Afrikanske barns helse. Areej Ahmed Arne K. Myhre Barne- og ungdomsklinikken St.Olavs Hospital DMF NTNU

Transkript

1 Afrikanske barns helse Areej Ahmed Arne K. Myhre Barne- og ungdomsklinikken St.Olavs Hospital DMF NTNU 1

2 Tema Generell oversikt over internasjonal barnehelse Fattigdom, underernæring, sykelighet og infeksjon De viktigste enkeltårsakene til barnedødelighet Helsestasjonen og forebyggende helsearbeid 2

3 Befolkningspyramiden. Fattige land Rike land. Fattige land: Høy fødselsrate Barnedødeligheten reduseres Forventet levealder øker Befolkningsvekst Stor andel (ca. 50 %) av totalbefolkningen er barn. 3

4 Basisindikatorer på barnehelse. Infant mortality rate: Spedbarnsdødlighet (< 1 år), sannsynligheten for å dø i løpet av første leveår pr levendefødte barn. Under-5 mortality rate: Barnedødligheten (< 5 år), pr 1000 levendefødte barn. Neonatal mortality rate: Dødelighet i nyfødtperioden (første 4 leveuker) pr levendefødt barn. Disability-adjusted life years (DALY). Mål på sykdomsbyrden i en befolkning - måler både sykelighet og dødelighet. Uttrykker tap av friske leveår. Jo større tap av DALY, jo større byrde utgjør sykdommen. 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 Utvikling under-5 mortality rate Afrika (sør Sahara) Midtøsten og Nord Afrika Forklar utvikling og forskjell? 9

10 10

11 Forskjeller barnedødelighet i Afrika UNICEF 2004 Sierra Leone 283 Angola 260 Niger 259 Zimbabwe 129 Sør - Afrika 67 Egypt 36 Libya 20 Seychellene 14 11

12 Status pr. i dag. Nyfødte barn i Afrika (sør Sahara) har over 20 ganger større sjanse for å dø før fylte 15 år sammenlignet med et barn fra rike land. 70 % av barnedødsfall globalt skyldes infeksjon, og underernæring er en medvirkende årsak i halvparten av disse. 12

13 Om fattigdommens patologi Mer relatert til fattigdom enn til tropiske strøk. Ressurs fordeling - brutto nasjonalprodukt. Ernæring Vann og hygiene Utdanning Tilgang på helsetjenester 13

14 Hygiene relaterte helseproblemer. Hudsår, skabb. Trachom (blindhet pga infeksjon) Alle typer mage- tarminfeksjoner. Fattigdom Sykdom 14

15 Spe- og småbarnsalderen. Både biologisk og psykologisk den viktigste perioden i et menneskes liv. Vekst og utvikling, spesielt sentralt står utviklingen av hjernen. Hjernens utvikling påvirkes av - ernæring. - psykososiale forhold (stimulering, kjærlighet, overgrep, dårlig omsorg). - sykdom. 15

16 Malnutrition - underernæring. Viktig medvirkende årsak 50 % av alle barnedødsfall i U - land. Skyldes ofte en kombinasjon av ikke adekvat diett og sykdom (infeksjon). Viktige problemer: Økt sårbarhet for infeksjoner og dårligere mental utvikling. Langtidseffekter spesielt alvorlig for kvinner (svangerskaps- og fødselskomplikasjoner). 16

17 Underernæring - begreper. Protein - energi malnutrisjon (PEM): Fellesbetegnelse for alle typer. Waisting (vekt for høyde < 2 SD). Stunting (høyde for alder < 2 SD) Underweight (vekt for alder < 2 SD) 17

18 Malnutrition (PEM) % waisting % stunting % underweight Sub-Sahara Afrika Middle east and North Africa South Asia East Asia and Pasific Latin America UNICEF

19 Alvorlig underernæring Marasmus: Ekstrem avmagring (ekstrem waisting). Gresk: Slim disease Ofte ungt barn (< 2 år), oppstår ofte i forbindelse med amme problemer. Forbruk av underhudsfett og muskulatur. skinn og bein og gammelmannsfjes 19

20 Kwashiorkor: Ødemer pga uttalt proteinmangel: Lavt inntak, økt forbruk, redusert produksjon. Månefjes Ofte hudavskalling og tørt/rødlig hår. 20

21 Tiltak ved alvorlig underernæring Ofte nødvendig med innleggelse i sykehus. 1) Akutt fase obs uttørking, elektrolyttforstyrrelser, infeksjon, hypotermi. Holde varm, gi væske, sukker og elektrolytter (magesonde), gi antibiotika og antimalariamedisin. Varighet 5-7 dager 21

22 2) Fase med re-ernæring. Gradvis økning av næringstettheten, ofte supplert med jern og vitaminer. Varighet 2-6 uker. 3) Oppfølging poliklinisk. 4) Forebyggende arbeid. 22

23 Den fatale synergismen Underernæring Infeksjon 23

24 WHO

25 Infeksjon gir underernæring: Dårlig matlyst under sykdom. Økt forbruk av aminosyrer i infeksjonsrelaterte prosesser. Feber: Økt basalmetabolisme (13 % / grad). Redusert absorbsjon i tarmen (tarminfeksjoner) Tap i tarmen: Proteintap ved tarminfeksjon. Tradisjonelle matvaretabuer (diarre). 25

26 Underernæring gir infeksjon: NAIDS - nutritionally acquired immune deficiency syndrome. Proteinmangel: Enkelte aminosyrer avgjørende for godt immunforsvar. Vitaminer og mineraler viktig for immunforsvar spesielt vitamin A, sink og vitamin E. Generelle immunforsvar (anatomiske barrierer - slimhinner) og spesifikke systemer (cellulære - atrofi av lymfatisk vev). 26

27 Etter en infeksjon Svært viktig med en periode med økt matinntak (catch up). Forutsetter tilgang på mat med god næringstetthet. Forholdene ligger ofte ikke tilrette for catch up. 27

28 Ensidig kost Lav næringstetthet Spesielt kritisk i forbindelse med avvenning fra morsmelk 28

29 Overgangsfasen Tilleggsføde til morsmelk fra 6 mnd. alder. Trenger hyppige måltider, minst 4-5 ganger daglig. Trenger mat med høy nærings- og energitetthet og som er lettfordøyelig (fett eller vegetabilske oljer). Hygieniske forhold blir svært viktige. 29

30 Spesifikke ernæringsproblemer. Jernmangel: Verdens vanligste ernæringssykdom. Jern - nødvendig for produksjon av røde blodceller (anemi = blodfattig ). Relatert til kosthold samt infeksjoner hakeorm!! - hemmer immunforsvar - redusert fysisk og mental utvikling / lærevansker - gir anemi og økt sykelighet. Affisere % av barn i U - land. Kilder: Kjøtt, fisk, lever, brystmelk grønne bladgrønsaker. Jerntabletter: Svært billig. 30

31 Vitamin A mangel: Gjør barn generelt mer sårbare for infeksjon og forverrer sykdomsforløpet. Mucøse membraner (slimhinner). Nattsyn (viktig for stavenes funksjon) Vanligste årsak til blindhet blant barn i fattige land: xeroftalmi + superinfeksjon. Ved tilførsel av vitamin A kan man redusere barns dødsrisiko med %. Kilder: Lever, grønne bladgrønnsaker, gulerøtter, mango, papaya. Vitamin A kapsler hver 6. måned. 31

32 Sinkmangel: Sink - viktig for funksjon av mange enzymer. Ved mangel, ser spesielt: økt infeksjonstendens (både luftveisinfeksjoner, tarminfeksjoner og malaria). Hovedkilde: Kjøtt 32

33 Iodmangel (kretinisme). Brukes i tyroidea hormoner (stoffskiftet) som produseres i skjoldbrusk kjertelen. Hormonet regulerer basis metabolismen i cellene. Mangel på iod gir IDD: Struma For lite produksjon av tyroidea hormon Økt fosterdød, dødfødsler og nyfødtdødlighet. Medfødte misdannelser Redusert IQ Kretinisme (alvorlig hjerneskade og mental retardasjon). Finnes i sjømat, og i jordsmonn nær sjøen. Forebygges ved å tilsette iod til salt. 33

34 Monitorering av ernæringsstatus 34

35 Barnesykelighet Helsestasjon 35

36 Årsaker til høy dødelighet 70% av dødeligheten er forårsaket av: I Pneumoni (akutt luftveisinfeksjon) 2 million II Diarè 1.4 million III Malaria 0.9 million IV Infeksjon i blodet Perinatale (tiden V Fortidlig fødsel rundt fødselen) og VI Oksygen mangel ved fødsel. neonatale tilstander. 36

37 Barnedødelighet

38 Akutt luftveisinfeksjon 2 millioner under 5 dør hvert år 42 % av barnedødelighet forårsaket av ARI forekommer i Afrika. Dårlige data Hib og pneumococcvaksine 38

39 Akutt luftveisinfeksjon Viral Baktriell: Streptococcus pneumoniae Tuberculosis HIV Sykdomsbilde: Symptomer: Hoste, feber, pustevansker Tegn: kort og hurtig pust, inndragninger 39

40 Risiko faktorer Ung alder, lav fødselsvekt, underernæring, lite amming, HIV, innendørs røyk, trangboddhet. Forebygging: Gode boforhold, elektrisitet, rent vann, HIV forebyggende arbeid 40

41 Akutt luftveisinfeksjon WHO: Kontrollprogram Opplæring av foreldre i å gjenkjenne symptomer. Opplæring av helsepersonell (community health workers) Tidlig diagnostikk og behandling av ukomplisert lufveisinfeksjon Antibiotika tilgjengelig. Henvisning ved komplikasjoner. 41

42 Hib og Pneumokokkvaksiner Hib vaksinen er vist å redusere alvorlig Hib sykdom, inkludert hjernehinnebetennelse og lungebetennelse (GAVI) Konjugert pneumokokkvaksine (KPV) består av kapselpolysakkarid koplet kovalent (konjugert) til et bærerprotein, dekker 75% av systemiske stammer, gir 97% beskyttelse mot invasiv pneumokokksykdom. 42

43 Diaré > En milliard tilfeller og 4 millioner dør Viral: hyppigst er Rota virus Baktriell: hyppigst er E. Coli, Campylobacter, Shigella and Salmonella spp Parasitter: Spesielt Giardia lamblia og Entamoeba histolytica Vibrio cholerae (vandig diaré). 43

44 Diaré Største farer er: I. Dehydrering II. Kronisk diaré III. Underernæring Kronisk diaré (Langvarig diaré): Diaré med varighet over 14 dager. Forårsaker 40-50% av diaré relaterte dødsfall. 44

45 Diaré: Tiltak Behandle dehydrering og elektrolyttforstyrrelser: ORS* eller iv. Antibiotika: Dysenteri (blodig diaré), enterisk feber og cholera. UNNGÅ ANTIDIARE MEDISINER 45 * Oral Rehydration Solution

46 Diaré: Tiltak Ernæring: IKKE AVBRYT BRYSTERNÆRING Introduser mat så fort som de kliniske tegn på dehydrering er borte. Tidlig ernæring: Forebygger utvikling av underernæring og økt sårbarhet for andre infeksjoner. Forkorter varigheten av diaré, forebygger utvikling av langvarig diaré. 46

47 Diaré Forebygging: Gode sanitær forhold: Bygging av toaletter Rent drikkevann: Beskyttet vannkilde (lukket brønn eller borrehull) Håndhygiene Tilskudd av sink vist effektivt for å forebygge langvarig diaré. Tilgjengelig ORS 47

48 Rotavirus vaksine? Rotarix & RotaTeq 98% bekyttelse i forhold til alvorlig sykdom og 74% beskyttelse i forhold til diaré. Finland og USA 2006 Kostnad: Human-Bovine Reassortant Rotavirus Vaccine. $83.88 per 2 ml dose. 3-doser med 1 måneds mellomrom: første dose 6 12 ukers alder. 48

49 Malaria 500 millioner tilfeller hvert år. >1 million dødsfall årlig (90 % i Afrika sør for Sahara). Smitte gjennom blod via Anopheles mygg. Forårsaket av parasitt (protozoa), vertspesifikk: Plasmodium falciparum P. malariae P. vivax P. ovale

50 Malaria Parasitten formerer seg i rød blodceller, spiser hemoglobin og ødelegger blodcellene (anemi) Får rød blodceller til å klebe seg sammen, plugger igjen og ødelegger blodkar i viktige organer (hjernen). Spedbarn beskyttet første 6 mnd (immunitet fra mor) Deretter gjentatte sykdomstilfeller inntil død eller egen immunitet. 50

51

52 Malaria Sykdomsbilde: Atypisk hos barn: Influensalignende, feber ofte ikke syklisk, hodepine, oppkast, diarè. Komplikasjoner: Alvorlig anemi Cerebral malaria: dødelighet 15 30% WHO: bevissløs pasient m/malaria parasitt i blodet Hjertesvikt Nyresvikt 52

53 Malaria Behandling: Klorokin: kombinasjonsbehandling, utbredt resistens. Ellers variabelt hva som er tilgjengelig (artemisinin preparater, fansidar). Kinin ved cerebral malaria. 53

54 Malaria kan forebygges! Hovedstrategier Hindre myggestikk: Spraying, drenering Genmanipulerte mygg! Impregnerte myggnett: Redusert malaria episoder 50% Redusert dødelighet 20% Medikamenter til gravide diskuteres?? Vaksine: kompleks biologi, håp for fremtiden! 54

55 Helsestasjon Primærhelsetjeneste i utviklingsland 55

56 56

57 Intigrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) Iverksatt av WHO, 1997: A strategy to combine syndromic management of illness in the community with assessment and promotion of nutrition, immunization and other factors. 57

58 Home Promotion of growth Prevention of disease Community-based: Improve nutrtion Bednets Response to sickness Curative care Early case management: Appropriate careseeking Compliance è treatment Health Service Vaccinations Complimentary feed Breastfeeding counselling Micronutrient supp. Case mng. of ARI, diar., malaria, measles, malnu. Complimentary feed. Iron treatment Antihelmenthic treatm 58

59 59

60 60

61 Helsestasjon Vaksinering mot (The six killer diseases): TB, difteri, pertussis (kikhoste), tetanus (stivkrampe), polio og meslinger. Etterhvert også Hepatitt B. Monitorereing av ernæringsstatus: både på individ og gruppenivå. Veiledning/ undervisning (hygiene, ernæring, symptomer ved sykdom). 61

62 Andel (%) fullvaksinerte 1 åringer. TB DPT3 Polio3 Mesl HepB3 Afrika (sør Sahara) Sør Asia Midtøsten og Nord Afrika Øst Asia og Pasific Latin Amerika / Karibia Tidl. Sovjet/Øst Europa Industrialiserte land

63 Vaksinasjonsdekning Meslinger 63

64 Meslinger Dreper 0,5 millioner barn årlig (WHO 2004). Er i kraftig tilbakegang. Viral luftveisinfeksjon: Sykdomsbilde: luftveissymptomer, conjunktivitt og utslett. Komplikasjoner: (spesielt ved underliggende underernæring og immunsvikt): Sekundære bakterielle infeksjoner (lungebetennelse, tarminfeksjon). Andre komplikasjoner: Encephalitt 64 Blindhet (konjunktivitt)

65 Meslinger: Tiltak: A vitamin tilskudd. Behandlig av sekundærinfeksjoner. Lokal antibiotika (øyensalve) Ernæring, væskebehandling. Forebygging: Vaksinering ved 9 mnd alder (mest kostnadseffektive vaksinen). beskytter enkeltindivider. reduserer viruspresset i samfunnet. 65

66 Hygiene 66 Neonatal tetanus (stivkrampe hos nyfødte) Sporer av Clostridium tetani tilstede i jord. Navlestrengen eksponert i forbindelse med usterile fødsler. Neurotoxin forårsaker muskelspasmer. Inkubasjonstid 3 14 dager. Slutter å spise, blir irritabel, får kramper og muskelspasmer. Dør vanligvis i løpet av få dager (95%). WHO (2000): ca nyfødte dør årlig. Målsetting om å utrydde maternell og neonatal tetanus, 57 land ennå ikke lykkes. Vaksinering av mødre

67 Viktige tiltak Morsmelk (amme i 18 mnd). Kostholdsveiledning. Familieplanlegging. Generell utdanning rettet mot kvinner. Helsestasjons tiltak, bl.a. monitorering av vekst. Utbygging av vann og sanitær tilbud. Spesifikke ernæringstilskudd, enten kontinuerlig eller i spesielle situasjoner. 67

68 Kostholdsveiledning Hva slags mat inneholder hva? Hva kan dyrkes lokalt nutritional gardens. Hvordan øke kaloriinnhold? Viktighet av vitaminer? Hvor finnes disse. Hyppige måltider. Tradisjonelle matvaretabuer. 68

69 Morsmelk Ernæringsmessig sammen setting, rik på de viktige mikronutrienter. Beskytter mot infeksjoner inneholder antistoffer Sterilt Gratis Amming som prevensjon: prolaktin Full amming de første 6 mnd. Amming til minst 18 mnd 69

70 Maternal mortality ratio Number of deaths of women from pregnancy-related causes/ live births. Sub-Saharan Africa: 940/ South Asia: 560 East Asia: 110 High income countries: 13 70

71 Maternal Health Maternal care: Perinatal care and counselling Improve literacy Nutrition Vaccination, Family planning counselling 71

72 Svangerskapsomsorg (Perinatal Care) Screening: risikofaktorer: Sykdom hos mor (infeksjoner, anemi, preeklampsi). Førstegangsgravid, multipara Tidligere komplikasjoner Små mødre, trangt bekken Vaksinering (tetanus ) Kvalifisert fødselshjelp: Forebygge infeksjoner relatert til fødsel Hygienisk klipping av navlestreng ( tetanus) Håndtere komplikasjoner Asfyxi (gjenoppliving) 72

73 Internasjonalt 10,6 million barn dør hvert år før fylte 5 år 42% i Afrika og 29% i sør-øst Asia. 7 av 10 barnedødsfall i verden skyldes sykdommer som er enkle å forebygge eller behandle Underernæring underliggende årsak i 53% av alle tillfeller. Barn i Afrika (sør Sahara) har over 20 ganger større sjanse for å dø før fylte 15 år sammenlignet med et barn fra i - land. 73

74 Strategier for fremtiden Ernæring Vaksinering Utdanning, spesielt av kvinner Økt innsats i kampen mot HIV Strategier i forhold til foreldreløshet. 74