MDR-TB i Norge epidemiologi og klinikk. Mogens Jensenius Infeksjonsmedisinsk avdeling OUS, Ullevål

Transkript

1 MDR-TB i Norge epidemiologi og klinikk Mogens Jensenius Infeksjonsmedisinsk avdeling OUS, Ullevål

2 Globally ~500,000 new MDR-TB cases per annum

3 Global treatment success rates in MDR-TB are appalling Only 50% are successfully treated Many patients are lost to follow-up, die or become chronic cases

4 MDR-TB meldt i Norge

5 MDR-TB meldt i Norge

6

7

8 Definition of MDR-TB Isoniazid Pyrazinamide Ethambutol Rifampicin

9 Definition of MDR-TB Isoniazid Pyrazinamide Ethambutol Rifampicin

10 Second line TB drugs Levofloxacin, moxifloxacin Amikacin, capreomycin Protionamide Cykloserine Linezolid Bedaquiline Delamanid Clofazimine PAS

11 Problems with second-line TB drugs compared to first-line drugs Poorer efficacy More toxic Some cannot be used in pregnancy More expensive Unstable delivery situation

12 Forskjellen på behandling av følsom og multireistent TB Behandling av følsom TB er vanligvis plankekjøring i 6 mndr Behandling av multiresistent TB er komplisert og tar lang tid Sentralisert til UNN, St Olav, Haukeland og OUS Rådgivende faggruppe med klinikere, mikrobiolog, FHI og TB-koordinatorer utveksling rundt nye pasienter og ellers ved behov Årlig samling ved FHI

13 Forskjellen på behandling av følsom og multireistent TB Behandling av følsom TB er vanligvis plankekjøring i 6 mndr Behandling av multiresistent TB er komplisert og tar lang tid Sentralisert til UNN, St Olav, Haukeland og OUS Rådgivende faggruppe med klinikere, mikrobiolog, FHI og TB-koordinatorer utveksling rundt nye pasienter og ellers ved behov Årlig samling ved FHI

14 Standardbehandling for ukomplisert og følsom TB Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Etambutol Isoniazid Rifampicin Intensiv fase 2 mndr Kontinueringsfase 4 mndr

15 Standardbehandling av MDR-TB 4 in-vitro effektive legemidler, herav 1 injeksjonspreparat 3 in-vitro effektive legemidler Intensiv fase 2-6 mndr Kontinueringsfase mndr

16 Standardbehandling av MDR-TB Moksifloksacin Amikacin Cykloserin Protionamid Moksifloksacin Cykloserin Protionamid Intensiv fase 2-6 mndr Kontinueringsfase mndr

17 Moksifloksacin Standarddose 400 mg daglig Forlenger QTc tid

18 Moksifloksacin Standarddose 400 mg daglig Forlenger QTc tid

19 Amikacin Dose mg Via PICCline Initialt x7/uke i noen mndr, deretter sjeldnere Aldri mer enn totalt 90 (-120) doser

20 Ototoksisitet Tinnitus Hørselstap i diskanten Audiometri hver 4. uke

21 Ototoksisitet Tinnitus Hørselstap i diskanten Audiometri hver 4. uke

22 Cykloserin mg daglig Søvnproblem, hodepine, uro Unntaksvis alvorlig psykiatri Gi alltid sammen med pyridoksin mg

23 Alternativer ved resistens eller Linezolid intoleranse Klofazimin Bedakvilin

24 Linezolid Dose 600 mg daglig (evt 300 mg) Benmargspåvirking og nevropati Alltid med pyridoksin mg Bedakvilin 400 mg daglig i 2 uker, deretter 200 mg x3/uke Kan forlenge QTc tid Leverpåvirkning Dyrt Klofazimin 100 mg daglig Misfarging av hud

25 Klofazimin 100 mg daglig Misfarging av hud Forlenger QTc tid

26 Bedakvilin 400 mg daglig i 2 uker, deretter 200 mg x3/uke i totalt 24 uker Få alvorlige bivirkninger Forlenget QTc tid Dyrt

27

28 MDR-TB , OUS, Ullevål 21 pasienter, 11 kvinner, alder Opphav Eks-Sovjet (6), Øst-Afrika (7), SØ-Asia (5) Primært diagnostisert ved 7 ulike sykehus Drammen (5), Kristiansand (1), Bærum (1), Lillehammer (1), Gjøvik (1), Ahus (1), OUS

29 Sykdomsbilder

30 Alt er ikke plankekjøring Problemer med legemidler i standardregimet Seponert amikacin hos 6/21 pga ototoksisitet Seponert moksifloksacin hos 3/21 pga hudreaksjon, trombocytopeni, artralgier, leverpåvirkning Seponert cykloserin hos 2/21 pga psykiatriske bivirkninger Problemer med alternative legemidler Seponert linezolid hos 3 pasienter pga anemi/nevritt/kvalme/levertransaminaser Klofazimin brukt til 5 pasienter uten større problem Bedakvilin gitt til 5 pasienter uten problemer

31 Alt er ikke plankekjøring Problemer med legemidler i standardregimet Seponert amikacin hos 6/21 pga ototoksisitet Seponert moksifloksacin hos 3/21 pga hudreaksjon, trombocytopeni, artralgier, leverpåvirkning Seponert cykloserin hos 2/21 pga psykiatriske bivirkninger Problemer med alternative legemidler Seponert linezolid hos 3 pasienter pga anemi/nevritt/kvalme/levertransaminaser Klofazimin brukt til 5 pasienter uten større problem Bedakvilin gitt til 5 pasienter uten problemer

32 Behandlingsresultater, OUS, (n=21) 18/19 pasienter diagnostisert ble «vellykket behandlet» Så langt uten tilbakefall 2 pasienter diagnostisert i 2. halvdel av 2018 er i god rute

33 Årsaker til gode resultater siden 2015? Mild TB-sykdom hos de fleste Ofte behandling kun i mndr Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel Skreddersydd behandling til alle Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke) EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri God oppfølging og fleksibilitet ved TBkoordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

34 Årsaker til gode resultater siden 2015? Mild TB-sykdom hos de fleste Ofte behandling kun i mndr Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel Skreddersydd behandling til alle Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke) EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri God oppfølging og fleksibilitet ved TBkoordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

35 Årsaker til gode resultater siden 2015? Mild TB-sykdom hos de fleste Ofte behandling kun i mndr Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel Skreddersydd behandling til alle Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke) EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri God oppfølging og fleksibilitet ved TBkoordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

36 Årsaker til gode resultater siden 2015? Mild TB-sykdom hos de fleste Ofte behandling kun i mndr Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel Skreddersydd behandling til alle Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke) EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri God oppfølging og fleksibilitet ved TBkoordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

37 Likevel dette er noe slit Men hold dere fast.

38 Likevel dette er noe slit Men hold dere fast.

39

40

41 Total behandlingslengd e 20 mndr Bedakvilin gis i 6 mndr, øvrige 3 legemidler under hele behandlingen 3 1

42 Total behandlingslengd e 20 mndr Bedakvilin gis i 6 mndr, øvrige 3 legemidler under hele behandlingen Innvendinger Bedakvilin dyrt Linezolid-bivirkninger Klofazimin-leveranse usikker 3 1 Ikke egnet ved CNSinfeksjon

43 NiX-TB studien Bedakvilin + linezolid + pretonamid 6-9 mndr behandling Suksess rate 89% ved XDR-TB i Sør-Afrika

44 Oppsummert MDR-TB et kvantitativt lite problem i Norge Krevende behandling Suksessrate >90% i Norge siden 2015 Forventet paradigmeskifte i 2019 med overgang til 100% peroral behandling