ÅRGANG 15 UTGAVE 01 MARS Lungefunktion og bronkial hyperreaktivitet hos gravide. Nedre luftveisinfeksjoner hos eldre

Transkript

1 ÅRGANG 15 UTGAVE 01 MARS 2005 Lungefunktion og bronkial hyperreaktivitet hos gravide Nedre luftveisinfeksjoner hos eldre

2 Leder: Graviditet, Astma og behandling Vibeke Backer Side 4 Lungefunktion og bronkial hyperreaktivitet hos gravide Celeste Porsbjerg og Vibeke Backer Side 9 Nedre luftveisinfeksjoner hos eldre Per Bakke Side 17 Standardisering av måling av transfer faktor for karbon monoksid. Betydningen av forutgående fysisk aktivitet Einar Thorsen Side 27 Bilde casuistikk Asger Dirksen Side 32 Nordiske doktorgrader Nye tilfeller av astma og luftveissymptomer i en norsk befolkning Tomas Eagan Side 34 Airway symptoms and allergy among female hairdressers Bjørg Eli Hollund Side 37 Svar på spørsmål til artiklene Side 38 Veiledning til forfattere Side 39 Per Bakke Christer Janson Vibeke Backer Bankgiro: Redaksjonell adresse: per.bakke@helse-bergen.no Unge menn i fullt driv, kompiser, energi,...den ene med sigaretten i munnen, den andre ikke Forsidebildet er tatt av lege og kunstner Regin Hjertholm 3

3 LEDER Graviditet, Astma og behandling Vibeke Backer Graviditet er en naturlig hændelse, med det største antal fødsler i Sverige, fulgt af Danmark og Norge (henholdsvis , og fødsler per år i 2002). I en internet baseret befolkningsstatistik (www. fokus-europa.dk), findes Sverige at have 9.91 fødsler og Danmark per 1000 indbyggeren, sammenlignelige tal findes ikke umiddelbart for Norge (estimat er dog 12.5). Antallet af fødsler i de Skandinaviske lande er således nogenlunde ens. Selvom astma forekomsten hos unge og unge voksne i de Skandinaviske lande er lavere i forhold til for eksempel andre engelsktalende lande så som Australien og England (5-7%, 20% og 8.4%) backer@dadlnet.dk (1), er det fortsat den mest almindelige kroniske sygdom hos gravide. Der er i Skandinavien omkring graviditeter årligt hvor den kommende mor tillige har astma og mindst hvor der er allergisk rhinitis, et tal som vil være stigende hvis astma og allergi forekomsten fortsat stiger. Astma forskning er i rivende udvikling, med mange årlige publikationer, mens forskning omkring graviditet og astma er mere ubetydeligt. Derfor er det et område med beskeden dokumentation trods mange patienter, og den dokumentation som haves er ofte klinisk evidens (evidens D) frem for almindeligt anvendte randomiserede astmastudier (evidens A). De nyeste undersøgelser viser øget perinatal mortalitet, præeklamsi, for tidlig fødsel og nedsat fødselsvægt (1) hvor risiko for komplikationer er stigende med stigende sværhedsgrad af astma, mens velkontrolleret astma er ledsaget af reduceret risiko. Akut svær astma udgør en særlig risiko for fostret, idet der er fundet en mulig association mellem maternal hypoxi med Saturation < 90% og samtidig føtal hypoxi. Akut astma hos gravide bør derfor gennem regelmæssig kontrol udgås, og i de tilfælde hvor der udvikles akut respiratorisk forværring bør astmaen behandles aggressivt. Det anføres af WW Busse et al (1) i den nyeste rapport fra NAEPP, at ved en samtidig astma og graviditet, er det vigtigt at 1) objektivt monitorering sygdommen dagligt, 2) holde kontrol med trigger faktorer, foretage 3) patient uddannelse og 4) vælge re- 4

4 levant medicinsk behandling, hvilket ikke er forskellige var den almindelige astma monitorering. De undersøgelser, som almindeligvis appliceres peger ikke entydigt i forskellige retninger, for eksempel har den gravide ofte andre symptomer, og man har i et enkelt studie påvist reduceret luftvejs hyperresponsiveness i forhold til graden af symptomer (3). Det foreslås at man tilbyder hyppigere kontroller end foreslået i GINA guidelines (2), idet man foreslår astma kontrol hos læge med 1 eller 2 måneders interval (1) i forhold til hver 3.måned (2). Vi har fulgt en gruppe gravide med astma, og vores erfaring på Bispebjerg hospital i København, Danmark, er at flere kvinder end vanligt i vores astma klinik vil være i stand til at foretage en vis grad af selvmonitorering ved hjælp af symptomscoring og Peak Flow monitorering, mens nogle slet ikke har forståelse for deres sygdom hvilket ledsages af reduceret kompliance. Vi udreder alle gravide med astma som vanligt, og behandler de fl este med inhalation steroid også dem i GINA 1 for at hindre udvikling af akut astma. I et arbejde af Martel et al (4) publiceret i 2005, synes dette ikke at være behæftet med øget komplikationer for hverken foster eller den gravide. Vi kontrollere velbehandlede gravide med astma i inhalationssteroid behandling hver 3. måned, indtil overgangen mellem 2. og 3. trimester, hvor vi ser vores patienter én gang om måneden indtil den sidste måned hvor patienten ses hver 14 dag. Desuden ekstra kontroller ved ustabil sygdom. Derfor har vi valgt at skrive en oversigts artikkel i dette nummer omking astma og graviditet, meget for at sikre vores fælles viden er så sufficient som muligt, men også for at stimulere Skandinaviske forskere til at interessere sig for dette område. Der er et blandet billede, og der mangler gode klnikske undersøgelser. Referencer: 1. Busse WW and NAEPP expert panel report (National heart, lung and blood institute National asthma education and prevention program of asthma and pregnancy working group). Managaing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment 2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention.nhlbi/who Workshop Report. National Institutes of Health, National Heath Lung and Blood Institute. NIH Publication No. 95: 3659, Porsbjerg C og BackerV. Lunge funktions og bronchial hyperresponsiveness. Lungeforum 2005;1 4. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Le G, Forget A, Blais L. Use of inhaled corticosteroid during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension: A nest case-control study. BMJ 2005; 330: 230 Epub. 5

5 Lungefunktion og bronkial hyperreaktivitet hos gravide Celeste Porsbjerg og Vibeke Backer Artiklens hovedbudskaber: Under graviditeten øges minut ventilationen med ca. 45 % for at honorere det øgede iltkrav, hvilket primært opnås gennem et øget tidal volumen. Denne ændring synes medieret gennem en central påvirkning af respirationscenteret i medulla oblongata. Den ekspiratoriske kapacitet er imidlertid uændret, idet diaphragmas bevægelighed ikke påvirkes af graviditeten. FEV1, VC og FVC samt peak flow er således uændrede. Residualvolumen reduceres derimod som følge af diaphragmas opadstigning i takt med uterus vækst. Det øgede respirations arbejde og stimuleringen af respirationscenteret medfører en lavere tærskel for dyspnø hos lungeraske såvel som lungesyge kvinder under graviditet, hvilket kan påvirke kvindens subjektive opfattelse af sværhedsgraden af eventuel lungesygdom. Den bronkiale følsomhed under graviditet er kun sparsomt undersøgt. Den foreliggende evidens tyder på, at den bronkiale hyperreaktivitet hos astmapatienter mindskes i andet og tredje trimester, for igen at forværres efter fødslen. Resumé Under graviditeten øges det metaboliske behov, og kroppens fysiologiske funktioner belastes derfor betydeligt mere end normalt. Hos kvinder hvor disse funktioner i forvejen er kompromitterede af sygdom, vil denne belastning kunne føre til et tab af sygdomskontrol. I løbet af de første fi re måneder af graviditeten sker de væsentligste respirationsfysiologiske forandringer, der primært består i en ca. 45 % s øgning af minutventilationen - hovedsageligt opnået gennem et øget tidalvolumen. Diaphragmas bevægelighed er uændret, og den ekspiratoriske kapacitet påvirkes derfor ikke under en graviditet, hvorfor eventuelle ændringer i FEV1, FVC og peak fl ow ikke kan tilskrives graviditeten. Den bronkiale følsomhed under graviditet er kun sparsomt undersøgt. Der findes en enkelt undersøgelse, der har vist at den bronkiale hyperreaktivitet hos astmapatienter mindskes i andet og tredje trimester, for igen at forværres efter fødslen. Årsagen til disse forandringer er uafklaret, og det synes tvivlsomt, om man ud fra den sparsomme evidens kan drage generelle konklusioner om effekten af graviditet på den bronkiale hyperreaktivitet. Dyspnø tærskelen er lavere under graviditeten, hvilket muligvis kan medføre, at gravide astmapatienter overvurdere sværhedsgraden af deres sygdom. En objektiv vurdering ved hjælp af spirometri og peak flow monitorering må derfor tillægges relativt mere betydning end symptomscoring ved vurdering af gravide astmapatienter. Celeste Porsbjerg Porsbjerg@dadlnet.dk Vibecke Baker: backer@dadlnet.dk Lungemedicinsk forskningsenhed Opg. 60 A Medicinsk Klinik I Bispebjerg Hospital Bispebjerg bakke København NV 9

6 Figur 1. Ændringer i lungevolumina under graviditeten Inspiratorisk reservekapacitet Tidal volumen Expiratorisk reservekapacitet Residual volumen (ml) Funktionel residualkapacitet Inspiratorisk kapacitet Ikke gravide Gravide Figur 1. Ændringer i lungevolumina under graviditeten Modificeret efter Hytten &Chamberlain Introduktion Under graviditeten sker der væsentlige fysiologiske forandringer, med det formål at tilgodese fosterets metaboliske behov. Hos raske kvinder vil den deraf følgende belastning af de normale fysiologiske mekanismer såsom åndedræt, kredsløb og nyrefunktion normalt kunne tolereres via den naturlige overkapacitet af disse systemer. Hos kvinder hos hvem disse funktioner i forvejen er kompromitterede af sygdom, vil den øgede belastning i forbindelse med graviditet imidlertid kunne føre til et funktionssvigt, idet der ikke fi ndes tilstrækkelig overkapacitet i systemet Dette funktionssvigt vil kunne opleves som et tab af sygdomskontrol, samtidig med at immunologiske og hormonelle faktorer relateret til graviditeten vil kunne gøre organismen mere udsat for en sygdomsforværring. Det kliniske forløb af astma under graviditet er forholdsvist sparsomt beskrevet, og det er derfor uklart, i hvor høj grad graviditeten kan infl uere på det spontane sygdomsforløb, der i sig selv udviser en høj grad af spontan variation 1,2. Den foreliggende evidens viser dog - ligesom den kliniske erfaring - at sværhedsgraden af astma i nogle tilfælde påvirkes markant under en graviditet, for igen at vende tilbage til udgangspunktet efter fødslen. I det kliniske arbejde er det relevant at kende de normale respirationsfysiologiske forandringer, der forekommer hos raske kvinder såvel som hos astmatikere under graviditet, for at kunne vurdere i hvor høj grad eventuelle forandringer kan tilskrives graviditeten frem for lungesygdom. Denne artikel beskriver forandringerne i den ventilatoriske kapacitet samt i den bronkiale reaktivitet under graviditet hos raske kvinder og hos kvinder, der lider af astma. Der er ikke rapporteret væsentlige forskelle i de respirationsfysiologiske ændringer, der forekommer under graviditeten hos astmapatienter i forhold til de ændringer, der ses hos normale. Der er imidlertid 10

7 foretaget relativt få studier af gravide astmatikere, hvor man har anvendt objektive målinger af lungefunktion 1,2,3,4,5. Hvor intet andet er anført relateres det følgende til fund gjort hos lungeraske gravide. Respirationsfysiologiske ændringer under graviditeten. Under normal graviditet øges iltbehovet med ca. 20 %, samtidig med at metabolismen øges med ca. 15 % 4. Disse behov honoreres ved en øgning i minut ventilationen på %, hvilket primært opnås gennem et øget tidal volumen, hvorimod respirationsfrekvensen kun øges let 6. Denne hyperventilation menes at være centralt medieret via en stimulerende effekt af progesteron på respirationscenteret, og en let respiratorisk alkalose er som følge af denne hyperventilation normal under graviditet (fald i PaCO2, stigning i PaO2) 6. De respirationsfysiologiske ændringer under graviditeten betinges imidlertid også af de anatomiske forandringer, der sker i takt med uterus vækst. Diaphragma displaceres således ca. 4 cm kranielt mod slutningen af graviditeten, samtidig med at thorax transverse diameter øges med ca. 2 cm. Ændringer i lungefunktionen Minutventilation, tidalvolumen og respirationsfrekvens. Den øgede minutventilation opnås som anført primært igennem et øget tidalvolumen, der stiger med ca. 40 % eller med ca. 200 ml i forhold til det normale, hvorimod respirations-frekvensen stort set ikke stiger 7. Minutvolumen øges dermed lineært med tidal volumen til i alt ca L/min i slutningen af graviditeten. Stigningen i minutventilation opstår allerede i løbet af det første trimester og starten af det andet trimester af graviditeten, og efter den 16. graviditetsuge ses der stort set ikke yderligere ændringer i ændringerne tidalvolumen, respirationsfrekvens og den alveolære ventilation 8. Vital kapacitet og residual volumen I den sene del af graviditeten medfører opadstigningen af diaphragma et fald i residual volumen på ca ml (fi g 1). Diaphragmas bevægelighed er derimod ikke nedsat, hvorfor vitalkapaciteten som hovedregel er uændret hos lungeraske såvel som hos astmatikere 5,7. Enkelte studier af mindre populationer har dog fundet en let stigning i vitalkapaciteten under denne sidste del af graviditeten, hvilket formentlig er tilfældet hos enkelte kvinder 9,10,11. Den funktionelle residualkapacitet Som det fremgår af fi gur 1, opnås det øgede tidalvolumen igennem et fald i den ekspiratoriske reserve, hvilket sammen med faldet i residualvolumen medfører et fald i den funktionelle residualkapacitet på ca. 500 ml. Den alveolære ventilation øges dermed med ca. 70 %, hvilket er relativt betydeligt mere end stigningen i den totale ventilation 12. FEV1 og Peak fl ow Som anført ændres bevægeligheden af diaphragma ikke under graviditeten trods det øgede intraabdominale volumen, og studier af lungeraske gravide kvinder såvel som gravide kvinder med astma har da heller ikke kunnet påvise ændringer i FEV1 eller peak flow under graviditeten 1,3,5. Airway closure Faldet i residual kapacitet i slutningen af graviditeten medfører, at kan optræde et vist element af airway closure under tidal vejrtrækning, hvilket potentielt øger risikoen for hypoxi i denne periode af graviditeten 6. Fænomenet forekommer imidlertid formentlig ikke hos alle kvinder, idet nogle studier af lungeraske gravide har vist at closing volume øges og påvirker tidalvejrtrækningen under graviditeten, hvorimod andre studier ikke har kunne påvise en ændring 12. Closing volume er ikke undersøgt hos kvinder med astma. 11

8 Ændringer i den bronkiale hyperreaktivitet Den bronkiale reaktivitet er udelukkende beskrevet hos astmapatienter i et enkelt studie af Juniper et al, der prospektivt beskrev den bronkiale hyperreaktivitet hos 16 kvinder før, under og efter graviditet. Hos disse kvinder bedredes den bronkiale hyperreaktivitet under graviditeten, idet PC 20 overfor metakolin steg fra 0.35 mg/ml til 0.72 i det andet trimester og 0.58 mg/ml i det tredje trimester for at falde til 0.48 mg/ml efter fødslen 3. Ændringerne kunne ikke relateres til niveauet af østrogen og progesteron i blodet, og forfatterne tilskrev derfor disse ændringer andre, ikke-hormonelle faktorer under graviditeten. En forklaring på fænomenet kunne være en antiinfl ammatorisk effekt af graviditeten. Det er ikke afklaret om graviditet har en hæmmende effekt på den luftvejsinfl ammation, der kendetegner astma, men det er velkendt at andre infl ammatoriske lidelser såsom rheumatoid artrit kan bedres under graviditet. Der fi ndes imidlertid os bekendt ingen studier af ændringer af graden af infl ammation i luftvejene under graviditeten, hvorfor det er uvist, om faldet i bronkial hyperreaktivitet skyldes en dæmpning af luftvejsinfl ammationen, eller om der er tale om en effekt på selve de glatte muskelceller i luftvejene. Ændringer i dyspnøtærsklen De respirationsfysiologiske ændringer er formentlig årsagen til, at op mod 75 % af lungeraske gravide kvinder oplever en subjektiv følelse af åndenød i løbet af graviditeten 6. Denne ændring i dyspnøtærsklen kan betyde, at kvinder med lungesygdom fornemmer deres symptomer tydeligere under en graviditet, og at de kan opleve deres sygdom som sværere end normalt, trods at der reelt ikke sker en ændring i sygdomsaktiviteten. Der fi n- des os bekendt ikke studier af sammenhængen mellem den subjektive opfattelse og den objektive vurdering af astma sværhedsgrad hos gravide sammenlignet med hos ikkegravide. Foreløbige resultater fra en prospektiv undersøgelse fra Bispebjerg Hospital tyder dog på, at gravide rapporterer flere symptomer og en mere påvirket livskvalitet end ikke gravide trods samme objektive astma sværhedsgrad. Disse fund støtter antagelsen af at gravide kvinder vil opleve deres sygdom som sværere end den objektivt vurderes til ud fra spirometri og peak flow monitorering. Man bør have dette forhold in mente ved vurdering af gravide astmatikere, samt ved vurdering af studier, der har anvendt subjektive parametre som outcome i evalueringen af forløbet af astma under graviditet. Den respiratoriske reservekapacitet. Respirationssystemet har en høj reservekapacitet, hvilket formentlig kan forklare, hvorfor risikoen for forværring af lungesygdom under graviditet er relativt lille: Minutventilationen kan således øges til ca. 80 L/min under anstrengelse, hvilket repræsenterer en faktor 10 forøgelse i forhold til niveauet i hvile. Til sammenligning kan hjertets minutvolumen kun øges til det tredobbelte 12 L/Min, hvorfor den ca % øgede belastning af hjertet, der forekommer under graviditeten, optager en langt større del af den normale reservekapacitet end øgningen af minutventilationen 12. Kliniske konsekvenser af de respirationsfysiologiske forandringer De respirationsfysiologiske forandringer, der sker under den normale graviditet, vil teoretisk kunne influere i positiv såvel som negativ retning på sygdommens sværhedsgrad. Faktorer såsom bedringen i den bronkiale hyperreakti- 12

9 vitet vil kunne bidrage til en bedring sygdomstilstanden, hvorimod den nedsatte funktionelle residualkapacitet med deraf følgende airway closure under tidalvejrtrækningen kunne øge risikoen for hypoxi. Derudover vil en række øvrige faktorer såsom et øget antal luftvejsinfektioner, øget tendens til gastroesophageal reflux og tendens til forværring af rhinitis og generel nasal stenose naturligvis også kunne influere det kliniske forløb af astma graviditeten. Resultatet af summen af alle disse forandringer er uforudsigeligt hos den enkelte kvinde, hvilket underbygges af den sparsomme evidens på området, der beskriver at astma under graviditet - ligesom uden for graviditet - har en ligeligt fordelt tendens til at forværres, at forbedres og til at være uændret1,13. Den kliniske erfaring er som anført, at nogle kvinder oplever en markant klinisk forværring af deres astma under graviditet, der spontant bedres efter fødslen. Om end der er evidens for, at gravide kvinder med moderat til svær astma har større risiko manglende sygdomskontrol, er der fortsat mange milde astmatikere, der oplever forværring af deres sygdom under graviditet 1,13. Det synes således ikke muligt, med den viden vi har i dag, på forhånd at udpege de kvinder, der måtte have behov for en tættere astmamonitorering under graviditeten. Konklusion De respirationsfysiologiske forandringer under graviditeten består primært i et øget ventilationsarbejde, hvorimod den ekspiratoriske kapacitet er uændret. Eventuelle fald i FEV1 og peak fl ow kan således ikke tilskrives graviditeten, hvorimod det øgede respirationsarbejde og den sænkede dyspnø tærskel vil kunne bidrage til, at den gravide oplever en subjektiv forværring af sin sygdom. De fl este respirationsfysiologiske forandringer sker i de første fi re måneder af graviditeten, hvor kvinden allerede tidligt i graviditeten kan opleve en manglende astma kontrol. På denne baggrund må man anbefale, at gravide astmatikere henvises til speciallæge tidligt i graviditeten med henblik på en vurdering af sygdommens sværhedsgrad og det aktuelle behov for rådgivning og behandling. Derudover må man anbefale, at man hos gravide astmapatienter hovedsageligt baserer vurderingen af sygdommens sværhedsgrad på objektive målinger af lungefunktionen frem for på en subjektiv symptomscore, som vil være påvirket af den ændrede dyspnø tærskel under graviditeten. 13 Litteratur 1. Kwon HL, Belanger K, Bracken, MB Effect of pregnancy and stage of pregnancy on asthma severity a systematic review Am J Obstet Gynecol 2004, 190; Schatz M Interrelationships between asthma and pregnancy: a literature review JACI 1999; 103(2 Pt 2):S Review 3. Juniper EF, Daniel EE. Roberts RS, Kline PA, Hargreave FE, Newhouse MT Improvement in airway responsiveness and asthma severity during pregancy Am Rev Respir Dis Stenius-Aarniala B, Piirala P, Teramo K Asthma and pregnancy: A prospective study of 198 pregnancies Thorax 1998, Vol 43, Sims CD, Chamberlain GV, de Swiet M. Lung function tests in bronchial asthma during and after pregnancy. Br J Obstet Gynaecol Jun;83(6): Nelson-Piercy Asthma in pregnancy Thorax 2001:56:325-28

10 7. Cugell DW, Frank NR, Gaensler EA, Badger TL. Pulmonary function in pregnancy. I. Serial observations in normal women. Am Rev Tuberc May;67(5): Bonica J Obstetric analgesia and anaesthesia World federation of Societies of Anaesthesiologists, Amsterdam, Goucher D, Rubin A, Russo N.The effect of pregnancy upon pulmonary function in normal women. Am J Obstet Gynecol Nov;72(5): Gazioglu K, Kaltreider NL, Rosen M, Yu PN. Pulmonary function during pregnancy in normal women and in patients with cardiopulmonary disease. Thorax Jul;25(4): Knuttgen HG, Emerson K Jr.Physiological response to pregnancy at rest and during exercise. J Appl Physiol May;36(5): Hytten F, Chamberlain G, eds. Clinical Physiology in Obstetrics. 2 nd.ed. Blackwell Science Publ., Oxford Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, Newman RB, Hauth JC, Lindheimer M, Caritis SN, Leveno KJ, Meis P, Miodovnik M, Wapner RJ, Paul RH, Varner MW, O sullivan MJ, Thurnau GR, Conway D, McNellis D. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classifi cation. J Allergy Clin Immunol Aug;112(2): spørgsmål 1. I hvilken del af graviditeten sker de væsentligste respirationsfysiologiske forandringer? 2. Ændres FEV1 og FVC under graviditeten? 3. Hvad betyder faldet i den funktionelle residualkapacitet under graviditeten? 4. I hvilken retning ændres den bronkiale hyperreaktivitet under graviditeten? 5. Hvordan påvirkes astmapatientens subjektive opfattelse af sygdommens sværhedsgrad under en graviditet? Svar på spørsmålene s

11 Nedre luftveisinfeksjoner hos eldre Per Bakke Nedre luftveisinfeksjoner vil i det følgende begrenses til lungebetennelse samt infeksjoner som årsak til forverrelse av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). I hundrevis av år har pneumoni vært den terminale infeksiøse sykdom hos eldre. Sir William Osler beskrev i sin medisinske lærebok pneumoni som den gamles venn (1). Fortsatt er pneumoni en viktig dødsårsak i de eldste aldersgruppene. Lungebetennelse hos eldre kan oppstå hos personer utenfor institusjon, såkalt samfunnsoppstått pneumoni; hos personer i alders- eller sykehjem; og blant pasienter innlagt i sykehus, såkalt nosokomial pneumoni. Per Bakke per. bakke@helse-bergen.no Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus Bergen Forekomsten av nye tilfeller av lungebetennelse er lite undersøkt i Norge. Undersøkelser fra Finland viser at det opptrer ca. 12 tilfeller av pneumoni utenfor institusjon per 1000 innbygger per år. Insidensen er høyest for personer over 75 år. I Norge ble det i 2001 registrert 2346 dødsfall grunnet pneumoni (ICD-10: J12-18) (2). Dødeligheten økte med økende alder. Sykdommen er den 3. hyppigste årsak til død etter hjerte-karsykdom og kreft i Norge. Pneumoni oppstått utenfor institusjon forekommer hyppigst hos individer i de lavere sosioøkonomiske lag av samfunnet. Eldre i denne gruppen er mer utsatt pga trangboddhet, dårligere ernæring, økt tendens til røyking og lavere vaksinasjonsdekning (3). En undersøkelse av henholdsvis 3474 og 4650 pasienter i sykehjem i Oslo i 2000 og 2001 viste at 6,6% av pasientene hadde en eller annen form for infeksjonssykdom. Urinveisinfeksjoner utgjorde nesten halvparten 17 av tilfellene, dernest fulgte hud- og bløtdelsinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og øyeinfeksjoner (4). Andre infeksjoner var sjeldne. Forekomsten av infeksjoner i disse sykehjemmene var om lag like høy som det en fi n- ner hos pasienter i sykehus i Norge (5). I USA er lungebetennelse den nest hyppigste form for sykehusinfeksjon og utgjør ca. 18% av sykehusinfeksjonene (6). Dødeligheten hos eldre med pneumoni oppstått i sykehus er ca. 50% (7). Predisponerende forhold/ faktorer En rekke forhold/faktorer disponerer for pneumoni hos eldre (tabell 1). Alder har i flere undersøkelser vært en viktig faktor. Økende alder er imidlertid assosiert med økende forekomst av underliggende sykdommer, og det kan være vanskelig å skille betydningen av høy alder i seg selv fra betydningen av underliggende sykdom.

12 Tabell 1. Faktorer som disponerer for pneumoni hos eldre Alder i seg selv Svekket immunforsvar Redusert lungefunksjon Redusert mukociliær transport Underliggende sykdom Kronisk obstruktiv lungesykdom Lungekreft Hjertesvikt Cerbrovaskulær sykdom Oropharyngeal kolonisering med resistente bakterier Aspirasjon Dårlig ernæring Sigarettrøyking Det synes imidlertid som om eldre personer har økt risiko for å få pneumoni selv om de har god helse og ingen underliggende sykdom (8). Vårt immunforsvar mot mikroorganismer som influensavirus og Streptococcus pneumoniae antas også å avta med økende alder over år (8). I bronkialskyllevæske fra eldre, friske individer er det dessuten påvist endringer i så vel T-celle subtyper som immunglobuliner sammenlignet med skyllevæske fra yngre, friske individer (9). Betydningen av disse endringene når det gjelder risiko for å få pneumoni er imidlertid usikker. Lungene hos eldre individer er også kjennetegnet ved tap av elastiske fi bre rundt alveoler og bronkioler, økt anterioposterior diameter av thorax sekundært til forkalkninger i ribber og ryggvirvler og dertil generell svekkelse av respirasjonsmuskulaturen. Disse forandringene fører til økt funksjonell residualkapasitet og en redusert vitalkapasitet (10). Hos eldre som aldri har røykt, er også den mukociliære transport av slim og inhalerte partikler betydelig langsommere enn hos yngre som heller ikke har røykt (11). Alle disse fysiologiske endringene i de eldres lunger fører til nedsatt evne til å eliminere inhalerte partikler og slim. Videre bidrar disse endringene til nedsatt ventilatorisk reservekapasitet når pneumoni først er oppstått. Underliggende sykdom Flere studier har vist at pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom har økt risiko for pneumoni. Dess lavere det forserte ekspiratoriske volum i ett sekund (FEV1) er, dess større risiko for å få pneumoni (12). Pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom har økt slimproduksjon, og i opp til 40% av tilfellene finner en 18

13 kolonisering med bakterier i bronkialtreet, også uten klinisk infeksjon. Hjerneslag med affeksjon av basalgangliene er også assosiert med økt risiko for pneumoni hos eldre, sannsynligvis pga sammenhengen med økt aspirasjonsrisiko (13). Bronkial cancer disponerer for pneumoni pga økt risiko for slimretensjon. Også pasienter med hjertesvikt og uremi har økt risiko for pneumoni. En rekke systemsykdommer kan føre til svekket miltfunksjon med svekket antistoffproduksjon. Dette disponerer for infeksjoner med kapselkledde bakterier, som for eksempel Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae (14). Orofaryngeal kolonisering Kolonisering av orofarynx er et viktig første steg i patogenesen av pneumoni. Eldre har en økt orofaryngeal kolonisering med Staphylococcus aureus og Gram-negative bakterier som Klebsiella pneumoniae og Ecsherichia coli (10,14). Pasienter med kronisk hjerte- og lungesvikt og pasienter med svekket allmenntilstand er vist å ha økt risiko for orofaryngeal kolonisering (15). Aspirasjon Sykdom i øsofagus med svekket peristaltikk, svekket hosterefleks, nedsatt bevissthetsnivå og sentralnervøs sykdom bidrar alle til økt aspirasjonsfare. Pasienten aspirerer da mikroorganismer fra oro- og nasopharynx. Pasienter med magesonde og med endotrakeal tube har også økt risiko for aspirasjon. Andre forhold Lavt serumalbumin, som et mål på malnutrisjon, er en viktig risikofaktor for pneumoni hos eldre (16). Sigarettrøyking er også forbundet med økt risiko for pneumoni hos eldre, uavhengig av lungefunksjonsnivå (3,12). Mikrobiell etiologi Det er få pålitelige studier av mikrobiell årsak til pneumoni oppstått utenfor institusjon hos eldre. Dette skyldes først og fremst at prøvetakingen i praksis er vanskelig. I over halvparten av tilfellene fi n- nes ingen påvisbart agens ved klinisk pneumoni. Sannsynligvis er der også store geografi ske forskjeller (14). Forekomsten av ulike mikroorganismer påvist i ulike studier av samfunnsoppstått pneumoni varierer også med hvilke undersøkelsesmetode som er brukt ( blodkultur og/eller luftveiskultur). Den klart vanligste bakterien, også blant eldre, er Streptococcus pneumoniae som varierer mellom 25% og 50% i ulike studier (17-19) (tabell 2). Infeksjoner med Hemophilus influenzae er hyppigere hos eldre enn yngre. Atypiske pneumonier er også forholdsvis hyppig hos eldre. I en fersk studie fra Spania av 101 eldre pasienter innlagt på sykehus med pneumoni ble mikrobiell årsak påvist i halvparten av tilfellene og av disse hadde 17% infeksjon med Chlamydia pneumoniae og 4% med Mycoplasma pneumoniae. Den viktigste virale årsaken til pneumoni hos eldre er influensavirus. I Norge finnes det ingen sikre data om forekomst av ulike mikrober ved nosokomial pneumoni. Inntrykket er imidlertid at det er en økt andel Gram-negative bakterier ved sykehusoppstått pneumoni selv om man også hyppig ser de samme bakteriene som forårsaker pneumoni utenfor institusjon (Asbjørn Digranes, Avdeling for Mikrobiologi og Immunologi, Haukeland Universitetssykehus; personlig meddelelse). 19

14 Tabell 2. De vanligste mikrobene ved pneumoni hos eldre Samfunnsoppstått pneumoni og pneumoni oppstått i sykehjem Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Orale anaerobe bakterier Legionella Mycoplasma Chlamydia pneumoniae Influensa virus Sykehusoppstått pneumoni I tillegg til de ovenfor nevnte mikroorganismer forekommer: Aerobe Gram-negative bakterier Pseudomonas aeruginosa Orale anaerobe bakterier Ved pneumonier oppstått hos personer på sykehjem regner man med omtrent samme fordeling av etiologisk agens som ved pneumoni utenfor institusjon (Asbjørn Digranes; personlig meddelelse). I en studie hvor prøvematerialet ble samlet ved hjelp av transtrakeal aspirasjon hos pasienter med eksaserbasjon av kronisk obstruktiv lungesykdom fant Schreiner og medarbeidere en klart hyppigere forekomst av infeksjoner med Haemophilus influenzae enn hos andre med nedre luftveisinfeksjoner (20). Symptomer Både høy alder og eventuell underliggende sykdom kan føre til at en pneumoni hos eldre kan presentere seg på en uvanlig måte. Hos enkelte mangler de vanlige pneumonisymptomene som hoste, purulent oppspytt, feber og respirasjonsavhengige smerter. I stedet opptrer ett eller flere av følgende symptomer: Redusert allmenntilstand, konfusjon, spisevegring, abdominalsmerter, inkontinens, hodepine og uspesifi kk forverring av en bakenforliggende sykdom. De fl este eldre med pneumoni vil ha produktiv hoste. Pasienter som er dehydrert eller som har svekket hostekraft, kan imidlertid ha lite eller intet oppspytt. I en studie av pasienter innlagt med pneumoni i sykehus hadde eldre en lavere symptomscore enn yngre (21). Diagnostikk Kliniske funn Ved klinisk undersøkelse kan de klassiske pneumonifunnene som svekket respirasjonslyd og knatring ved auskultasjon og dempning ved 20

15 perkusjon av thorax mangle. Differensialdiagnostisk kan disse kliniske funnene også representere hjertesvikt med lungestuvning, pleuravæske eller lungetumor. Et klinisk tegn som er viktig med tanke på pneumoni hos eldre er tachypné. Respirasjonsfrekvens over 25/minutt er en god, men ingen absolutt indikator på pneumoni (22). Selv kompliserende sepsis kan opptre uten distinkte kliniske trekk hos eldre. I en studie av pasienter med pneumokokksepsis hadde de eldste pasientene mindre feber, mer uklart sykdomsbilde og forsinket diagnose i forhold til de yngre pasientene (23). Mange eldre med redusert allmenntilstand puster overfladisk og har problemer med å sitte opp i sengen, noe som ytterligere vanskeliggjør auskultasjon og perkusjon over lungene. Hos eldre er det særlig viktig å tenke på diagnosen pneumoni ved uklare sykdomstilstander. Hos pasienter med KOLS er kombinasjonen av økt tungpust og økt slimproduksjon med gulgrønn farge på slimet en god indikator på infeksiøs forverrelse av tilstanden (24). Laboratoriefunn Da både symptomatologi og klinikk kan være uklar ved pneumoni hos eldre, er det ofte nødvendig med ytterligere laboratorieprøver for å stille diagnosen. Måling av C-reaktivt protein i serum (CRP) er et nyttig hjelpemiddel. I tre studier som til sammen omfattet 165 pasienter med pneumoni innlagt i sykehus hadde alle forhøyet CRP (over 10 mg/l) og majoriteten hadde verdier over 100 mg/l (25-27). Det var ingen forskjell mellom yngre og eldre pasienter i nivåene av CRP. Normal CRP-verdi taler i betydelig grad for at det ikke foreligger en pneumoni. Normal CRP målt første sykdomsdag tilsier imidlertid en forsiktig vurdering da det kan være begynnelsen på en akutt fase reaksjon (28). Ved tolkning av CRP verdier mellom 10 og 100 må sykdommens varighet tas i betraktning (29). CRP er ofte normal, også ved infeksiøse forverrelser hos pasienter med KOLS (24). Leukocytt partikkel konsentrasjon (LPK) med differensial telling, serumcreatinin, serum-elektrolytter samt serum-albumin skal også registreres hos personer med mistenkt pneumoni. Gram-farging av ekspektorat bør utføres, men har sine klare begrensninger på grunn av forurensning av munnhuleflora. En forutsetning for å vurdere et Gram-preparat er at det er mindre enn 10 epitelceller og mer enn 25 granulocytter per synsfelt med 100 ganger forstørrelse. Hos pasienter med KOLS har det ingen diagnostisk nytteverdi å undersøke Gram-farget preparat fra ekspektorat (24). Hos pasienter i sykehjem og sykehus skal det alltid tas blodkulturer og pneumokokkantigen i urin ved mistanke om pneumoni. Invasive prosedyrer som bronkoskopi med steril børstetaking reserveres i praksis for pasienter som ikke responderer på initial behandling, eller som mistenkes for å ha pneumoni med mindre vanlige mikroborganismer som f. eks. Mycobakterium tuberculosis. Røntgenbilde Hos pasienter som innlegges i sykehus med pneumoni eller har nosokomiale pneumoni bør det alltid tas et røntgenbilde av thorax. Et røntgenbilde vil kunne bekrefte diagnosen pneumoni og vil også kunne bidra til 21

16 å utelukke andre diagnoser som hjertesvikt og lungekreft. Videre vil et røntgenbilde kunne påvise eventuelle komplikasjoner til en pneumoni som pleuraeffusjon og lungeabscess. Hos enkelte eldre kan røntgenbilde av thorax imidlertid være normalt ved pneumoni. Dette forekommer særlig tidlig i sykdomsforløpet, hos neutropene pasienter eller hos dehydrerte pasienter. I sistnevnte tilfelle kan infi ltratet komme etter rehydrering (30). Røntgenbildet sier i praksis lite om hvilke mikroorganisme som forårsaker lungebetennelsen. Behandling Enten pasienten behandles i allmennpraksis, sykehjem eller sykehus foreligger i de aller fl este tilfellene ingen etiologisk årsak til pneumonien ved begynnelsen av behandlingen. Valg av antibiotika må derfor til å begynne med være empirisk. Hos ellers friske pneumonipasienter er det stor sannsynlighet for at årsaken er Streptococcus pneumoniae. I Norge er fortsatt over 95% av streptokokkene følsomme for benzylpenicillin og fenoksymetylpenicillin (31). I allmennpraksis er derfor fenoksymetylpenicillin første valg. Ved penicillinallergi eller mistanke om atypisk pneumoni (Mycoplasma, Clamydia eller Legionella infeksjon), er et makrolid eller tetracyklin første valg. Hos pasienter i allmennpraksis med underliggende sykdom, spesielt hos pasienter med KOLS, er Hemophilus influenzae også en hyppig årsak til nedre luftveisinfeksjon. Hemophilus influenzae er i opptil 40% av tilfellene resistent for fenoksymetylpenicillin (32). Hos disse pasientene anvendes derfor et aminopenicillin. Hos pasienter som innlagt i sykehus med samfunnsoppstått pneumoni er Streptococcus pneumoniae en så hyppig årsak at penicillin er et førstevalg. Hos alvorlig syke pasienter er imidlertid Gramnegative bakterier relativt hyppig forekommende. Disse pasientene bør derfor gis en mer bredspektret antiobiotikabehandling, for eksempel et annen eller tredje generasjons cefalosporin. Hos eldre pasienter med mistanke om mikroaspirasjon som årsak til pneumonien kan en i tillegg dekke for anaerobe mikrober. Det kan imidlertid diskuteres hvorvidt dette er nødvendig. Da årsakene til en pneumoni oppstått i sykehjem ligner mest på de en ser i allmennpraksis (14), skal en pneumoni oppstått i sykehjem behandles som en samfunnsoppstått pneumoni. Ved små epidemier i sykehjem skal en ha i tankene muligheten for influensavirus og pneumokokker. I tillegg til antibiotika må pasienten behandles ut fra de symptomer som foreligger. Ved tegn på dehydrering bør det gies væskebehandling. Tilgrunnliggende sykdommer som KOLS og hjertesvikt må selvfølgelig behandles. Ved respirasjonssvikt gis oksygen og eventuell annen respirasjonsstøtte. Ved effektiv antibiotikabehandling opptrer klinisk bedring innen 48 til 72 timer. Følgelig bør man ikke skifte antibiotikum før etter 48 til 72 timer med mindre en klar forverring skulle inntre, eller at initial prøvetaking viser at det foreligger mikrorganismer som er resistente for den pågående behandling. Feber varer ofte fra to til fi re dager med hurtigst normalisering ved Streptococcus pneumoniae infeksjon, noe senere ved infeksjoner med andre mikrober. Knatrelyder over lungene kan vedvare i 3 uker hos inntil 40% av pasientene (33). 22

17 Dersom pasienten etter 48 til 72 timer ikke viser bedring, bør man revurdere pneumonidiagnosen og vurdere om det foreligger en resistent mikroorganisme. Hos eldre mennesker med nedre luftveisinfeksjon som ikke responderer på behandling, skal man alltid ha reaktivering av tuberkuløs infeksjon i tankene. Alternativt kan det være tilkommet komplikasjon eller det foreligger en underliggende sykdom. En vanlige komplikasjon hos eldre pasienter er respirasjonssvikt som kan inntre hos pasienter med redusert respiratorisk reservekapasitet. Respirasjonssvikt kan også forekomme hos ellers friske personer med alvorlig pneumoni. Hjertesvikt kan ledsages av pneumoni og også forverres i forløpet av en pneumoni. Dyp venetrombose og lungeemboli kan ses særlig ved langvarig immobilisering og hos dehydrerte pasienter. Retningslinjer for når pasienter med samfunnsoppstått pneumoni bør legges inn i sykehus er vist i tabell 3. En spesielt viktig indikator er tachypné. Pneumonipasienter med underliggende sykdom bør alltid legges inn i sykehus.. Tabell 3. Veiledende kriterier for når pasienter med pneumoni bør innlegges i sykehus til øyeblikkelig hjelp* Kliniske funn Respirasjonsfrekvens > 30/min Systolisk blodtrykk < 90 mmhg, diastolisk blodtrykk < 60 mmhg Mental forvirring Tegn på ekstrapulmonal affeksjon Annen sykdom i tillegg: KOLS** Diabetes mellitus Nyresykdom Hjertesvikt Laboratoriefunn LPK > 30 x 10 9 /L eller LPK < 4 x 10 9 /L Funn på røntgenbilde av thorax Multilobulære eller bilaterale infi ltrater Pleuravæske Abcessdannelse Andre forhold Vanskelig hjemmesituasjon * Kriteriene er hentet fra referanse 33 ** KOLS; Kronisk obstruktiv lungesykdom 23

18 Forebygging Generelle prinsipper for forebygging av pneumoni hos eldre omfatter tilfredsstillende ernæringsstatus. Pneumokokk- og infl uensavaksine bør så avgjort gis. Hver av disse vaksinene har vist seg effektive hos yngre, ellers friske voksne, men i mindre grad hos eldre, spesielt hos personer med underliggende sykdom. Vaksinene er imidlertid trygge (34), og flere epidemiologiske studier har vist at pneumokokkvaksinen gir en 60-70% beskyttelse av eldre personer mot pneumoni (7). Årlig influensa vaksine anbefales til alle personer over 65 år (33). Vaksinen har få bivirkninger og tolereres godt. Den har en 60% beskyttende effekt hos eldre (33). Eldre personer med svelgvansker eller sykdommer som kan antas å forårsake aspirasjon, bør få ekstra munnhygiene, og man bør vurdere å seponere eventuelle sedativa. Nevrotransmittoren substans P er vist å ha en viktig rolle i hoste- og svelge sensoriske nervebaner. Angotensin konverterende enzym (ACE) hemmere hindrer nedbrytning av substans P. Studier antyder at personer med svelgvansker og som behandles med ACE hemmere har mindre aspirasjonspneumoner enn kontrollgrupper uten ACE behandling (35) For å hindre pneumoni i sykehjem og i sykehus er det viktig med god håndhygiene hos de ansatte. Personalet skal bruke åndedrettsvern ved behov for å redusere aerosolspredning fra personalet til pasienter, og også i enkelte tilfeller for å beskytte seg selv. Pasienter med multiresistente mikrober skal isoleres. Hos pasienter hvor man mistenker mikroaspirasjon bør hodeenden på sengen heves. Surstoffslanger og masker skal være engangsmateriell. Utstyr til respirasjonsstøtte skal rengjøres etter bestemte retningslinjer. Det bør gjennomføres jevnlig opplæring av personalet i infeksjonsforebyggende tiltak, og regelmessig kartlegging av infeksjonsstatus hos inneliggende pasienter. 5 spørsmål 1. Nevn predisponerende faktorer til pneumoni hos eldre 2. Varierer betydningen av CRP hos eldre og yngre med pneumoni? 3. Angi de viktigste mikrobielle agens ved nedre luftveisinfeksjon hos KOLS pasienter 4. Hvor lenge etter avsluttet behandling for pneumoni kan man auskultere knatring over lungene? 5. Nevn noen prinsipper for forebygging av pneumoni hos eldre Svar på spørsmålene side 38 24

19 Referanser 1. Osler W. Principles and practice of medicine. New York, Appleton, Loeb MB. Communityacquired pneumonia in older people: the need for a broader perspective. J Am Geriatr Soc 2003; 51: Andersen BM, Rasch M. Nosokomiale infeksjoner i sykehjem i Oslo. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: Harthug S. Infeksjoner og bruk av antibiotika i sykehjem. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: Emori TG, Banerjee SN, Culver DH, Gaynes RP, Horan TC, Edwards JR, Jarvis WR. Tolson JS, Henderson TS, Martone WJ, et al. Nosocomial infections in elderly patients in the United States, National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991; 91: 289S- 293S. 7. Bentley DW, Mylotte JM. Epidemiology of respiratory infections in the elderly. In: Niederman MS ed: Respiratory infections in the elderly. New York, Raven Press, 1991, pp Meyer KC. The role of immunity in susceptibility to respiratory infection in the aging lung. Respir Physiol 2001; 128: Meyer KC, Soergel P. Variation of bronchoalveolar lymphocyte phenotypes with age in the physiologically normal human lung. Thorax. 1999; 54: Fein AM. Pneumonia in the elderly. Special diagnostic and therapeutic considerations. Med Clin North Am. 1994; 78: Puchelle E, Zahm JM, Bertrand A. Influence of age on bronchial mucociliary transport. Scand J Respir Dis. 1979; 60: Lange P, Vestbo J, Nyboe J. Risk factors for death and hospitalization from pneumonia. A prospective study of a general population. Eur Respir J. 1995; 8: Nakagawa T, Sekizawa K, Arai H, Kikuchi R, Manabe K, Sasaki H. High incidence of pneumonia in elderly patients with basal ganglia infarction. Arch Intern Med ; 157: Cunha BA. Pneumonia in the elderly. Clin Microbiol Infect. 2001; 7: Valenti WM, Trudell RG, Bentley DW. Factors predisposing to oropharyngeal colonization with gram-negative bacilli in the aged. N Engl J Med. 1978; 298: Riquelme R, Torres A, El- Ebiary M, de la Bellacasa JP, Estruch R, Mensa J, Fernandez-Sola J, Hernandez C, Rodriguez-Roisin R. Community-acquired pneumonia in the elderly: A multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154: Schreiner A, Digranes A, Myking O, Solberg CO. Wert der transtrachealenaspiration bei Bronchopulmonalen Infektionen in Erwachsenalter. Inkection 1973; 1: Garb JL, Brown RB, Garb JR, Tuthill RW. Differences in etiology of pneumonias in nursing home and community patients. JAMA. 1978; 240: Venkatesan P, Gladman J, Macfarlane JT, Barer D, Berman P, Kinnear W, Finch RG. A hospital study of community acquired pneumonia in the elderly. Thorax Apr;45(4):254-8.

20 20. Shcreiner A, Bjerkestrand G, Digranes A, Halvorsen JF, Kommedal TM. Bacteriological fi n- dings in the transtracheal aspirate from patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Infection 1978; 6: Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM, Hough LJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1997; 157: McFadden JP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS. Raised respiratory rate in elderly patients: a valuable physical sign. Br Med J 1982; 284: Finkelstein MS, Petkun WM, Freedman ML, Antopol SC. Pneumococcal bacteremia in adults: age-dependent differences in presentation and in outcome. J Am Geriatr Soc. 1983; 31: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. National Institute of Health Hedlund J, Hansson LO, Ortqvist A. Short- and long-term prognosis for middle-aged and elderly patients hospitalized with community-acquired pneumonia: impact of nutritional and inflammatory factors. Scand J Infect Dis. 1995; 27: Smith RP, Lipworth BJ. C-reactive protein in simple community-acquired pneumonia. Chest. 1995; 107: Smith RP, Lipworth BJ, Cree IA, Spiers EM, Winter JH. C-reactive protein. A clinical marker in community-acquired pneumonia. Chest. 1995; 108: Melbye H. Community pneumonia--more help is needed to diagnose and assess severity. Br J Gen Pract. 2002; 52: Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for pneumonia in general practice: the diagnostic values depend on the duration of illness. Scand J Prim Health Care. 1992; 10: Pachon J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, prognosis, and treatment. Am Rev Respir Dis. 1990; 142: NOR M / NOR M-V ET Consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway. Tromsø / Oslo ISSN: NOR M / NOR M-V ET Consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway. Tromsø / Oslo ISSN: British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl 4): Honkanen PO, Keistinen T, Kivela SL. Reactions following administration of influenza vaccine alone or with pneumococcal vaccine to the elderly. Arch Intern Med. 1996; 156: Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest. 2003; 124:

21 Standardisering av måling av transfer faktor for karbon monoksid. Betydningen av forutgående fysisk aktivitet Einar Thorsen Ved måling av lungenes diffusjonskapasitet eller transfer faktor for karbon monoksid (TlCO) måles overføringen av karbon monoksid fra alveolegass til hemoglobin i lungekapillærene. Måleresultatet er avhengig av tilgjengelig alveolært volum for testgassen som inhaleres, tilgjengelig blodvolum og hemoglobinmengde i lungekapillærene, og de fysiske diffusjonsegenskapene til den alveolokapillære membran. Måling av transfer faktor for karbon monoksid er krevende og adekvat kooperasjon med Einar Thorsen, Einar.Thorsen@helse-bergen.no Institutt for indremedisin, Universitetet i Bergen, og Seksjon for hyperbar medisin, Haukeland universitetssykehus, Bergen. pasienten eller forsøkspersonen er avgjørende for å oppnå et måleteknisk tilfredsstillende resultat. Krav til hva som er å anse som teknisk tilfredsstillende gjennomført test er beskrevet i retningslinjene fra både ATS og ERS (1,2), og er tidligere detaljert redegjort for i Lungeforum. Reproduserbarheten av TlCO er generelt angitt å være 7-10%, målt som standardavviket til differansen mellom to målinger i prosent av gjennomsnittet for de to målingene. Dette er relativt betydelig sammenlignet med en reproduserbarhet på 2-3 % for måling av forsert vitalkapasitet (FVC) og forsert ekspirert volum i ett sekund (FEV1). De fl este er godt kjent med krav knyttet til utstyret og selve testsituasjonen, mens forhold som kan ha betydning for resultatet hva gjelder forutgående aktivitet er mindre påaktet. Alle forhold som influerer på fordeling av kroppens blodvolum, hjerte-minuttvolum og distribusjonen av blodgjennomstrømningen i lungene har betydning for overføringen av karbon monoksid fra alveolene til hemoglobinet. Det er kjent at inntak av måltider, kaffeinholdig drikke, diurnal variasjon og forutgående fysisk aktivitet har betydning for måleresultatet, og selvsagt også tobakksrøyking som øker fraksjonen av hemoglobin bundet til karbon monoksid. Standardisering for disse forholdene kan synes å være enkelt, men må knyttes til tilfredsstillende forhåndsinformasjon i god tid før selve testen. I store epidemiologiske undersøkelser og i klinisk praksis er det ikke lett å gjennomføre en slik standardisering av logistiske hensyn, og enda vanskeligere å kontrollere en slik gjennomføring. 27