For In vitro-diagnostisk bruk Til bruk med BD MAX systemet Norsk 4 I

Transkript

1 MAX Cdiff For In vitro-diagnostisk bruk P0117(09) Til bruk med BD MAX systemet Norsk 4 I PRODUKTETS HENSIKT BD MAX Cdiff-analysen utført på BD MAX systemet er en automatisk in vitro-diagnostisk test for direkte, kvalitativ påvisning av Clostridium difficile toksin B-gen (tcdb) i humane, flytende eller bløte avføringsprøver fra pasienter som er mistenkt å ha C. difficile infeksjon (CDI). Testen utføres direkte på prøven og benytter polymerasekjedereaksjon (PCR) i realtid for amplifisering av C. difficile toksin B-DNA og fluorogene, målspesifikke hybridiseringsprober for deteksjon av det oppformerte DNA-et. BD MAX Cdiff-analysen er beregnet på å bistå i diagnostiseringen av CDI. SAMMENDRAG OG FORKLARING AV PROSEDYREN Clostridium difficile er en anaerob, gram-positiv bakterie som er den fremste årsaken til diaré og pseudomembranøs kolitt forbundet med antibiotikabruk ved sykehus og sykehjem 1-2. Hyppigheten av CDI-tilfeller har økt, og alvorlige tilfeller blir mer og mer vanlig 3,4,5. CDI-sykdommens symptomer varierer fra lett diaréavføring til alvorlig kolitt, og til og med tarmperforering og dødsfall. De vanligste risikofaktorene er å være utsatt for bruk av antibiotika 6. Diagnosen for C. difficile infeksjon er basert på kliniske tegn og symptomer, som diaréavføring, samt gjennom laboratorie- eller patologiske prøver. Diagnostikk av toksin-produserende C. difficile ved laboratorier innbefatter anaerob dyrking etterfulgt av påvisning av toksin eller påvisning av toksingen(er) eller -enzym(er) som finnes i avføringen 7. Det tyder på at toksin B må være tilstede for utviklingen av CDI 8. Cytotoksisitetstesting av vevskulturer utført direkte på avføringsprøver eller på en isolert C. difficile stamme er arbeids- og tidskrevende, og resultatene kan ikke skaffes tilveie før etter 24 til 96 timer. Enzymimmunoanalyse (EIA) som anvendes for påvisning av toksin A og B og glutamat dehydrogenase (GDH), et enzym som finnes i alle C. difficile stammer, brukes nå ved de fleste kliniske laboratoriene fordi resultater er tilgjengelige den samme dagen, er enkle å utføre og forholdsvis billige. Men sensitiviteten er lav, spesielt for toksinenzym-immunoanalyser, og det kan føre til at man går glipp av positive resultater 7. Det er nylig utviklet PCR-metoder for påvisning av toksin A og/eller toksin B som har stor sensitivitet og spesifisitet sammenlignet med cellecytotoksisitets- og immunoanalyser 9. Disse testene kan dessuten utføres på under 3 timer. Kombinasjonen av disse egenskapene kan muliggjøre rask målrettet behandling av CDI-pasienter og derved mulig potensielt forbedret utkomme og kortere rekreasjonstid for pasientene og bedre infeksjonskontrollrutiner. PROSEDYREPRINSIPPER En flytende eller bløt avføringsprøve tas, og sendes til laboratoriet. En 10 µl øse til engangsbruk dyppes ned i avføringsmaterialet, og innholdet avsettes i et BD MAX Cdiff-prøvebufferrør for testing. Prøvebufferrøret lukkes med en septumhette og blandes på en vorteksblander. En arbeidsliste opprettes og prøvebufferrøret, BD MAX Cdiff standardiserte reagensstrips og BD MAX PCRkortet plasseres på BD MAX systemet. BD MAX systemet automatiserer tilberedelsen av prøven, inkludert prøvelyseringen, DNA-ekstraksjonen og konsentreringen, reagensrehydrering, ønsket nukleinsyreoppformering og deteksjon ved å bruke polymerasekjedereaksjon (PCR) I realtid. BD MAX systemet utfører fortolkningen av testresultatene automatisk. Analysen inkluderer også en prøvebehandlingskontroll (SPC) som allerede er tilstede I ekstraksjonsrøret. SPC overvåker trinne i DNA-ekstraksjonen og de termiske syklusene, og kontrollerer reagensens integritet og for tilstedeværelse av hemmende stoffer. Etter enzymatisk cellelyse fanges de frigitte nukleinsyrene opp med magnetiske kuler. Kulene med de bundene nukleinsyrene vaskes med vaskebuffer, og nukleinsyrene avgis med varme i elueringsbuffer. Eluert DNA nøytraliseres med nøytraliseringsbuffer og overføres til Master Mix-røret for å rehydrere PCR-reagensene. Etter rekonstituering dispenserer BD MAX systemet et fast volum av PCR-klar løsning som inneholder ekstraherte nukleinsyrer, til BD MAX PCR-kortet. Mikroventilene i BD MAX PCR-kortet forsegles av systemet før PCR startes, for å beskytte amplifiseringsblandingen og derved forhindre fordampning og kontaminasjon. 1

2 De oppformerte DNA-målene detekteres med hydrolyse-prober (TaqMan), merket i den ene enden med fluorescerende reporterfargestoff (fluorofor), og i den andre enden med en slukkeenhet. Prober merket med forskjellige fluoroforer brukes til å detektere tcdb og SPC-amplikoner i to forskjellige optiske kanaler av BD MAX systemet. Når probene er i sin native tilstand, slukkes fluoroforens på grunn av nærheten til slukkeren. Når mål-dna er tilstede, hybridiseres derimot probene til sine komplementære sekvenser og hydrolyseres av DNA-polymerasens 5 3 ekso-nukleaseaktivitet når den syntetiserer den nye tråden langs DNAtemplatet. Som resultat separeres fluoroforene fra slukkemolekylene, og fluorescens avgis. Mengden av fluorescens som detekteres i de to optiske kanalene som brukes for BD MAX Cdiff-analysen er direkte proporsjonal med mengden av tilsvarende probe som hydrolyseres. BD MAX systemet måler disse signalene etter hver amplifiseringssyklus i polymerasekjedereaksjonen og tolker dataene ved slutten av programmet for å gi et endelig resultat. REAGENSER OG MATERIELL REF Innhold Antall BD MAX Cdiff Master Mix Tørket PCR Master Mix som inneholder tcdb-spesifikk molekylær probe og primere sammen med prøvebehandlingskontroll-spesifikk molekylær probe. 24 tester BD MAX Cdiff-reagensstrips Reagensstrips som inneholder alle flytende reagenser og éngangspipettespisser som er nødvendige for prøvebehandling og DNA-ekstraksjon. BD MAX Cdiff-ekstraksjonsrør Frysetørrede DNA-magnetiske kuler Frysetørret akromopeptidase Frysetørret prøvebehandlingskontroll BD MAX Cdiff-prøvebufferrør 24 tester 24 tester 24 tester Septumhetter 25 UTSTYR OG MATERIELL SOM ER NØDVENDIG, MEN IKKE MEDFØLGER BD MAX PCR-kort (BD Diagnostic Systems, katalognr ) VWR flerrørs vorteksblander (VWR, katalognr ) Vortex Genie 2 (VWR, katalognr ) eller tilsvarende (kun for å vorteksblande avføringsprøver) NALGENE kryogenisk flaskeholder (VWR, katalognr ) Øser (10 µl) til engangsbruk Éngangshansker, uten pudder Tørre, rene beholdere for oppsamling av flytende eller bløte avføringsprøver Hvis prøvene dyrkes for ekstern kontroll: Preredusert agarskål for anaerobe bakterier (f.eks. brucella-agar med 5 % saueblod, hemin og vitamin K1, BBL, katalognr ) ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER BD MAX Cdiff-analysen er for in vitro -diagnostisk bruk. Ikke bruk settet hvis etiketten som forsegler den utvendige kartongen er brutt. Ikke bruk reagenser hvis de beskyttende posene er åpne eller revet i stykker ved ankomst. Lukk de beskyttende reagensposene med én gang etter bruk med lynlåslukkingen. Fjern eventuell overflødig luft i posene før de lukkes. Sjekk reagensstripsene for riktig væskenivå (pass på at væsken ligger nederst i rørene) (se figur 1). Ikke fjern tørkemiddelet fra reagensposene. Ikke bruk reagenser hvis det ikke er noe tørkemiddel eller hvis det er ødelagt inne i reagensposene. Ikke bruk reagenser hvis folien er åpnet eller skadet. Ikke bland reagenser fra forskjellige poser og/eller sett og/eller lotnumre. Ikke bland hetter mellom rør eller bruk hetter flere ganger, da kontaminasjon kan forekomme og påvirke testresultatene. Vær forsiktig når du bruker kjemiske løsninger, da lesbarheten av strekkoden på Master Mix og ekstraksjonsrøret kan påvirkes. Ikke bruk reagenser og/eller materialer som er gått ut på dato. For å unngå kontaminasjon med amplikoner, må ikke BD MAX PCR-kort brekkes i stykker etter bruk. Forseglingene i BD MAX PCR-kortene er utformet for å forhindre kontaminasjon. Hvis BD MAX Cdiff-analysen utføres utenfor de anbefalte tidsbegrensningne, kan det gi ugyldige resultater. Flere kontroller kan testes i henhold til retningslinjer eller kravene til lokale og/eller nasjonale forskrifter eller akkrediteringsorganisasjoner. I tilfeller der andre PCR-tester utføres med åpne rør i det samme området av laboratoriet, må det utvises forsiktighet og sørges for at BD MAX Cdiff-analysen, eventuelle tilleggsreagenser som er nødvendige for testing, samt BD MAX systemet, ikke er kontaminert. Hansker må byttes før reagenser og kort håndteres. 2

3 Håndter alltid prøver som om de er smittefarlige, og i samsvar med trygge laboratorieprosedyrer som er beskrevet i CLSIdokument M29 10 og i Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 11. Bruk verneklær og éngangshansker når du håndterer reagenser. Vask hendene godt etter at testen er utført. Ikke pipetter med munnen. kke røyk, drikk, tygg eller spis på steder der prøver eller reagenser håndteres. Kast ubrukte reagenser og avfall i samsvar med landets, fylkets og kommunale forskrifter. Les brukerhåndboken for BD MAX systemet 12 for ytterligere advarsler, forhåndsregler og fremgangsmåter. OPPBEVARING OG HOLDBARHET Innsamlede prøver skal transporteres ved temperaturer mellom 2 C og 25 C. Beskytt dem mot frost og for sterk varme. Prøver kan oppbevares i opptil 48 timer ved 2 25 C eller i opptil 5 dager ved 2 8 C før testing. Komponentene i BD MAX Cdiff-analysen er stabile ved 2 25 C til den påtrykte holdbarhetsdatoen. Ikke ruk komponenter etter holdbarhetsdatoen. BD MAX Cdiff Master Mix og ekstraksjonsrør leveres i forseglede poser. Forsegl produktet straks etter at det er åpnet for å beskytte det mot fuktighet. Reagensrør er stabile i opptil 7 dager ved 2 25 C etter at de ble åpnet for første gang og posen ble forseglet på nytt. BRUKSANVISNING Prøvetaking/transport For å innhente en tilfredsstillende prøve, må fremgangsmåten for prøvetaking nøye følges. Bruk en tørr, ren beholder til å samle opp flytende eller bløte avføringsprøver i samsvar med følgende fremgangsmåte: 1. Overfør flytende eller bløt avføring (men ikke urin) til beholderen. Unngå å blande prøven med toalettpapir, vann eller såpe. 2. Merk transportbeholderen. 3. Send beholderen til laboratoriet i henhold til institusjonens og laboratoriets standard driftsprosedyrer (se avsnittet Oppbevaring og holdbarhet). Klargjøring av prøve Merk: Ett (1) prøvebufferrør, én (1) septumhette, ett (1) Master Mix, ett (1) ekstraksjonsrør og én (1) reagensstrips er nødvendig for hver prøve og hver ekstern kontroll som skal testes. Ta ut nødvendig antall rør og strips fra sine beskyttende poser eller esker. Fjern overflødig luft, og lukk posene med hurtiglåsforseglingen. 1. Merk hvert prøvebufferrør (klar hette) med riktig prøveidentifikasjon uten å skjule eller overskrive eller dekke over strekkodene med merket. 2. Vorteksbland prøven kraftig i 15 sekunder og dypp en 10 µl øse i avføringsmaterialet som skal testes. Ved håndtering av bløte avføringsprøver må eventuelt ekstra avføringsmateriale på utsiden av øsen fjernes for at mengden som tas opp er ca. 10 µl. 3. Ta av hetten fra prøvebufferrøret og før øsen ned i væsken. Rull øsen mellom fingrene for å frigjøre prøven i røret. 4. Tett igjen røret med en septumhette. 5. Plasser prøvebufferrøret i en NALGENE kryogenisk flaskeholder. 6. Tilbered eventuelle andre prøver som skal testes, ved å gjenta punkt 1 til og med 5 og fortsett umiddelbart deretter til punkt Vorteksbland alle tilberedte prøver samtidig ved høyeste hastighet i ett (1) minutt med den flerrørs vorteksblanderen. BD MAX Cdiff-analysen må utføres straks etter vorteksblandingen. BD MAX systemdrift Merk: Se brukerhåndboken for BD MAX systemet for detaljerte instruksjoner (avsnittet Drift). Merk: BD MAX Cdiff-analysen må utføres straks etter vorteksblandingen nevnt overfor (avsnitt Klargjøring av prøve, punkt 7). Merk: Det anbefales at regaensrørene brukes innen tre timer etter de er tatt ut av sin beskyttende pose (ikke-rekonstituert). 1. Slå på strømmen til systemet (hvis det ikke allerede er gjort) og logg inn ved å oppgi <user name> (brukernavn) og <password> (passord). 2. Ta det nødvendige antallet BD MAX Cdiff-reagensstrips fra BD MAX Cdiff-settet. Slå hvert strips forsiktig mot en hard flate for å forsikre at all væsken ligger nederst i rørene. 3. Ta det nødvendige antallet Cdiff-ekstraksjonsrør og Cdiff Master Mix-rør fra de beskyttende posene. Fjern overflødig luft, og lukk posene med hurtiglåsforseglingen. 4. Legg for hver prøve som skal testes, én (1) BD MAX Cdiff-reagensstrips på BD MAX systemstativet, fra og med posisjon 1 i stativ A og fortsett i rekkefølge uten å hoppe over noen plasser. 5. Knepp ett (1) BD MAX Cdiff-ekstraksjonsrør (hvit folie) i posisjon 1 på hver BD MAX Cdiff-reagensstrips som vist i figur Knepp ett (1) BD MAX Master Mix-rør (grønn folie) i posisjon 2 på hver BD MAX Cdiff-reagensstrips som vist i figur 1. 3

4 Figur 1: Knepp BD MAX Cdiff-ekstraksjonsrør og Master Mix-rør i reagensstrips 7. Velg fanen <Consumable info> (forbruksvareinfo) i BD MAX programvaren på skjermbildet Run (kjør). 8. Oppgi lotnummer for BD MAX Cdiff-analysesettet (for å kunne spore loten) enten ved å skanne strekkoden med skanneren eller ved manuell inntasting. Merk: Gjenta punkt 7 og 8 for hvert nye lotnummer. 9. Velg fanen <Work List> (arbeidsliste), klikk på feltet <Assay> (analyse) og bruk rullegardinmenyen til å velge <BD MAX Cdiff>. Da vil resterende analysefelt fylles automatisk for stativ A med BD MAX Cdiff. 10. Oppgi BD MAX Cdiff-prøvebufferrør-ID, pasient-id og Lab-nummer (hvis aktuelt) for posisjon 1 i stativ A, enten ved å skanne strekkodene med skanneren eller ved manuell inntasting. 11. Klikk på feltet <Lot Number> og velg riktig lotnummer (på den ytre esken) fra rullgardinmenyen. Resten av lotnummerfeltene for stativ A vil automatisk bli tildelt det samme lotnummeret. 12. Oppgi informasjonen for posisjon 2 i stativ A og fortsett for alle resterende prøvebufferrør i stativet. Merk: Punkt 11 og 12 må gjentas for hvert nye lotnummer. 13. Gjenta punkt 9 til 12 for stativ B. 14. Plasser BD MAX Cdiff-prøvebufferrør(ene) i BD MAX stativet/stativene i samme rekkefølge som oppført i arbeidslisten. Ikke hopp over plasser eller la det stå tomme plasser mellom rør. Merk: Plasser rørene i prøvestativet med strekkodeetikettene vendt ut (dette gjør det lettere å skanne rørene under innlogging av prøver). 15. Plasser det nødvendige antallet BD MAX PCR-kort i BD MAX systemet (se figur 2). Hvert kort har plass til 2 kjøringer (serier) på opptil 12 prøver, totalt 24 prøver. BD MAX systemet velger automatisk posisjonen og raden på PCR-kortet for hver kjøring. Kortene brukes per kjøring OG per stativ (2 kjøringer per kort og 1 kort per stativ). 4

5 Figur 2: Innlasting av PCR-kort 16. Last stativ(ene) inn i BD MAX systemet (figur 3). Sørg for at plasseringen av stativ(ene) (fra venstre til høyre) tilsvarer arbeidslisten som er opprettet (fra øverst til nederst). Side A Side B Figur 3: Innlasting av stativ(ene) i BD MAX systemet 17. Lukk lokket på BD MAX systemet og klikk på knappen <Start Run> (start kjøring) for å starte testen. 18. Kontroller resultater straks etter avsluttet kjøring, eller oppbevar prøvebufferrør ved 2 8 C i opp til 5 dager ELLER ved romtemperatur i høyst 5 timer, til resultatene er kontrollert. Merk: Hvis en septumhette ble skadet under kjøringen, bytt den ut med en ny før prøven lagres. Merk: BD MAX Cdiff-prøvebufferrørene kan oppbevares ved 2 8 C i maksimalt 120 timer (5 dager) ELLER ved romtemperatur i maksimalt 5 timer etter kjøringen er avsluttet. Når et Indeterminate (IND ubestemt), Unresolved (UNR uløst) eller Incomplete (INC ufullstendig) resultat er oppnådd, eller når det oppstår en ekstern kontrollsvikt, må testen utføres på nytt fra prøvebufferrøret innenfor denne tidsrammen (se avsnittet Fremgangsmåte for å gjenta test). 5

6 KVALITETSKONTROLL Kvalitetskontrollprosedyrer overvåker utførelsen av testen. Laboratoriet må etablere antall, type og hyppighet av testing av kontrollmaterialer i henhold til retningslinjer eller krav fra lokale, fylkes- og nasjonale forskrifter eller akkrediteringsorganisasjoner. For generell veiledning om kvalitetskontroll, vil brukeren kanskje se CLSI MM03 13 og C En ekstern positiv kontroll er beregnet på å overvåke reagenssvikt, mens en ekstern negativ kontroll brukes til å påvise reagens- eller miljøkontaminasjon (eller overføring) med tcdb-amplikoner. BD leverer ikke materiell for eksterne kontroller. Forskjellige typer eksterne kontroller anbefales for at brukeren skal kunne velge den mest hensiktsmessige kontrollen for sitt laboratoriums kvalitetskontrollprogram: kommersielt tilgjengelig kontrollmateriell (f.eks. ATCC 43255, en C. difficile-stamme merket med tcdb-gen, og ATCC , en ikke-toksinfremkallende C. difficile-stamme, kan brukes som henholdsvis positiv og negativ kontroll), suspensjoner med bakteriestammer som er kjent av brukeren å være eller ikke være toksinproduserede, tidligere prøver som er kjent for å være positive eller negative for toksinproduserende C. difficile. MERK: Det anbefales at bakteriestammer klargjøres fersk i saltvann til en turbiditet på 0,5 McFarland (~1,0 x 10 7 koloniformerende enheter (CFU)/mL) fra isolerte kolonier og deretter fortynnes med saltvann for å oppnå en endelig konsentrasjon på ~3,3 x 10 5 koloniformerende enheter (CFU)/mL. 2. Én (1) ekstern positiv kontroll og én (1) ekstern negativ kontroll skal kjøres inntil tilstrekkelig prosessvalidering er oppnådd med BD MAX systemet. Redusert hyppighet av kontrolltesting skal baseres på tilstrekkelig datagrunnlag og fastsettes av hvert enkelt laboratorium. 3. En ekstern negativ kontroll som gir et positivt testresultat tyder på et problem med prøvehåndtering og/eller kontaminasjonsproblem. Se gjennom teknikken for prøvehåndtering for å unngå sammenblanding og/eller kontaminasjon. En ekstern positiv kontroll som gir et negativt resultat tyder på et problem med prøvehåndtering/klargjøring. Se gjennom teknikken for prøvehåndtering/klargjøring. 4. En ekstern kontroll som gir et UNR (uløst), IND (ubestemt) eller INC (ufullstendig) testresultat, tyder på en feil i en reagens eller BD MAX systemet. Sjekk om det står noen feilmeldinger på skjermen for BD MAX systemet. Se Systemfeilsammendrag i brukerhåndboken for BD MAX systemet 12 for fortolking av varsels- og feilkoder. Hvis problemet vedvarer, bruk reagenser fra en uåpnet pose eller bruk et nytt BD MAX Cdiff-reagenssett. 5. Hvert BD MAX Cdiff-ekstraksjonsrør inneholder en prøvebehandlingskontroll (SPC) som er et plasmid som inneholder en syntetisk mål-dna-sekvens. SPC-en overvåker effektiviteten av DNA-ekstraksjonen og eluering under prøvebehandlingen, så vel som effektiviteten av DNA-oppformeringen og deteksjonen under PCR-analysen. Hvis SPC-resultatet ikke oppfyller akseptanskriteriene, vil prøvens resultat rapporteres som UNR (uløst). Et UNR-resultat tyder på inhibering forbundet med prøven eller en reagensfeil. Gjenta enhver prøve som rapporteres som UNR i henhold til avsnittet Fremgangsmåte for å gjenta test nedenfor. TOLKNING AV RESULTATER Resultater foreligger på fanen Results (resultater) I vinduet Results (resultater) på skjermen til BD MAX systemet. Programvaren for BD MAX systemet tolker testresultatene automatisk. Et testresultat kan kalles NEG (negativt), POS (positivt) eller UNR (uløst) basert på amplifiseringsstatus av målet og prøvebehandlingskontrollen. IND (ubestemt) eller INC (ufullstendig) resultater skyldes en svikt i BD MAX systemet. Resultater er basert på følgende beslutningsalgoritme. ANALYSERESULTAT RAPPORTERT TOLKNING AV RESULTAT a Cdiff POS Cdiff NEG Cdiff UNR IND INC tcdb-gen-dna påvist Ingen tcdb-gen-dna påvist Uløst hemmende prøve eller reagenssvikt Ubestemt svikt i BD MAX systemet (med varsels- eller feilkoder b ) Ufullstendig kjøring (med varsels- eller feilkoder b ) a BD MAX Cdiff-analyseresultater kan brukes som en veiledning for graden av forholdsregler i samsvar med sykehusets/sykehjemmets/klinikkens programmer og rutiner. b Se avsnittet Feilsøking i brukerhåndboken for BD MAX systemet for tolking av varsels- og feilkoder. 6

7 FREMGANGSMÅTE FOR Å GJENTA TEST Merknad 1: En analyse kan kun repeteres én gang på BD MAX systemet fra prøvebufferrøret på grunn av prøvevolumet som er tilgjengelig. For prøvebufferrør som lagres ved romtemperatur, må retesting utføres innen 5 timer etter kjøringen er fullført. Alternativt kan retesting for prøvebufferrør som lagres ved 2 8 C, utføres innen 120 timer (5 dager). Resten av avføringsprøven kan også brukes til å gjenta prøven innen 5 dager etter prøven ble tatt dersom den er lagret ved 2 8 C, eller innen 48 timer dersom den er lagret ved 2 25 C. Merknad 2: Nye prøver kan testes i samme kjøring som retesting av gamle prøver. ULØST RESULTAT Uløste resultater (UNR) kan oppstå hvis en hemmende prøve eller reagensfeil forhindrer riktig amplifisering av mål-dna eller SPC. Prøvene kan testes igjen fra sine relevante prøvebufferrør innenfor tidsrammene som er beskrevet overfor. Vorteksbland prøven(e) i ett (1) minutt og start på nytt etter at du har fulgt avsnittet BD MAX systemdrift. Gjenværende avføringsprøve kan også brukes til å gjenta testen innen den beskrevne tidsrammen. Start igjen fra avsnittet Klargjøring av prøve. UBESTEMT RESULTAT Ubestemte resultater (IND) kan oppstå hvis en systemsvikt oppstår. Prøvene kan testes igjen fra sine relevante prøvebufferrør innenfor tidsrammene som er beskrevet overfor. Vorteksbland prøven(e) i ett (1) minutt og start på nytt fra avsnittet BD MAX systemdrift. Gjenværende avføringsprøve kan også brukes til å gjenta testen innen den beskrevne tidsrammen. Start over igjen fra avsnittet Klargjøring av prøve. For å tolke varsels- eller feilkoder, se brukerhåndboken for BD MAX systemet 12 (avsnittet Feilsøking). UFULLSTENDIG RESULTAT Ufullstendige resultater (INC) kan oppstå hvis prøveklargjøringen eller PCR ikke nådde sine forventede tidspunkter. Prøven(e) kan testes igjen fra sine relevante prøvebufferrør innenfor de godkjente tidsrammene som er beskrevet overfor. Vorteksbland prøven(e) i ett (1) minutt og start på nytt fra avsnittet BD MAX systemdrift. Gjenværende avføringsprøve kan også brukes til å gjenta testen innen den beskrevne tidsrammen. Start over igjen fra avsnittet Klargjøring av prøve. For å tolke varsels- eller feilkoder, se brukerhåndboken for BD MAX systemet 12 (avsnittet Feilsøking). EKSTERN KONTROLLSVIKT Eksterne kontroller skal gi forventede resultater når de testes. Hvis testene må repeteres på grunn av feil eksterne kontrollresultater, skal testingen av prøvene repeteres fra de relevante prøvebufferrørene sammen med nylig klargjorte eksterne kontroller innenfor tidsrammene som er definert overfor. Vorteksbland prøvene i ett (1) minutt og start på nytt fra avsnittet BD MAX systemdrift. Gjenværende avføringsprøve kan også brukes til å gjenta testen innen den beskrevne tidsrammen. Start over igjen fra avsnittet Klargjøring av prøve. DYRKING AV KLINISKE PRØVER For å identifisere prøvene direkte fra avføringsmateriale, kan kliniske prøver dyrkes ved å følge sykehusets prosedyrer. PROSEDYREBEGRENSNINGER Dette produktet er ment for bruk med flytende eller bløt avføring. Karaktertrekkene ved produktets ytelse ved bruk med andre kliniske prøvetyper er ikke fastslått. Dette produktet skal bare brukes med BD MAX systemet. Negative testresultater kan oppstå som følge av feil prøvetaking, håndtering eller oppbevaring, teknisk feil, forveksling av prøver eller fordi antallet organismer i prøven er under testens analytiske sensitivitet. Instruksjonene i pakningsvedlegget og håndboken for BD MAX systemet 12 må følges for å unngå feil resultater. God laboratorieteknikk er avgjørende for riktig ytelse av denne testen. På grunn av denne testens høye analytiske sensitivitet, må ekstrem varsomhet utøves for å sikre at alle materialer og reagenser bevares rene. Et postivt BD MAX Cdiff-analyseresultat betyr ikke nødvendigvis forekomst av levedyktige organismer. Det angir likevel at tcdbgen er tilstede, og forutsetter en mulighet for påvisning av en toksinproduserende C. difficile-organisme. BD MAX Cdiff-analysen skal ikke brukes til artsidentifisering fordi den inneholder ikke primere og prober som er spesifikke for C. difficile. I likhet med alle PCR-baserte in vitro-diagnostiske tester, kan ekstremt lave nivåer av mål DNA under analysens LoD detekteres, men resultatene vil kanskje ikke kunne reproduseres. Rektalt suspensjonsklyster med mesalamin og Gynol II kan føre til noe hemming i BD MAX Cdiff-analysen (se avsnittet Interfererende stoffer for mer informasjon). Bruk av syrenøytraliserende midler som Tums med kalsiumkarbonat og flytende Maalox suspensjon med aluminiumsog magnesiumhydroksid kan føre til noe hemming i BD MAX Cdiff-analysen (se avsnittet Interfererende stoffer for mer informasjon). Falskt negative resultater kan forekomme på grunn av manglende nukleinsyre fra utilfredsstillende oppsamling, transport eller lagring av prøver, eller på grunn av utilstrekkelig lysering av bakteriecellene. Prøvebehandlingskontrollen er lagt til testen for å bistå i identifiseringen av prøver som inneholder hemmere for PCR-amplifisering. Prøvebehandlingskontrollen viser ikke om nukleinsyre er gått tapt på grunn av utilfredsstillende oppsamling, transport eller oppbevaring av prøver, eller om bakterieceller er lysert tilstrekkelig eller ikke. BD MAX Cdiff-analysens resultat kan noen ganger være uløst (UNR) på grunn av en ugyldig prøvebehandlingskontroll, eller ubestemt (IND) eller ufullstendig (INC) på grunn av systemsvikt, og kreve retesting som kan føre til en forsinkelse i å oppnå sluttresultatene. Mutasjoner eller polymorfismer i primer- eller probe-bindende regioner kan påvirke deteksjonen av C. difficile tcdb-varianter og resultere i et falskt negativt resultat med BD MAX Cdiff-analysen. 7

8 Avvikende toksinproduserende C. difficile uten tcdb-gen eller med ikke-fungerende toksin B-protein er svært sjeldne BD MAX Cdiff-analysen er rettet mot tcdb-genet, og det er ikke kjent om den vill påvise varianter av toksin A+/toksin B-stammer. En overflødig mengde av avføringsmateriale kan hemme ytelsen til BD MAX Cdiff-analysen. I likhet med alle in vitro-diagnostiske tester, beror formodede positive og negative verdier i stor grad på prevalensen. BD MAX Cdiff-testens ytelse kan variere, avhengig av prevalensen og populasjonen som testes. YTELSESEGENSKAPER Kliniske egenskaper på BD MAX Cdiff-analysen ble bestemt i en prospektiv forskningsstudie ved flere laboratorier. Seks (6) utprøvingssentre deltok i studien. For å bli innlemmet i studien, måtte prøvene være tatt fra pasienter som var formodet å ha C. difficile-infeksjon og som diagnostiske prøver var indisert og rekvirert for. Kun flytende eller bløt avføring og kun én prøve per pasient ble inkludert. Den komparative referansemetoden besto av toksinproduserende kulturdyrking, som defineres som anaerob dyrking for å isolere en C. difficile-stamme, og deretter bedømme toksinproduserende egenskapen i isolatet ved hjelp av cytotoksisitetsanalyse av vevskulturen hvis stammen var til stede. Anaerob dyrking ble utført på modifisert cykloserin-cefoksitin-fruktoseagarskåler. Kolonier morfologisk lik C. difficile og bekreftet med gram-farging, karakteristisk lukt av husdyrmøkk, positiv Pro-disk (L-proline) test og aerointoleranse på en sjokoladeagarskål ble vurdert for toksigenisitet. Dette ble bestemt med en toksin-/antitoksintest som ble utført på buljongfiltrater av kokt kjøtt-glukose (CMG) anbefalt av produsenten. I alt ble 1881 bløte eller flytende avføringsprøver testet med denne toksinproduserende kulturen og BD MAX Cdiff-analysen. Dette ga i 1628 samsvarende prøver og 1607 reporterbare resultater (tabell 1). Sammenlignet med toksigen kultur, påviste BD MAX Cdiff-analysen 96,3 % av de toksigene C. difficile-positive prøvene, og 92,4 % av de toksigene C. difficile-negative prøvene (tabell 2). Tabell 1: Resultater oppnådd med BD MAX Cdiff-analysen sammenlignet med toksigen kultur Alle laboratorier Toksigen kultur + - Samlet BD MAX Cdiff-analyse Samlet Tabell 2: Ytelse oppnådd med BD MAX Cdiff-analysen sammenlignet med toksigen kultur Kliniske laboratorier Prevalens Sensitivitet med 95 % konf.interv. (CI) a Spesifisitet med 95 % konf.interv. (CI) a Laboratorium 1 4,3 % (9/210) 87,5 % (7/8) (52,9 %, 97,8 %) 94,4 % (152/161) (89,7 %, 97 %) Laboratorium 2 10,0 % (26/261) 100 % (26/26) (87,1 %, 100 %) 90,6 % (213/235) (86,2 %, 93,7 %) Laboratorium 3 8,0 % (28/352) 96 % (24/25) (80,5 %, 99,3 %) 93,9 % (276/294) (90,5 %, 96,1 %) Laboratorium 4 3,5 % (17/487) 90,9 % (10/11) (62,3 %, 98,4 %) 90,9 % (279/307) (87,1 %, 93,6 %) Laboratorium 5 14,4 % (21/146) 95,2 % (20/21) (77,3 %, 99,2 %) 94,3 % (115/122) (88,6 %, 97,2 %) Laboratorium 6 18,3 % (73/399) 97,3 % (71/73) (90,5 %, 99,2 %) 92 %(298/324) (88,5 %, 94,5 %) Samlet 9,4 % (174/1855) 96,3 % (158/164) (92,2 %, 98,3 %) 92,4 % (1333/1443) (90,9 %, 93,6 %) a CI: Konfidensintervaller Av 1635 bløte eller flytende avføringsprøver testet med BD MAX Cdiff-Anslysen, ble 47 (2,9 %) først rapportert som Uløst (UNR). Trettifire (34) av disse ble gjentatt og 26 ble løst etter gjentatt testing. I alt ble 0,5 % værende igjen som uløste prøver etter gjentagelsen. 8

9 Analytisk sensitivitet Den analytiske sensitiviteten (deteksjonsgrensen eller LoD) for BD MAX Cdiff-analysen ble bestemt som følger: For å klargjøre simulerte positive prøver, ble øsene dyppet i mange forskjellige C. difficile-bakteriesuspensjoner i forskjellige konsentrasjoner som var tilberedt og kvantifisert fra kulturer av 4 C. difficile-stammer av 3 toksintyper (0, III, VIII). Hver øse ble deretter overført til en SBT som allerede inneholdt fecesmatrise som var negativ for toksigent C. difficile. Hver C. difficile-stamme ble testet i replikater på 24 per konsentrasjon av 2 forskjellige operatører med 3 forskjellige lotnumre av BD MAX Cdiff-analysen. Analytisk sensitivitet (LoD), definert som den laveste konsentrasjonen der 95 % av alle replikater testet positive, varierte fra 125 til 265 koloniformerende enheter (CFU)/øse (tabell3). Tabell 3: Deteksjonsgrense for BD MAX Cdiff-analysen C. difficile-stamme Toksintype LoD (CFU / øse [95 % CI a ]) ATCC [140, 502] ATCC [82, 298] ATCC BAA-1805 III 205 [102, 412] ATCC VIII 125 [66, 235] a CI: Konfidensintervaller Analytisk inklusivitet En rekke toksigene Clostridium difficile-stammer var innlemmet i denne studien basert på geografisk opprinnelse, toksintyper, NAP1/027/BI-utbrudd og tidsmessig mangfold. Sekstifire (64) stammer inkludert 23 toksintyper fra 21 land ble testet. Disse innbefattet stammer fra offentlig innsamlet prøver, samt prøver fra velkjente kliniske stammeisolater. Analysen identifiserte riktig alle toksigene C. difficile stammer som ble testet. Analytisk spesifisitet BD MAX Cdiff-analysen ble utført på prøver som inneholdt fylogenetisk beslektet arter (Clostridium bortsett fra toksigenisk C. difficile) eller andre organismer (bakterier, virus) som sannsynligvis forekom i avføringsprøvene. Seks (6) av 6 C. difficile-stammer som ikke inneholdt tcdb-genet, som ble testet ved en konsentrasjon 1 X 10 8 koloniformerende enheter (CFU)/mL, produserte negativt resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Tretti (30) av 30 Clostridium-stammer bortsett fra C. difficile (inkludert 4 stammer av C. sordellii), som ble testet i en konsentrasjon 1 X 10 8 koloniformerende enheter (CFU)/mL, ga negativt resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Nittiåtte (98) av 98 andre bakteriestammer (inkludert 93 arter og underarter) som ble testet i en konsentrasjon 1 X 10 8 koloniformerende enheter (CFU)/mL (eller ~1 X 10 8 genomisk DNA-kopier/mL eller 1 X 10 8 elementære legemer/ml), ga negativt resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Sju (7) av 7 virus testet i en konsentrasjon 1 X 10 5 plakkformerende enheter (PFU)/mL, ga negativt resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Interfererende stoffer Tjuefem (25) biologiske og kjemiske stoffer som av og til brukes eller forekommer i perianal, rektal og/eller avføringsprøver, ble evaluert for mulig interferens med BD MAX Cdiff-analysen. To (2) organismer (E. coli ATCC og ikke-toksigent C. difficile ATCC ) ble også testet under stor konsentrasjon for å vurdere dere interferens for bakteriene. Negative toksigent C. difficile-prøver og positive toksigent C. difficile-prøver ved 2 3 x LoD ble testet med den største mengden som det er sannsynlig hver forbindelse forkommer i prøvene, eller med interfererende organismer (1 x 10 8 koloniformerende enheter (CFU)/mL av hver stamme). Potensielt interferende forbindelser inkluderer kalsiumkarbonat (Tums) samt magnesium- og aluminiumshydroksid (Maalox suspensjon). Resultatene demonstrerte ingen rapporterbar interferens med noe stoff bortsett fra Mesalamine rektal klystersuspensjons og Gynol II som begge viste litt hemming (forsinket derivativ spiss nr. 2 på abscisseakse) i BD MAX Cdiff-analysen, men forventede analyseresultater ble likevel oppnådd (tabell 4). 9

10 Tabell 4: Endogene og kommersielle eksogene stoffer testet med BD MAX Cdiff-analysen Merkenavn eller beskrivelse Resultat Merkenavn eller beskrivelse Resultat Nystatin I/I Pepto Bismol I/I Hyderm hydrokortison (krem) I/I Ex-Lax I/I Glyserinstikkpille I/I Metronidazol I/I Ihle s Paste (barrieresalve med sinkoksid, petrolatum og lanolin) I/I Vankomycin I/I Anusol Plus I/I Polysporin I/I Preparation H med Bio-Dyne salve I/I Naproxen I/I Major Prep med fenylefrin I/I Tucks personlig renseklut I/I Tums I Triglyseridblanding (C2 C10) I/I Maalox suspensjon I Palmitinsyre I/I Mesalamin rektal klystersuspensjon a Stearinsyre I/I Fleet klystermineralolje I/I Blod I/I Gynol II vaginalt prevensjonsmiddel (med nonoksxynol-9) a Slim I/I Imodium AD I/I E. coli + ikke-toksigent C. difficile I/I I: Interferens med BD MAX Cdiff-analyse. I/I: Ingen rapporterbar interferens med BD MAX Cdiff-analysen. a Mesalamine rekal klystersuspensjon og Gynol II (med nonoksxynol-9) viste litt hemming (forsinket derivativ spiss nr. 2 på abscisseakse) i BD MAX Cdiff-analysen, men forventede analyseresultater ble likevel oppnådd. Reproduserbarhet Reproduserbarhetspanelet besto av følgende 5 artskategorier: Moderat positiv (MP): 2 5 x LoD Lav positiv (LP): 1 2 x LoD Høy negativ 1:10 (HN1:10): 10 ganger fortynning 1 x LoD Høy negativ 1:100 (HN1:100): 100 ganger fortynning 1 x LoD Sanne negative Prøver i hver kategori ble testet i triplikat, på 5 forskjellige dager, der 2 paneler ble testet hver dag av 2 operatører, ved 3 kliniske laboratorier ved å bruke reagens med 1 lotnummer (mellom laboratorier). Den generelle samsvarprosenten var henholdsvis 100 % for kategoriene MP, LP og Neg, 92,2 % og 50,0 % negativt samsvar henholdsvis for kategoriene HN1:100 og HN1:10 (tabell 5). SDPA (Second Derivative Peak Abscissa (forsinket derivativ spiss nr. 2 på abscisseakse)), et internt kriterium som brukes for å påvise et endelig analyseresultat, ble valgt som en tilleggsmetode for å evaluere analysereproduserbarhet. Gjennomsnittlige SDPAverdier med varianskomponenter (SD og %CV) vises i tabell 5. Kategori Tabell 5: Resultater av reproduserbarhet mellom laboratorier med ett lotnummer Laboratorium 1 Prosent samsvar Laboratorium Laboratorium 2 Prosent samsvar Laboratorium 3 Prosent samsvar Generell prosent Samsvar Generelt gjennom snitt SDPA-verdier 1 Stan dard avvik Neg 1 30/ ,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 28,7 0,30 1,1 HN1:100 1,2 28/30 93,3 % 25/30 83,3 % 30/30 100,0 % 92,2 % (84,8 %, 96,2 %) 28,8 0,39 1,4 HN1:10 1,2 17/30 56,7 % 8/30 26,7 % 20/30 66,7 % 50,0 % (39,9 %, 60,1 %) 28,8 0,36 1,2 LP 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 32,5 0,77 2,4 MP 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 31,6 0,82 2,6 1 For kategoriene Neg og Høy negativ, er de rapporterte SDPA-verdiene for prøvebehandlingskontrollen (SPC). For andre kategorier var de rapporterte SPDA-verdiene for toksigent C. difficile-målet. 2 For kategorien Høye negative var forventet analyseresultat funnet å være negativt. Derfor ble samsvarsprosenten beregnet for negative resultater. %CV 10

11 Overføring/krysskontaminasjon En studie ble gjennomført for å undersøke overføringer innen kjøringer og mellom kjøringer ved analyse av prøver med høy bakteriekonsentrasjon av toksigent C. difficile i BD MAX Cdiff-analysen. Et panel som besto av en høy positiv prøve og en negativ prøve ble brukt til å klargjøre flere prøver. En Clostridium difficile-stamme (Tox 0, ATCC 9689) ble brukt for den høye positive C. difficile-panelprøven (~3 x 10 8 koloniformerende enheter (CFU)/mL). Den negative prøven inneholdt ikke noen målananytt. Tolv (12) replikater av det høye positive panelet og 12 replikater av det negative panelet ble testet i hver kjøring ved å bytte om på negative og positive prøver. Tre (3) operatører utførte 3 etterfølgende kjøringer, totalt 9 kjøringer av 24 prøver. Det var ingen falsk positive resultater på grunn av overføringskontaminasjon (carryover). REFERANSER 1. Dubberke ER, Wertheimer AI. Review of current literature on the economic burden of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Can Med Assoc J 2004;171: Redelings MD, Sorvillo F, Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States, Emerg Infect Dis 2007;13: McDonald LC, Owing M, Jernigan DB. Clostridium difficile Infection in Patients Discharged from US Short-Stay hospitals, Emerging Infectious Diseases, 2006, 12 (3): Pepin J, Valiquettte L, Alary ME. Clostridium difficile associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ. 2004;171: Bignardi GE. Risk factors for Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1998; 40: Peterson LR, Robicsek A. Does my patient have Clostridium difficile infection? Ann Intern Med 2009;151: Lyras D, O Connor JR, Howarth PM, et al. Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 2009;458: Delmee M. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect Aug;7(8): Clinical and Laboratory Standards Institute. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections; Approved Guideline. Document M29 (Cfr. l ultima edizione). 11. Centers for Disease Control and Prevention. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Richmond JY and McKinney RW (eds) (1993). HHS Publication number (CDC) BD MAX System User s Manual (Cfr. l ultima edizione) BD Diagnostics, Sparks, MD, USA. 13. Clinical and Laboratory Standards Institute. Molecular Diagnostic Methods for Infectious Diseases; Approved Guideline, document MM03 (Cfr. l ultima edizione). 14. Clinical and Laboratory Standards Institute Statistical Quality Control for Quantitative Measurements: Principles and Definitions; Approved Guideline. Document C24 (Cfr. l ultima edizione). 15. Cohen SH et al. (1998) Isolation of a Toxin B-deficient mutant strain of Clostridium difficile in a case of recurrent C. difficile Associated Diarrhea, Clin. Infect. Dis. 26: Cohen SH et al. (2000) Analysis of the pathogenicity locus in Clostridium difficile strains, J. Infect. Dis. 181: MacCannell D. et al. (2006) Characterization of a novel, tcdb-deficient, NPA1 variant strain of Clostridium difficile, 46th Annual ICAAC, San Francisco, Sept McFarland, L.V., et al., Implications of the changing face of Clostridium difficile disease for health care practitioners. Am J Infect Control, (4): p Rupnik M. et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups of Clostridium difficile isolates, J Clin Microbiol, 1998, 36 (8): Rupnik M. et al. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile strains and description of novel toxinotypes, Microbiology 2001, 147, Rupnik M. et al. New types of Toxin A-Negative, Toxin B-Positive strains among Clostridium difficile isolates from Asia, J Clin Microbiol, 2003, 41(3):

12 Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / 제조업체 / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник / 生产厂商 Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / Brug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / 사용기한 / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / Brukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line / 使用截止日期 YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) YYYY-MM-DD/YYYY-MM(MM = 월말 ) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця) YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = 月末 ) Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / 카탈로그번호 / Katalogo / numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом / 目录号 Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уәкілетті өкіл / 유럽공동체의위임대표 / Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / Bevoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС / 欧洲共同体授权代表 In Vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In Vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In Vitro Diagnostic 의료기기 / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro / 体外诊断医疗设备 Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / 온도제한 / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури / 温度限制 Batch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / Batch-kode (lot) / Batch-Code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / 배치코드 ( 로트 ) / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / Batch-kode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії / 批号 ( 亚批 ) Contains sufficient for <n> tests / Съдържанието е достатъчно за <n> теста / Dostatečné množství pro <n> testů / Indeholder tilstrækkeligt til <n> tests / Ausreichend für <n> Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για <n> εξετάσεις / Contenido suficiente para <n> pruebas / Küllaldane <n> testide jaoks / Contenu suffisant pour <n> tests / Sadržaj za <n> testova / <n> teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per <n> test / <п> тесттері үшін жеткілікті / <n> 테스트가충분히포함됨 / Pakankamas kiekis atlikti <n> testų / Satur pietiekami <n> pārbaudēm / Inhoud voldoende voor n testen / Innholder tilstrekkelig til <n> tester / Zawiera ilość wystarczającą do <n> testów / Conteúdo suficiente para <n> testes / Conţinut suficient pentru <n> teste / Достаточно для <n> тестов(а) / Obsah vystačí na <n> testov / Sadržaj dovoljan za <n> testova / Innehåller tillräckligt för <n> analyser / <n> test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів: <n> / 足够进行 <n> 次检测 Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / 사용지침참조 / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları na başvurun / Див. інструкції з використання / 请参阅使用说明 Do not reuse / Не използвайте отново / Nepoužívejte opakovaně / Ikke til genbrug / Nicht wiederverwenden / Μην επαναχρησιμοποιείτε / No reutilizar / Mitte kasutada korduvalt / Ne pas réutiliser / Ne koristiti ponovo / Egyszer használatos / Non riutilizzare / Пайдаланбаңыз / 재사용금지 / Tik vienkartiniam naudojimui / Nelietot atkārtoti / Niet opnieuw gebruiken / Kun til engangsbruk / Nie stosować powtórnie / Não reutilize / Nu refolosiţi / Не использовать повторно / Nepoužívajte opakovane / Ne upotrebljavajte ponovo / Får ej återanvändas / Tekrar kullanmayın / Не використовувати повторно / 请勿重复使用 Serial number / Сериен номер / Sériové číslo / Serienummer / Seriennummer / Σειριακός αριθμός / Nº de serie / Seerianumber / Numéro de série / Serijski broj / Sorozatszám / Numero di serie / Топтамалық нөмірі / 일련번호 / Serijos numeris / Sērijas numurs / Serie nummer / Numer seryjny /Número de série / Număr de serie / Серийный номер / Seri numarası / Номер серії / 序列号 For IVD Performance evaluation only / Само за оценка качеството на работа на IVD / Pouze pro vyhodnocení výkonu IVD / Kun til evaluering af IVD ydelse / Nur für IVD-Leistungsbewertungszwecke / Mόνο για αξιολόγηση απόδοσης IVD / Sólo para la evaluación del rendimiento en diagnóstico in vitro / Ainult IVD seadme hindamiseks / Réservé à l évaluation des performances IVD / Samo u znanstvene svrhe za In Vitro Dijagnostiku / Kizárólag in vitro diagnosztikához / Solo per valutazione delle prestazioni IVD / Жасанды жағдайда «пробирка ішінде»,диагностикада тек жұмысты бағалау үшін / IVD 성능평가에대해서만사용 / Tik IVD prietaisų veikimo charakteristikoms tikrinti / Vienīgi IVD darbības novērtēšanai /Uitsluitend voor doeltreffendheidsonderzoek / Kun for evaluering av IVD-ytelse / Tylko do oceny wydajności IVD / Uso exclusivo para avaliação de IVD / Numai pentru evaluarea performanţei IVD / Только для оценки качества диагностики in vitro / Určené iba na diagnostiku in vitro / Samo za procenu učinka u in vitro dijagnostici / Endast för utvärdering av diagnostisk användning in vitro / Yalnızca IVD Performans değerlendirmesi için / Тільки для оцінювання якості діагностики in vitro / 仅限 IVD 性能评估 For US: For Investigational Use Only Lower limit of temperature / Долен лимит на температурата / Dolní hranice teploty / Nedre temperaturgrænse / Temperaturuntergrenze / Κατώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite inferior de temperatura / Alumine temperatuuripiir / Limite inférieure de température / Najniža dozvoljena temperatura / Alsó hőmérsékleti határ / Limite inferiore di temperatura / Температураның төменгі руқсат шегі / 하한온도 / Žemiausia laikymo temperatūra / Temperatūras zemākā robeža /Laagste temperatuurlimiet / Nedre temperaturgrense / Dolna granica temperatury / Limite minimo de temperatura / Limită minimă de temperatură / Нижний предел температуры / Spodná hranica teploty / Donja granica temperature / Nedre temperaturgräns / Sıcaklık alt sınırı / Мінімальна температура / 温度下限 Control / Контролно / Kontrola / Kontrol / Kontrolle / Μάρτυρας / Kontroll / Contrôle / Controllo / Бақылау / 컨트롤 / Kontrolė / Kontrole / Controle / Controlo / Контроль / kontroll / Контроль / 对照 Positive control / Положителен контрол / Pozitivní kontrola / Positiv kontrol / Positive Kontrolle / Θετικός μάρτυρας / Control positivo / Positiivne kontroll / Contrôle positif / Pozitivna kontrola / Pozitív kontroll / Controllo positivo / Оң бақылау / 양성컨트롤 / Teigiama kontrolė / Pozitīvā kontrole / Positieve controle / Kontrola dodatnia / Controlo positivo / Control pozitiv / Положительный контроль / Pozitif kontrol / Позитивний контроль / 阳性对照试剂 12