre tid Vanlige symptomer er tretthet, spenningstilstander og muskelsmerter. Utbrente personer føler seg emosjonelt utslitt, overbelastet, tomme for energi, slitne og deprimerte.

51 Det språklige nivå: hva skjer med det pasienten sier i tolkeprosessen konsentrere seg om betydningen når de tolker tolker ord for ord?

52 Det språklige nivå: hva skjer med det pasienten sier i tolkeprosessen Tolking er å formilde betydning og mening Forutsetter at det pasienten sier er noenlunde sammenhengende og meningsfull uten store syntaktiske feil, forandring av fokus, irrasjonell tale etc. Stemmer ofte ikke og hva gjør man da?

53 Tolke alt som blir sagt? Setter tolken i en vanskelig situasjon. Tolkereglene sier at tolken bare skal oversette det som blir sagt selv om setningen tilsynelatende er usammenhengende. Det er en naturlig tendens til å forsøke å gi mening til meningsløse utsagn

54 For å være en god tolk man må tilsynelatende gjøre noe som kan virke umulig. Man skal tolke den verbale mening, man skal også formidle det som er mellom linjene, den implisitte mening og man skal helst formidle noe av det kommuniseres med tonefall, mimikk og måte å snakke på. Flere parallelle prosesser er involvert for eksempel det verbale og det nonverbale Det man kan observere er at den gode tolk i en time eller over flere timer i en terapi ser ut til å bli vant til og lære pasientens måte å snakke på og etter hvert også blir i stand til å formidle det nonverbale budskapet. Denne informasjonen kan tolken formidle gjennom måten oversettelsen bringes videre på, men det kan også komme fram når man snakker om motoverføring etter timen

55 Relasjonen Tolken blir en ofte viktig person for pasienten pasientens oppfatning av tolken preget av indre forestillinger og minner Tolk som den gode bror, strenge far, mor, motstander, fangevokter etc. Tolken som kulturformidler som modell

56 Tolking er ikke bare å formilde betydningen av pasientens ytringer. Tolkesitasjonen er en komplisert emosjonell prosess der tolken er tilstede med hele seg og involvert både kognitivt og emosjonelt. Den trekantete tolkesituasjonen er et emosjonelt møte mellom tre personer og alle blir berørt emosjonelt av det som skjer.

57 Forhold ved tolkesituasjonen 1. Tolkingen bringer minner fra egne opplevelser av overgrep og tap 2. En sterk innlevelse i pasientens situasjon 3. Bli direkte involvert i pasientens situasjon

58 Overidentifisering med pasienten Hvordan er det når tolken synes terapeuten/legen/psykologen etc gjør noe han/hun mener er galt, skadelig for pasienten? Hvordan er det i asylintervju der det graves og spørres for å vite om asylsøker snakker sant?

59 Tolker forteller: Tema 1: Føle hva klientene føler Fra empati til identifisering der man hadde de samme følelser som klienten Engstelse for å bli overveldet

60 Å være sammen med en som er helt ødelagt i kropp og sjel og så etter noen år, se at folk reiser seg. Livet er bra! Dette er bra!

61 Tolker forteller: Tema 2: Hinsides! Å høre om forferdelige ting som man aldri kunne forestille seg. Kan menn virkelig bli voldtatt? Ofte vanskelig å skru av ikke tenke på det. Blir irritabel, trett. Men å se at noen kan overleve, at han nå er en flott gutt det er fantastisk

62 Tolker forteller: Tema 3: Finne din måte å mestre det på Enhver fant sin måte unik og spesiell, men de fleste søkte kontakt med andre for nærhet og evt snakke om det Unngåelses teknikker : Trene Se film/tv Meditere Vende seg til religionen Jeg prøver bare å ikke tenke på det fordi noen ganger blir jeg veldig berørt men det vil jeg ikke

63 Tolker forteller: Tema 4: et forskjellig menneske Relasjoner viktigere enn før Mindre interesse for materielle goder Mer medfølende og altruistisk overfor andre Mer åndelig Mindre dømmende Mer respektfull Føler seg mer verdt

64 Jeg vil si at jeg har blitt en dypere person. Jeg tenker dypere og materielle ting har mistet sin verdi for meg Jeg lever mer i nuet Jeg føler meg heldig

65 Når jeg hører slike historier føler jeg at det ikke lenger er nødvendig å stole på noen lenger. Mennesker er onde, mennesker er slemme. Det er ingen rettferdighet i det hele tatt så jeg vil ikke stole på noen mer. Det hjelper meg fordi jeg trenger ikke å stole på og være naiv igjen. For meg føles det som en god forandring, men jeg vet ikke hvordan dette ser ut for andre.

66 Tolker bør få veiledning på lik linje med andre yrkesgrupper som arbeider med psykososiale problemstillinger. Tolkene arbeider mye alene og opplever mye som gjør sterkt inntrykk. I motsetning til andre faggrupper, har mange tolker ingen de kan prate med om det de opplever. Veiledningen dekker behovet for faglig utvikling og følelsesmessig støtte. Den utgjør et forum der man kan snakke fritt om vanskelige ting som andre kjenner seg igjen i, noe som minker den ensomhetsfølelsen mange tolker sitter med. (Jareg og Pettersen 2000)