Det innkalles med dette i tråd med avtalt møteplan og etter samråd med styreleder til styremøte tirsdag 8. juli 2008 kl 16:00 per telefon.

Transkript

1 STYREDOKUMENT Til Kopi Kopi Kopi Kopi Kopi Kopi Fra Styremedlemmene i Helgelandssykehuset HF Varastyremedlemmene i Helgelandssykehuset HF Ledergruppen i Helgelandssykehuset HF Brukerutvalget Helgelandssykehuset HF Revisoren i Helgelandssykehuset HF Adm.direktør og styresekretæren i Helse Nord RHF Helgelandsaviser, TV Nordland og NRK Nordland Foretaksdirektøren i Helgelandssykehuset HF Styremøte 8. juli 2008 Det innkalles med dette i tråd med avtalt møteplan og etter samråd med styreleder til styremøte tirsdag 8. juli 2008 kl 16:00 per telefon. Styresakene følger vedlagt i dette dokument. Eventuelle forfall bes meldt til undertegnede på telefon eller e-post. Vel møtt! Med vennlig hilsen Jan Erik Furunes Foretaksdirektør Telefon E-post: jan.erik.furunes@rasyk.nl.no STYREDOKUMENT Side 1 av 120

2 Styresak 33/2008: Godkjenning av saksliste Møtedato: Møtested: Telefon Saksliste 33/2008: Godkjenning av saksliste. 34/2008: Styreprotokoll /2008: Resultatrapport per mai /2008: Handlingsplan for intensivmedisin kapasitet og struktur i Helse Nord. 37/2008: Statsrådbesøk. 38/2008: Møteplan. 39/2008: Eventuelt. VEDTAK: Godkjent. Jan Erik Furunes Foretaksdirektør STYREDOKUMENT Side 2 av 120

3 Styresak 34/2008: Styreprotokoll 6. juni 2008 Møtedato: Møtested: Telefon Styreprotokoll Møtedato: Møtested: Telefon Tilstede: Styreleder: Nestleder: Styrerepresentanter: Per Iver Øksne Frode Mellemvik Christine Trones Turid H. Næss, John Aslak Kappfjell, Karen Hagland Amundsen, Åshild Nordnes, Ansatterepresentanter: George André Milne, Bjørg Riisem Edvardsen, Gunnleiv Birkeland, Mary Storvik Meldt forfall: Administrasjonen: Lisbeth Ann Johansen Fred A. Mürer, Randi Erlandsen Observatør - Brukerutvalget: Ernly Eriksen 28/2008: Godkjenning av saksliste. Vedtak: Godkjent. 29/2008: Styreprotokoll Vedtak: Protokoll fra styremøte 11. april 2008 godkjennes. 30/2008: Tertialrapport 1. tertial Vedtak: Styret i Helgelandssykehuset HF tar saken til orientering og vil samtid berømme alle ledere, tillitsvalgte og ansatte som har bidratt til det gode tertialresultatet. Tiltaksarbeidet må imidlertid fortsette med uforminsket styrke. 31/2008: Møteplan. Vedtak: Møteplan for 2008 godkjennes med følgende endring: Nytt styremøte tirsdag per telefon. Møteplan for styret i Helgelandssykehuset HF 2008: STYREDOKUMENT Side 3 av 120

4 Helgelandssykehuset HF Styremøte Tirsdag Telefon Torsdag Mo i Rana Mandag Sandnessjøen Rapporteringer Helse Nord RHF Tertialrapport adm. frist Helse Nord Styreseminar Helse Nord Tromsø Onsdag Tromsø Mandag Mosjøen Torsdag 11. fredag Mo i Rana 32/2008: Eventuelt. Pediater Sandnessjøen Pediaterstilling til Sandnessjøen orientering fra medisinsk direktør om status i saken. Helsetilsynets tilsynsrapport Blodbanken Nordlandssykehuset Med bakgrunn i tilsynsrapport vedr. NLSH. Styret ber administrasjonen se nærmere på om saken i NLSH har fellesnevnere for blodbankene i Helgelandssykehuset. Styret ber om å få en orientering til styremøte i august, om status i Helgelandssykehuset. Samisk logo på bygninger Spørsmål fra styremedlem. Samisk logo i merking er delvis gjennomført på enhetenes største avdelinger. Administrasjonen følger opp spørsmålet og diskuterer om dette bør utvides. Orientering vedr handlingsplan Intensivmedisin Helse Nord RHF Orientering om høringsuttalelse til Helse Nord RHF, med frist ca.15. juli 2008 og behandlingsprosessen videre fram til styrebehandling i Helse Nord september Oppfølging av sak til eventuelt - styremøte : Sommerferieavviklingen 2008 Rapport på prosess vedrørende intern planlegging og gjennomføring av sommerferieavviklingen 2008, er sendt til Helse Nord RHF. Rapporten vedlegges styret i Helgelandssykehuset til orientering i augustmøtet Oppfølging av sak til eventuelt - styremøte : Samisk representant i Brukerutvalget Helgelandssykehuset HF Samisk representant er på plass første møte med brukerutvalget VEDTAK: Protokoll fra styremøte 06. juni 2008 godkjennes. Jan Erik Furunes Foretaksdirektør Saksbehandler: Informasjonssjef Randi Erlandsen STYREDOKUMENT Side 4 av 120

5 Styresak 35/2008: Resultatrapport per mai Møtedato: Møtested: Telefon Innledning Driftsresultatet per mai er et tilbakeslag for Helgelandssykehuset HF samlet sett. Et akkumulert overskudd i april på 1,333 mill. kr. er snudd til et underskudd i mai på 0,344 mill. kr. Det er blitt større resultatforskjeller mellom de fire store resultatområdene i helseforetaket. Det betyr større krav til tiltak der avvikene er størst. ProsessPartner vil levere anbefalinger på tiltak i løpet av sommeren. Driftsresultatet per mai forrige år var et akkumulert underskudd på hele 10,909 mill. kr. Mo i Rana, Mosjøen og fellesområdet har forbedret resultatet sammenlignet med forrige år. Sandnessjøen har forverret resultatet sammenlignet med forrige år (se vedlegg 1 og 2). Driftsresultatet per mai for de fire store resultatområdene (aprilresultatet i parentes) og resultatkravet for 2008: Resultatområde Driftsresultat akkumulert per mai 2008 Resultatkrav 2008 Helgelandssykehuset Mo i Rana Helgelandssykehuset Mosjøen Helgelandssykehuset Sandnessjøen Helgelandssykehuset Fellesområde mill. kr. (+ 3,682 mill. kr.) mill. kr. (- 2,140 mill. kr.) mill. kr. (- 1,614 mill. kr.) + 0,634 mill. kr. (+ 1,205 mill. kr.) 0 mill. kr. - 5 mill. kr. 0 mill. kr mill. kr. Helgelandssykehuset HF - 0,344 mill. kr. (+ 1,133 mill. kr.) + 5 mill. kr. Driftsresultatet er eksklusiv ekstraordinære kostnader som pensjon på 18,708 mill. kr og bygningskostnad i Sandnessjøen på 0,100 mill. kr. og inklusiv tilbakeføring av for høg strømregning i Mo i Rana på 1,500 mill. kr. Regnskapsresultatet inklusiv ekstraordinære kostnader er på -19,152 mill. kr. Budsjettavviket er på -4,060 mill. kr Helgelandssykehuset HF Driftsresultat akkumulert (hele 1.000) - eksklusiv ekstraordinære kostnader P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 År 2007 År 2008 STYREDOKUMENT Side 5 av 120

6 Resultatvurdering Inntektsøkningen på de fire store resultatområdene sammenlignet med forrige år er omlag like stor med et gjennomsnitt på 10,7 % varierende fra 9,7 % til 11,4 % (se vedlegg 2). Det er kostnadsøkningen som gir store resultatforskjeller. Kostnadsøkningen er på 10,9 % (inklusiv ekstraordinær pensjonskostnad) og fordeler seg slik (somatikk eksklusiv ekstraordinær pensjonskostnad i parentes): Mo i Rana 7,5 % (3,3 %) Mosjøen 9,6 % (5,6 %) Sandnessjøen 18,3 % (14,7 %) Fellesområdet 9,2 %. Det er ingen ekstraordinære forhold sammenlignet med forrige år som forklarer slike store kostnadsforskjeller med unntak av 1,100 mill.kr. i Sandnessjøen. Økonomistyring (god kostnadskontroll) gir resultater og oppnås gjennom bedre aktivitetsstyring (sykehusforbruk) og personellstyring (årsverksforbruk), herunder pasientstyring (vridning) på tvers i helseforetaket. Det videre tiltaksarbeidet vil ta utgangspunkt i anbefalingene fra ProsessPartner. Reservene på fellesområdet for å møte tillatt underskudd i Mosjøen på 5 mill. kr. og overskuddskrav for helseforetaket på 5 mill. kr. er i ferd med å bli spist opp først og fremst pga. følgende kostnadsdrivere: Bilambulanser, høykostnadsmedisin, rusgjestepasienter og rentekostnader. Foretaksmøte Helse Nord RHF innkalte helseforetakene til foretaksmøte med resultatgjennomføring 2008 som tema. Foretaksmøtets vedtak var et krav om nye tiltak for å komme i økonomisk balanse og krav om styrebehandling i helseforetakene senest Nye tiltak i Helgelandssykehuset HF vil komme gjennom tilrådningene fra ProsessPartner som vil bli sendt ut på høring i løpet av sommeren med mål om styrebehandling innen fristen (se vedlegg 3). Andre problemstillinger Ekstraordinær pensjonskostnad: Kostnad på 44,900 mill. kr. kompenseres gjennom RNB/Helse Nord RHF med 37,200 mill. kr. Nytt resultatkrav blir dermed -2 mill. kr. (kostnad -44,900 + kompensasjon 37,200 + renteeffekt 0,700 + overskuddskrav 5). Ekstraordinær bygningskostnad: Foreløpig kalkyle før anbud gir en kostnad mellom 10 og 15 mill. kr. i Sandnessjøen. Forhold knyttet til forsikring/aktivering/utgiftsføring er ikke endelig avklart, men lite sannsynlig at det er noe å hente gjennom forsikring og foreløpig konklusjon er at kostnaden skal aktiveres. Lønnsoppgjør: Avsatt budsjettramme på 18 mill. kr. vil bli vil bli overskredet med 5-6 mill. kr. da lønnsoppgjøret ble på mer enn 6 %. Luftambulanse: Nye EU-bestemmelser innebærer ny turnusplan for luftambulanseflyet i Brønnøysund. Dette vil påføre helseforetaket en økt kostnad på bortimot 2 mill. kr. Ferieopplegg: Planleggingen av sommerferien har blitt gjennomført i tett dialog med foretakstillitsvalgte og det er ikke rapportert om spesielle problem foran ferieavviklingen. Investeringsramme: Investeringsrammen til helseforetaket er gjennom styremøte i Helse Nord RHF utvidet med 10,0 mill. kr. pga. ubalanse i investeringsrammer mellom HF og RHF. Helsepark: Samarbeidsprosjektet mellom Rana kommune og Helgelandssykehuset Mo i Rana har fått en bevilgning gjennom styremøtet i Helse Nord RHF med 1 mill. kr. Annet: Finansiering av båtambulanser og rusenhet fortsatt uavklart. STYREDOKUMENT Side 6 av 120

7 VEDTAKSFORSLAG: Styret i Helgelandssykehuset HF viser til foretaksmøtet og ber om at det legges fram ytterligere tiltak som kan bidra til økonomisk balanse i helseforetaket. Jan Erik Furunes Foretaksdirektør Saksbehandler: Foretaksdirektør Jan Erik Furunes og økonomisjef Terje Hanssen Vedlegg 1 Resultat per 05/2008 kommentarer 2 Resultat per 05/2008 tabeller/grafer 3 Foretaksmøte STYREDOKUMENT Side 7 av 120

8 Vedlegg 1 Foretaksledelsen Mo i Rana Foretaksdirektør Til: Helse-Nord RHF Økonomiseksjonen 8038 BODØ Deres ref.: Vår ref.: Sted / Dato: Mo i Rana, Resultatrapport Kommentarer til regnskap for Helgelandssykehuset HF per mai 2008 Resultat for mai måned viser er et underskudd på ca 5,2 mill.kr. Det akkumulerte resultatet per mai viser totalt et underskudd på ca. 19,2 mill.kr. Se Tabell 1. Tabell 1 Regnskap per måned RESULTAT 2008 Januar Februar Mars April Mai Akkumulert resultat Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet Gjestepasienter Polikliniske inntekter Laboratorie- og radiologiinntekter Øremerkede tilskudd psykisk helsevern Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Sum driftsinntekter Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Sum driftskostnader Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Finansresultat Ordinært resultat Ekstraord inntekter 0 Ekstraord kostnader 0 Skattekostnad 0 (Års)resultat STYREDOKUMENT Side 8 av 120

9 Det er budsjettert med et akkumulert underskudd på 15,1 mill.kr per mai. Dette innebærer et negativt budsjettavvik på ca. 4,1 mill.kr per mai. Se tabell 2. Tabell 2 Resultatrapport kontodimensjon (HVA er avvikene) Mai Akkumulert per Mai Akkumulert per Mai Resultatrapportering Resultat Budsjett Avvik i kr Avvik i % Resultat Budsjett Avvik i kr Avvik i % Endring ift 2007 Endring i % Basisramme % % % ISF egne pasienter % % % ISF somatisk poliklinisk aktivitet % % % Gjestepasienter % % % Polikliniske inntekter % % % Laboratorie- og radiologiinntekter % % % Øremerkede tilskudd psykisk helsevern % % % Andre øremerkede tilskudd % % % Andre driftsinntekter % % % Sum driftsinntekter % % ,3 % Kjøp av offentlige helsetjenester % % % Kjøp av private helsetjenester % % % Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen % % % Innleid arbeidskraft - del av kto % % % Lønn til fast ansatte % % % Overtid og ekstrahjelp % % % Pensjon inkl arbeidsgiveravgift % % % Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft % % % Annen lønn % % % Avskrivninger % % % Nedskrivninger % % 0 0 % Andre driftskostnader % % % Sum driftskostnader % % ,9 % Driftsresultat % % % Finansinntekter % % % Finanskostnader % % % Finansresultat % % % Ordinært resultat % % % Ekstraord inntekter % % 0 0 % Ekstraord kostnader % % 0 0 % Skattekostnad % % 0 0 % (Års)resultat % % % Resultatmessig er det en forverring fra forrige år med ca. 5,7 mill.kr. Tallene er imidlertid ikke direkte sammenlignbare mellom årene pga flere faktorer som for eksempel økt basisramme, tilskudd for pasienttransportkostnader (98 mill.kr) ble tidligere ført som øremerket statstilskudd men er flyttet til basisrammen, økt betalingsansvar for TNF-hemmere (blant annet for MS-medisiner)og inntekter for poliklinikk innenfor somatikk føres nå som ISF-inntekter. Oppsummert skyldes avviket mot budsjett Lavere ISF-inntekter enn planlagt Behandlingshjelpemidler i hjemmene Kjøp av lab.tjenester Kjøp av gjestepasienter Merforbruk medisinske forbruksvarer og TNF-hemmere Merforbruk reiser Merforbruk innleie av leger fra firma Pasientskadeerstatning Avskrivninger i Sandnessjøen for lavt budsjettert Økning rentekostnader pga stram likviditet og økt kreditramme De største endringene på kostnadssiden fra mai i fjor til mai i år har følgende hovedposter: Varekostnader knyttet til aktivitet har økt med 5,4 mill.kr eller 11,9 % Lønnskostnadene til fast ansatte har økt med 27,1 mill.kr eller ca. 13,2 % Pensjon inkl arb.avg har økt med 17,2 mill.kr eller 65,8 % Finansnetto er økt med ca 1,8 mill.kr De totale driftskostnadene i forhold til samme periode i fjor er ca 49,6 mill.kr høyere eller ca 10,9 %. Økning i de totale inntektene fra samme periode i fjor viser en økning på ca.45,6 mill.kr.eller 10,3 %. De største endringene fra STYREDOKUMENT Side 9 av 120

10 april til mai i år avser påløpte kostnader pga lønnsoppgjør, innleie av arbeidskraft fra firma, avskrivninger og pasienttransporter. Inntekter Basisrammen, består til største del av driftstilskuddet fra Helse Nord RHF, er periodisert på 12 måneder. Periodiseringen er basert på månedlig variasjon i DRG-produserende aktivitet og poliklinisk aktivitet og resterende del er fordelt med samme periodisering som totale lønnskostnader. Inntektene regnskapsføres i henhold til budsjett som er på totalt 700 mill.kr for Tilskudd til pasienttransporter inngår fra og med 2008 i basisrammen med 98,2 mill.kr. Avvikssprognose for basisramme er 0. ISF-inntekt egen produksjon er på ca. 78,8 mill.kr per mai. Det er 3,3 mill.kr lavere enn budsjett. Per mai er det Mosjøen som har lavere antall DRG-poeng sammenlignet med plantall Periodiseringen av budsjett er noe annerledes hvilket innebærer at alle enheter har et negativt budsjettavvik mot regnskapet. Sandnessjøen har lavere antall DRG sammenlignet med samme periode i fjor. ISF-poliklinikk egen behandling er poliklinikkinntekter innenfor somatikk (POLK) som skal omlegges til ISF. Per mai er det et negativt budsjettavvik på denne post med ca 2,7 mill.kr. Dette er midlertidige og usikre tall da POLK rapporter fortsatt brukes og det ikke er kjørt DRG-gruppering. ISF-inntekt av gjestepasientkostnader for pasienter tilhørende vår region men som blir behandlet i annen region, viser et positivt avvik mot budsjett på 1,8 mill.kr. Gjestepasientinntektene regnskapsføres i hht til ny prognose (2100 DRG) på art ISF-inntekt på kjøp fra andre regioner. Gjestepasientinntekter for behandling av pasienter fra andre regioner som blir behandlet i Helgelandssykehuset HF viser per mai et negativt avvik på 0,7 mill.kr. Polikliniske inntekter på 11,6 mill.kr. viser per mai et positivt avvik på ca. 2,7 mill.kr. Dette må imidlertid også ses i sammenheng med posten ISF-poliklinikk som nevnt ovenfor da noen inntekter på poliklinikkene fortsatt føres her. Når DRG-grupperingen begynner å fungere så er det bare psykiatri, lab og røntgen som skal føres her. Øremerkede statstilskudd var i hovedsak tilskuddet/finansieringen for pasienttransporter tidligere. Dette er som nevnt ovenfor flyttet til basisrammen som øvrig ramme. Det som står igjen avser forskningsmidler. Opptrappingsplan psykiatri viser et negativt budsjettavvik med ca. 0,8 mill.kr. Det er overskudd i psykiatrien og i følge Helse Nord RHF skal det derfor antas at opptrappingsmidlene ikke er brukt i henhold til budsjett og skal derfor ikke inntektsføres. Andre inntekter per mai viser et negativt avvik mot budsjett med 2,5 mill.kr. Refusjon fra RTV av egenbetaling viser et negativt avvik på 1,5 mill.kr. Avviket kommer sannsynligvis å minke når flere pasienter får frikort. Internsalg av adm.tjenester mellom somatikk og psykiatri, viser et negativt budsjettavvik med 2,6 mill.kr. Internt kjøp og salg blir fortsatt null på nettoresultatet (elimineres), men fremkommer som ett budsjettavvik på bruttoresultatet under Andre inntekter. Kostnader Kjøp av helsetjenester I posten Kjøp av helsetjenester inngår estimatet på gjestepasientkostnader som er regnskapsført i henhold til en senket prognose på 2100 DRG-poeng. Kjøp av kurdøgn, transport og overnatting kommer i tillegg. Mulighetene for redusere kostnadene på dette område er begrenset da det er en rettighetsstyrt ordning. Det er imidlertid iverksatt aktiviteter for å snu gjestepasientveksten. Det er blant annet etablert en spesialistpoliklinikk i Brønnøysund. Det er også avholdt flere informasjonsmøter med medisinsk direktør, informasjonssjef og praksiskoordinator riktet mot kommunehelsetjenesten. Budsjettavviket per mai på disse arter vedrørende kostnader for gjestepasienter viser imidlertid et negativt avvik med 5,4 mill.kr. Kjøp av kurdøgn for behandling av ruspasienter øker. Sammenlignet med samme periode forrige år er kostnaden 1 mill.kr høyere. STYREDOKUMENT Side 10 av 120

11 Varekostnadene knyttet til aktivitet viser ved utgangen av mai et negativt avvik med 6,4 mill.kr. Det er medikamenter og medisinske forbruksvarer som står for det største negative avviket per mai. Stadig økende underskudd på medikamenter skyldes økte utgifter for cytostatika, Remicade til revmatikere og mage/tarmpasienter, økt antall kurer. I tillegg har sykehusene fått økt betalingsansvar for TNF-hemmere for MS-pasienter. Som nevnt tidligere er det merforbruk på kjøp av lab-og røntgentjenester. Det er periodisert 1,9 mill.kr for ikke attesterte og anviste fakturaer i Basware. Internkjøp av adm.tjenester mellom psykiatri og somatikk, viser et positivt budsjettavvik med 2,6 mill.kr. Internt kjøp og salg blir null på netto resultatet men fremkommer som ett budsjettavvik på bruttoresultatet. Innleid arbeidskraft fra firma viser et negativt avvik med 1,5 mill.kr. Det avser til største del innleie av leger. Lønnspostene totalt viser per mai et positivt budsjettavvik på ca. 5,4 mill.kr. Dette skyldes blant annet refusjon på sykepenger og fødselspenger som har et positivt avvik (4,7 mill.kr). Vi har fått et styringsmål fra Helse Nord RHF for økte pensjonskostnader med 44,9 mill.kr for 2008 (3,7 mill.kr per måned). Pensjonskostnadene er imidlertid usikre da vi får endelig aktuarberegning først da året er avsluttet. Per mai er det et negativt avvik med 0,7 mill.kr. Dette avser til største del Avtalefestet pensjon AFP. Lønn til fast ansatte og vikarer viser et negativt budsjettavvik med ca 1,5 mill.kr. Innleie leger via lønnsystem inngår i denne post med et negativt avvik på 1 mill.kr. Overtid og ekstrahjelp viser per mai et negativt budsjettavvik med 2,6 mill.kr. Disse kostnader er 0,7 mill.kr høyere enn samme periode i fjor. Avskrivninger viser per mai et negativt avvik med ca 2,7 mill.kr. Dette er i hovedsak et budsjetttilpassningsproblem i Sandnessjøen. Andre driftskostnader viser et positivt budsjettavvik på ca. 14,5 mill.kr. Dette kommer først og fremst av avsatte reserver. Ellers er det negativt avvik på blant annet elkraft med 0,4 mill.kr. Dette til tross for at Mo i Rana fått kreditering med ca 1,5 mill.kr for feilaktig debitert elkraft i 10 år. Andre poster med merforbruk mot budsjett er vedlikehold transportmidler og drivstoff (ambulanseområdet), konsulenttjenester, reisekostnader og pasientskadeerstatning. Det er periodisert kostnader for ikke attesterte og anviste fakturaer i Basware med ca 2,8 mill.kr. Finansielle poster viser at påløpte rentekostnader per mai er ca 4,9 mill.kr og renteinntekter ca 0,3 mill.kr. Dermed er regnskapsført finansnetto per mai -4,6 mill.kr. Det er høyere enn budsjett og medfører derfor et negativt avvik etter 5 måneder med 1,8 mill.kr. Sammenlignet med fjoråret er det 1,8 mill.kr høyere kostnad. Det dårlige regnskapsresultatet over tid medfører forverret likviditet og kraftig økte rentekostnader. STYREDOKUMENT Side 11 av 120

12 Funksjonsregnskap Brutto driftskostnader per funksjonsområde - akkumulert pr Funksjon Årsregnskap 2007 Regnskap hittil i år Justert budsjett hittil i år Årsbudsjett Somatikk, fellesfunksjoner Somatikk, lab/rtg Somatikk, behandling Somatikk, private spesialister Somatikk, (re-hab) Utadrettede støttefunksjoner Sum Somatikk VOP, fellesfunksjoner VOP, sykehusnivå VOP, DPS-nivå VOP, sykehjem VOP, private spesialister VOP, privat pleie Sum VOP BUP, fellesfunksjoner BUP, sykehusnivå BUP, frittstående poliklinikk BUP, behandlingshjem BUP, private spesialister Sum BUP Sum Psykisk helse RUS, fellesfunksjoner RUS, behandling Sum Rusomsorg Ambulanse Luftambulanse Pasienttransport Sum Prehospitale tjenester Politisk styring og kontroll (skal være 0) Servicefunksjoner (skal være 0) Administrasjon/til fordeling (skal være 0) (528) Personalboliger Personalbarnehager Sum Administrasjon, personal Sum driftskostnader Netto finans (65 852) Feilkonto (3) (18) - - Sum driftsinntekter ( ) ( ) ( ) ( ) Resultat (239) Kommentar til funksjonsregnskap per mai Tallene er ikke sammenlignbare mellom årene på grunn av at vi ikke fordelte ut kostnadene for fellesfunksjoner på de andre funksjonene direkte i Agresso tidligere. Dette gjordes bare manuellt ved den årlige rapporteringen til SSB. Fra og med i år er også budsjett på fellesfunksjoner fordelt ut på de andre funksjonene. Sum Somatikk: Utadrettede støttefunksjoner i Helgelandssykehuset er til største del Behandlingshjelpemidler i hjemmene som hvert år går med underskudd på grunn av underfinansiering. Her føres også Sykehotell Sandnessjøen. Dette kostnadssted skal sannsynligvis knyttes til funksjon behandling. Sum VOP: Under budsjett, det vil si positivt avvik. Sum BUP: Under budsjett, det vil si positivt avvik. Sum Rusomsorg: Kjøp av behandlingsplasser. Holder foreløpig budsjett. Sum Prehospitale tjenester: Holder foreløpig budsjett. Sum Administrasjon, personal: Personalboliger holder foreløpig budsjett. STYREDOKUMENT Side 12 av 120

13 Vedlegg Tabell 3 Resultatrapport stedsdimensjon (HVOR er avvikene) Helgelandssykehuset HF Regnskap Budsjett Regnskap akkumulert Framskriving Resultatavvik (hele 1.000) 2007Per 01/ Per 01/2008 Per 02/2008 Per 03/2008 Per 04/2008 Per 05/ Ansvarlig Mo i Rana PMK Mosjøen JIP Sandnessjøen IJK Fellesområde Se under Driftsresultat JEF Ekstraordinær bygningskostnad IJK Driftsresultat JEF Ekstraordinær pensjonskostnad Regnskapsresultat JEF Endring Budsjettavvik (hele 1.000) Endring Helgelandssykehuset HF Driftsresultat akkumulert hele (eksklusiv ekstraordinære kostnader) Per 01/2008 Per 02/2008 Per 03/2008 Per 04/2008 Per 05/2008 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Fellesområde Tabell 4: Budsjettavvik fellesområde (HVOR er avvikene) Helgelandssykehuset fellesområde Regnskap Budsjett Regnskap akkumulert Framskriving Budsjettavvik (hele 1.000) 2007 Per 01/ Per 01/2008 Per 02/2008 Per 03/2008 Per 04/2008 Per 05/ Ansvarlig Ambulanse båt IJK Ambulanse bil IJK Ambulanse båre IJK Ambulanse luft IJK Ambulanse flåtestyring IJK Ambulanse buffer (20.000) JEF Behandlingshjelpemidler IJK Fødestue IJK Dialyse IJK Raskere tilbake IJK Syketransport JIP Syketransport adm JIP Gjestepasienter som Alle Gjestepasienter psy Alle Gjestepasienter rus Alle Labprøver FAM Høykostnadsmedisin FAM Styre FM Foretaksledelse/buffer (21.583) JEF Medisinsk direktør FAM PKO FAM Forskning FAM Opplæring JIP Personaltiltak JIP Diverse PMK Helse Nord RHF fellessystem FAM Helse Nord IKT serverdrift FAM Norsk Helsenett nettdrift FAM Årsoppgjør/resultatkrav PMK Totalt STYREDOKUMENT Side 13 av 120

14 Kommentarer aktivitetsrapport mai 2008 Heldøgnsopphold: HF: Antall foran aktivitet 2007 og plantall, økt aktivitet i Sandnessjøen og Mosjøen. Mo i Rana mindre aktivitet enn 2007, kirurgi også under plantall. Dagopphold: HF: Antall foran aktivitet 2007 og plantall. Noe under plantall i Mosjøen. Dagkirurgi: HF: Litt over 2007-aktivitet, men under plantall. Avvik fra plantall skyldes mindre aktivitet enn forventet i Mosjøen, særlig kirurgi. DRG-poeng/DRG-index: DRG-poeng: HF: Omtrent på 2007-nivå, og litt over plantall. Mosjøen 140 DRG-poeng under plantall, skyldes dagkirurgi. Sammenliknet med april har Mo i Rana en økning ift. plantallene, mens Mosjøen og Sandnessjøen har en nedgang. DRG-Index heldøgnsopphold: HF: Lavere enn 2007 og april 2008, (DRG 470 er inkludert, men stort antall medfører usikkerhet flest i Sandnessjøen.) Index steget i Mo i Rana siden april, (særlig med. avd.) Poliklinikk med NAV-refusjon: HF: Mosjøen og Sandnessjøen foran 2007-aktivitet og plantall, mens Mo I Rana er under begge parametre. Fødsler: HF: 288 fødsler, mens det var 318 pr. mai 2007 Alle enheter mindre antall enn 2007 Psykiatri: VOP: Foran 2007-aktivitet og plantall BUP: Foran 2007-aktivitet og plantall Mo, 13. juni 2008 Jan Erik Furunes foretaksdirektør Terje Hanssen økonomisjef STYREDOKUMENT Side 14 av 120

15 Vedlegg 2 HELGELANDSSYKEHUSET HF RESULTAT PER 05/2008 TABELLER/GRAFER JUNI 2008 HELGELANDSSYKEHUSET HF STYREDOKUMENT Side 15 av 120

16 Innhold 1 Resultatrapporter (HVA og HVOR-tabeller) 2 Avviksanalyser (HVORFOR-tabeller) 3 Forbruksutvikling (HVORFOR-tabeller) 4 Tiltaksplaner (HVORDAN-plan) Vedlegg A B Resultatrapporter Helse Nord-rapporter STYREDOKUMENT Side 16 av 120

17 1. Resultatrapporter (HVA og HVOR-tabeller) TABELL A: Resultatrapport kontodimensjon (HVA er avvikene) Helgelandssykehuset HF Budsjett Budsjett Regnskap akkumulert Regnskap i % av budsjett Endring Endring Resultatregnskap (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Basisramme ,5 42, ,1 ISF egen produksjon ,5 37, ,3 ISF av gjestepasientkjøp ,4 52, ,0 Gjestepasientinntekter ,3 28, ,1 Polikliniske inntekter ,5 86, ,5 Øremerket statstilskudd ,9 39, ,4 Øremerket tilskudd psykiatri ,1 39, ,3 Andre driftsinntekter ,3 37, ,8 Sum driftsinntekter ,3 42, ,7 Lønn eksklusiv pensjon ,5 42, ,8 Pensjon inklusiv arb.avgift ,9 42, ,8 Varekostnader ,2 55, ,0 Kjøp av helsetjenester ,0 41, ,8 Andre driftskostnader ,2 35, ,7 Ordinære avskrivninger ,9 53, ,9 Sum driftskostnader ,2 42, ,9 Driftsresultat ,1 43, ,7 Renteinntekter ,0 29, ,6 Rentekostnader ,7 64, ,5 Finansielle poster ,7 69, ,4 Ordinært resultat ,6 48, ,4 Helgelandssykehuset HF Regnskap akkumulert Endring Endring Inntekter (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Mo i Rana ,3 Mosjøen ,7 Sandnessjøen ,8 Fellesområde ,4 Sum ,7 Basisramme og aktivitetsinntekter Helgelandssykehuset HF Regnskap akkumulert Endring Endring Kostnader (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Mo i Rana ,5 Mosjøen ,6 Sandnessjøen ,3 Fellesområde ,2 Sum ,9 Inklusiv ekstraordinære kostnader (åpningsbalanse og pensjon) Helgelandssykehuset HF Regnskap akkumulert Endring Endring Personalkostnader (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Mo i Rana ,7 Mosjøen ,1 Sandnessjøen ,1 Fellesområde ,0 Sum ,4 Inklusiv ekstraordinære kostnader (pensjon) Helgelandssykehuset HF Regnskap akkumulert Endring Endring Øvrige kostnader (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Mo i Rana ,5 Mosjøen ,2 Sandnessjøen ,7 Fellesområde ,0 Sum ,0 Inklusiv ekstraordinære kostnader (åpningsbalanse) Helgelandssykehuset HF Budsjett helseforetak 2008 hele (inklusiv ekstraordinære kostnader) Sum driftsinntekter Sum driftskostnader Se vedlegg A og grafer neste side. STYREDOKUMENT Side 17 av 120

18 Helgelandssykehuset HF Driftsresultat akkumulert hele (eksklusiv ekstraordinære kostnader) Per 05/2007 Per 05/2008 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Fellesområde Helgelandssykehuset HF Inntekter endring i % per 05 (basisramme og aktivitetsinntekter) Mo i Rana 10,3 (somatikk 10,0) Mosjøen 9,7 (somatikk 9,5) Sandnessjøen 10,8 (somatikk 10,0) Fellesområde 11,4 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 Helgelandssykehuset HF Kostnader endring i % per 05 (inklusiv ekstraordinære kostnader) Mo i Rana Mosjøen 7,5 (somatikk 3,3) 9,6 (somatikk 5,6) Somatikk eksklusiv ekstraordinære kostnader inklusiv korrekte avskrivingskostnader Sandnessjøen 18,3 (somatikk 14.7) Fellesområde 9,2 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 Helgelandssykehuset HF Personalkostnader endring i % per 05 Helgelandssykehuset HF Øvrige kostnader endring i % per 05 Mo i Rana 12,7 Mo i Rana -3,5 Mosjøen 20,1 Mosjøen -11,2 Sandnessjøen 23,1 Sandnessjøen 7,7 Fellesområde 29,0 Fellesområde 4,0 0,0 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0-12,0-9,0-6,0-3,0 0,0 3,0 6,0 9, Helgelandssykehuset HF Driftsresultat akkumulert hele (eksklusiv ekstraordinære kostnader) Per 01/2008 Per 02/2008 Per 03/2008 Per 04/2008 Per 05/2008 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Fellesområde STYREDOKUMENT Side 18 av 120

19 TABELL B: Resultatrapport stedsdimensjon (HVOR er avvikene) Helgelandssykehuset HF Regnskap Regnskap Budsjett Regnskap akkumulert Framskriving Resultatavvik (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/ Ansvarlig Mo i Rana PMK Mosjøen JIP Sandnessjøen IJK Fellesområde Se under Driftsresultat JEF Ekstraordinær bygningskostnad IJK Driftsresultat JEF Ekstraordinær pensjonskostnad Regnskapsresultat JEF Endring Budsjettavvik (hele 1.000) Endring Kommentar Mosjøen: Godkjent underskudd (maksimalt 5.000) Fellesområde: Nødvendig overskudd (underskudd i Mosjøen på og overskuddskrav fra Helse Nord RHF på som dekkes av foretaksledelse/buffer) Ekstraordinær bygningskostnad: Unntatt resultatkravet (RHF bes om tilbakemelding) Ekstraordinær pensjonskostnad: Unntatt resultatkravet (HOD vil vurdere løsning i RNB - tidligere år inneholder kostnadene også åpningsbalanseavskrivinger) Framskriving: Matematisk prognose (siste regnskap akkumulert / periodenummer * 12 perioder) Reserve: Lønnsoppgjør (maksimalt ) TABELL C: Resultatrapport stedsdimensjon (HVOR er avvikene) Helgelandssykehuset fellesområde Regnskap Regnskap Budsjett Regnskap akkumulert Framskriving Budsjettavvik (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/ Ansvarlig Ambulanse båt IJK Ambulanse bil IJK Ambulanse båre IJK Ambulanse luft IJK Ambulanse flåtestyring IJK Ambulanse buffer (20.000) JEF Behandlingshjelpemidler IJK Fødestue IJK Dialyse IJK Raskere tilbake IJK Syketransport JIP Syketransport adm JIP Gjestepasienter som Alle Gjestepasienter psy Alle Gjestepasienter rus Alle Labprøver FAM Høykostnadsmedisin FAM Styre FM Foretaksledelse/buffer (21.583) JEF Medisinsk direktør FAM PKO FAM Forskning FAM Opplæring JIP Personaltiltak JIP Diverse PMK Helse Nord RHF fellessystem FAM Helse Nord IKT serverdrift FAM Norsk Helsenett nettdrift FAM Årsoppgjør/resultatkrav PMK Totalt Kommentar Raskere tilbake: Kompenseres av Helse Nord RHF STYREDOKUMENT Side 19 av 120

20 2. Avviksanalyser (HVORFOR-tabeller) TABELL D: Avviksanalyse sykehusenheter (HVORFOR oppstår avvikene) Helgelandssykehuset sykehusenheter Avviksanalyse per 05/2008 Budsjettavvik (hele 1.000) Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Sum Inntekter: Somatikk ISF døgn Inntekter: Somatikk ISF poliklinikk Inntekter: Psykiatri poliklinikk Inntekter: Lab og røntgen Inntekter: Egenandeler Sykehusforbruk: Utskrivingsklare * Årsverksforbruk: Overtid/vikarer/vaktutrykning Årsverksforbruk: Innleie/legelønn Årsverksforbruk: Innleie/legefirma Sum Utskrivingsklare: Gjennomsnittlig kostnad per liggedøgn beregnet av SINTEF Samdata kr * TABELL E: Avviksanalyse fellesområde (HVORFOR oppstår avvikene) Helgelandssykehuset fellesområde Avviksanalyse per 05/2008 Budsjettavvik (hele 1.000) Avvik * Kommentar Ambulanse bil A-forskrift/AML/overtakelse/omstillingsprosjekt/utrykning (budsjettstyrking / ) Gjestepasienter som Pasientrettighet/fra 60 til 40 % refusjon (budsjettstyrking ) Diverse Rentekostnader Høykostnadsmedisin Pompe-pasient/januar-februar Behandlingshjelpemidler Pasientrettighet/oksygen Labprøver Utenfor regionen Dialyse -675 Brønnysund/fødestue Ambulanse flåtestyring -441 Helsetilsynet/Skrovaulykken/AMK-dobbeltbemanning Ambulanse luft -141 UNN-avtale Medisinsk direktør -22 Ambulanse båre 4 Sum Avvik: De største avvikene på fellesområdet * Helgelandssykehuset HF Aviksanalyse fellesområde 2008 per 05 hele (5 på topp) Ambulanse bil Gjestepasienter som Diverse Høykostnadsmedisin Behandlingshjelpemidler STYREDOKUMENT Side 20 av 120

21 3. Forbruksutvikling (HVORFOR-tabeller) TABELL F: Avviksanalyse årsverksforbruk (HVORFOR oppstår avvikene) Helgelandssykehuset HF Bemanningsutvikling 2008 (faste og variable stillinger) Tall Periode Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Ambulanse Totalt 2007 P P P P P P P P P P P P Gjennomsnitt Tall Helgelandssykehuset HF Årsverksforbruk bemanningsutvikling 2008 P01 P02 P03 P04 P05 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Ambulanse TABELL G: Avviksanalyse årsverksforbruk (HVORFOR oppstår avvikene) Helgelandssykehuset HF Sykefraværsutvikling 2008 i % Tall Periode Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Ambulanse Totalt 2007 P01 7,7 8,8 7,0 11,4 8,0 7,7 P02 10,5 9,7 8,8 7,9 9,5 9,6 P03 9,6 8,0 7,7 7,3 8,4 9,2 P04 7,6 P05 8,2 P06 7,1 P07 8,5 P08 7,5 P09 7,6 P10 7,2 P11 7,8 P12 7,6 Gjennomsnitt 9,3 8,8 7,8 8,9 8,6 8,0 Tall ,1 7,4 7,5 6,9 8,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 Helgelandssykehuset HF Årsverksforbruk sykefraværsutvikling 2008 P01 P02 P03 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Ambulanse TABELL H: Avviksanalyse sykehusforbruk (HVORFOR oppstår avvikene) Helgelandssykehuset HF DRG-poengutvikling 2008 Tall Periode Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Totalt 2007 P P P P P P P P P P P P Gjennomsnitt Tall Helgelandssykehuset HF Sykehusforbruk DRG-poengutvikling 2008 P01 P02 P03 P04 P05 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen TABELL I: Avviksanalyse sykehusforbruk (HVORFOR oppstår avvikene) Helgelandssykehuset HF Poliklinikkutvikling 2008 Tall Periode Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Totalt 2007 P P P P P P P P P P P P Gjennomsnitt Tall Helgelandssykehuset HF Sykehusforbruk poliklinikkutvikling 2008 P01 P02 P03 P04 P05 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen TABELL J: Avviksanalyse sykehusforbruk (HVORFOR oppstår avvikene) Helgelandssykehuset HF Utskrivingsklareutvikling 2008 Tall Periode Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Totalt 2007 P P P P P P06 28 P07 28 P08 22 P09 31 P10 30 P11 40 P12 29 Gjennomsnitt Tall Helgelandssykehuset HF Sykehusforbruk utskrivingsklareutvikling 2008 P01 P02 P03 P04 P05 Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen STYREDOKUMENT Side 21 av 120

22 1.300 Helgelandssykehuset HF Årsverksforbruk og sykehusforbruk P01 P02 P03 P04 P05 Bemanningsutvikling (faste og variable stillinger) DRG-poengutvikling Helgelandssykehuset HF Kostnader somatikk per årsverk (faste stillinger) 2008 per 05 hele Mo i Rana 335,9 Mosjøen 339,0 Sandnessjøen 361, Helgelandssykehuset HF Kostnader somatikk per DRG-poeng 2008 per 05 hele Mo i Rana 45,4 Mosjøen 59,6 Sandnessjøen 45, Helgelandssykehuset HF Kostnader somatikk per poliklinikkonsultasjon 2008 per 05 hele Mo i Rana 11,6 Mosjøen 6,7 Sandnessjøen 11, STYREDOKUMENT Side 22 av 120

23 4. Tiltaksplaner (HVORDAN-plan) Helgelandssykehuset HF Tiltaksstrategi REVIDERT Økonomisk balanse/overskudd gir oss handlefrihet for å kunne investere i bygg, utstyr, ansatte og pasienttilbud Fag og økonomi må ha like stort fokus tiltakene utfordrer oss både på vilje til samhandling og evne til omstilling Fokusområdene Fokus på Sykehusforbruk o o o o Pasientstrøm, aktivitet, kapasitet, prioritering, arbeidsdeling, pasientvridning og marginalkostnad Døgn, dag, poliklinikk, hotell, liggetid, utskrivingsklar, reinnleggelse, strykning, epikrise og koding Medikamentkostnad, laboratorie- og røntgentjeneste Primærhelsetjeneste-perspektiv Fokus på Årsverksforbruk o o o Bemanning, areal, seng, fellespost, høytid, organisering og logistikk Lønnskostnad, overtid, vikar, innleie, vaktutrykning, tjenesteplan, sykefravær og vikarbank HMS/kvalitets-perspektiv Det er alvor - ingen nødutganger og alle bremser på - tydelige lederkrav til mål og resultatansvar! Tiltaksplanen Gjennomføre tiltaksplanen samt kontinuerlig evaluere og justere. Prioritering, frister og ansvarlige. o o o o Krav til Sykehusforbruk aktivitetsstyring (se over) Krav til Årsverksforbruk personellstyring (se over) Krav til Innkjøp forbruksstyring Krav til Kutt kjøkken, skrivestue, telefon, abonnement, reise, konferanse, energi, konsulent, IT Aktivitetsreduksjon, personellreduksjon og forbruksreduksjon (jfr. foretaksmøte) o Krav til Ferieopplegg (evaluering) Elektiv og føde o Krav til Prosjekt (se under) Kost/nytte driftsendring og investering o Krav til Fellesområde Transportlogistikk, pasientrettighet og pasient/prøvestrøm Prosjektene Gjennomføre Helseparkprosjekt Mo i Rana (sykehus og kommune), herunder effektiviseringstiltak basert på rapport fra SINTEF Helse Gjennomføre Sykehusplattformprosjekt Mosjøen (evaluering), herunder effektiviseringstiltak Gjennomføre Funksjonsplanprosjekt Sandnessjøen (sykehus og rehabilitering), herunder effektiviseringstiltak basert på rapport fra SINTEF Helse Resultatrapporten (HVA og HVOR-tabeller) Følge opp med avviksanalyser sykehusenheter og fellesområde (HVORFOR-tabeller) Økonomi, årsverksforbruk og sykehusforbruk samt fagområder (kvalitetsindikatorer og tilsyn) Følge opp med tiltaksplaner sykehusenheter og fellesområde (HVORDAN-plan) Sammenheng mellom resultatansvar og fullmakter Følge opp med konsulentbistand og drøftingsmøter STYREDOKUMENT Side 23 av 120

24 Helgelandssykehuset HF Omstillingsutfordring Tiltakseffekt IVERKSATT - AVSLUTTET (totaltiltak) Utfordringer (hele 1.000) 2008 Ansvarlig per 02/2008 IKKE OK - OK (deltiltak) Resultatkrav: Overskuddskrav JEF AVSLUTTET 01.01: Dekkes av foretaksledelse/buffer Mosjøen: Godkjent underskudd JEF AVSLUTTET 01.01: Dekkes av foretaksledelse/buffer F-område: Helse Nord RHF system 800 JEF 700 OK 01.02: Blodbank/timeres./sykepleie. - IKKE OK: P.innkallelse/epikrise-IE F-område: Helse Nord IKT drift JEF OK 01.02: RHF-møte 04.12/fra IKT til HP - IKKE OK: Avskriving/NEL F-område: Syketransport drosje JIP/IJK? IVERKSATT 01.02: Samarbeid med Helse Nord RHF S-enheter: Vedlikehold brannsikring JIP/IJK/PMK? IVERKSATT 01.02: Samarbeid med konsulentfirma Sum (styresak 79/2007) F-område: Ambulanse bil lønnstillegg 500 IJK/JIP 0 AVSLUTTET F-område: Syketransport trekk 300 JIP/IJK 0 AVSLUTTET F-område: RHF regnefeil PMK 0 AVSLUTTET Sum (styresak 04/2008) Totalt Sandnessjøen: Skade yttervegg? IJK? IVERKSATT 01.03: Samarbeid med Helse Nord RHF Helgelandssykehuset HF Regnskap Tiltakskrav Budsjettendringer Tiltakseffekt Resultatkrav IVERKSATT - AVSLUTTET (totaltiltak) Tiltaksplan (hele 1.000) Ansvarlig per 02/ IKKE OK - OK (deltiltak) Tiltak sykehusenheter Mo i Rana Prisjustert + ekstra PMK/FAM/RE IVERKSATT Mosjøen Prisjustert + ekstra JIP/FAM/RE IVERKSATT Sandnessjøen Prisjustert + ekstra IJK/FAM/RE IVERKSATT Sum Tiltak føde Mosjøen Prisjustert JIP/RE/FAM IVERKSATT Brønnøysund Prisjustert IJK/RE/FAM IVERKSATT Sum Tiltak fellesområde Gj.pasienter som/psy/rus Prisjustert rus PMK/FAM OK 01.01: Fra 2500 til 2100 DRG-poeng - IKKE OK: Rus Høykostmedisin pompe Diversejustert PMK/FAM AVSLUTTET Syketransport Diversejustert JIP/IJK IVERKSATT Ambulanse bil/båre Prisjustert bil IJK/JIP IVERKSATT Behandlingshjelpemidler Prisjustert IJK/FAM FRIST 05.04: Tiltaksnotat Ambulanse luft 18 Vurderes Prisjustert IJK/FAM?? FRIST 30.04: Tiltaksnotat/Nordlandssykehuset HF Ambulanse båt Vurderes Prisjustert IJK/FAM?? FRIST 31.05: Tiltaksnotat/Helse Nord RHF Fellestiltak medikament? Vurderes Prisjustert FAM/RE?? FRIST 31.05: Tiltaksnotat/farmasøyter Fellestiltak energi? Vurderes Prisjustert PMK/JIP/IJK?? FRIST 31.05: Tiltaksnotat/avdelingsjefer intern service Fellestiltak kontortjeneste? Vurderes Prisjustert PMK/JIP/IJK?? FRIST 31.05: Tiltaksnotat/Helse Nord IKT/Documed/Ergo Kontroll nettkostnad? Sjekkes Prisjustert PMK/FAM?? FRIST 31.05: Tiltaksnotat/Telenor Kontroll reisekostnad? Sjekkes Prisjustert PMK/JEF?? FRIST 15.04: Tiltaksnotat/Via Travel Sum Totalt STYREDOKUMENT Side 24 av 120

25 Vedlegg A: Resultatrapporter Helgelandssykehuset Mo i Rana Budsjett Budsjett Regnskap akkumulert Regnskap i % av budsjett Endring Endring Resultatregnskap (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Basisramme ,3 43, ,7 ISF egen produksjon ,2 43, ,8 ISF av gjestepasientkjøp Gjestepasientinntekter ,4 32, Polikliniske inntekter ,6 41, ,1 Øremerket statstilskudd Øremerket tilskudd psykiatri ,2 39, ,0 Andre driftsinntekter ,0 41, ,0 Sum driftsinntekter ,6 43, ,3 Lønn eksklusiv pensjon ,3 41, ,2 Pensjon inklusiv arb.avgift ,8 42, ,2 Varekostnader ,9 48, ,4 Kjøp av helsetjenester ,8 0, ,0 Andre driftskostnader ,1 38, ,2 Ordinære avskrivninger ,7 40, ,3 Sum driftskostnader ,1 41, ,5 Driftsresultat ,6 0, ,0 Renteinntekter Rentekostnader Finansielle poster Ordinært resultat ,6 0, ,9 Helgelandssykehuset Mosjøen Budsjett Budsjett Regnskap akkumulert Regnskap i % av budsjett Endring Endring Resultatregnskap (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Basisramme ,2 43, ,2 ISF egen produksjon ,5 38, ,1 ISF av gjestepasientkjøp Gjestepasientinntekter , ,5 Polikliniske inntekter ,3 47, ,1 Øremerket statstilskudd , Øremerket tilskudd psykiatri ,8 40, ,0 Andre driftsinntekter ,9 48, ,9 Sum driftsinntekter ,9 42, ,7 Lønn eksklusiv pensjon ,8 41, ,8 Pensjon inklusiv arb.avgift ,6 42, ,2 Varekostnader ,3 65, ,4 Kjøp av helsetjenester ,1 4, ,5 Andre driftskostnader ,0 41, ,5 Ordinære avskrivninger ,5 50, ,3 Sum driftskostnader ,6 42, ,6 Driftsresultat ,3 44, ,9 Renteinntekter Rentekostnader Finansielle poster Ordinært resultat ,4 44, ,9 Helgelandssykehuset Sandnessjøen Budsjett Budsjett Regnskap akkumulert Regnskap i % av budsjett Endring Endring Resultatregnskap (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Basisramme ,2 43, ,9 ISF egen produksjon ,8 43, ,5 ISF av gjestepasientkjøp Gjestepasientinntekter ,3 41, Polikliniske inntekter ,2 38,8 43 0,8 Øremerket statstilskudd Øremerket tilskudd psykiatri ,4 38, ,8 Andre driftsinntekter ,7 45, ,6 Sum driftsinntekter ,9 43, ,8 Lønn eksklusiv pensjon ,1 43, ,3 Pensjon inklusiv arb.avgift ,4 46, ,8 Varekostnader ,6 43, ,0 Kjøp av helsetjenester ,6 0, ,0 Andre driftskostnader ,1 43, ,1 Ordinære avskrivninger ,4 62,5 49 0,6 Sum driftskostnader ,4 45, ,3 Driftsresultat ,2 77, ,4 Renteinntekter Rentekostnader Finansielle poster Ordinært resultat ,3 77, ,3 Helgelandssykehuset fellesområde Budsjett Budsjett Regnskap akkumulert Regnskap i % av budsjett Endring Endring Resultatregnskap (hele 1.000) Per 05/2007 Per 05/2008 Per 05/2007 Per 05/2008 i kroner i % Basisramme ,0 41, ,6 ISF egen produksjon ,2 2, ,7 ISF av gjestepasientkjøp ,4 52, ,0 Gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter ,0-0,3-5 -7,2 Øremerket statstilskudd , ,0 Øremerket tilskudd psykiatri Andre driftsinntekter ,5 34, ,8 Sum driftsinntekter ,8 41, ,4 Lønn eksklusiv pensjon ,9 48, ,0 Pensjon inklusiv arb.avgift ,5 33, ,9 Varekostnader ,0 72, ,3 Kjøp av helsetjenester ,2 47, ,1 Andre driftskostnader ,8 33, ,8 Ordinære avskrivninger ,8 45, ,7 Sum driftskostnader ,1 42, ,2 Driftsresultat ,3 26, ,4 Renteinntekter ,0 29, ,6 Rentekostnader ,6 64, ,4 Finansielle poster ,5-69, ,3 Ordinært resultat , ,0 STYREDOKUMENT Side 25 av 120

26 Vedlegg B: Helse Nord-rapporter Regnskap Budsjett Avvik Regnskap Budsjett Avvik mai mai mai hittil i år hittil i år hittil i år Helgelandssykehuset HF -5,2-0,7-4,5-19,1-15,1-4,0 Nordlandssykehuset HF -16,9-1,6-15,3-74,0-22,3-51,7 UNN HF -8,7-0,7-8,0-95,8-66,7-29,1 Helse Finnmark HF -11,3-2,0-9,3-40,2-22,6-17,6 Sykehusapotek Nord HF -0,5-0,3-0,3-1,6-1,1-0,5 Helse Nord IKT -0,2-0,5 0,3 0,5-2,7 3,2 Helse Nord RHF 2,3 0,1 2,2 12,7-2,5 15,2 SUM Helse Nord -40,6-5,7-34,9-217,6-133,0-84,6 Gjennomsnittlige månedsverk Jan - mai 07 Jan - mai 08 Differanse Helse Finnmark UNN Nordlandssykehuset Helgelandssykehuset Sykehusapotek Nord Helse Nord RHF Helse Nord IKT Sum Helse Nord STYREDOKUMENT Side 26 av 120

27 VEDLEGG 3 STYREDOKUMENT Side 27 av 120

28 STYREDOKUMENT Side 28 av 120

29 STYREDOKUMENT Side 29 av 120

30 STYREDOKUMENT Side 30 av 120

31 Styresak 36/2008: Møtedato: Møtested: Telefon Handlingsplan for intensivmedisin kapasitet og struktur i Helse Nord I denne saken inviteres styret til behandling av utkast til Handlingsplan for intensivmedisin i Helse Nord RHF. Saken er sendt på høring til bl.a. helseforetakene, med høringsfrist 10. august, og det er forutsatt styrebehandling i helseforetakene. Bakgrunn og rapport Utredning av kapasitet og organisering av intensivmedisinen i Helse Nord har pågått siden Det har vært vist til at fordelingen av intensivsenger mellom helseforetakene/sykehusene er svært ujevn, og mens lokalsykehusene har hatt ledig kapasitet, har universitetssykehuset hatt underkapasitet. Det er stilt spørsmål ved om intensivsengene i lokalsykehusene benyttes til reelle intensivpasienter eller om en intermediærenhet ( HDU ) ville være mer dekkende for behovet til pasientgruppene som i dag ligger på intensivenhetene. Høsten 2007 ble en ny utredning iverksatt for å vurdere om vi har en struktur på intensiv/ intermediær/overvåkningsenheter som er tilpasset forskjellene i behov, eller en struktur som medfører at mange pasienter behandles på et for høyt nivå, noe som også medfører merkostnader. Det var enighet i det regionale fagmiljøet miljøet om at det er behov for å synliggjøre kapasitet ved de enkelte enhetene og å sikre best mulig utnyttelse av total kapasitet. Det var også enighet om at det er viktig å sikre at rett pasient behandles på rett nivå og at en nivådeling i form av en beskrivelse av hvilke sykdomstilstander som skal til hvilket nivå, kan være et redskap for å få til en bedre arbeidsdeling mellom enhetene i regionen. Det ble videre vist til at sentraliseringen av kirurgi, særlig kreftkirurgien, har medført færre pasienter på lokalsykehusene og flere på UNN Tromsø / NLSH Bodø uten at intensivkapasiteten på lokalsykehusene er tatt ned og økt tilsvarende på UNN / NLSH. Dette gir en grunnbemanning på lokalsykehusene som er for høy og en grunnbemanning ved UNN Tromsø og NLSH Bodø som er for lav til å ivareta dokumenterte behov. Det ble videre vist til at nyere studier har påvist at det er en sammenheng mellom volum på respiratorbehandling og mortalitet og at intensivenheter må være av en viss størrelse for å oppnå god kvalitet på behandlingen. Det ble fra Helse Nord RHF nedsatt en arbeidsgruppe bestående av 3 intensivmedisinere, (2 eksterne) og Rådgiver Helse Nord og en referansegruppe med representasjon fra alle helseforetakene og konserntillitsvalgt. Arbeidsgruppen foreslår i sin rapport at en fremtidig organisering av intensivkapasiteten i Helse Nord, skal ta utgangspunkt i reelle behov for intensivmedisinsk behandling basert på at: 1) behov for intensiv- og overvåkingskapasitet beregnet med utgangspunkt i populasjonstettheten jfr Wales studien (Lyons 2000). 2) Data som registreres og leveres til Norsk Intensiv Register (NIR). Det var enighet i intensivmiljøet fra 2004 at alle sykehusene skulle registrere virksomhetsdata, og levere data til NIR. Dette ble også nedfelt i bestillerdokumentet Dette har imidlertid ikke blitt effektuert ved alle sykehusene i regionen som forutsatt, heller ikke i Helgelandssykehuset HF. 3) Særskilte data etterspurt i eget registreringsskjema. 4) Tidligere innsamlede data vedrørende intensivkapasitet. Registreringer og analyser av data har vært vanskelig pga at kun 4 sykehus i regionen lever data til Norsk intensivregister. Et forsøksprosjekt iverksatt med online-registrering med daglige oppdateringer, over hver enhets kapasitet og utnyttelsesgrad viste at det var så store forskjeller i hvordan enhetene definerte begreper og hvordan man utnyttet de disponible sengene, at det var vanskelig å trekke noen konklusjoner ut av registreringen. Dette også fordi enhetene ikke leverer data til NIR (intensivregisteret). STYREDOKUMENT Side 31 av 120

32 Registreringsskjemaet ble derfor justert og i siste periode av forsøksprosjektet ble det registrert antall intensivpasienter ved den enkelte enhet og antall respiratorpasienter i enheten. Rapporten påpeker en økning i antall eldre over 60år i perioden , ca. 26% på Helgeland, minst i Helse Nord, men en samtidig liten nedgang i befolkningen på Helgeland i samme periode. Det påvises imidlertid en generell økning i antall eldre med kroniske alvorlige sykdommer, inkludert KOLS. Rapporten viser til at sentraliseringen av kirurgi, særlig kreftkirurgi har ført til flere pasienter ved UNN Tromsø og NLSH Bodø uten at intensivkapasiteten på disse sykehusene er bygd tilstrekkelig opp. Videre fremheves det at nyere studier påviser sammenheng mellom volum på respiratorpasienter og mortalitet og at intensivenheter må være av en viss størrelse for å oppnå god kvalitet på behandlingen. Rapporten har i liten grad behandlet transportkapasitet, men anført anstrengt transportkapasitet i ambulanseflytjenesten, men en mulig reserveressurs i ambulanse-og redningshelikopter. Mht. til økonomi er det beregnet mindre gjennomsnittlige kostnader pr. respiratorpasient ved UNN/Tromsø og NLSH/Bodø enn ved lokalsykehusene, men dette er basert på totale driftsutgifter ved intensivavdeling delt på antall respiratorpasienter, slik at tallene må korrigeres for en rekke ulikheter i organisering av avdelingene. For øvrig er det ikke tatt forutsetninger om endring av inntektsfordelingsmodellen i Helse Nord som følge av endringer i pasientstrømmer. Evt. besparelser som følge av endringer i bruk av ressurser til intensivbehandling ved lokalsyklehusene er forutsett brukt lokalt til andre oppgaver. Arbeidsgruppen konkluderer med en nivådeling av enhetene i regionen, og på bakgrunn av vurderingen av aktivitetsvolum, pasienttyngde og kompleksitet i behandlingen at UNN Tromsø og NLSH Bodø skal være intensivenheter nivå 3. Det anbefales at UNN Tromsø må øke sin kapasitet på intensivenheten til 15 senger, mot dagens 10 senger (men ressurser til behandling av 6 pasienter) og at Nordlandssykehuset Bodø må øke ressursinnsatsen fra 6 senger (ressurser til 4) til 10. Det foreslås videre at det bør etableres 1 intensivenhet på nivå 2 i Helse Finnmark og 1 intensivenhet på nivå 2 ved Helgelandssykehuset HF. Hvorvidt nivå 2 enheten ved Helgelandssykehuset HF skal være lokalisert i Mo i Rana eller i Sandnessjøen, anses å være et beslutningsansvar for Helgelandssykehuset HF. Det bør vurderes hvorvidt intensiv kapasiteten på Helgeland må sees under ett og at helseforetaket fordeler tilgang på intensiv senger også etter allerede etablerte drifts- og behandlingsrutiner. Av betydning for beregning av kapasiteten ved Sandnessjøen sykehus er de kirurgiske pasienter som overføres fra Mosjøen, da det øker populasjonstallet som ligger til grunn for dette lokalsykehusområdet. Det vises for øvrig til rapportens sammendrag og innledning (kap 2). Utredningen er den faglige arbeidsgruppens anbefalinger. Det er anført at innspill fra referansegruppen kun i liten grad er tatt inn i rapporten, da disse gikk på prosess og datakvalitet, og ikke på det faglige innholdet i rapporten. Det foreligger eget notat fra referansegruppen , og også et eget notat fra Helgelandssykehusets representant i referansegruppen som anbefaler at det er for tidlig ift. omstillingsprosessen i Helgelandssykehuset å iverksette endringer og at både Mo i Rana og Sandnessjøen får beholde status som nivå-2 avdelinger. Egne data Data fra Helgelandssykehusets intensivavdelinger var mangelfulle pga. manglende innrapportering til Norsk Intensivregister (NIR) og manglende registrering iht skåringssystemer for alvorlighetsgrad SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) og ressursbruk NEMS (Nine Equivalents og Nursing Use Score). Det ble således besluttet av ledergruppen å fremskaffe data på intensivpasienter behandlet kvartal 2008 og få disse data bedømt av eksterne revisor. Disse data omfatter: Respiratorpasienter dokumentert ved NEMS og SAPS, inkludert også respiratorpasienter fra Helgeland behandlet ved Nlsh Bodø. Aktivitet ved intensivavdelingene, antall opphold og liggedøgn Kirurgisk aktivitet ved sykehusenhetene. Data er gjennomgått av en intern arbeidsgruppe bestående av overlegene Bjørn Haug (Sandnessjøen), Grete Mo (Mosjøen) og Christian Wiltsch (Mo i Rana) før de ble oversendt ekstern revisor overlege Jens Klüver, som var medlem av RHF-arbeidsgruppen. STYREDOKUMENT Side 32 av 120

33 Notat fra den interne arbeidsgruppen - Vurdering av intensivmedisinsk aktivitet i Helgelandssykehuset, og oppsummering fra de eksterne revisorene, er med som egne vedlegg. Data fra arbeidsgruppen: Generell aktivitet ved intensivavdelingene 2007 Ant Ant opph Ant opph Kir.avd. opphold >= 24 timer <24 timer MIR MSJ SSJ Med.avd. MIR MSJ SSJ Sum MIR MSJ SSJ Antall opphold på intensivavdelingene ved de tre sykehusene på Helgeland, fordelt på avdeling og liggetid Intensivavdelingenes arbeidsoppgaver er summarisk skissert i tabellen. Tabellen skiller mellom medisinske og kirurgiske pasienter, der antall opphold over 24 timer beskriver antall intensivpasienter i henhold til NIR s kriterier, mens antall opphold under 24 timer i hovedsak er overvåkningspasienter. Gjennomgang av data vedr. respiratorpasienter fra eksterne revisorer. Det vises til vedlegg. Det presiseres at tallene er små og data ikke direkte sammenliknbare. Antall respiratorpasienter: Mo i Rana Mosjøen 8 16 Sandnessjøen Ingen sikker forklaring på økningen i Mosjøen og Sandnessjøen i I Mosjøen og Mo i Rana er gjennomsnittlig liggetid på respirator kort, hhv. 1,2-1,4 døgn og 3,0-1,9 døgn. I Sandnessjøen utgjør noen få pasienter ca. 70 % av respiratordøgnene. Ekskluderes disse er gjennomsnittlig liggetid kort, 2,4-1,6 døgn. En stor del av pasientene fra alle 3 enhetene overflyttes til andre sykehus fortrinnsvis NLSH Bodø og UNN Tromsø. Data vedr. kirurgisk virksomhet er ikke kommentert verken av intern arbeidsgruppe eller ekstern revisor, og kommenteres således ikke i denne foreliggende saken. Uttalelser: Som ledd i intern saksbehandling ble det bedt om innspill i helseforetaket og det er avgitt høringsuttalelser fra Faggruppene indremedisin, kirurgi og akutt og egen høringsuttalelse fra sykehusenheten Mosjøen. STYREDOKUMENT Side 33 av 120

34 Høringsuttalelsene vedlegges. Uttalelsene fra faggruppene påpeker mangler ved økonomiske beregninger og manglende beregninger mht. til transport både vedr. kapasitet og økonomi. Det anføres også svakheter med dokumentasjon ift. volum / kvalitet, og det vises til data som tilsier økt risiki ved overflytting av pasienter under intensivbehandling. Det uttrykkes frykt for redusert kompetanse ift. behandling av de akutte tilstandene som sykehusene skal behandle, hvis intensivfunksjonene blir redusert til nivå 1, og alle faggruppene anbefaler at endringer i ved intensivavdelingene stilles i bero i påvente av at fremtidig sykehusstruktur er avklart som følge av de varslete utredningene vedr. lokalsykehusenes rolle. Uttalelsen fra sykehusenheten i Mosjøen påpeker arbeidet med ny sykehusplattform som også innebærer sammenslåing av FAM / legevakt / intensivfunksjoner og nødvendigheten av intensivfunksjon for et indremedisinsk akuttilbud. Helse Nords Høringsnotat Etter at rapporten ble utsendt har det vært gjennomført dialogmøter med deltakelse av fagmiljø, ledelse og tillitsvalgte ved alle helseforetak, og de har vært en god dialog. Helse Nord har så sendt ut et høringsnotat sammen med rapporten (vedlagt), der innspillene fra dialogmøtene m.m. gjennomgås. Det er kommet innspill på følgende hovedområder: Feil / tilleggsdata i rapporten Direkte feil i det opprinelige rapportutkastet er rettet opp. Selv om nye data som er kommet inn ikke er kvalitetssikret ved at de ikke er innrapportert til NIR, kan data tyde på at arbeidsgruppen har overestimert behovet for intensivmedisinsk virksomhet (stipulerte respiratordøgn og senger) ved å ta utgangspunkt i estimater basert på data fra Hammerfest (ett av 4 sykehus som rapporterte til NIR) Oppmyking av krav til nivå 1 og 2-sykehus Det anføres at det ikke vil ikke være statiske grenser mellom nivåene og det angis ikke hvor kort eller lenge en nivå 1-enhet kan beholde en pasient på respirator. Hovedregelen skal være at en pasient kun holdes svært få dager i respirator på et nivå 1 sykehus. Dette da et nivå 1 sykehus ikke skal ha flere pasienter på respirator samtidig. Nivå 1 sykehuset må derfor i samråd med neste nivå (nivå 2 eller 3) avgjøre hva som er faglig forsvarlig ut fra tilgjengelig kompetanse og ressurs. Kostnader Det påpekes at mandatet for utredningen ikke har pålagt arbeidsgruppen å beregne kostnader som ledd i en konsekvensanalyse av flere årsaker: Helse Nord ønsket en faglig utredning basert på vurderinger av forsvarlighet og kvalitet på behandlingen Arbeidsgruppens sammensetting (ingen med økonomifaglig kompetanse) Mangelfulle data for kostnadsberegning Det ble allikevel gjort kostnadsberegninger pr. respiratordøgn i rapporten. Siden disse data imidlertid er vanskelig å kvalitetssikre fordi budsjett- og regnskap for intensivvirksomheten ved lokalsykehusene er integrert i andre enheter som mottaksfunksjon, overvåkingsfunksjon etc. presiseres det nå at beregningene ikke skal tillegges særlig vekt. Det gjentas fra rapporten at en evt. besparelse i helseforetakene ved bedret ressursbruk ved intensivavdelingene skal benyttes innad i helseforetakene for bedring av ressursinnsatsen overfor RHF s satsningsområder på høyvolumtjenester, (satsing på ulike kronikergrupper, rehabilitering etc.) Dog anføres det med hensyn til utvidelse av kapasiteten ved UNN og NLSH at inntektssystemet har ikke tatt høyde for slik utvidelse som saken anbefaler, og at en sannsynlig framtidig justering av inntektsfordelingssystemet må vurderes for å gjøre UNN Tromsø og NLSH Bodø i stand å øke kapasiteten til det anbefalte nivå. Med hensyn til transport, - økonomi og kapasitet, anføres det at antallet overflyttinger utover dagens nivå vil være lavt pga. lite antall intensiv/respiratorpasienter, og at fremtidig kapasitet på ambulansefly og helikopter vil kunne håndtere dette. STYREDOKUMENT Side 34 av 120

35 Kompetanse Helseforetakenes ansvar for å sørge for tilstrekkelig og god kompetanse for mottak av alvorlig syke og skadde pasienter påpekes, og at det finnes store forbedringspotensialer i bruk av tiltak som videobasert internundervisning, hospitering (toveis), ambulering og rotasjon av personell, mellom enhetene i foretaket og mellom foretakene. Helse Nord anbefaler en tilslutning til rapportens konklusjoner slik: Helse Finnmark: Hammerfest sykehus, nivå 2 Kirkenes sykehus, nivå 1 UNN HF: NLSH: Tromsø, nivå 3b Narvik, nivå 1 Harstad, nivå 2 Bodø, nivå 3a Lofoten, nivå 1 Vesterålen, nivå 1 Helgelandssykehuset HF: Mosjøen, nivå 1 Mo i Rana og Sandnessjøen nivå 2 Vurderinger Avdelingene med kombinert intensiv/intermediær/recovery - funksjoner utgjør viktige tilbud i lokalsykehusene, og er sentrale i mange av ø.hj.- behandlingsforløpene. Innslaget av tyngre intensivpasienter og respiratorpasienter er imidlertid lite, og en del av intermediærpasientene ville kunne vært overvåket i sengepost med rytmeovervåking. Muligheten for at pasienter kan få initial og nødvendig intensivbehandling er imidlertid en viktig del av trygghetsbasen som lokalsykehusenes akuttfunksjon skal utgjøre. Det er meget viktig at aktivitet og kvaliteten på tilbudene kan dokumenteres, og ved intensivavdelingene i helseforetaket skal intensivpasientene registreres i NIR og klassifiseres utfra SAPS II og NEMS. Ressursbruk ved intensivavdelingene må videre gjennomgås som ledd i helseforetakets tiltaksarbeid. Forholdet mellom volum (antall behandlete pasienter) og kvalitet er et meget sentralt spørsmål særlig fordi alle avdelinger i Helgelandssykehuset er små avdelinger i nasjonal sammenheng. Det er imidlertid også av betydning hvor stor mengdetrening det enkelte helsepersonell ved avdelingene har. Små avdelinger har således en særlig utfordring i kompetanseutvikling og -vedlikehold, men regionalt er det også en utfordring hvordan samarbeidet mellom UNN / NLSH og de mindre intensivavdelingene vil være mht. til kompetanseutveksling. Data i rapporten og egne data viser at aktiviteten karakterisert ved antall opphold, både >= 24 timer og < 24 timer er størst ved intensivavdelingen i Mo i Rana. Sandnessjøen har flere respiratordøgn og flere respiratorpasienter spesielt i 2007, men få enkeltpasienter utgjør en stor del av ressursbruken knyttet til denne pasientgruppen. Forskjellen mellom aktiviteten ved intensivavdelingene i Mo i Rana og Sandnessjøen er ikke så stor at det pt. bør gjøres forskjell på avdelingene med hensyn til hvilke intensivpasienter de to avdelingene skal kunne ta hånd om. Avdelingene fungerer i dag som nivå 2 - avdelinger og dette anbefales videreført i tråd med anbefalinger gitt i Helse Nords høringsbrev. Mosjøen har etter omstillingen fått definert plattform med opprettholdelse av tilbudet i indremedisin og redusert akuttfunksjon i kirurgi og fødselshjelp, og intensivfunksjonen skal således først og fremst understøtte ø.hj.funksjon for indremedisinske pasienter. Mosjøen har kort gjennomsnittlig liggetid og kort maks liggetid for respiratorpasienter, i tråd med antatt forutsatt aktivitet ved nivå 1 avdelinger. Det foreligger konkrete planer om sammenslåing av FAM og dagens intensivavdeling, noe som vil gi bedre ressursutnyttelse. Det pågår også et arbeid med å evaluere sykehusets akuttfunksjon etter omstillingen, som forventes ferdig kommende høst. Fremtidig intensivfunksjon i Mosjøen må defineres og struktureres utfra ivaretakelsen av akutte indremedisinske problemstillinger og behov for stabilisering av pasienter for overflytting til andre sykehus. STYREDOKUMENT Side 35 av 120

36 Helgelandssykehuset har kommet langt med intern oppgavefordeling. Videreutvikling av tjenestetilbudene vil skje parallelt med utviklingen av lokalsykehusenes roller nasjonalt og regionalt der de viktigste premissene vil bli gitt gjennom: Helse Nords lokalsykehusprosjekt Stortingsmelding om fødselsomsorg Utvikling innen tyngre kirurgi, særlig kreftkirurgi Tjenestetilbudet vil imidlertid også utvikles gjennom lokale prosjekter ved de 3 sykehusenhetene og ved gjennomføring av tiltaksarbeid i helseforetaket, med kostnadseffektiv drift og økonomi i balanse, samt god tilgang på kompetent personell. Ledig kapasitet ved intensivavdelingene i helseforetaket må utnyttes optimalt, og økning av intensivkapasiteten ved UNN Tromsø og NLSH Bodø må ses i lys av dette. Endret ressursbruk vedr. intensiv/intermediærpasienter internt i helseforetaket må ikke påvirke rammefordelingen til de enkelte helseforetakene, slik at frigjorte ressurser kan brukes til andre prioriterte oppgaver. Utfordringene ved UNN og NLSH må løses uten at dette medfører endringer av inntektsfordelingsmodellen i Helse Nord. Samtidig må det påpekes at enhver større utbygging i regionen påvirker den totale rammen til fordelingen mellom helseforetakene. Det må utføres bedre beregninger av volum og kostnader knyttet til endringer i pasientstrømmer internt i RHF som følge av eventuelle endringer av intensivavdelingenes dimensjoneringer. VEDTAK: 1. Styret viser til at data vedr intensivpasienter ikke har vært rapportert til Norsk Intensivregister (NIR) og alvorlighetsgrad og ressursbruk for disse pasientene ikke har vært registertet som forutsatt i de siste års oppdragsdokumenter. Styret ber administrasjonen påse at disse registreringene blir utført løpende ved alle intensivavdelingene i helseforetaket, slik at kvalitet og aktivitet kan dokumenteres. Styret ber administrasjonen påse at interne forskjeller i behandlingspraksis blir gjennomgått med tanke på optimal bruk av ressursene. 2. Intensivfunksjonen i Mo i Rana og Sandnessjøen videreføres til registrering av data som nevnt ovenfor har pågått minst 1 år, i og styret ber administrasjonen påse at det da blir gjennomført en faglig revisjon av virksomheten ved de 2 avdelingene. 3. Fremtidig intensivfunksjon i Mosjøen må defineres og struktureres utfra opprettholdelsen av det indremedisinske tilbudet og ivaretakelsen av akutte indremedisinske problemstillinger og behov for stabilisering av pasienter for overflytting til andre sykehus. 4. Fremtidig intensivfunksjon skal klarlegges på bakgrunn av revisjon av virksomheten ved intensivavdelingene i Mo i Rana og Sandnessjøen, nasjonale og regional utredninger innen lokalsykehusstrategi, fødselsomsorg og kirurgi, og gjennomføringen av tiltaksarbeid i helseforetaket, samt tilgang på kompetent personell. 5. Besparelser ved endret ressursbruk vedr. intensiv/intermediærpasienter internt i helseforetaket må ikke påvirke rammefordelingen til de enkelte helseforetakene, slik at frigjorte ressurser kan brukes til andre prioriterte oppgaver 6. Konsekvensene av endrete pasientstrømmer som følge av eventuelle endringer i strukturen innen intensivbehandling må belyses bedre mht. økonomi og transportkapasitet. Jan Erik Furunes Foretaksdirektør Saksbehandler: Medisinsk direktør Fred A. Mürer STYREDOKUMENT Side 36 av 120

37 Vedlegg: 1. Handlingsplan for intensivmedisin kapasitet og struktur, ver Høringsbrev RHF 3. Vurdering av intensivmedisinsk aktivitet i Helgelandssykehuset notat fra intern arbeidsgruppe 4. Oppsummering av intensivdata revidert av eksterne revisorer 5. Høringsuttalelser faggrupper og sykehusenheten i Mosjøen STYREDOKUMENT Side 37 av 120

38 VEDLEGG I Handlingsplan for intensivmedisin Kapasitet og struktur i Helse Nord Utgitt av arbeidsgruppen Dato STYREDOKUMENT Side 38 av 120

39 FORORD Utredning av kapasitet og organisering av intensivmedisinen i Helse Nord har pågått siden Utgangspunktet for utredningene har vært den betydelige underkapasiteten på intensivbehandling ved UNN Tromsø og til dels også ved Nordlandssykehuset Bodø. Kapasiteten ved disse sykehusene er dessverre ikke endret i løpet av de årene som har gått siden utredningene startet. Det er derfor på høy tid, og helt nødvendig, at en mer hensiktsmessig organisering av ressursene blir behandlet og besluttet. Vi håper denne rapporten vil klargjøre sentrale problemstillinger knyttet til fagområdet og medvirke til at beslutningsprosessen bygger på faglig forsvarlighet og på beste praksis i forhold til den aktuelle pasientgruppen. Denne pasientgruppen er de mest alvorlig syke med svikt i ett eller flere organer og de har behov for ulike typer kompetanse, ressurskrevende utstyr og et team av spesialiserte leger og sykepleiere. Studier har vist at det er en klar sammenheng mellom volum og kvalitet på behandlingen (mortalitet). De framlagte data for våre sykehus viser at det er svært liten intensivmedisinsk behandling ved de fleste av lokalsykehusene, til en svært kostbar pris. Vi håper at hensynet til pasientene og best mulig kvalitet på behandlingen blir stående i fokus for prosessen. En prosess som starter med høring i helseforetakene og ender med beslutning i Helse Nord-styret våren Bodø 28.januar 2008 Trude Grønlund Jens Klüver Hans Flaatten Eldar Søreide Rådgiver medisinskfaglig rådgiver Prof. Dr. Med Prof. Dr. Med STYREDOKUMENT Side 39 av 120

40 INNHOLDSFORTEGNELSE 0 ORDLISTE/FORKORTELSER Sammendrag Innledning Målsetting og mandat for arbeidet i Bakgrunn Prosessen i Definisjoner og generelle betraktninger Definisjoner Generelle betraktninger Behov for intensivsenger Erfaringer fra andre Utvikling i befolkningsgrunnlag og sykdomsutvikling Medisinsk-etiske betraktninger Intensivmedisin i Helse Nord Utfordringen for UNN Tromsø Utfordringer for regionen totalt Transportkapasitet Forslag til organisering og funksjonsfordeling Nivådeling/funksjonsfordeling Forslag til organisering Kapasitetsutnyttelse i Helse Nord Rapportert behandlingskapasitet og estimert framtidig behov Vurdering av behov for intensiv senger i Helse Nord Konsekvenser Oppsummering med anbefalinger Referanser (alfabetisk) Vedlegg STYREDOKUMENT Side 40 av 120

41 0 ORDLISTE/FORKORTELSER NEMS: skåringssystemer for ressursbruk NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score) SAPS: skåringssystemer for alvorlighetsgrad SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) NIR.= Norsk Intensiv Register ICU = Intensive Care Unit (intensivenhet) HDU = High Dependency Unit (intermediærenhet, inkl overvåkingsavdelinger) UNN Tromsø = Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø NLSH Bodø = Nordlanssykehuset Bodø DNLF = Den Norske Legeforening HF = Helseforetak SMR = Standardisert Mortalitetsratio, som beskriver forholdet mellom observert dødlighet og forventet dødlighet SBB = Statistisk sentralbyrå KOLS = Kronisk obstruktiv lungesykdom NIV = Non-invasiv ventilasjon (maskeventilasjon på respirator) CPAP = Kontinuerlig positiv luftveistrykk STYREDOKUMENT Side 41 av 120

42 1 Sammendrag Intensivmedisin er ressurskrevende, både økonomisk, utstyr,- og personalmessig. Intensivpasienten tilhører pasientgruppen med mest komplekst sykdomsbilde, som ofte berører flere organsystemer. For å kunne drive intensivmedisin på et akseptabelt nivå, og sikre en komplett behandling av pasientene, kreves derfor, i tillegg til, en spesialisert og velutrustet enhet (seksjon eller enhet), en tilstrekkelig stab av kvalifiserte sykepleiere og leger innenfor de ulike spesialiteter. Ikke alle sykehus har disse ressurser tilgjengelig og heller ikke et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å kunne gi denne pasientgruppen det optimale behandlingstilbud. Internasjonalt har utviklingen innen intensivbehandling medført en tredeling av strukturen; intensivenhet (Intensive Care Unit, ICU), intermediærenhet (High Dependency Unit, HDU) og overvåkningsenhet. Tidligere utredninger gjort av Helse Nord viser at fordelingen av intensivsenger mellom helseforetakene/sykehusene er svært ujevn. Lokalsykehusene har ledig kapasitet og universitetssykehuset en tydelig underkapasitet. Det er stilt spørsmål ved om intensivsengene i lokalsykehusene benyttes til reelle intensivpasienter eller om en intermediærenhet ( HDU ) ville være mer dekkende for behovet til pasientgruppene som i dag ligger på intensivenhetene. Denne utredningen er iverksatt for å vurdere om vi har en struktur på intensiv/ intermediær/overvåkningsenheter som er tilpasset forskjellene i behov, eller en struktur som medfører at mange pasienter behandles på et for høyt nivå, noe som også medfører merkostnader. Fagmiljøet i regionen har vært samlet til seminarer for å diskutere utfordringene i 2004 og høsten Det var enighet i miljøet at det er behov for å synliggjøre kapasitet ved de enkelte enhetene og å sikre best mulig utnyttelse av total kapasitet. Det var også enighet om at det var viktig å sikre at vi får rett pasient på rett nivå og at en nivådeling i form av en beskrivelse av hvilke sykdomstilstander som skal til hvilket nivå, kan være et redskap for å få til en bedre arbeidsdeling mellom enhetene i regionen. Det ble videre vist til at sentraliseringen av kirurgi, særlig kreftkirurgien, har medført færre pasienter på lokalsykehusene og flere på UNN Tromsø/NLSH Bodø uten at vi har tatt ned intensivkapasiteten på lokalsykehusene og økt tilsvarende på UNN/NLSH. Dette gir en grunnbemanning på lokalsykehusene som er for høy og en grunnbemanning ved UNN Tromsø og NLSH Bodø som er for lav til å ivareta dokumenterte behov. Nyere studier har påvist at det er en sammenheng mellom volum på respiratorbehandling og mortalitet og at intensivenheter må være av en viss størrelse for å oppnå god kvalitet på behandlingen. Arbeidsgruppen foreslår i denne rapporten at en fremtidig organisering av intensivkapasiteten i Helse Nord, skal ta utgangspunkt i reelle behov for intensivmedisinsk behandling basert på at: 1) behov for intensiv- og overvåkingskapasitet beregnet med utgangspunkt i populasjonstettheten jfr Wales studien (Lyons 2000). 2) Data som registreres og leveres til Norsk Intensiv Register. Det var enighet i intensivmiljøet fra 2004 at alle sykehusene skulle registrere virksomhetsdata, og levere data til NIR. Dette ble også nedfelt i bestillerdokumentet ) Særskilte data etterspurt i eget registreringsskjema. 4) Tidligere innsamlede data vedrørende intensivkapasitet. STYREDOKUMENT Side 42 av 120

43 Det er gjennomført registreringer og analyser av data som konkluderer med en nivådeling av enhetene i regionen. Det anbefales på bakgrunn av vurderingen av aktivitetsvolum, pasienttyngde og kompleksitet i behandlingen at UNN Tromsø og NLSH Bodø skal være intensivenheter nivå 3 og at UNN Tromsø må øke sin kapasitet på intensivenheten til 15 senger, mot dagens 10 senger (men ressurser til behandling av 6 pasienter) og at Nordlandssykehuset Bodø må øke ressursinnsatsen fra 6 senger (ressurser til 4) til 10. Det anbefales videre at det skal være en intensivenhet nivå 2 i Helse Finnmark og Helgelandssykehuset HF og at alle øvrige enheter bør være intermediærenheter (intensivenhet nivå 1) Differensieringen vil medføre at ressursbruken kan endres ved at det antas at lokalsykehusene som i forslaget skal være på nivå 1, intermediærenhet, kan justere personalbruken til maks 0,5 sykepleiere pr. pasient/seng. Inntektsfordelingssystemet, som nylig er lagt til grunn for beregning av rammene til de enkelte helseforetak, forutsettes ikke justert de første årene. Endringer i ressursbruk vil derfor ikke påvirke rammefordelingen til de enkelte HF. Endringene vil imidlertid kunne bety at helseforetakene kan benytte frigjorte ressurser til andre prioriterte oppgaver/tilpasningstiltak for budsjettbalanse. Helseforetakene utenom UNN og NLSH vil bedre kunne ivareta oppgaver innenfor kronikeromsorg, rehabilitering mv som krever økt ressursinnsats (senger og personell). Slik sett vil en kunne øke kapasitet for prioriterte høyvolumtjenester innenfor lokalsykehusene ved å overføre de alvorligst syke pasientene som har behov for kompleks intensivmedisinsk behandling (lavvolumtjenester) til et høyere kompetansenivå. Dette vil bedre tilbudet til pasientgrupper som trenger behandling nært hjemmet. Det er likevel et mål for Helse Nord å etablere velfungerende oppstart av intensivmedisinsk behandling ved de små lokalsykehusene. Disse enhetene vil derfor måtte kunne opprettholde kapasitet og kompetanse for å legge en pasient på respirator og stabilisere i påvente av en eventuell overflytting til sykehus med en høyere kompetanse. Denne utredningen er den faglige arbeidsgruppens anbefalinger som ikke er behandlet i noen formelle organ. Rapporten sendes nå på høring og vil bli behandlet i Helse Nords styre i løpet av våren. STYREDOKUMENT Side 43 av 120

44 2 Innledning Intensiv behandling er av de mest kompliserte og dyreste behandlingene i spesialisthelsetjenesten. Internasjonalt har utviklingen innen intensivbehandling medført en tredeling av strukturen; intensivenhet (Intensive Care Unit, ICU), intermediærenhet (High Dependency Unit, HDU) og overvåkningsenhet. I f.eks Storbritannia, er det vanlig at de kun har intermediærenhet ved lokalsykehus og overfører pasienter med behov for intensivbehandling, til større sykehus. I Norsk Standard for Intensivmedisin (DNLF 1997) er en intensivpasient definert som: en pasient med akutt truende eller manifest svikt i ett eller flere vitale organsystemer, hvor det er håp om bedring. Denne pasientgruppen skal behandles i intensivavsnitt (intensivenhet). Pasient med truende eller manifest svikt i ett vitalt organsystem hvor det er håp om bedring, skal behandles i overvåknings/intermediæravsnitt. En intermediærenhet tilbyr overvåkning og behandling på nivået mellom intensivenhet og vanlig sengepost. Bruk av intermediærenhet er av de fleste vurdert å gi økt fleksibilitet og avlastning for intensivenheten, av mindre syke pasienter, som ellers vil bli behandlet på et for høyt og dyrt nivå. Organiseringen vil også ventelig gi økonomiske besparelser. En av årsakene til dagens kapasitetssvikt er at det er lagt for liten vekt på at det faktisk er store variasjoner i hvor syk en intensivpasient er. Eksempelvis er det store forskjeller i behov for overvåkning og behandling mellom en traumepasient med alvorlig flerorgansvikt og en ung kvinne med ukomplisert svangerskapsforgiftning. Ved mange sykehus vil begge bli behandlet på intensivavsnittet fordi de fleste sykehus i regionen ikke har et tilstrekkelig differensiert behandlingstilbud for akutt kritisk syke. Utredninger gjort av Helse Nord så langt, viser at fordelingen av intensivsenger er svært ujevn. Lokalsykehusene har ledig kapasitet og universitetssykehuset en tydelig underkapasitet. Det er et spørsmål om intensivsengene i lokalsykehusene benyttes til reelle intensivpasienter eller om en intermediærenhet ( HDU ) ville være mer dekkende for behovet til pasientgruppene som i dag ligger på intensivenhetene. I Helse Nord har kun Lofoten sykehus intermediæravsnitt. Denne utredningen/arbeidet er derfor iverksatt for å vurdere om vi har en struktur på intensiv/intermediær/overvåkningsenheter som er tilpasset forskjellene i behov, eller en struktur som medfører at mange pasienter behandles på et for høyt nivå, noe som også medfører merkostnader. 2.1 Målsetting og mandat for arbeidet i 2007 Helse Nord har tidligere (2004) gjennomført utredninger og nettverksmøter med en stor gruppe bestående av fagfolk fra samtlige intensivenheter. Vi valgte derfor nå å forestå den faglige utredningen i en liten arbeidsgruppe med medvirkning fra 2 eksterne intensivmedisinere. Arbeidsgruppen som står bak denne rapporten er: Hans Flaatten, seksjonsoverlege, professor dr.med, Kirurgisk Service Klinikk, Haukeland Universitetssjukehus (som også var revisjonsleder ved intensivrevisjonen ved UNN) Eldar Søreide, seksjonsoverlege, professor dr.med, Akuttklinikken, Stavanger Universitetssjukehus. Jens Klüver, medisinskfaglig rådgiver Helse Nord RHF/ overlege anestesiologi Nordlandssykehuset HF Trude Grønlund, rådgiver Helse Nord RHF STYREDOKUMENT Side 44 av 120

45 Vi etablerte også en referansegruppe med 1 fagperson fra hvert HF. I referansegruppens møte var følgende representanter tilstede: Helgelandssykehuset HF v/bjørn Haug Nordlandssykehuset HF v/erik Waage Nielsen UNN HF v/arne Skagseth (vara for Olav Hevrøy) Helse Finnmark HF v/lars Hedeman Nielsen (vara for Hanne Iversen) KTV/KVO v/tone Bjerknes Denne rapporten er arbeidsgruppen alene ansvarlig for. Innspill fra referansegruppen er kun delvis tatt inn i rapporten. Dette fordi mange av innspillene gikk på prosess og datakvalitet, og ikke på det faglige innholdet i rapporten. En oppsummering av referansegruppens innspill er gjengitt i vedlegg 1. Hovedmål for arbeidet har vært: Definere dagens intensivkapasitet og framtidige behov, og foreslå tiltak for å imøtekomme behovet. Definere begrepet intensivplass. Hva er en intensiv avdelig? Hva skal man forvente at enheten skal kunne utføre. Definere hvilke sykehus som skal drive med intensiv behandling utover initiering av behandling og stabilisering av pasientene (med inntil for eksempel 3 døgn) før evt. overflytting til et annet sykehus med tilbud om fullverdig intensiv behandling. Etablere retningslinjer for overflytting av intensivpasienter, og hvor de skal hen. Metodene som er brukt er at vi har hatt en registrering i alle sykehus som har intensivenhet. Alle foretakene skulle legge frem intensivregistrering fra 2004 tom I tillegg utarbeidet vi et skjema for registrering av driftsdata som senger, bemanning, ressursbruk etc. Vi har også forsøkt å kartlegge hva som aktiverer bruken av intensivsenger ved de forskjellige intensivenhetene og hva som er utløsere av behovet for intensivbehandling. Det har ikke vært mulig å besvare disse spørsmålene knyttet til aktivitet og alvorlighetsgrad for pasientene samt hva som utløser behov for intensivsenger pga at kun 4 sykehus i Helse Nord leverer data til Norsk Intensiv Register (NIR, ). Vi har altså fortsatt for dårlige styringsdata og NEMS (mål for arbeidsbelastningen på enheten) og SAPS ( mål for pasienttyngde/alvorlighetsgrad av sykdom) blir ikke dokumentert ved de fleste lokalsykehus. 2.2 Bakgrunn Intensivkapasiteten i Helse Nord ble gjennomgått i 2004 og det ble forsøkt oppnådd konsensus rundt vesentlige tiltak for organisering og arbeidsdeling mellom sykehusene. Det ble holdt flere møter og seminarer med deltagere fra samtlige intensivavdelinger i regionen. Bakgrunnen var en økende kapasitetsmangel ved UNN og en relativt god kapasitet ved de andre sykehusene. Problemene med mangelfull kapasitet ved UNN var basert på at det var: for lite areal / få intensivsenger for få sykepleiere STYREDOKUMENT Side 45 av 120

46 for få legehjemler rekrutteringsproblemer/stor turnover for få isolater inne på intensiv (2) at UNN skulle operere 120 flere hjertepasienter Alle deltakerne ved de tre samlingene som ble gjennomført i 2004 var enige om at kapasiteten ved UNN var for liten og at det var viktig å styrke UNN, som regionens kraftsenter, innen intensivmedisin. Ingen så imidlertid noen løsning på hvordan en omfordeling av kapasiteten evt skulle løses. Man var likevel opptatt av å drøfte hva slags tilbud man skulle gi ved de ulike typer av sykehus og det ble oppnådd konsensus om at en må nivådele enhetene etter hva slags pasienter og pasienttyngde de ulike enhetene kunne behandle. Nivådelingen var man relativt enige om. Det siste seminaret i denne runden ble avholdt og det ble diskutert hva som bør være basistilbud i intensivmedisin ved helseforetak utenom UNN og NLSH. Gruppediskusjonene konkluderte slik: Basistilbud ved intensivenheter ved lokalsykehus: Må ha anestesiolog, kirurgisk team og indremedisinsk team/spesialistvakt og operasjonsteam i vaktberedskap Sykepleiere med spesialutdanning i intensivsykepleie (minst en pr. vakt) Kunne tilby non-invasiv ventilasjonsbehandling og en adekvat hjerte/kar overvåkning Ekko Bronkoskopi Mulighet for å legge en pasient i respirator i 24t - Enkel respirator behandling (nivå 1 og mulig 2) over lengre tid Kunne ivareta egne kirurgiske komplikasjoner Motta, diagnostisere og stabilisere traumer Ta i mot stabiliserte pasienter fra UNN/NLSH Forutsetninger for at basistilbudet skal kunne opprettholdes var at en må sikre en viss mengdetrening hos personalet for å opprettholde kompetanse, og at alle som driver intensivmedisin må kunne dokumentere sin virksomhet. Det ble besluttet at alle som driver med intensivmedisinsk virksomhet må levere data til NIR. Helse Nord RHF fulgte dette opp med krav til helseforetakene i bestillerdokument 2005 og Det var også en forutsetning at man måtte kunne differensiere innad i det enkelte helseforetak, der de aller minste sykehusene kunne ha et noe lavere beredskapsnivå. Muligheter for å bedre tilbudet på UNN som var vurdert: Det ble foreslått å flytte operasjonstyper til NLSH eller evt til Harstad for eksempel innen gastrokirurgi og det var stilt spørsmål ved om det er tenkelig å kunne overflytte pasienter direkte fra Finnmark til NLSH og at flere pasienter fra Nordland kunne gå direkte til NLSH. Det var enighet om at lokalsykehus med behov for overflytting til høyere nivå skulle: Ringe Bodø først Lage diagnoseliste over hva NLSH kan/skal ta Overvåkning av kvalitet/komplikasjoner Intensivmedisin er teamarbeid, bruke telefonkonsultasjon, evt. telemedisinske konferanser om enkelt pasienter, faglige spørsmål. STYREDOKUMENT Side 46 av 120

47 Hvilke tiltak kan etableres for økt utnytting av intensivpersonell, senger og utstyr innad- og mellom foretak? Betydelig overkapasitet på hjerteovervåkning må se på ressursbruken internt i HF-ene Alle sykehusene i regionen må dokumentere det de gjør ved koding, NEMS etc Kritisk gjennomgang av alle enhetene for eksempel ekstern revisjon av en middels intensivenhet Avslutningsvis var en enige om at vi trengte bedre styringsdata, bl.a. skulle SAPS og NEMS registrering foregå i alle HF fra Vi ønsket å kunne påvirke pasientstrømmer for å avlaste UNN særlig ettersom NLSH hadde noe ledig kapasitet på dette tidspunktet. Det var nødvendig å styrke/konsolidere ressurssykehusene og øke kapasiteten ved UNN. Et sykehus i hvert HF var foreslått å skulle være ressurssykehus. Det er senere, etter en bestilling fra fagdirektøren i Helse Nord RHF, gjennomført en ekstern faglig revisjon av intensivavdelingen ved UNN. Fagrevisjonen ble gjennomført av dr. med Hans Flaatten fra Haukeland universitetssykehus og oversykepleier Inger Marie Slettebø fra Stavanger universitetssykehus. Hovedkonklusjonene fra fagrevisjonen var følgende: UNN har for liten kapasitet både for intensivpasienter spesielt, og for kritisk syke generelt, med et totalt sett for lavt antall intensivsenger og stillinger. Den nåværende kapasitet på intensiv og postoperativ (Oppvåkningen) kan trolig brukes mer rasjonelt. Behovet (antall årsverk) for intensivsykepleiere på ulike nivå og størrelser på intensivavdelinger bør utredes bedre på nasjonal basis slik at en kan få en nasjonal standard. De faktiske kostnadene til intensivmedisin ved UNN ser ut til å være på samme nivå som ved Haukeland universitetssykehus. Kvaliteten på intensivmedisinsk behandling er god, bedømt både ved objektive og subjektive vurderinger. Det er rom for et forbedret samarbeid både internt i seksjonen og eksternt (brukeravdelinger og andre intensivenheter). 2.3 Prosessen i 2007 Det ble også denne gangen, som i 2004, innkalt til seminar med deltakere fra alle intensivenhetene i regionen, den På dette seminaret diskutert man følgende to problemstillinger: Hvordan sikre tilstrekkelig kapasitet ved de to store sykehusene? Hvordan få en god arbeidsdeling mellom alle enhetene i regionen? STYREDOKUMENT Side 47 av 120

48 Det kom fram forslag på et prøveprosjekt ut året hvor en bruker et nettbasert spreadsheet til å synliggjøre kapasitet ved de enkelte enhetene daglig, for å sikre best mulig utnyttelse av total kapasitet. Dette forslaget fikk tilslutning fra forsamlingen. Det var også enighet om at det var viktig å sikre at vi får rett pasient på rett nivå og at en nivådeling i form av en beskrivelse av hvilke sykdomstilstander som skal til hvilket nivå, kan være et redskap for å få til en bedre arbeidsdeling mellom enhetene i regionen. Det kom også forslag på å vurdere rotasjon av personale for kompetansebygging, men dette forslaget ble ikke diskutert ytterligere. Det ble videre vist til at sentraliseringen av kirurgi, særlig kreftkirurgien, har medført færre pasienter på lokalsykehusene og flere på UNN/NLSH uten at vi har tatt ned intensivkapasiteten på lokalsykehusene og økt tilsvarende på UNN/NLSH. Det ble vist eksempler fra lokalsykehus på at det finnes overkapasitet f.eks ved Hammerfest og Harstad, ved at grunnbemanningen på disse sykehusenes intensivenheter er stor nok til at de kan ta flere pasienter. Det var enighet i forsamlingen på følgende punkter: 1. UNN må øke kapasitet og få flere stillinger på intensivenheten 2. NLSH er førstevalg ved transport av pasienter fra Helgeland 3. UNN og NLSH er regionens kraftsentra Etter dette seminaret, hvor representanter fra alle enhetene i regionen var tilstede, har Helse Nord gjennomført kartleggingen av driftsdata fram til 20.oktober. Videre ble et forsøksprosjekt iverksatt med registrering på google online, med daglige oppdateringer, over hver enhets kapasitet og utnyttelsesgrad. Denne registreringen viste oss fort at det var så store forskjeller i hvordan enhetene definerte begreper og hvordan man utnyttet de disponible sengene, at det var vanskelig å trekke noen konklusjoner ut av registreringen. Dette forholdet oppstår også fordi enhetene ikke leverer data til NIR (intensivregisteret), ettersom vårt kapasitetsskjema var basert på data definisjoner som NIR benytter seg av. Registreringsskjemaet ble derfor justert og i siste periode av forsøksprosjektet ble det registrert antall intensivpasienter ved den enkelte enhet og antall respiratorpasienter i enheten. Det er denne siste perioden som er lagt til grunn for analysene lenger bak i rapporten. Arbeidsgruppen har bearbeidet driftsdataene og data levert til NIR. Ut fra aktiviteten ved Hammerfest sykehus, som vi av erfaring vet har levert reliable data til NIR over mange år, har vi så estimert respiratordøgn og respiratorpasienter for populasjonen for de sykehusene som ikke leverer data til NIR. Basert på disse estimatene over aktivitet og type pasienter ved de ulike sykehusenhetene, har vi laget et forslag til nivådeling av enhetene i Helse Nord. Disse ble lagt fram for referansegruppen for innspill. Etter at referansegruppen behandlet utkastet, har arbeidsgruppen justert rapporten noe i henhold til innspill. Ferdig rapport vil bli behandlet på nytt i referansegruppen etter at rapporten har vært på høring i helseforetakene, sammen med høringsinnspill og saksforelegg til Helse Nord-styret. Behandling i Helse Nord-styret er beregnet i mai Før dette vil også saken være drøftet med de konserntillitsvalgte. STYREDOKUMENT Side 48 av 120

49 3 Definisjoner og generelle betraktninger 3.1 Definisjoner Intensivmedisin er en spesialitet som gradvis har vokst frem de siste 50 år, og som er en etablert spesialitet eller subspesialitet i flere Europeiske land. Også i Norge har intensivmedisin i en årrekke vært en sykepleier spesialitet ved at det er etablert egne utdanninger ved Høgskolene for sykepleiere i intensivmedisin. Medisinsk sett er ikke intensivmedisin egen spesialitet eller subspesialitet i Norge, heller ikke i de andre Nordiske land med unntak av Finland (subspesialitet). Likevel har man på nordisk basis i regi av SSAI (Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine) etablert en 2-årig intensivutdanning som baserer seg på at man er spesialist i anestesiologi eller relevant fagområde (medisin/kirurgi men minst 12 mnd. anestesitrening). Dette initiativet ble startet i 1998, og har nå ført til at over 200 leger har fått slik spesialisttrening. I følge Norsk Standard for Intensivmedisin (DNLF 1997), kan vi skille mellom: Intensivsenger er senger i sykehusenhet hvor man kan behandle pasienter som er akutt, kritisk syke, som ofte er ustabile og med svikt i flere organsystemer. I praksis er det viktigste kriteriet at man kan tilby en total behandling av multiorgansvikt, herunder akutt respiratorbehandling av intuberte/trakeotomerte pasienter. Intensivpasienter har behov for avansert monitorerings- og behandlingsutstyr, samt spesiell lege og sykepleierkompetanse. Vanlig bemanning: 1-2 sykepleiere : 1 pasient Intermediærsenger ( Overvåkingssenger ) er senger hvor det ligger pasienter som ikke er så syke at de trenger intensivseng, men for syke til å ligge på vanlig sengepost. Slike pasienter trenger også ekstra behandlings- og pleieressurser samt monitoreringsutstyr. I dag kalles intermediærsenger ofte for overvåkingssenger. Disse kan behandle en-organsvikt, f.eks hjerteinfarkt, dekompensert KOLS med behov for ventilasjonsstøtte eller nedsatt våkenhetsgrad. Pasienter som ikke trenger intensivbehandling lenger, men er for dårlige til å gå på vanlig sengepost, kan også samles i en såkalt intermediærpost (også kalt step-down unit). I Storbritannia kalles disse enhetene for High Dependency Unit (HDU), som er det som benyttes ved lokalsykehus. Vanlig bemanning: 0,5 sykepleier : 1 pasient. Postoperative senger Er sengeplasser til kortvarig overvåking etter anestesi og kirurgiske prosedyrer. Vanligvis er oppholdet begrenset til 24 t. Vanlig bemanning er 0,3-0,5 sykepleier : 1 pasient. Figuren under illustrerer vår bruk av begreper for sykehus med og uten intermediærenhet. En alvorlig syk pasient for eks fra Lofoten vil bli lagt inn i en intermediærenhet, og ved behov for intensivbehandling må pasienten overføres til Bodø. Hvis pasientens tilstand raskt blir bedre kan pasienten evt ferdigbehandles i Lofoten sykehus. STYREDOKUMENT Side 49 av 120

50 Fig.1 Forverring Innleggelse lokalsykehus Bedring Massiv svikt* Stabil sykehuspasient Intensivsenhet Intermediærenhet Post Intensiv Post * svikt I vitale organfunksjoner 3.2 Generelle betraktninger Intensivmedisin er ressurskrevende, både økonomisk, utstyrs,- og personalmessig. Intensivpasienten tilhører pasientgruppen med mest komplekst sykdomsbilde, som ofte berører flere organsystemer. For å kunne drive intensivmedisin på et akseptabelt nivå, og sikre en komplett behandling av pasientene, kreves derfor, i tillegg til, en spesialisert og velutrustet enhet (seksjon eller enhet), en tilstrekkelig stab av kvalifiserte sykepleiere og leger innenfor de ulike spesialiteter. Ikke alle sykehus har disse ressurser tilgjengelig og heller ikke et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å kunne gi denne pasientgruppen det optimale behandlingstilbud. Allerede tidlig på 1990 tallet viste den store europeiske studien Euricus 1 at det optimale antallet intensivsenger mtp utfallet (outcome) var mellom 8-12 senger (Miranda 1998). Interessant nok hadde både større og mindre enheter en dårligere SMR (standardisert mortalitetsrate som er den observerte delt på den beregnede mortalitet). De små enhetene fikk for lite pasientgrunnlag til å bli gode, og ved de store enheter var dårlig kommunikasjon og samhandling mellom sykepleiere og leger et betydelig problem. Nylig er forholdet mellom volum (antall respiratorpasienter) og overlevelse (SMR) publisert i en undersøkelse (Kahn 2006). Figuren under er tatt fra denne undersøkelsen, som viser en klar sammenheng mellom økende antall pasienter og bedre utfall. STYREDOKUMENT Side 50 av 120

51 Fig.2 NEJM 2006; 355:41-50 Det at leger med spesialkunnskap i intensivmedisin organiserer og driver en intensivenhet på heltid er også vist å redusere mortalitet og gir bedre ressursbruk enn bruk av leger uten slik spesialkompetanse og som ikke er fast engasjert på seksjonen (Pronovost 2003) Hvilke nasjonale konsekvenser vi skal trekke av slike studier, er det ingen formell konsensus om. Det er åpenbart at dette må tilpasses lokale forhold. I vårt land spiller avstander, geografi og vær en stor rolle. Å sette en grense ved ca 100 respiratorpasienter som en minstestandard synes imidlertid av rent medisinske årsaker å være riktig. I så fall er det bare to intensivenheter i Helse Nord som fyller en slik standard. Dette må veies opp mot at pasienter bor spredt, og de må kunne møte en akseptabel kompetanse for oppstart av intensivmedisinsk behandling/ respiratorbehandling også ved de mindre sykehusene. 4 Behov for intensivsenger 4.1 Erfaringer fra andre Flere større norske sykehus (St. Olav, AHUS, SUS) har nylig gjort beregninger av fremtidig behov for intensiv,- intermediær,- og postoperative senger og fremlagt disse som rapporter i eget planarbeid. Felles for rapportene er at man har forsøkt å beregne behovet per befolkning. Normtallene er blitt noe forskjellig ut i fra om man har tenkt seg å dekke behovet for STYREDOKUMENT Side 51 av 120

52 intensiv- og intermediær senger i en eller flere enheter (Lyons 2000). Det reelle antall og organisering av intermediærsenger vil også variere fra sykehus til sykehus ut i fra lokale behov og tradisjon. Populasjonsbaserte tall fra Minnesota i USA (Seferian 2006) indikerer at befolkningen over 65 år forbruker 7 ganger mer intensiv ressurser enn de under 65 år. Analysen som ligger til grunn for de norske beregningene er gjort i Wales, UK, et område av Europa med generell dårlig intensivdekning og hvor maks 2 % av sengene i sykehus med akuttfunksjoner er intensiv/intermediær senger. Tilsvarende tall fra USA er 15 % (Halpern 2006). Utviklingen i USA peker entydig mot totalt sett færre sykehussenger men både en reell og proporsjonal økning i intensiv/intermediær senger. Felles for de norske fremskrivningene av behovene er at de er meget konservative da man ikke har tatt høyde for den forventede økningen i antall eldre eller en økt etterspørsel etter tjenestene i befolkningen generelt eller sykehuskollegene spesielt. En økt etterspørsel vil både ha store medisinske, etiske og ressursmessige implikasjoner. Dersom vi bruker samme befolkningsbaserte studie fra Wales (Lyons 2000) som er brukt i de andre norske utredninger for å fremskrive behovene i Helse Nord i f.eks 2015 og legger til grunne en samlet befolking i helseregionen på så får man følgende tall*: 1 enhet/ befolkning = 29 intensiv og 56 intermediær senger (gjennomsnittsbehov) 1 enhet / befolkning = 39 intensiv og 69 intermediær senger (for å dekke variasjon i behovet 95% av tiden) 3 enheter/ befolkning = 48 intensiv og 81 intermediær senger (for å dekke variasjon i behovet 95% av tiden) 5 enheter/ befolkning = 51 intensiv og 87 intermediær senger (for å dekke variasjon i behovet 95% av tiden) 5 enheter/ befolkning = 29 intensiv og 67 intermediær senger (reelle tall tilgjengelig intensiv/intermediær senger ( 4.2%) av det totale antall sykehussenger på de 5 sykehusene i området som ble studert) *i beregningene er det inkludert alt fra hjerte- og nevrokirurgiske intensivsenger til step-down og hjerteovervåkingssenger (intensive-care and high dependency beds). Antall senger man trenger for å kunne møte variasjoner i etterspørsel avhenger av både størrelsen på og antall enheter, samt graden av aksept for å kunne flytte pasienter. 4.2 Utvikling i befolkningsgrunnlag og sykdomsutvikling Det er flere forhold som påvirker etterspørselen etter spesialisthelsetjenester: Økt folketall Økt eldreandel Utvikling i medisinsk teknologi og behandlingsmuligheter. Økt kompetanse om behandlingsmuligheter blant befolkningen. Økt kunnskap om pasientrettigheter. Økt behandlingstilbud. Frem til 2020 er det ventet at aldersgruppen over 67 år vil øke med 40 %. Pasienter over 67 år står for 1/3 av innleggelser på sykehusene. Generelt har vi en utvikling i retning av mer poliklinisk og dagkirurgisk behandling, innføring av intervensjonskirurgi og kortere liggetid. STYREDOKUMENT Side 52 av 120

53 Pasientene som må innlegges vil være de mest ressurskrevende både pleie- og behandlingsmessig. Behovet for intermediær og intensiv senger vil dermed øke. Figur 3, under, viser prognostisert befolkningstall (SSB, middeltall) totalt for det enkelte helseforetak fra til : Fig.3: Prognostisert befolkningstall (SSB, middeltall) totalt for det enkelte helseforetak fra til Den neste figuren, fig.4, viser prognostisert befolkningsantall for eldre over 60 år pr. helseforetak for samme periode: Fig.4: Prognostisert befolkningsantall for eldre over 60 år pr. helseforetak STYREDOKUMENT Side 53 av 120

54 Fig.5: Indeks totalt for befolkningsøkningen i helseforetakene Grafen over ( fig.5)viser indeks totalt for befolkningsøkningen i helseforetakene. Som vi ser under, av tabell 1, øker befolkningen i UNN mest, med ca. 4,8 % for perioden, mens Helgelandssykehuset har en nedgang befolkningsmessig på ca. 0,8%. Ser vi på indeks økning av befolkningen over 60 år isolert, får vi følgende prognose: Tabell 1: Befolkningsutvikling totalt etter helseforetak Helseforetak %Endring %Endring Helse Finnmark ,6% 2,0% UNN HF ,6% 4,8% Nordlandssykehuset ,7% 2,9% Helgelandssykeh ,9% - 0,7% Helse Nord ,7% 2,9% Tabell 2: Befolkningsutvikling eldre over 60 år, etter helseforetak Helseforetak %Endring %Endring Helse Finnmark ,4% 35,6% UNN HF ,2% 33,6% Nordlandssykehuset ,6% 32,1% Helgelandssykeh ,3% 26,3% Helse Nord ,6% 32,1% STYREDOKUMENT Side 54 av 120

55 Prognostisert befolkningsøkning i alderen 60 og over er betydelig for alle helseforetakene, men størst for Helse Finnmark, på ca 35 % og lavest for Helgelandssykehuset, med ca. 26 %. Et viktig poeng er at økningen i antall eldre over 70 år blir enda større i perioden etter 2020 enn i perioden frem til Medisinsk-etiske betraktninger I norsk medisinsk praksis er det legen som har det endelige ansvar for igangsetting av behandling eller ikke, således også for intensivmedisin. I Norsk Standard for Intensivmedisin fremkommer det følgende utfyllende kommentarer med tanke på hvem som bør få tilbud om intensivbehandling. Pasienten skal ha truende, eller manifest, akutt svikt i en eller flere vitale organfunksjoner. Tilstanden skal være potensielt reversibel. Pasienter med usikker prognose og særlig de tilfellene hvor det foreligger utilstrekkelig medisinske opplysninger, skal også legges inn i intensivavsnittet. Pasienter som vil dø i løpet av kort tid av sin grunnsykdom, selv om intensivbehandling iverksettes, skal som hovedregel ikke innlegges i intensivavsnitt, heller ikke terminale pasienter. I NOU 1997: 18 ( Lønningutvalget II ) diskuteres også verdier og kriterier for prioriteringer i norsk helsevesen. Blant annet diskuteres en nedre grense for hvilke tiltak som ansees nyttige i forbindelse med helbredende og livsforlengende behandling. Blant annet nevnes det at helbredende behandling skal gi 5-10 % eller mer i bedret langtidsoverlevelse i forhold til ingen behandling eller tidligere standardbehandling for at den skal ansees nyttig. Livsforlengende behandling må kunne gi en median økt overlevelse på minst 20 % (minimum 3 mdr) for å kunne regnes som nyttig. Videre nevnes det formale likebehandlingsprinsipp ved at like tilfeller (les pasientgrupper) skal behandles likt, dvs få samme tilbud. Videre poengteres hastegrad som et kriterium og at alder, i den grad det har betydning for behandlingens risiko eller effekt, er relevant. Utvalget konkluderte også med at det er rimelig i en situasjon med ressursknapphet, å ikke igangsette livsforlengende behandling ved svært høy alder. På denne bakgrunn er det full enighet i arbeidsgruppen om å basere fremskriving av behov på de samme prinsipper som nå, nemlig at intensivbehandling skal tilbys pasienter med en rimelig sjanse for bedring av sin akutt oppståtte tilstand. En endring av denne behandlingspolicy vil raskt øke behovet for intensivsenger, overvåkingssenger, vanlige sengeposter og rehabiliteringsplasser - tilnærmet mot uendelig. 5 Intensivmedisin i Helse Nord Arbeidsgruppen foreslår at en fremtidig organisering av intensivkapasiteten i Helse Nord, skal ta utgangspunkt i reelle behov for intensivmedisinsk behandling basert på at: 5) behov for intensiv- og overvåkingskapasitet beregnet med utgangspunkt i populasjonstettheten jfr Wales studien (Lyons 2000). 6) Data som registreres og leveres til NIR. Det var enighet i intensivmiljøet fra 2004 at alle sykehusene skulle registrere virksomhetsdata, og levere data til NIR. Dette ble også nedfelt i bestillerdokumentet ) Særskilte data etterspurt i eget registreringsskjema. 8) Tidligere innsamlede data vedrørende intensivkapasitet. STYREDOKUMENT Side 55 av 120

56 Det er kun 4 sykehus i Helse Nord som registrerer og sender virksomhetsdata til NIR. Disse er Helse Finnmark, Klinikk Hammerfest, UNN Tromsø, UNN Harstad og NLSH Bodø. Klinikk Hammerfest er et av to lokalsykehus som registrerer og leverer data for sin aktivitet til Norsk Intensiv Register (NIR). I mangel av data fra de andre lokalsykehusene i Helse Nord, ble tallmateriale fra Hammerfest i 2006 brukt som en mal for de øvrige lokalsykehusenes (som ikke dokumenterer sin aktivitet til NIR) intensivbehandling i Antall pasienter behandlet i Hammerfest delt på lokalsykehusbefolkningen gav oss en faktor som vi har brukt i blant annet estimering av respiratordøgn og pasientantall ved de øvrige lokalsykehusene som ikke har levert inn aktivitetstall. Sykeligheten i Finnmark antas ikke å være lavere enn resten av landsdelen. Klinikk Hammerfest har levert data til NIR regelmessig i en årrekke, og har derfor valide tall å støtte seg til. Dette gjør at vi mener å kunne bruke klinikk Hammerfest som en basis for vårt estimat for de øvrige lokalsykehusene. Det må også presiseres at det å ikke registrere sin virksomhet, betyr at man i realiteten ikke kan dokumentere aktivitet eller kvalitet på behandlingen/virksomheten. Etter første versjon av denne rapporten ble kjent, har utvalget imidlertid mottatt driftsdata fra andre sykehus. Disse dataene, eksempelvis fra Helgelandssykehuset, viser at de estimerte tall ligger over de rapporterte tall (referanse, brev av fra Bjørn Haug, vedlegg 2). Tabellen under viser ressursbruken til intensivenhetene ved sykehusene i Helse Nord Tabell 3: Ressursbruk; antall senger, bemanning og økonomi enhetene i Helse Nord Sykehus Samdata Intensivsenger Oppgitt sengetall fra HFene 2 Overvåkning/ Recovery Sum I + O/Rsenger I-O/Rsenger i % av totale senger (samdata) Antall disp. respiratorer Sykepleier årsverk UNN Tromsø MIA ,2 10 NLSH Bodø MOA ,25 29,4 0 Klin. Kirkenes ,3 8 Budsjett Vikarbehov Klin. Hammerfest ,5 19,4 UNN Narvik ,25 1 UNN Harstad ,5 21,3 1,5 NLSH Stokmarknes NLSH Lofoten Helgelandss. Sandnessjøen Helgelandss. Mo i Rana Helgelandss. Mosjøen , , , , ,6 3 1 Den opprinnelige tabellen på side 20 i rapporten er omarbeidet etter innspill fra møtene med hvert enkelt helseforetak. Tallene må tolkes med forsiktighet: Foretakene kan legge ulike definisjoner bak begrepene i tabellen. Selv det totale somatiske sengetallet ved hvert enkelt foretak har vist seg vanskelig å stadfeste Sengetall oppgitt av HFene i dataene innhentet i spørreskjemaet i fysiske MIA-senger (medisinsk intensiv) 5 8 fysiske MOA-senger(medisinsk overvåkning) 6 Inkluderer hjertepasienter STYREDOKUMENT Side 56 av 120

57 Tabell 4: Intensivdata sykehusene i Helse Nord Intensivdata Resp.tid Resp.pas Sykehus Liggetid Resp. tid Resp. pas Estimert 3 Estimert 4 UNN Tromsø ¹ NLSH Bodø Klin.Kirkenes NA NA NA Klin.Hammerfest UNN Narvik NA NA NA UNN Harstad 5 NA NLSH Stokmarknes NA NA NA NLSH Lofoten 2 NA NA NA 0 0 Helgelandss. Sandnessjøen NA NA NA Helgelandss. Mo i Rana NA NA NA Helgelandss. Mosjøen NA NA NA Regner respiratordøgn (og liggedøgn) som påbegynte døgn. NIR anbefaler å bruke antall timer/24, noe som Rapporteres fra resten av intensivenhetene i Norge. 2. Sender respiratorpasienter til NLSH 3. Beregner respiratorbehov ut fra aktivitetsdata fra Hammerfest, justert for befolkningsgrunnlaget 4. Beregnet antall pasienter fra Hammerfestdata (n=38 i 2006) 5. Postoperative pasienter inkludert, median respiratortid 0,47 døgn (minste tid ca. 40 min.). 8 pasienter står for ca. halvparten av respiratortiden. Tabell 3 og 4 viser at det er store forskjeller i ressursbruk fra sykehus til sykehus. Det er imidlertid vanskelig å lese mye ut av disse tallene ettersom f.eks både budsjett-tall og årsverk for noen enheter er beregnet etter kun intensivenheten, mens andre har mottaksfunksjoner, AMKfunksjoner og andre poster inkludert i sine tall. Noe kan vi imidlertid konkludere med, og det er at ser vi kun på budsjett opp mot intensivmedisinsk behandlingsvolum, her definert ved antall respiratorpasienter/tid, er det en betydelig divergens mellom lokalsykehusenes angitte budsjett og de 2 store enhetene. Ut fra tallene kan vi lese at lokalsykehusene til sammen har et budsjett på kr.137 millioner og 30% av respiratorpasientene, mens UNN Tromsø og NLSH Bodø har et budsjett på ca 80 millioner og 70% av pasientvolumet. Med andre ord ligger det kr ,- bak hvert respiratordøgn ved UNN Tromsø og NLSH Bodø sammenliknet med kr ,-/døgn i gjennomsnitt på lokalsykehusene dvs det koster 4 ganger så mye å opprettholde intensivenheter ved lokalsykehusene som ved de to store enhetene. 5.1 Utfordringen for UNN Tromsø En arbeidsgruppe ved UNN har utredet ombygging av intensivenheten for å bedre situasjonen i forhold til underkapasiteten. Arbeidsgruppen anbefaler primært å planlegge for en helt ny intensivenhet. Ombygging ble vurdert som en nødløsning fordi de tilgjengelige arealene er for små. En ny intensivenhet vil imidlertid kreve store investeringer og kan tidligst realiseres i forbindelse med utbygging av A-fløyen. Gruppen erkjenner derfor at ombygginger er det eneste realistiske tiltaket på kort sikt. Det er på denne bakgrunn utarbeidet en plan for ombygging av enheten, samtidig som det jobbes med planlegging av en ny enhet på lang sikt. Den ble det sendt en bekymringsmelding til Helsetilsynet fra ansvarlige ledere ved Intensivseksjonen, Nevrokirurgisk avdeling og Avdeling for hjerte, lunge og karkirurgi vedrørende økende problemer ved fortsatt manglende kapasitet. Bekymringsmeldingen pekte STYREDOKUMENT Side 57 av 120

58 særlig på at man kompenserer for utilstrekkelig intensivkapasitet med for tidlig overflytting til vanlig sengepost eller andre sykehus. Helse Nord RHF ba i brev UNN HF om en redegjørelse inklusive kostnadsoverslag vedrørende mulige strakstiltak for bedring av kapasiteten. UNN har vurdert flere alternative løsninger og anbefalt følgende tiltak: 6 senger på Oppvåkningen omgjøres til 4 intermediær/intensivsenger. I første omgang utstyres en av disse sengene for respiratorbehandling. Rommet lukkes med glasskyvedører. Dette er en beskjeden ombygging estimert til en kostnad på ca. kr , og en ny respirator koster om lag kr Etablering av nye senger krever innkjøp av nytt overvåkingsutstyr. Nytt slikt utstyr lar seg ikke integrere i det felles overvåkingssystemet som er i drift i resten av enheten fordi dette er basert på gammelt utstyr fra 1991 som ikke lenger er å få kjøpt. En utvidelse av sengetallet fører derfor til en omfattende oppgradering som vil koste minst 2 mill kr. Sykepleierbemanningen må økes svarende til kapasitetsøkningen. Det må også rekrutteres leger med bred intensivmedisinsk kompetanse på universitetssykehusnivå. Det er estimert et behov på 8-10 nye stillinger, hvilket vil gi en årlig økning i driftskostnader på 4-5 mill kr. Intensivenheten kan avlastes gjennom kapasitetsøkning fra 4 til 6 senger ved overvåkingsenheten (intermediærenhet) på Nevrokirurgisk avdeling. Den nødvendige ombyggingen for iverksetting av dette tiltaket er påbegynt, og det er beskjedne bygningsmessige kostnader knyttet til fullføring. Utvidet drift vil imidlertid føre til et behov for 6 nye sykepleierstillingen med en estimert driftskostnad på 3 mill kr per år. 5.2 Utfordringer for regionen totalt Det er gjennom denne utredningen dokumentert et behov for en betydelig kapasitetsøkning ved UNN Tromsø, på fra 8 til 15 senger på sikt, og en begrenset økning ved Nordlandssykehuset Bodø, fra 6 til 10 senger. I hovedsak skyldes behovet for den sterke økningen at det ikke har vært noen utvidelser i intensivkapasiteten ved UNN Tromsø og NLSH Bodø over svært mange år, samtidig som vi har hatt en betydelig medisinskfaglig utvikling. Vi har sentralisert kreftkirurgi til UNN Tromsø og NLSH Bodø, og vi har etablert nye behandlingstiltak, som for eksempel nedkjøling av pasienter med hjertestans samt mer omfattende intensivmedisinske tilbud til eldre. Den sterke økningen i befolkningstallet for de over 60 viser at vi i framtida vil ha en enda sterkere og betydelig underkapasitet, hvis ikke de foreslåtte endringene ivaretas og følges opp av bevilgninger til intensivkapasiteten ved de to største enhetene. Kapasitetssvikten rammer pasienter fra hele regionen. På kort sikt vurderes de foreslåtte tiltakene for ombygging, innkjøp av medisinteknisk utstyr og økning av personell å være tilstrekkelige for å sikre at sørge-for-ansvaret er ivaretatt ved UNN Tromsø. For Nordlandssykehusets vedkommende, vil utbyggingsplanene kunne ivareta den foreslåtte økningen innenfor den bygningsmessige rammen av planen. Ressursmessig må det imidlertid avsettes nye midler for utvidelse av drift og utstyr. UNN-ledelsen har planer for mulige kortsiktige tiltak som kan iverksettes for å bedre intensivkapasiteten. Langsiktige løsninger må bygge på den framlagte helhetlige vurderingen av behovet for intensivplasser i befolkningen og omdisponering av ressurser til intensivmedisinsk virksomhet i landsdelen. STYREDOKUMENT Side 58 av 120

59 5.3 Transportkapasitet Det blir vanskelig å beregne økt belastning i interhospital luftambulansetransport, da man ikke har valide pasient registreringsdata, og således ikke kan si noe om eventuell økning i transport behovet. Det er i Nord Norge en lang tradisjon for transport av intensivpasienter mellom sykehusene. Hovedsakelig overført med hjelp av ambulanseflytjenesten. Gjennomføres forandringene, som foreslått ovenfor, vil det sannsynligvis øke behovet noe for luftambulansetransport. Man har per i dag en anstrengt transportkapasitet i luftambulansen, men fra 2009 er det planlagt økt tilgjengelighet på tjenesten. Ambulanse- og redningshelikopter har restkapasitet og kan bistå med overflytting på lik linje som i dag (reserveressurs). Overføringer med ambulansebil egner seg i liten grad i Nord Norge pga avstandene, men dette kan imidlertid være en løsning mellom sykehusene på Helgeland. 6 Forslag til organisering og funksjonsfordeling. 6.1 Nivådeling/funksjonsfordeling. Arbeidsgruppen foreslår at det defineres tre nivå for behandling av kritisk syke pasienter i Helse Nord: Nivå 1: Intermediærenhet (Overvåkingsenhet ved små lokalsykehus) med mulighet for bruk av vasoaktive medikamenter, non-invasiv ventilasjon (inkl. CPAP) og initial respiratorbehandling Nivå 2: Intensivenhet ved lokalsykehus Nivå 3: Intensivenhet ved store sykehus (UNN Tromsø og NLSH Bodø) Tabellen under viser hvilke pasientgrupper som skal (bør) behandles på hvilke sykehusnivå: Tabell 5: Type pasient pr. nivå Type pasient Nivå 1 4 Nivå 2 Nivå 3 A Nivå 3 B Overvåking X X X X Intensivpasient A 1 X X X Intensivpasient B 2 X X Spesielle intensivpasienter 3 X 1 med begrenset organsvikt (vanligvis begrenset til respirasjon/sirkulasjon) 2 med flerorgansvikt 3 med behov for spesielle kliniske miljø: transplantasjon, brannskade, Nevrokirurgi, Thoraxkirurgi, Barn 4 nivå 1 må kunne starte intensivbehandling (eks respiratorbehandling) når det er nødvendig. Sykehuset har behov for to respiratorer (også til bruk postoperativt). STYREDOKUMENT Side 59 av 120

60 Noen kliniske eksempler: En pasient med KOLS og forverring (med akutt respirasjonssvikt). Denne pasienten er et eksempel på en pasient som vanligvis kan ferdigbehandles på nivå 1 (NIV). Dersom behov for intubasjon og overtrykksventilering, som regel behov for overflytting til høyere nivå. En pasient med akutt hjertesvikt med lungeødem. Pasienten må få akuttmedisinsk behandling rettet mot lungeødem og hjertesvikt uansett nivå. Kortvarig NIV/CPAP behandling må kunne skje på alle typer sykehus, også Nivå 1. Kan være nødvendig med overføring til høyere nivå. Akutt GI blødning (hematemese/melena). Pasienter bør kunne observeres mtp utvikling av hypovolemi og sirkulasjonssvikt på alle typer sykehus. Begrensninger i tilgjengelighet i akutt endoskopisk diagnostikk og behandling vil kunne medføre overføring til nivå 2 eller 3 sykehus. Akutt lukket buktraume med rift i lever og moderat blødning. Pasienten bør kunne stabiliseres initialt på alle typer sykehus, og så overføres til nivå 3 sykehus så snart pasientens tilstand og andre forhold tillater dette. 18 måneder gammel gutt etter drukning. Denne pasienten må så snart som mulig etter initial resuscitering overføres til et nivå- 3B sykehus. Mann med alvorlig ARDS (Adult respiratory distress syndrome). Bør så snart forholdene tillater det overføres til et nivå - 3 sykehus. 6.2 Forslag til organisering Kapasitetsutnyttelse i Helse Nord Det ble gjennomført en kartlegging av kapasitetsutnyttelsen i foretaksgruppen gjennom bruk av et såkalt spreadsheet på internett. Alle enhetene/sykehusene skulle daglig gå inn i dette spreadsheet`et og legge inn antall intensivpasienter i enheten og antall respiratorpasienter (begge deler basert på NIRs definisjon av begrepene intensivpasient og respiratorpasient). Aktuell respiratortid ble ikke registrert, dette var kun en punktprevalens for å sjekke hvor mange som ble behandlet uavhengig av lengden av behandlingen. Registreringen pågikk i perioden Registreringen i perioden er vedlagt som vedlegg 3. Registreringen viste at lokalsykehusene samlet (N=8) hadde gjennomsnittlig 4,5 pasienter på respirator hvert døgn. UNN Tromsø og NLSH Bodø hadde samlet 10,1 pasienter på respirator hvert døgn. Dette utgjør 70% av alle pasientene på respirator i regionen denne perioden. For lokalsykehusene er det altså gjennomsnittlig 0,5 pasient per døgn på respirator ved hvert enkelt sykehus. Antall registrerte pasienter var samlet høyere ved lokalsykehusene 18,6 mot 12,3 pasienter pr. døgn ved UNN Tromsø/NLSH Bodø. Dette gir en ratio for respiratorbehandling pr. pasient på 0,24 ved lokalsykehus og 0,82 ved de to store enhetene. Med andre ord en intensivpasient ved de to store enhetene er nesten alltid en respiratorpasient, sammenliknet med 1 av 4 ved lokalsykehusene. Det vi også kan lese ut av denne registreringen er at UNN Tromsø, som har en bemanning til 6 intensivpasienter, i denne perioden gjennomsnittlig behandler 8,4 pasienter (7,6 på respirator) pr.døgn. Dette underbygger til fulle den underkapasiteten som foreligger. STYREDOKUMENT Side 60 av 120

61 6.2.2 Rapportert behandlingskapasitet og estimert framtidig behov Som det fremgår av tabellen under, er det en betydelig diskrepans mellom oppgitte intensiv senger, og reell intensivbehandlings kapasitet ved flere av lokalsykehusene i Helse Nord. Ser man på UNN Tromsø og NLSH Bodø er det sammenfall mellom antall intensivsenger og respiratorkapasitet. Ved flere av lokalsykehusene ser vi imidlertid at det ikke er sammenheng mellom oppgitte intensivsenger og respiratorkapasitet eks Stokmarknes og Harstad, som begge oppgir 9 intensivsenger, men har 1-2 respiratorer, pluss reserver. Tabell 6, under, viser oppgitte intensiv senger satt i sammenheng med kontinuerlig behandlings kapasitet og antall respiratorer samt arbeidsgruppens forslag til fremtidig kapasitet: Tabell 6: Oppgitte intensivsenger, behandlingskapasitet, og forslag til framtidig kapasitet Sykehus Oppgitte intensivsenger/ overvåkingssenger Oppgitt kontinuerlig behandlingskapasitet Antall respiratorer Kirkenes 1-2/6 1 (> 1 pas. krever ekstra 1*/4 personell) Hammerfest 1-2/5 1 (krever ekstra 3+1 3/8 personell) UNN 10/25 6 intensiv pas. 10** 15/32 Harstad 9/ 7 i uken 5 i helgene 2+2 2/6 Narvik 2/ */5 Stokmarknes 9/ 1+2 gamle 1*/5 Lofoten 0/4 kortvarig behandl. 1 1*/4 Bodø 6/ intensiv pas. 6*** 10/22 Mo i Rana 1/4 2 2/4 Mosjøen 0/3 kortvarig behandl. 1 1*/3 Sandnessjøen 1/ */4 Fremtidig intensiv- /intermediærkapasitet * Respirator behandlingsmulighet i en overvåkingsenhet. ** UNN har 10 respiratorer på intensiv enheten i tillegg har de på postop hjerte, reserve respiratorer og transport respiratorer. ***NLSH Bodø har ingen reserve respirator Postoperative plasser er ikke medberegnet, da behovet vil variere med kirurgisk aktivitet. En fellesnevner for lokalsykehusene er at det er relativt få respiratorpasienter. Estimatet i tidligere tabell 1 er svært nær realiteten for flere av sykehusene. Kirkenes hadde i november pasienter og estimatet var 20. Sandnessjøen hadde i 2006, 21 pasienter og hittil i 2007 (medio november) 25 pasienter, estimatet var 20 pasienter. For noen er estimatet betydelig over reelt pasient antall. Tall fra fra Stokmarknes viser et gjennomsnittstall for respiratorpasienter på 15 pasienter pr år mens arbeidsgruppens estimat var 24 pr år. Mo i Rana har medio november 2007 hatt 10 pasienter, og estimatet var på 27. Dette tyder på en annen rutine for respiratorbehandling i Vesterålen og på Helgelandssykehuset Mo i Rana enn hva som kunne forventes ut i fra befolkningstallene jfr Wales-studien. Dette betyr at de sender fra seg flere pasienter eller sender pasientene tidligere enn hva som kunne forventes jfr befolkningstallene. 6.3 Vurdering av behov for intensiv senger i Helse Nord. Basert på de tallene vi har presentert over kapasitetsutnyttelse og pasientvolum for de ulike enhetene foreslår gruppen følgende nivådeling av enhetene i Helse Nord: STYREDOKUMENT Side 61 av 120

62 Tabell 7: Forslag til nivå inndeling av sykehusene i Helse Nord Sykehus 1 2 3A 3B Kirkenes X Hammerfest X UNN X Harstad X Narvik Stokmarknes Lofoten X X X Bodø X Mo i Rana X Sandnessjøen Mosjøen X X Begrunnelsen for å legge seks av lokalsykehusene på Nivå 1 er først og fremst den meget begrensede erfaringen disse får med intensivpasienter. Det er her selv med liberal margin forventet under 100 intensivdøgn hos mindre enn pasienter med behov for respirator. Dette betyr på ingen måte at sykehusets akuttmedisinske beredskap skal svekkes eller blir svekket. Sykehus på nivå 1 skal kunne gjenkjenne og initialbehandle akutt respirasjons- og sirkulasjonssvikt.. Begrunnelsen for at tre lokalsykehus legges til Nivå 2 er estimert behov basert på pasientpopulasjonen til det enkelte sykehus, se side 18. Til en viss grad vil også aktiviteten kunne øke ved at nivå 1 sykehus i eget HF sender utvalgte intensivpasienter dit i stedet for til et nivå 3 sykehus. Det bør imidlertid fortsatt være begrensninger i omfanget og kompleksiteten i intensivbehandlingen ved nivå 2-enheter. Pasienter med utvikling av flerorgansvikt (ut over respirasjon og sirkulasjonssvikt) bør sendes til et nivå 3 sykehus. Det samme gjelder pasienter som ikke kan tas av respirator i løpet av en ukes tid. Også antall respiratorpasienter samtidig vil kunne være en begrensende faktor, og trolig vil 2 samtidige pasienter være maksimalt av hva de forventes å kunne behandle samtidig. Samhandlingen mellom de ulike nivåene vil være svært viktig, særlig for UNN Tromsø som har en betydelig underkapasitet. Sykehusene på nivå 2 må disponere 2-3 respiratorer, for å kunne dekke intensivbehovet samt et forventet postoperativt respiratorbehov hos enkelte opererte pasienter. Disse sykehusene må rapportere intensivaktiviteten til Norsk Intensivregister (NIR) etter den til enhver tid aktuelle rapporteringsmetode. STYREDOKUMENT Side 62 av 120

63 UNN Tromsø og Nordlandssykehuset Bodø forventes å kunne fungere på nivå 3. UNN Tromsø vil med sin kompetanse innenfor nevrokirurgi og thoraks kirurgi også kunne klassifiseres som et 3B nivå. Problemet ved disse sykehusene er imidlertid at kapasiteten per i dag er for liten. Disse sykehusene dekker både lokalfunksjoner for de to største befolkningene, samt sentrale funksjoner for hele Helse Nord. Dette gjør at kapasiteten må styrkes til 15 intensivsenger ved UNN og 10 intensivsenger ved Nordlandssykehuset Bodø. I tillegg bør begge sykehus ha en eller flere intermediærenheter. Begge sykehus rapporterer aktiviteten til NIR etter vedtatte regler. Pasientstrøm Det er i referansegruppen fra 2004 forutsatt at Helgelandssykehuset primært skal henvise sine intensivpasienter til Nordlandssykehuset i Bodø, dersom det ikke åpenbart dreier seg om pasienter som må behandles på nivå 3b. Det samme gjelder NLSH Vesterålen og NLSH Lofoten. Dette vil også kunne bidra til å skjerme UNN Tromsø for unødvendige innleggelser, og UNN Tromsø kan fortsette et høyere fokus på pasienter med mer avanserte behov samtidig som deres spesielle kirurgiske funksjoner ikke blir rammet av en full intensiv enhet hvor en andel av pasientene kunne vært behandlet på et lavere nivå. Med en slik organisering blir det viktig at dersom UNN Tromsø eller NLSH Bodø, av forskjellige årsaker, ikke kan ta imot pasienter, blir det deres ansvar å finne en egnet intensivbehandlingsplass for den henviste pasient. For å dekke en variasjon i behovet på 95% for intensiv og overvåkingskapasitet i UNN og Helse Finnmark sitt ansvarsområde under ett, total populasjon (SSB ): , kreves det 25 intensivsenger, og 44 intermediær/overvåkingssenger. UNN Tromsø har universitetssykehus funksjon for en populasjon på (SSB 2007) For å dekke en variasjon i 95% av behovet for intensiv og overvåkingskapasitet i Nordlandssykehusets og Helgelanssykehusets ansvarsområde sett under ett, total populasjon (SSB ) , kreves det 21 intensivsenger, og 36 intermediær/overvåkingssenger i dette området. Det vil ikke være behov for 95% dekning av behovet for alle sykehusene, men det er viktig at det dimensjoneres for det ved UNN Tromsø og Nordlandssykehuset Bodø, slik at de kan dekke etterspørselen. UNN må påregne ekstra intensiv sengekapasitet for universitetsfunksjonene. Det vil imidlertid være et behov for 95% overvåkingskapasitet ved alle sykehusene. Totaltallet vil da bli noe høyere enn anbefalt i Wales studien pga antall sykehus (11 i Helse Nord sitt ansvarsområde mot 5 i studien). Fremtidig intensiv- og overvåkingskapasitet i Helse Nord vil da kunne se slik ut: Tabell 8: Forslag til fremtidig intensiv- og overvåkingskapasitet for Helse Nord: intensivsenger intermediærsenger enhetsbetegnelse Klinikk Kirkenes 4 + 1* Intermediærenhet Klinikk Hammerfest 3 8 Intensiv enhet UNN Tromsø Intensiv enhet UNN Harstad 2 6 Intensivenhet UNN Narvik 5 + 1* Intermediærenhet NLSH Bodø Intensivenhet STYREDOKUMENT Side 63 av 120

64 NLSH Vesterålen 5 + 1* Intermediærenhet NLSH Lofoten 4 + 1* Intermediærenhet Helgelandssykehuset Mo i Rana 2 4 Intensivenhet Helgelandssykehuset Sandnessjøen 4 + 1* Intermediærenhet Helgelandssykehuset Mosjøen 3 + 1* Intermediærenhet Sum Helse Nord RHF * * Betyr respirator kapasitet i intermediærenhet Behovsberegningen på intensivsenger, er definert for å dekke variasjon i behovet 95% av tiden ved de 5 sykehusene som er definert som nivå 2 og 3. Overvåkingskapasiteten er definert for å dekke variasjon i behovet 95% av tiden ved alle sykehusene. Postoperative sengeplasser er ikke tatt med i regnestykket, da dette må vurderes opp mot kirurgisk aktivitet, som i forhold til behov av overvåkingsplasser ikke er blitt vurdert i denne sammenhengen. Kirurgisk kapasitet og behov for intensiv/respirator kapasitet er imidlertid vurdert. Respirator behov. Tabell 9: Respiratorbehov Antall respiratorer Klinikk Kirkenes 2 Klinikk Hammerfest 3 UNN Tromsø 17 UNN Harstad 3 UNN Narvik 2 NLSH Bodø 12 NLSH Vesterålen 2 NLSH Lofoten 1 Helgelandssykehuset Mo i Rana 3 Helgelandssykehuset Sandnessjøen 2 Helgelandssykehuset Mosjøen 1 Sum Helse Nord RHF 50 Denne beregningen tar utgangspunkt i at sykehus på nivå 1 og 2 må ha en reserverespirator i tilfelle teknisk feil eller eventuelt behov for to samtidige pasienter for en kort periode. UNN Tromsø og NLSH Bodø bør ha 2 respiratorer i reserve for å ta høyde for de samme forhold. 7 Konsekvenser. En omstrukturering som er foreslått i kapittelet ovenfor er som tidligere nevnt basert på virksomhetsregistreringer, med de mangler denne har, populasjonstetthet og innsamlede data vedrørende de forskjellige enhetene samt registrering av daglig kapasitet. Størst forandring blir det kanskje i definisjonene på enhetene, og det at vi har valgt å differensiere enhetene ved lokalsykehusene i forhold til hva man jfr. registreringene faktisk gjør. STYREDOKUMENT Side 64 av 120

65 Noen av dataene er vanskelige å sammenligne da benevnelsen intensivenhet brukes av alle sykehusene, selv om de fleste lokalsykehusene i hovedsak har overvåkingspasienter på sine intensiv enheter. Pga ressurstilgangen (ledig seng) ved de mindre sykehusene er det lavere terskel for å legge mindre alvorlig syke pasienter i disse enhetene. Det ansees å være hensiktsmessig med korrekt bruk av benevnelser på de ulike enhetene (intensivenhet, intermediærenhet(overvåking), postoperativ enhet), slik at ressursbruken er i samsvar med reelle behov. Differensieringen vil medføre at ressursbruken kan endres ved at det antas at lokalsykehusene som i forslaget skal være på nivå 1, intermediærenhet, kan redusere personalbruken til maks 0,5 sykepleiere pr. pasient/seng. Ettersom inntektsfordelingssystemet, som nylig er lagt til grunn for beregning av rammene til de enkelte helseforetak, forutsettes å ikke justeres de første år, vil endringer i ressursbruk ikke påvirke rammefordelingen til de enkelte HF. Endringene vil imidlertid kunne bety at helseforetakene kan benytte frigjorte ressurser til andre prioriterte oppgaver/tilpasningstiltak for budsjettbalanse. Helseforetakene utenom UNN og NLSH vil bedre kunne ivareta oppgaver innenfor kronikeromsorg, rehabilitering mv som krever økt ressursbruk (senger og personell). Slik sett vil en kunne øke kapasitet for prioriterte volumtjenester innenfor lokalsykehusene ved å overføre de alvorligst syke pasientene som har behov for kompleks intensivmedisinsk behandling, som utgjør en svært liten andel av pasientene, til et høyere kompetansenivå. Dette vil bedre tilbudet til pasientgrupper som trenger behandling nært hjemmet. En økonomisk beregning av disse besparelsene må gjennomføres etter en senere, mer detaljert gjennomgang av de budsjettmessige og regnskapsmessige forhold. Som tidligere nevnt er det i de oppgitte budsjett tall flere funksjoner enn kun intensiv/overvåkingsfunksjoner ved enkelte av lokalsykehusene. Sykehus som har mindre enn 150 respiratordøgn i året, bør overføre pasientene til et annet nivå. Med så få døgn som skal fordeles på alle ansatte blir det lite trening på hver enkelt og opprettholdelse av kompetanse blir vanskelig. Flere sykehus har i dag ressurser både på lege- og sykepleiesiden som håndterer pasientene forsvarlig, men det at det ikke foretas virksomhetsregistrering, gjør at man ikke kan dokumentere, og ikke har god nok oversikt over, hva som faktisk produseres ved enhetene. Den funksjons- og oppgavedelingen som foreslås vil legge føringer for videre byggeplaner ved de forskjellige sykehusene. Ved UNN Tromsø er det behov for nye, egnede lokaler. 8 Oppsummering med anbefalinger Det er et mål for Helse Nord å etablere velfungerende initiering av intensivmedisinsk behandling ved de små lokalsykehusene, i påvente av en eventuell overflytting til sykehus med en høyere kompetanse. Derfor anbefales det å etablere ulike nivå for overvåking/intensivbehandling på lokalsykehusene. Ved de minste sykehusene sendes pasientene som regel videre så snart det er praktisk mulig, mens ved større lokalsykehus kan utvalgte pasientgrupper med begrenset organsvikt (respirasjon og sirkulasjon) behandles videre ved sykehuset i en litt lengre tid. Pasienter som ikke kan bringes ut av respiratorbehandling i løpet av 8-10 dager vil kunne dra nytte av å overføres til et høyere nivå. STYREDOKUMENT Side 65 av 120

66 Med bakgrunn i den faktiske aktiviteten ved intensiv enhetene ved de fleste lokalsykehusene, vil det være korrekt å kalle disse enhetene for intermediærenheter jfr definisjonene tidligere i rapporten. Intermediærenhetene ved de av lokalsykehusene som bør ha slike, bør således ha en bemanningsfaktor som normen for overvåkingsseng ( 0,5 spl pr. seng) i stedet for, som i dag, en bemanning beregnet for intensivpasienter. Dette vil på sikt bidra til å kunne opprette flere reelle intensivsenger ved UNN Tromsø og NLSH Bodø, som i dag har en betydelig underkapasitet. Det er likevel av grunnleggende betydning at lokalsykehusene beholder behandlingsmulighet for respirator både med tanke på å kunne legge en pasient på respirator ved behov (nivå 1), kunne behandle visse typer pasienter over et gitt tidsrom på respirator, og kunne avvenne pasienter fra respirator (nivå 2). Helse Nord RHF har sørge- for ansvaret for at pasienter med behov for intensivbehandling i landsdelen får dekket sitt behov, og at kvaliteten på behandlingen er best mulig. Helse Nord RHF har også sørge-for ansvar for at ressursene, både økonomiske, medisintekniske og menneskelige, utnyttes optimalt for befolkningen i landsdelen. Intensivmedisin er et fagområde som krever en arbeidsdeling mellom helseforetak/institusjonene fordi det gjennom studier er påvist sammenheng mellom volum og kvalitet i behandlingen. Derfor foreslås det i rapporten at det bør opprettholdes 2 intensivenheter på nivå 3 og det bør etableres 1 intensivenhet på nivå 2 i Helse Finnmark og 1 intensivenhet på nivå 2 ved Helgelandssykehuset HF. Hvorvidt nivå 2 enheten ved Helgelandssykehuset HF skal ligge på Mo eller i Sandnessjøen, anses å være et beslutningsansvar for Helgelandssykehuset HF. Det bør vurderes hvorvidt intensiv kapasiteten på Helgeland må sees under ett og at helseforetaket fordeler tilgang på intensiv senger også etter allerede etablerte drifts- og behandlingsrutiner. Av betydning for beregning av kapasiteten ved Sandnessjøen sykehus er de kirurgiske pasienter som overføres fra Mosjøen, da det øker populasjonstallet som ligger til grunn for dette lokalsykehusområdet. Det anbefales i rapporten at UNN Tromsø, for å ivareta sine universitetsfunksjoner og for å dekke opp for behovet for intensivbehandling 95% av tiden, øker intensivkapasiteten til 15 senger og det anbefales at Nordlandssykehuset Bodø øker kapasiteten til 10 senger. Lokalsykehusene med intermediærenhet (nivå 1) må opprettholde kapasitet og kompetanse for å kunne legge en pasient på respirator, stabilisere og overføre til høyere nivå. STYREDOKUMENT Side 66 av 120

67 Referanser (alfabetisk) Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, Kramer AA, O`Brian CR, Rubenfeld GD. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. NEJM 2006; 355: Halpern NA, Pastores SM, Thaler HT, Greenstein RJ, Changes in critical care beds and occupancy in the United States : Differences attributable to hospital size. Crit Care Med 2006; 34: Lyons RA, Warehan K, Hutchins HA, Major E, Ferguson B. Population requirement for adult critical-care beds: a prospective quantitative and qualitative study. Lancet 2000; 355: Miranda R. Organisation and management of intensive care: a prospective study in 12 European countries, 1998, Springer, Berlin Pronovost PJ, Needham DM, Waters H, Birkmeyer CM, Calinawan JR, Birkmeyer JD, Dorman T. Intensive care unit physician staffing: financial modeling of the Leapfrog standard. Crit Care Med. 2004; 32: Seferian EG, Afessa B. Demographic and clinical variation of adult intensive care utilization from a geographically defined population. Crit Care Med 2006; 34: Standard for Intensivmedisin. 2 utgave. DNLF Vedlegg Vedlegg 1: Oppsummering av innspill fra referansegruppen, mote 19.november 2007 Vedlegg 2: Innspill v/brev av fra Bjørn Haug, Helgelandssykehuset Sandnessjøen Vedlegg 3: Google spreadsheet registrering av kapasitetsutnyttelse STYREDOKUMENT Side 67 av 120

68 Vedlegg 1 Oppsummering fra møte i referansegruppen for intensivutredningen Tilstede: Helgelandssykehuset HF v/bjørn Haug, Nordlandssykehuset HF v/erik Waage Nielsen, UNN HF v/arne Skagseth, Helse Finnmark HF v/lars Hedeman Nielsen, KTV/KVO v/tone Bjerknes, ekstern rådgiver Eldar Søreide, Helse Nord RHF v/jens Klüver og Trude Grønlund Referansegruppen fikk tilsendt utkast til rapport fra arbeidsgruppen den og dette møtet var tillyst den Referansegruppen er opprettet for å gi innspill til den interne arbeidsgruppen. Innspill som kom fra referansegruppen: Bjørn Haug presenterte utfordringer og problemstillinger knyttet til Helgelandssykehuset. Han viste bla til at rapportutkastets beregninger pr. populasjon ikke ivaretok funksjonsdelingen i Helgelandssykehuset, ettersom Sandnessjøen vil ha en større populasjon for kirurgisk virksomhet pga at befolkningen til Helgelandssykehuset Mosjøen må fordeles jfr aktivitetstall for gastrokirurgi til Sandnessjøen og ortopedi til Mo. Dette gir høyere antall respiratordøgn i Sandnessjøen enn beregnet i rapportutkastet. Dette antallet vil også være høyere enn på Mo. Han foreslo likevel at det skulle være nivå 2- enheter både i Sandnessjøen og Mo i Rana. Helse Finnmark opplyser at Kirkenes Sykehus hittil i år har 122 respiratordøgn, og ligger over 100 døgn hvert år med unntak av Det er derfor slik at det er stor usikkerhet rundt de tallene som er presentert i rapportutkastet og disse må derfor kvalitetssikres. Begrepsbruk og definisjoner: Gruppen diskuterte bruken av begrepene overvåkingenhet og intermediæravdeling. De ulike deltagerne la litt ulike betydninger i begrepet intermediæravdeling/enhet og man var enige om at dette begrepet ikke bør benyttes da det kan være villedende i tillegg til at brukere og andre lesere av rapporten ikke vil forstå hva som ligger i begrepet i denne rapporten. Arbeidsgruppen må rydde i begrepene i rapporten. Gruppen mente også at man kan ha (og har) overvåkingsenheter på alle nivå (UNN og NLSH er også lokalsykehus) og at tabellen over nivå må gjenspeile det. Man mente også at det bør tas inn noe om intervensjon i definisjonene av pasientbegrepene (intensivpasient, overvåkingspasient og postoperativ pasient), da det kanskje er det som tydelig skiller mellom en overvåkningspasient og en intensivpasient. Det var enighet i gruppen om at det er viktig å få på plass klare og entydige beskrivelser /definisjoner av ulike pasientgrupper/enheter, bla fordi det da i fremtiden vil bli enklere i HN å rapportere/få oversikt over kapasitet på ulike nivå/enheter. Kvalitet på behandling / Kompetanse: Umulig å si noe om kvaliteten på behandlingen ved de ulike enhetene ettersom registreringen er ulik og mangelfull. Det er heller ikke slik at det er noen automatikk i at de som leverer data til STYREDOKUMENT Side 68 av 120

69 NIR er gode og motsatt at de som ikke gjør det leverer dårlig behandling. Det som er et problem er at vi ikke vet noe om behandlingskvalitet. Forskning og erfaring viser at volum har betydning for kvaliteten på behandlingen av respiratorpasienter, da først og fremst på respiratoravvenning. I forbindelse med registrering fremkommer det spørsmål/problemer/mangler knyttet til programvare for dette. Det var også stilt spørsmål om hvordan opprettholde kompetanse blant sykepleierne for å håndtere akutte innleggelser med behov for respiratorstøtte dersom en ikke hadde disse pasientene jevnlig ved enhetene. Noen ser for seg at intubasjon og kortvarig overvåkning fram til overflytting kan ivaretaes evnt av anestesipersonell (lege/spl) mens det samtidig stilles spørsmål til hvordan dette vil fungere i fht kortvarig behandling 1-3 dager, hvis værforhold gir vesentlig forsinket overflytting, mv. Begrepet kvalitet har likevel flere aspekter, og det påpekes at nærhet/trygghet vil kunne ha betydning for grupper av brukere (eks. eldre/kronikere). Gruppen var enig i at det er lurt å se på standardisering av rutiner og kvalitet ved enhetene i Helse Nord. Det mangler fagråd i regionen for fagfeltet, og tanker om utvikling av felles behandlingsprotokoller, rotasjonsordninger for å sikre kompetanse, mv nevnes. På spørsmål om den foreslåtte nivådelingen er en svekkelse av intensivbehandlingen for befolkningen i Helse Nord, var gruppen enige i at det ikke kunne påstås at det ville bli en faglig/behandlingsmessig svekkelse. Brukerperspektivet: Pasienter/pårørende kan muligens føle en svekkelse ved at nærheten til tilbudet blir mindre. Det vises til eksempler hvor pårørende forlangte fortsatt behandling ved UNN/ NLSH etter at fagfolk ved disse enhetene mente at pasienten kunne tilbakeføres lokalsykehuset, men også det motsatte. Viktigste punktet i følge flere av representantene er imidlertid at du svekker ikke kvaliteten på behandlingen ved å sende flere pasienter fra de foreslåtte nivå 1-enhetene, fordi det er et relativt lite antall pasienter det dreier seg om. Det hevdes imidlertid at du kan få frigjort ressurser og da kan en øke kapasiteten ved de 2 store til å tilfredsstille behovet for plasser på nivå 3. De forslåtte endringer vil berøre de lokale arbeidsplassene, og det uttrykkes bekymring i fht opprettholdelse av kompetanse, konsekvenser for rekruttering/stabilisering, mv. Det er enighet i gruppen og i hele fagmiljøet om at økt kapasitet ved UNN og NLSH er det viktigste å håndtere pr. i dag. Det opplyses fra UNN at deler av behovet for investeringer som fremkommer i rapportutkastet er gjort i 2007 (scop/resp). Det er usikkerhet/uenighet i gruppa i fht hvorvidt økt kapasitet ved disse enhetene vil gi overkapasitet på nivå 1 og nivå 2 plasser i regionen, og evnt. i hvilken grad denne kapasiteten kan reduseres uten for store konsekvenser for tilbud/kvalitet/transportkapasitet/mv. Nettverksbygging: Bruk av styrte kliniske nettverk må på dagsordenen. Vi har snakket om dette i årevis uten at noe har skjedd. Det dreier seg om både bruk av online diskusjoner, bruk av telemedisin og videokonferanse samt andre kanaler for å ha formell kontakt mellom de små og de store sykehusene. STYREDOKUMENT Side 69 av 120

70 Ressursbruk: Innhentede tall viser ulik ressursbruk i form av budsjetterte stillinger, overtid og medisinteknisk utstyr ved de ulike enhetene. Bemannings/pleiefaktor ved noen av lokalsykehusene ligger over de anbefalte normeringene fra Standard for norsk intensivmedisin, og noen lokalsykehus har en større bemanning pr. seng enn UNN og NLSH. Ved disse enhetene er det noen potensielle innsparinger for helseforetakene og disse ressursene kan bidra til økt kapasitet ved UNN og NLSH. Ved andre sykehus er man ikke sikker på effektiviseringsgevinsten. Referansegruppen påpeker at det derfor er nødvendig å kvalitetssikre tallene gjennom innhenting av detaljert informasjon om bemanning, oppgaver/funksjoner, mv. Det hevdes at man ved noen av de foreslåtte nivå-1-enhetene, ivaretar så mange andre oppgaver at det ikke er noe å vinne ved å flytte respiratorpasientene til nivå 2. Det ble påpekt at det er nødvendig med en konsekvensanalyse over både faglige, økonomiske og arbeidsmiljømessige forhold ved de foreslåtte endringene. Dette er imidlertid ikke enkelt i og med at de fleste lokalsykehus ikke registrerer virksomheten i NIR, og organiseringen er svært ulik fra sted til sted. Det er derfor vanskelig å vite konkret hvilket budsjett som gjelder for intensivvirksomheten og hvor mange stillinger som konkret benyttes til denne virksomheten. Det ble derfor foreslått å iverksette en pilot for å vurdere disse forhold. Pilotprosjektet skulle innbefatte minst 2 HFer og forslaget gikk ut på at Sandnessjøen sykehus i en periode ( 6 mnd?) skulle fungere som nivå 1- enhet og sende sine respiratorpasienter til Bodø og at Kirkenes skulle sende sine til Hammerfest (for å teste ut kapasiteten på nivå 2-enheten.) Det var også spørsmål ved om ikke Narvik også burde delta i piloten og sende sine respiratorpasienter til Harstad i samme periode. Det må utvikles klare prosjektrammer og måleindikatorer både for økonomi, transportkapasitet, bemanning og arbeidsinnhold når en ikke lenger har respiratorpasient i enheten. Piloten må således teste alle ledd. Begrepsavklaring må vær påplass og implementert i forkant. I fht spørsmålet om hvordan man kan finne ressurser til å øke kapasiteten ved UNN og NLSH, stilles det spørsmål om hvordan abonnementsordningen i Inntektsfordelingsmodellen vil slå ut i fht dette. Dette avklares nærmere. Det stilles ellers spørsmå i fht i hvilken grad/hvordan det er mulig å allokere ressurser fra lokalsykehusene/hf-ene til bruk for å øke kapasiteten ved UNN/NLSH. Man ser for seg en mulig løsning ved at det enkelte helseforetak kjøper nivå 3-tjenester, og selv utreder og beslutter hvorvidt de finner det hensiktsmessig å innføre nivådelingen mellom nivå 1 og 2 og evt hvilke sykehus som skulle være på de to nivåene. STYREDOKUMENT Side 70 av 120

71 Vedlegg 2 AKUTTMEDISINSK AVDELING SANDNESSJØEN Sandnessjøen 14/11-07 Helse Nord Trude Grønlund Vedr. intensivkapasitet på Helgeland Helgelandssykehuset har det siste året vært gjennom en relativt omfattende omstilling. Nedlegging av kirurgisk akuttberedskap i Mosjøen har ført til vesentlig mer arbeid for de to gjenværende sykehusene. Det er nå gått ett år og vi har ennå ikke full oversikt over konsekvensene av omleggingen. Sykehuset i Sandnessjøen ligger vesentlig nærmere Mosjøen enn Rana (gjennomsnittlig transporttid ved akutturer hhv 64 minutter (55-69) og 78 minutter (74-82)). Sandnessjøen har derfor fått ansvaret for de fleste av pasientene som må avvises i Mosjøen. Rana har Helseforetakets ortopediske avdeling og all ortopedi går primært dit. Øvrig kirurgi og gyn/føde går til Sandnessjøen. Fordelingen av befolkningsgrunnlag for akuttberedskap i helseforetaket blir derfor slik (Plan for pasientflyt i helseforetaket vedlegges): Fagområde Befolkningsgrunnlag Rana Sandnessjøen Generell indremedisin Akutt ortopedi Akutt bløtkirurgi (gastro, urologi) Gynekologi og fødsler Den indremedisinske avdelingen i Sandnessjøen har i større grad enn Rana satset på hjerte- og lungemedisin. Sandnessjøen har Helgelands eneste lungelege og gjør de fleste bronkoskopier i helseforetaket. Sandnessjøen har også hjertespesialist og 24t service på ekkokardiografi. Rana har ikke hjertespesialist. Det har vist seg at antallet tyngre operasjoner har økt mer i Sandnessjøen enn i Rana. Det skyldes antakelig at særlig akutt gastrokirurgi ofte innebærer lange og omfattende operasjoner på gamle og svært syke pasienter. Blant annet som følge av dette har belastningen på intensivavdelingen økt mye det siste året. Sandnessjøen har i større grad enn Rana hatt tradisjon for å ferdigbehandle respiratorpasienter. Dette gjenspeiles i antall respiratordøgn ved de to sykehusene (beregnet etter retningslinjer fra NIR, antall timer /24): Sykehus 2006 Hittil 2007 Antall døgn Antall pas. Antall døgn Antall pas. Rana Sandnessjøen STYREDOKUMENT Side 71 av 120

72 Forklaringen på denne store forskjellen er delt. For det første har Sandnessjøen som nevnt mer tradisjon for å ferdigbehandle respiratorpasienter. I tillegg har Sandnessjøen større pasientgrunnlag for tyngre kirurgi, særlig gastrokirurgi. Hovedtyngden av operasjonene i Rana er elektiv ortopedi som bare i liten grad produserer intensivmedisin (Dette kan jeg ikke dokumentere, men jeg kan finne tall hvis det er viktig). Omstillingen i Vefsn har betydd en del for aktiviteten i Sandnessjøen. Sykehuset hadde i 2006 og 2007 til sammen 46 respiratorpasienter. 7 av disse er fra Vefsn, alle har kommet etter at omstillingen ble gjennomført. I 2007 har Vefsn sykehusområde levert nesten 30 % av respiratorpasientene. Endringene har først og fremst berørt kirurgisk virksomhet, men vi har også sett en 10 % økning i innleggelsene i medisinsk avdeling. Det innebærer at også pasientgrunnlaget for indremedisin har blitt større. Helgelandssykehuset er fortsatt i omstilling. For tiden pågår en evaluering av Mosjø-prosjektet. Retningslinjene for hva som kan gjøres i Mosjøen endres stadig. I en slik situasjon vil det være uheldig å komme med innspill som forstyrrer prosessen. En nedbygging av Sandnessjøen vil utvilsomt kunne bli brukt som kritikk mot prosessen i Mosjøen. Flytting av den intensivmedisinske aktiviteten fra Sandnessjøen til Rana vil legge føringer for hvordan fremtidig sykehusstruktur skal se ut, uten at det blir tatt hensyn til andre viktige faktorer, som kommunikasjon, infrastruktur og bosettingsmønstre. Helgelandssykehuset trenger nå ro for å kunne konsolidere stillingen etter omstillingen i Mosjøen. Etter min mening er det for tidlig å iverksette slike endringer. Jeg vil foreslå at både Rana og Sandnessjøen får beholde status som nivå 2 sykehus. Vennlig hilsen Bjørn Haug STYREDOKUMENT Side 72 av 120

73 VEDLEGG 2 Saksbehandler: Trude Grønlund, tlf Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: Helseforetakene, kommunene i regionen, konserntillitsvalgte, fylkeskommunene Finnmark, Troms og Nordland HANDLINGSPLAN FOR INTENSIVMEDISIN - KAPASITET OG STRUKTUR I HELSE NORD - HØRING Helse Nord RHF sender med dette ut ovennevnte sak til høring. Saken har vært kjent siden februar gjennom en utsendelse av den vedlagte rapporten fra arbeidsgruppen samt medieomtale. Helse Nord RHF har hatt dialogmøter med fagmiljøene i alle fire helseforetakene og innhentet korrigerte data, samt synspunkter på innholdet i rapporten. Synspunkter og innspill er redegjort for i det vedlagte notatet, sammen med Helse Nord`s vurdering av rapportens anbefalinger. Saken sendes nå på en formell høring. Opprinnelig var det tenkt styrebehandling i august, men siden dette ville bety en saksbehandling i helseforetak og kommuner etc midt i ferien har vi skjøvet saken til styremøtet i september. Høringsfristen settes derfor til 10.august Ingen utsettelse av høringsfristen kan påregnes og vi forutsetter at høringsuttalelsene er behandlet i styrene. Vennlig hilsen Jan Norum Fagdirektør sign Trude Grønlund rådgiver sign Kopi: FHH, KIF, Hanne Risa Vedlegg: Arbeidsgruppens reviderte rapport Notat: Helse Nords vurderinger STYREDOKUMENT Side 73 av 120

74 Saksbehandler: Trude Grønlund Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: NOTAT: HANDLINGSPLAN FOR INTENSIVMEDISIN KAPASITET OG STRUKTUR I HELSE NORD Innledning/bakgrunn Utredning av kapasitet og organisering av intensivmedisinen i Helse Nord har pågått siden Utgangspunktet for utredningene har vært den betydelige underkapasiteten på intensivbehandling ved UNN Tromsø og til dels også ved Nordlandssykehuset Bodø. Kapasiteten ved disse sykehusene er ikke bedret i løpet av de årene som har gått siden utredningene startet. En mer hensiktsmessig organisering av ressursene er derfor blitt utredet, og behandling av saken vil skje i styremøte i Helse Nord i september. Rapporten tydeliggjør sentrale problemstillinger knyttet til fagområdet og skal medvirke til at beslutningsprosessen bygger på faglig forsvarlighet og på beste praksis i forhold til den aktuelle pasientgruppen. Pasientgruppen er de mest alvorlig syke med svikt i ett eller flere organer og de har behov for ulike typer kompetanse, ressurskrevende utstyr og et team av spesialiserte leger og sykepleiere. De framlagte data for våre sykehus viser at den reelle intensivmedisinske behandlingen ( i betydningen jfr definisjonene i rapporten) er liten ved de fleste av lokalsykehusene. Hensynet til pasientene og best mulig kvalitet på behandlingen må stå i fokus for beslutningsprosessen. Rapporten foreslår en nivådeling og differensiering av behandling av de alvorligst syke pasientene, ved at det foreslås inndeling i 3 nivåer; Nivå 1: Intermediærenhet - behandler pasienter som trenger ekstra behandlings- og pleieressurser samt monitoreringsutstyr/overvåking. Disse enhetene kan behandle en-organsvikt, f.eks hjerteinfarkt, dekompensert KOLS med behov for ventilasjonsstøtte eller nedsatt våkenhetsgrad. Intermediærenheten skal gi mulighet for bruk av vasoaktive medikamenter, non-invasiv ventilasjon (inkl. CPAP) og initial respiratorbehandling Pasienter som ikke trenger intensivbehandling lenger, men er for dårlige til å ligge på vanlig sengepost, kan også samles i intermediærposten (også kalt stepdown unit). Nivå 2: Intensivenhet ved lokalsykehus som skal kunne behandle pasienter med begrenset organsvikt (respirasjon/sirkulasjon) over et gitt tidsrom på respirator samt kunne avvenne pasienter fra respirator. Nivå 3: Intensivenhet: Behandler pasienter som er akutt, kritisk syke, som ofte er ustabile og med svikt i flere organsystemer. Intensivenheten kan tilby en total behandling av multiorgansvikt, herunder akutt respiratorbehandling av intuberte/trakeotomerte pasienter. Intensivpasienter har behov for avansert monitorerings- og behandlingsutstyr, samt spesiell lege og sykepleierkompetanse. Gruppen som utarbeidet rapporten har innhentet drifts,-og aktivitetsdata fra de enkelte sykehus samt foretatt en daglig registrering av faktisk bruk av sengene ved enhetene gjennom en 8 ukers periode. Datagrunnlaget er benyttet til å foreslå nivåfordeling av enhetene i foretaksgruppen. Det foreslås at det skal være en enhet på nivå 2 i hvert HF, unntatt NLSH som foreslås lagt på nivå 3. UNN Tromsø er definert som et nivå 3b sykehus og de resterende enhetene er foreslått lagt på nivå 1. STYREDOKUMENT Side 74 av 120

75 Innspill fra dialogmøter med helseforetakene: Intensivrapporten er utsendt til alle helseforetak og det er gjennomført møter ved NLSH HF 29.04, Helgelandssykehuset HF 30.04, Helse Finnmark HF og ved UNN HF den En sammenfatning av innspillene ved de fire HF-møtene er angitt nedenfor. På alle steder har det vært en god dialog med tillitsvalgte, ledelse og ansatte. Alle er klar på at spesielt UNN Tromsø trenger en økt kapasitet. Det er kommet innspill på følgende hovedområder: Feil/ tilleggsdata i rapporten o Enkelte dataopplysninger i rapporten må korrigeres. o Data for 2008 ønskes innspilt til rapporten. Siden dette ikke inkluderer rapportperioden vil dette kun bli tatt med, som bakgrunnsinformasjon for Helse-Nords vurderinger. Oppmyking i krav til nivå 1 og 2 sykehus? o Det kommer innspill som indikerer at kravene til nivå 1 og 2 sykehus bør vurderes oppmyket mht når pasienter skal videresendes. o Også krav til nivå 3 sykehus om å returnere pasienter til nivå 2 sykehus bør vurderes. o Kun ett nivå 2 sykehus på Helgeland vil skape betydelige politiske utfordringer. Sykehuset i Rana og Sandnessjøen er relativt like i sitt behov for intensiv-kapasitet. Evt. fremtidig oppgavefordeling mellom de to sykehusene bør avklares før en nivåforskjell eventuelt innføres. Kostnader o Kostnader er ikke en del av rapporten (med unntak av enkelte beregninger for UNN), og dette bør inkluderes. Kostnader til transport, faglig oppdatering/undervisning og rekrutteringskostnader er momenter som nevnes. o Det er ikke korrekt å sammenlikne kostnadene ved lokalsykehus og rene intensivenheter slik UNN og NLSH har. Dette da lokalsykehusenes enheter dekker flere funksjoner enn intensivvirksomhet. Kompetanse o UNN og NLSH må tillegges et spesielt ansvar for å sikre kompetanse på lokalsykehusene gjennom felles undervisning, nettverksbygging, hospiteringsordninger (toveis). Vurdering av innspillene: Feil/tilleggsdata i rapporten Helse Nord RHF arbeider kontinuerlig med å behandle data/tall som er kommet til etter at rapporten ble sendt ut. Direkte feil er blitt rettet opp i den vedlagte rapportversjonen. Noe av utfordringen ved innhenting av data er at de færreste av sykehusene har levert data til Norsk Intensiv Register (NIR). De dataene som ble innhentet i spørreundersøkelsen som ble gjennomført, er sykehusenes egne data. Når vi nå mottar nye tall for intensivvirksomheten, er det nødvendig å sjekke mer grundig hva som ligger bak de nye tallene, slik at en ikke igjen sammenlikner ulike størrelser. Ulempene er at dataene ikke kan dokumenteres, siden de ikke er sendt til NIR. Sykehus som ikke registrerer SAPS II (alvorlighetsgrad) og NEMS (ressursbruk) vil heller ikke kunne dokumentere pasienttyngde/alvorlighetsgrad av sykdom og ressursinnsats. Det er imidlertid interessant å se at mange av de nye dataene som er sendt inn, viser at arbeidsgruppen har overestimert behovet for intensivmedisinsk virksomhet (stipulerte respiratordøgn og senger) ved å ta utgangspunkt i estimater basert på Hammerfestdata. Intensivmedisinsk behandling er kostbart og behandlingskapasiteten begrenset. Gruppen av eldre pasienter øker, og mange av dem vil ha behov for intensivmedisinsk behandling. Samtidig tiltar diskusjonen om ressursbruken i helsevesenet. Det er derfor blitt viktigere å kartlegge bruken av intensivmedisinske ressurser og sette dem opp mot resultatene behandlingen gir. Diagnoser alene gir ikke en tilfredsstillende beskrivelse av oppholdet ved en intensivavdeling. Skåringssystemer som kartlegger alvorlighetsgrad og ressursbruk vil derfor være av stor verdi. Statens helsetilsyn har bedt landets intensivavdelinger beskrive sin virksomhet ved bruk av skåringssystemer for alvorlighetsgrad SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) og for ressursbruk NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score). Systemene er anerkjente, lette å lære og lite tidkrevende i bruk. Til tross for visse begrensninger er de velegnet til å karakterisere grupper av pasienter slik at man kan sammenlikne behandlingsresultater og ressursbruk avdelinger imellom eller mot en standard. Helse Nord RHF har, gjennom styringsdokumentene i 2005, 2006 og 2007, pålagt intensivenhetene å registrere SAPS II og NEMS, men kun 4 sykehus gjennomfører dette. Det vil således knytte seg stor usikkerhet til de dataene som kommer fra sykehus som ikke registrerer, både når det gjelder aktivitet f.eks respiratordøgn/pasienter og kvalitet på,- og effekt av behandling. Oppmyking i krav til nivå 1 og 2 sykehus? Arbeidsgruppen foreslår i utgangspunktet en nivådeling bygd på internasjonal praksis. Det foreslås eksempler på hva som kan ivaretas på de ulike nivåene og det er angitt at det må etableres standard prosedyrer/protokoller/faglige retningslinjer for behandling og overføring av pasienter mellom nivåene. Figuren som arbeidsgruppen benytter for å STYREDOKUMENT Side 75 av 120

76 angi grensene mellom nivåene (rapportens side 14) angir en flytende overgang mellom intensivbehandling, intermediær behandling og behandling på vanlig sengepost. Helse Nord anser det som viktig at samhandlingen mellom nivåene bærer preg av god kommunikasjon, god logistikk, faglige nettverk og felles faglige rutiner/protokoller for håndtering av diagnostisering, behandling og overføring/transport av pasient. Det vil i en landsdel med store avstander skje situasjoner hvor en pasient blir liggende lengre tid på en nivå 1 enhet enn veiledende faglige retningslinjer skulle tilsi. Dette kan skyldes vær/flyforhold og situasjonen rundt pasienten eller ved mottakende enhet. Det viktigste er likevel at man er enige mellom avgivende og mottakende enhet om hva som er best for pasienten. Det vil således ikke være statiske grenser mellom nivåene og det angis ikke hvor kort eller lenge en nivå 1-enhet kan beholde en pasient på respirator. Hovedregelen skal være at en pasient kun holdes svært få dager i respirator på et nivå 1 sykehus. Dette da et nivå 1 sykehus ikke skal ha flere pasienter på respirator samtidig. Nivå 1 sykehuset må derfor i samråd med neste nivå (nivå 2 eller 3) avgjøre hva som er faglig forsvarlig ut fra tilgjengelig kompetanse og ressurs. Kompetanse Spørsmålet om hvordan bygge og vedlikeholde kompetanse på nivå 1- sykehus når antall respiratordøgn reduseres, har blitt reist ved alle de fire dialogmøtene. Kompetanse til å gjenkjenne/diagnostisere og iverksette ø- hjelpsbehandling, inklusive kompetanse til initiell respiratorbehandling av alvorlig,- og/eller truende organsvikt, skal finnes ved alle akuttmottak. Ansvaret for å sørge for tilstrekkelig og god kompetanse for mottak av alvorlig syke og skadde pasienter, tilligger helseforetaket. Flere rapporter bl.a Traumerapporten og tilsynsrapportene om akuttmottakene fra Helsetilsynet, viser at vi har et stort forbedringspotensiale i kompetansebygging og nødvendig teamtrening. Helsetilsynet påpeker at det først og fremst skorter på systematisert opplæring og oppfølging av opplæringsplaner. Dernest manglende rutiner og praksis for tilkalling av rett kompetanse til akuttmottaket. Utfordringene framover knyttet til sikring av kompetanse er store og vil kreve innsats fra så vel ledelse som fagfolk i HFene. Helseforetakene har utfordringer på området kompetansebygging/e-læring generelt og det finnes store forbedringspotensialer i bruk av tiltak som videobasert internundervisning, hospitering (toveis), ambulering og rotasjon av personell, mellom enhetene i foretaket og mellom foretakene. Når det gjelder kompetanse og trening i intubering vil de fleste lokalsykehus ha stor nok operativ virksomhet til at anestesileger og anestesisykepleiere får tilstrekkelig trening for å vedlikeholde denne kompetansen. I motsatt fall må man sørge for mengdetrening ved hospitering ved større sykehus/enheter. Det samme vil gjelde for øvrige personellgrupper. Teamtrening gjennom BEST skal også være et etablert tiltak i alle sykehusene i Helse Nord (jfr styringsdokumentene våre). Data gjengitt i Traumerapporten (2007) i forhold til Helse Nord, viser imidlertid at det ikke er tilstrekkelig systematisk trening og heller ikke etablerte rutiner for trening i alle våre sykehus. Dette må forbedres både for å styrke den generelle akuttberedskapen og for å medvirke til kontinuerlig trening og oppdatering av kompetanse på å gi sirkulasjons- og respirasjonsstøtte til pasienter med slike behov. Ser vi på aktiviteten ved de enhetene som er foreslått plassert på nivå 1, finner vi at endringene i praksis vil bli liten. Dette siden de fleste av disse sykehusene allerede i dag sender fra seg de pasienter som trenger behandling utover det som forventes gitt ved en intermediærenhet. Pasienter med truende eller etablert multiorgansvikt behandles i dag i all hovedsak i Tromsø og Bodø. Disse to enhetene må også ha et hovedansvar i å koordinere den totale intensivkapasiteten i landsdelen. En av de største utfordringene framover vil være å rekruttere og beholde kompetansepersonell til UNN Tromsø. Også lokalsykehus på nivå 1 kan få utfordringer på dette området. En økning i kapasiteten ved UNN Tromsø og NLSH Bodø tilsvarende forslaget, vil bety rekruttering nye intensivsykepleiere, samt tiltak for å bedre stabiliteten til de som allerede er der. Intensivenheten ved UNN Tromsø har tidvis hatt problemer med stor turnover. Arbeidssituasjonen med stort press på få plasser er angitt som en av grunnene. UNN-ledelsen har iverksatt stimuleringstiltak knyttet til lønn og stipender i håp om å bedre rekruttering og stabilisering. En utbygging, som skissert i rapporten, må antas å bedre arbeidsmiljøet. Kostnader Det påpekes fra flere hold at kostnadene burde vært beregnet som ledd i en konsekvensanalyse. Mandatet for utredningen har ikke pålagt arbeidsgruppen en slik oppgave. Dette har flere årsaker: Helse Nord ønsket en faglig utredning basert på vurderinger av forsvarlighet og kvalitet på behandlingen Arbeidsgruppens sammensetting (ingen med økonomifaglig kompetanse) Mangelfulle data for kostnadsberegning Det er dessverre slik at det mangelfulle datatilfanget, både av drifts- og aktivitetsdata, vil vanskeliggjøre beregninger av kostnader ved omleggingen. Lokalsykehusene har ikke vært i stand til å gi oss kostnader ved den rene intensivvirksomheten. Dette fordi budsjett- og regnskap for intensivvirksomheten er integrert i andre enheter som STYREDOKUMENT Side 76 av 120

77 mottaksfunksjon, overvåkingsfunksjon etc. Av denne grunn er det også vanskelig å kvalitetssikre kostnadsberegningene pr. respiratordøgn som er gjort av arbeidsgruppen i rapporten. Helse Nord finner derfor at beregningene i rapporten av kostnader pr. respiratordøgn ikke bør tillegges særlig vekt. Når det i tillegg ikke registreres data for alvorlighetsgrad av sykdom og ressursinnsats pr. pasient (SAPS II og NEMS ) eller data til NIR, blir det vanskelig å sammenlikne kostnadene mellom de ulike sykehusene. De aller fleste lokalsykehusene sier at dersom de får mer enn en respiratorpasient samtidig, må de leie inn ekstra personell. I tillegg oppgir de 9 lokalsykehusene, utenom Tromsø og Bodø, en gjennomsnittlig vikarbruk/innleie på 20,5 sykepleierårsverk, 18,5 av disse ved foreslåtte nivå 1 enheter. Det er derfor rimelig å anta at en vil oppnå en besparelse ved omlegging til nivå 1 ved de foreslåtte enhetene. Det er også grunn til å anta at det vil kunne oppnås en bedring av ressursinnsatsen overfor høyvolumtjenestene (satsingsområdene våre) ved å redusere pleiefaktoren for intermediærenheten (lavvolumvirksomhet), ettersom det nylig vedtatte inntektsfordelingssystemet vil tilsi at frigjorte ressurser ved intermediærenhetene skal benyttes innad i helseforetaket. Noe av de frigjorte ressursene bør benyttes til nødvendig kompetanseheving og teamtrening, som nevnt i punktet foran. Det er sannsynlig at rapportens forslag til endringer vil medføre flere lufttransporter av pasienter mellom enhetene. Størrelsen på dette er trolig lavt da det er svært få respiratorpasienter i dag ved enhetene som er foreslått omgjort til nivå 1. De nye dataene vi har fått fra Helgelandssykehuset viser f.eks at 54% av pasientene ved intensivenheten i Sandnessjøen ligger mindre enn 24 t/d på enheten og 36,4% ble overflyttet andre enheter. Andelen overflyttet enheter utenfor helseforetaket fra Mo og Mosjøen var henholdsvis 52,9% og 56, 3% (tall for 2007). Videre er det for eks kun 5 pasienter som utgjør 70% av respiratordøgnene i Sandnessjøen. Dette for å eksemplifisere med data fra Helgelandssykehuset HF. Dette helseforetaket har gjort en grundig jobb med å analysere egne data etter at rapporten ble kjent. Dataene synliggjør imidlertid godt det arbeidsgruppen har påpekt i rapporten, at en stor andel av pasientene er intermediærpasienter. Disse skal fortsette å få behandling lokalt og det økte antallet som må transporteres (i tillegg til de som allerede i dag transporteres) er svært lite. Det er også spilt inn gjennom dialogmøtene at transport i seg selv er "risikofylt" og at pasientene kan komme dårligere ut. Vi kan per i dag verken konkludere med økt risiko eller det motsatte. Dette da datagrunnlaget er for dårlig (jfr. en systematisk review av Fan E et al, Crit Care 2006, 10:R6). Vi kan imidlertid fastslå at de aller sykeste; de med multiorgansvikt alltid flys til Tromsø. Kapasiteten på ambulansefly vil sannsynligvis håndtere det økte antallet transporter som kommer i tillegg til den virksomheten de har i dag. Dette da det er lagt opp til en økning av kapasiteten fra 2009 gjennom at flykoordineringssentralen flyttes fra operatørselskapet til ANSèt. Dette skjer i samarbeid med UNN og vil kunne gi noe bedre kapasitet. De nye helikoptrene som kommer i 2009 vil også ha en restkapasitet på ca 10%, noe som vil gi en bedre utnyttelsesgrad enn i dag. Vi vil få bedre tjenesteplaner, og mindre ute tid, men kostnadene øker. Det som i dag er mulig å kostnadsberegne direkte og reelt er kostnadene til styrkingen av kapasiteten ved UNN og NLSH. Helse Nords vurdering av rapporten og anbefaling: Utgangspunktet for at intensiv utredningen ble satt i gang var at Helse Nord har dobbelt så mye "ressurser" brukt til intensivmedisin (per befolkningsenhet) sammenliknet med Helse Vest. Samtidig er det en stor mangel på intensivsenger ved UNN Tromsø og NLSH Bodø. Intensivmedisinske ressurser er således en knapphet og bør fordeles på en best mulig faglig og kostnadseffektiv måte. Effektiv i betydningen riktig ressursinnsats med mest ressurser til de alvorligst syke samtidig som det forutsettes helsegevinster i form av økt grad av kurasjon, livslengde,- og/eller livskvalitet (jfr Prioriteringsforskriften) For å kunne drive intensivmedisin på et akseptabelt nivå, og sikre en komplett behandling av intensivpasientene (pasienter med truende eller manifest organsvikt), kreves en spesialisert og velutrustet enhet, en tilstrekkelig stab av kvalifiserte sykepleiere og leger innenfor de ulike spesialiteter. Ikke alle sykehus har disse ressurser tilgjengelig og/eller et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å kunne gi denne pasientgruppen det optimale behandlingstilbud. Internasjonalt har utviklingen innen intensivbehandling derfor medført en tredeling av strukturen; intensivenhet (Intensive Care Unit, ICU), intermediærenhet (High Dependency Unit, HDU) og overvåkningssenger/post. Mange av våre lokalsykehus har en uforutsigbar personellsituasjon, særlig når det gjelder legebemanning og det forekommer ikke sjelden tilfeldige variasjoner av tilstedeværelse og kompetanse. STYREDOKUMENT Side 77 av 120

78 Det er synliggjort gjennom arbeidsgruppens registrering av drifts- og aktivitetsdata og gjennom kapasitetsregistreringen at antallet intensivpasienter ved våre lokalsykehus er svært lavt. Rundt pasienter i året mottar respiratorbehandling ved det enkelte sykehus og ved nærmere analyse av dataene finner vi også at 50-70% av respiratordøgnene er knyttet til få pasienter som ligger lenge på respirator. Avgjørende for Helse Nords anbefaling vil være hensynet til pasienten. Vi har ansvaret for å sørge for at alle pasientene mottar forsvarlig behandling av høy kvalitet. Nyere studier har påvist at det er en sammenheng mellom volum på respiratorbehandling og mortalitet og at intensivenheter må være av en viss størrelse for å oppnå god kvalitet på denne behandlingen. Studiene som er gjengitt i rapporten viser til at det anbefales et minimum på 100 respiratorpasienter pr. år for en optimal kvalitet. Det er svært stor avstand mellom våre ca 20 respiratorpasienter/år ved de minste sykehusene til den anbefalte grense. Det er derfor nødvendig å samle fagressursene i større grad enn i dag. Våre intensjoner er ikke å transportere pasientene rundt omkring i Helse Nord. Innhentede data viser at et flertall av pasientene som blir innlagt på dagens intensivenheter vil bli værende der. Det er de kritisk syke (med f.eks flerorgansvikt) vi ønsker en annen organisering for. Dette vil også gjelde en del av pasientene på respirator. Pasientene som foreslås overflyttet, skal flyttes av medisinske grunner og ikke primært for å spare penger. På intensivenhetene vil det være 24-timer tilstedevakt for anestesilege og tilgjengelighet til andre spesialister som kardiologer, lungemedisinere, infeksjonsmedisiner og nevrolog, etc. Bruk av tekniske hjelpemidler til nyreerstattende behandling (Prisma) og avansert overvåkning av hjerte- og kretsløpsfunksjonen ( PiCCo) krever også et tilstrekkelig behandlingsvolum for at enhetens personell kan opprettholde en tilfredsstillende kompetanse. Differensieringen av behandlingsnivåene for intensiv/intermediærpasienter vil medføre at ressursbruken kan endres innad i helseforetaket. Endringene i ressursbruken vil ikke påvirke rammefordelingen til de enkelte HF-ene. Endringene vil derimot kunne bety at helseforetakene kan benytte frigjorte ressurser til andre prioriterte oppgaver og/eller tilpasningstiltak for budsjettbalanse. Helse Nords hovedstrategi er å sentralisere lavvolumtjenester og desentralisere høyvolumtjenester. Lokalsykehusene skal utvikles til å gi et godt og forsvarlig tilbud til det store flertall av pasienter med behov for tjenester nært hjemmet. Dette er eksempelvis grupper av eldre med kroniske lidelser, barn, psykisk syke og rusavhengige, som vi i dag har et for dårlig eller mangelfullt utbygd tilbud til. Betydelige ressurser i lokalsykehusene bindes i dag opp til å opprettholde lavvolumtjenester (f.eks intensivbehandling). Det er etter Helse Nords vurdering ønskelig å minimalisere dette og styre ressursene mot høyvolumtjenester. Lokalsykehusene vil dermed bedre kunne ivareta oppgavene innenfor områdene kronikeromsorg, rehabilitering og geriatri. Intermediærenhetene vil fortsatt behandle flertallet av den pasientkategori som ligger der i dag. Det er et mål for Helse Nord å sikre at det fortsatt kan foregå oppstart og avslutning av intensivmedisinsk behandling ved de små lokalsykehusene. Disse enhetene vil derfor måtte opprettholde kompetanse, og ha utstyr til, å legge en pasient på respirator og evt. stabilisere pasienten i påvente av en overflytting til sykehus på et høyere nivå. Akuttberedskapen skal således ikke berøres av de foreslåtte justeringene. Helse Nord vil derfor anbefale en tilslutning til rapportens konklusjoner, slik: Helse Finnmark: UNN HF: Hammerfest sykehus, nivå 2 Kirkenes sykehus, nivå 1 Tromsø, nivå 3b Narvik, nivå 1 Harstad, nivå 2 NLSH: Bodø, nivå 3a Lofoten, nivå 1 Vesterålen, nivå 1 Helgelandssykehuset HF: Mosjøen, nivå 1 Rana og Sandnessjøen på nivå 2* * Rapporten anbefaler ett nivå 2 sykehus på Helgeland. Hvilket av de to som skal være på nivå 2 er vanskelig å avgjøre i dag. Behandlingstradisjonen synes noe ulik mellom de to enhetene, men behovet for intensivbehandling er relativt lik. Helse Nord anbefaler derfor at en registrerer data til NIR i en periode på minst ett år og deretter foretar en faglig revisjon av virksomheten ved de to sykehusene. Beslutningen om ett eller to nivå 2 sykehus i STYREDOKUMENT Side 78 av 120

79 Helgelandssykehuset vil dermed kunne tas på bakgrunn av NIR data og en ferdigstillelse av lokalsykehusstrategien på Helgeland og i Helse Nord. En eventuell fremtidig funksjons-/arbeidsfordeling mellom de to sykehusene må også vektlegges i avgjørelsen. Konsekvenser: Økningen av kapasiteten ved UNN Tromsø og NLSH Bodø vil kreve betydelige ressurser. Gjennomsnittlig beløper disse seg til årlig ca.kr. 50 mill, totalt for begge HFene, i økte driftskostnader for å øke fra 6 10 senger ved begge enhetene. For en ytterligere økning/opptrapping ved UNN Tromsø vil det måtte gjøres nye beregninger og disse vil framkomme i saksforelegget til styremøtet i september. I tillegg kommer økte investeringskostnader til ombyggingen ved de angjeldende enheter. NLSH Bodø må gjøre noe ombygging for en utvidelse til 10 senger og det kreves nye monitorer og en del annet medisinteknisk utstyr, noe som medfører investeringer beregnet til ca kr. 7,7 millioner. Beregningene for ombygging og økt kapasitet ved UNN Tromsø, som ligger i rapporten fra arbeidsgruppen, bygger på anslag gjort ved avdelingen i Tromsø. Disse tallene er noe foreldet og må derfor justeres. Vi kan regne med investeringskostnader i samme størrelsesorden ved UNN Tromsø, som i Bodø for den første utvidelsen, altså fra 6-10 senger. Den økte kapasiteten vil kreve tilførsel av faglige ressurser, spesielt intensivsykepleiere men også leger; begge grupper er vanskelige å rekruttere. En ser derfor for seg en trinnvis utvidelse av kapasiteten Dette fordi en må bruke år på å utdanne nye intensivsykepleierne. Dette gjelder i særlig grad for UNN, men det vil også ha betydning for NLSH Bodø. I første rekke er det viktig at UNN Tromsø bemanner de 10 sengene de har i dag. I neste fase vil en utvidelse til 14 senger kunne løses ved intern ombygging/omlokalisering. En økning av kapasiteten ved UNN Tromsø må prioriteres først. Inntektssystemet har ikke tatt høyde for slik utvidelse som denne saken anbefaler. En sannsynlig framtidig justering av inntektsfordelingssystemet må vurderes or å gjøre UNN Tromsø og NLSH Bodø i stand å øke kapasiteten til det anbefalte nivå. STYREDOKUMENT Side 79 av 120

80 Vurdering av intensivmedisinsk aktivitet i Helgelandssykehuset VEDLEGG 3 1 Innledning Nord-Norge er en landsdel der vær og bosettingsmønster stiller helt spesielle krav til helsetjenestens beredskapsordninger. Landsdelen har tradisjon for et desentralisert helsevesen. Dagens sykehusstruktur er utviklet gjennom mange års erfaring og har vist seg hensiktsmessig og nødvendig. Ny infrastruktur og nye transportløsninger kan, sammen med endringer i det medisinske tilbudet, gjøre det nødvendig å vurdere sykehusenes beredskapsfunksjoner på nytt. De siste årene har det kommet flere forslag til strukturendringer og funksjonsfordeling der de fleste dessverre mangler forankring i en overordnet plan for utvikling av sykehusene i landsdelen. Det intensivmedisinske fagmiljøet har påpekt manglende intensivmedisinsk kapasitet ved Universitetsykehuset i Nord-Norge. Det ble derfor høsten 2007 nedsatt en arbeidsgruppe som skulle se på strukturen i landsdelen og foreslå tiltak som kunne bidra til økt kapasitet for avansert intensivmedisin. Gruppas innstilling forelå 31/1-08 i form av Handlingsplan for Intensivmedisin. Kapasitet og struktur i Helse Nord. Handlingsplanen foreslår å begrense den intensivmedisinske aktiviteten ved enkelte lokalsykehus for å frigjøre ressurser for oppbygging i Tromsø. Bestillerdokumentet for 2005 fra Helse Nord til Helgelandssykehuset fastslår at All intensiv behandling skal dokumenteres i henhold til nasjonal standard gjennom SAPS og NEMS registrering. (Bestillerdokument Helgelandssykehuset HF vedtatt i foretaksmøte ). Pålegget om innføring av intensivregistrering ble ikke etterkommet på tross av at helseforetakets administrasjon ble gjort oppmerksom på problemet flere ganger i Dette har ført til at nødvendige data for vurdering av den intensivmedisinske aktiviteten har vært vanskelig tilgjengelig. Handlingsplanen mangler derfor datagrunnlag for evaluering av dagens virksomhet. Lokalsykehusmedisin er svært forskjellig fra den virksomheten som drives på universitetssykehus. Vi ser det som en mangel at Helse Nords arbeidsgruppe ikke har hatt deltakere med lokalsykehuskompetanse og innstillingen bærer preg av det. På tross av svak kompetanse og manglende datagrunnlag har Helse Nords arbeidsgruppe valgt å gjennomføre oppdraget og levert Handlingsplan for Intensivmedisin. For å kunne gi en fornuftig respons på planen har Helgelandssykehuset måttet oppnevne en egen arbeidsgruppe som har gjennomgått og systematisert deler av de siste årenes intensivmedisinske virksomhet med spesiell vekt på respiratorbehandling. Det har vært svært arbeidskrevende. 2 Mandat Arbeidsgruppa er oppnevnt av fagdirektør og er bedt om å vurdere aktiviteten ved de tre Helgelandssykehusene i relasjon til handlingsplanen. Arbeidsgruppa er bedt om selv å vurdere hvilke data det er hensiktsmessig å trekke inn i arbeidet. Det har ikke vært formulert noen konkret målsetting med analysen. Arbeidsgruppa har valgt å se på tallene med tanke på at analysen skal brukes som tallgrunnlag for Helgelandssykehusets høringssvar til Helse Nords handlingsplan. 3 Representanter Arbeidsgruppa har bestått av Overlege Grete Mo, Mosjøen Overlege Christian Wiltsch, Mo i Rana Overlege Bjørn Haug, Sandnessjøen I tillegg deltok overlege Peter Skrabak og avd.spl. Ingunn Skaland på møte i Mosjøen. Avd. sjefene Anne Ingeborg Pedersen og Svein Arne Monsen har vært med i den elektroniske diskusjonen. STYREDOKUMENT Side 80 av 120

81 4 Metode Det er samlet inn data for den samlede aktiviteten ved intensivavdelingene for perioden 2007 til og med februar Tallene er hentet fra DIPS og fra skriftlige kilder i hver enkelt avdeling. Fagdirektøren har innhentet oversikt over pasienter respiratorbehandlet i Bodø i samme periode. Arbeidsgruppa har vært samlet i Mosjøen 15/5-08 og har ellers kommunisert elektronisk. I tillegg er det innhentet tall for kirurgisk aktivitet fra Analysesenteret Lovisenberg As, etter at det på forhånd var enighet om hvilke data man skulle etterspørre. 5 Resultat Komplette datafiler for tallmaterialet er vedlagt i excel-format. Dataene er anonymisert. 5.1 Generell aktivitet Ant opph >= 24 Ant opph <24 Kir.avd. Ant opphold timer timer MIR MSJ SSJ Med.avd. MIR MSJ SSJ Tabell 1. Antall opphold på intensivavdelingene ved de tre sykehusene på Helgeland, fordelt på avdeling og liggetid Intensivavdelingenes arbeidsoppgaver er summarisk skissert i tabell 1. Tabellen skiller mellom medisinske og kirurgiske pasienter, der antall opphold over 24 timer beskriver antall intensivpasienter i henhold til NIR s kriterier, mens antall opphold under 24 timer i hovedsak er overvåkningspasienter. I tillegg til aktiviteten som beskrives i tabellen drives det en del intensivmedisin ved FAM i Mosjøen og Mo i Rana. Pasienter som innkommer intubert, eller som intuberes i FAM, og som skal videre til høyere behandlingsnivå går ikke via intensivavdelingen. På den måten vil det reelle antall intensivpasienter i Mosjøen være noe høyere enn det som er beskrevet i tabellen. Tallene for Sandnessjøen dekker ikke mottaksfunksjonen idet pasienter som kun er innom avdelingen for mottak ikke registreres. Respiratorbehandling Sykehus Antall innbyggere Antall pasienter Antall døgn Antall Antall/1000 Antall Antall/1000 Døgn/pas Mosjøen ,8 34,8 2,1 1,2 Sandnessjøen ,1 302,1 10,6 5,0 Mo i Rana ,4 119,5 3,6 2,6 Hammerfest ,8 384,8 8,2 4,5 Tabell 2. Respiratoraktivitet for perioden 2006, 2007 og første kvartal Sammenlagte tall. Aktivitet beregnet pr 1000 innbyggere. Tallene som er brukt for befolkningsgrunnlag er basert på sykehusenes tradisjonelle nedslagsfelt. Tallene for Hammerfest er basert på tallene for 2006 ekstarapolert til 27 måneder. I og med sentralisering av enkelte funksjoner kan befolkningstallene i noen tilfelle være feil. STYREDOKUMENT Side 81 av 120

82 Tallene for antall respiratorpasienter i Mosjøen ville vært noe høyere dersom man også inkluderte pasienter fra FAM. 6 Vurdering Konklusjonene i Handlingsplan for Intensivmedisin bygger på to forutsetninger: 1. Respiratorbehandling er dyrere ved små sykehus enn ved store. 2. Sentralisering av en større andel av pasienter med behov for respiratorbehandling vil bedre kvaliteten på omsorgen for denne pasientgruppa. Vår vurdering av Handlingsplan for Intensivmedisin. Kapasitet og struktur i Helse Nord er basert på vår kjennskap til sykehusene i Nord-Norge, på våre tall for intensivmedisinsk aktivitet lokalt og på gjennomgang av litteratur. Vi vil knytte kommentarer til følgende hovedpoeng i handlingsplanen: Økonomi Kvalitet Kompetansebygging og sikring av kvalitet De data arbeidsgruppa har samlet inn er ikke egnet til rangering av de tre intensivavdelingene. Forskjellene mellom sykehusene skyldes i hovedsak forkjeller i behandlingstradisjon og oppgavefordeling. De prehospitale tjenester driver ingen triage med tanke på primær omfordeling av pasienter. Dermed må alle sykehus være bemannet og forberedt utstyrsmessig på de mest ressurskrevende traumer og alvorlige sykdommer. Tallene illustrerer imidlertid hvor stor del av intensivavdelingenes totale virksomhet respiratorbehandling egentlig utgjør. 6.1 Økonomi Sammenlikning av ressursbruk, lokalsykehus vs. UNN/NLSH På små sykehus er mange funksjoner samlet i en avdeling som de fleste steder kalles intensivavdelingen. En typisk avdeling dekker sykehusets intensivfunksjoner, indremedisinske overvåkningsfunksjoner, kirurgisk og dagkirurgisk oppvåkning og i enkelte tilfelle også mottakelse. Ved større sykehus er disse funksjonene delt i flere separate enheter. De funksjoner som i for eksempel Sandnessjøen er samlet i intensivavdelingen er på UNN delt i 5 separate avdelinger (intensiv, medisinsk intensivavdeling (MIA), dagkirurgisk oppvåkningsavdeling, kirurgisk oppvåkningsavdeling og mottakelse). Sykehus Totalt antall pasienter Antall respiratorpasienter Respiratorpasienter i prosent av totalt antall Mo i Rana ,5 Mosjøen ,2 Sandnessjøen ,3 Tabell 4. Antall respiratorpasienter i forhold til totalt antall pasienter ved de tre sykehusene. Tall fra Tabell 4 angir hvor stor del respiratorpasientene utgjør av det totale antallet pasienter som er innom intensivavdelingene. Selv om disse pasientene selvsagt er relativt tunge vil de bare legge beslag på en liten del av den totale ressursbruken. STYREDOKUMENT Side 82 av 120

83 Handlingsplan for Intensivmedisin beregner pris pr respiratorpasient for gruppa lokalsykehus og for gruppa store sykehus (UNN og Bodø). Ved lokalsykehusene er hele intensivbudsjettet regnet med, mens for UNN og Bodø er kun budsjettet for de spesialiserte intensivavdelingene tatt inn. På den måten oppnår man fire ganger høyere pris for en respiratorpasient ved et lokalsykehus som ved et større sykehus. En korrekt beregning av utgiftene til respiratorbehandling ved små og store sykehus bør gjøres. Det er et allment akseptert prinsipp at behandling av pasienter på et lavest mulig omsorgsnivå er mest effektivt, forutsatt at behandlingen er medisinsk forsvarlig. Dette prinsippet holdes også fram som en av bærebjelkene i Nasjonal helseplan (St.prp. nr. 1 ( ) kapittel 6). Det må derfor sies å være oppsiktsvekkende dersom Helse Nords arbeidsgruppe mener det vil være økonomisk fordelaktig å overføre denne typen pasienter fra et lavere til et høyere behandlingsnivå Pasienttransport Hittil har ambulansehelikoptertjenesten vært betraktet som en lokal akuttmedisinsk ressurs og hatt som hovedoppgave å betjene primære akuttmedisinske behov. Handlingsplan for Intensivmedisin lanserer nå et forslag om endring av dette slik at ambulansehelikoptrene skal kunne tas ut av beredskap for sekundærtransporter. Et slikt forslag vil utvilsomt møte motbør i mange miljøer og bør fremmes som en egen sak. Nedlegging av intensivplasser og utarming av lokalt intensivmedisinsk miljø vil kunne føre til en lavere terskel for videresending av pasienter. Det vil fremstå som mer risikofylt å sitte med pasienter som er på kanten av respiratorbehov dersom man ser at beredskapen er lav eller at det ventes dårlig vær. Dermed vil økningen i transportbehov bli større enn det antallet som i dag respiratorbehandles lokalt. Skal man sammenlikne kostnadene knyttet til forskjellige behandlingsstrategier må utgifter til pasienttransport også regnes inn. Som det fremgår av Handlingsplan for Intensivmedisin har man pr i dag en anstrengt transportkapasitet i luftambulansetjenesten. Selv om antallet pasienter ikke vil være så stort vil dette være relativt tunge transporter. Dersom denne pasientgruppa bidrar til at det må etablereres ytterligere luftambulanseressurser vil utgiftene til den foreslåtte endringen bli svært høye. Økningen i transportutgifter er behandlet svært summarisk i Handlingsplan for Intensivmedisin og bør utdypes. Konkrete tall for økning i transport bør beregnes og det bør vurderes om dette vil føre til behov for nye luftambulanseressurser. 6.2 Kvalitet Intensivmedisinen er kjernen i det meste av den kliniske akuttmedisinske virksomheten. Uten intensivmedisin er det vanskelig å drive akuttkirurgi, fødselsmedisin og akutt indremedisin. Nivået på den intensivmedisinske virksomheten ved et sykehus må justeres i forhold til de oppgaver sykehuset har. Små lokalsykehus trenger ikke den samme intensivmedisinske service som store sykehus med mer omfattende oppgaver. Små sykehus er organisasjonsmessig forskjellig fra større institusjoner. Den akutt- og intensivmedisinske kompetanse er ofte samlet i en liten gruppe leger og sykepleiere med interesse for slik virksomhet. Mange av disse er entusiaster som også bruker mye av fritiden på sykehuset. Selv om små avdelinger har færre intensivpasienter vil enkelte leger og sykepleiere bli trukket inn på en måte som gjør at de oppnår et volum som tåler sammenlikning med kolleger på store sykehus. Samtidig er et slikt system sårbart. Enkeltpersoner som skifter arbeidsoppgaver eller slutter kan ramme virksomheten hardt. Med sine beste folk til stede er de små sykehusene svært gode, mens de i andre situasjoner kan mangle nødvendig kompetanse. Denne variable kvaliteten er en utfordring. Kvalitet kan deles i målbar medisinsk teknisk kvalitet (overlevelse, ressursbruk etc) og pasientopplevelse. STYREDOKUMENT Side 83 av 120

84 6.2.1 Medisinsk teknisk kvalitet Litteraturen inneholder to kategorier artikler som er interessante i denne sammenheng: 1. Artikler som sammenlikner kvalitet på intensivmedisinsk behandling avhengig av behandlingsvolum. Felles for disse er at de tester forskjeller i institusjoner som etter norske forhold alle er store. Den studien som refereres i rapporten (5) finner for eksempel signifikante forskjeller mellom sykehus som behandler rundt 100 respiratorpasienter årlig i forhold til sykehus som behandler over 600. Pasientmaterialet er selektert idet pasienter med kirurgiske problemstillinger er ekskludert. Studien konkluderer med at ved gjennomføring av relativt enkle kvalitetssikringsprotokoller vil de små institusjonene kunne bringes opp på et nivå sammenlignbart med de store. En annen og nyere studie av samme forfatter (6) finner indikasjoner for at sentralisering av intensivmedisin kan gi en gevinst i form av redusert mortalitet. Studien, som er gjort i 8 stater på sørvestkysten av USA, illustrerer imidlertid forskjellen på amerikansk og nordnorsk helsevesen ved at gjennomsnittlig transportdistanse er 9 miles, og ¾ av pasientene hadde mindre enn 20 miles til nærmeste høyvolumsenter. Pårørende fikk i gjennomsnitt 4 miles lenger vei å reise for å besøke pasienten. For 26 % av pasientene lå høyvolumsenteret nærmere pasientens hjem enn det sykehus de hadde valgt å legge seg inn på. 2. Artikler som sammenlikner utkomme for intensivpasienter som overflyttes fra mindre til større sykehus under pågående intensivbehandling. Intensjonen i flere av disse arbeidene er å beskrive problemer overflyttede pasienter skaper for mottakende sykehus, i form av økt dødelighet, høyere ressursbruk og lengre opphold i intensivenheten. De fleste artiklene finner økt mortalitet i gruppa overflyttede pasienter, også etter at pasientene er korrigert for alvorlighetsgrad. I ca halvparten av arbeidene er mortaliteten signifikant økt. (1, 4, 7, 11) Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin utga i juni 2007 sammen med Dansk Cardiologisk Selskab en veileder for transport av intensivpasienter (13). Vi siterer fra side 14: Overflytninger af intensiv-patienter p.gr.a. kapacitetsproblemer bør principielt ikke foregå, da der er evidens for øget morbiditet og længere indlæggelsestid ved interhospitalsoverflytninger af intensivpatienter Problemet med kapacitet på de danske intensiv-afdelinger er veldokumenteret og man forventer snarest en politisk løsning på en forbedring af dette problem. Overflytninger vil derfor fortsat foregå, men bør minimeres mest muligt.. Det er en gjennomgående holdning i det internasjonale fagmiljøet at transport representerer en risiko for pasienten. Det er en mangel ved Handlingsplan for Intensivmedisin at dette ikke problematiseres. Helse Nords arbeidsgruppe ønsker å evaluere to behandlingsstrategier opp mot hverandre. Den ene innebærer at all behandling gjennomføres ved lokalsykehuset, mens den andre innebærer overflytting sentralt for en del av intensivbehandlingen. Vi har med andre ord to ulike behandlingskjeder som grafisk kan fremstilles slik: STYREDOKUMENT Side 84 av 120

85 Kjede 1: Intensivbehandling ved lokalsykehus Transport til sykehus Mottak initial avd Intensiv lokalt Avsluttende avdeling lokalt AMK Hjem Kjede 2: Intensivbehandling med overflytting til kategori 3-sykehus Transp. til sykehus Mottak initial avd Intensiv lokalt Over flytting Intensiv sentralt Avsluttende avdeling sentralt Tilbake føring Avsluttende avdeling lokalt AMK Hjem Figur 1. Grafisk framstilling av alternative behandlingskjeder for lokalsykehuspasienter med behov for respiratorstøtte Helse Nords arbeidsgruppe hevder at siden dette ene leddet (intensiv lokalt vs. intensiv sentralt) gjøres bedre ved store sykehus enn ved små, så må kjede 2 totalt sett være bedre enn kjede 1. Vi er ikke enige i det. Det finnes ingen studier som tester hele behandlingskjeden og setter våre to alternativer opp mot hverandre. Derimot finnes det en rekke studier som tester kjede 2 mot de store sykehusenes egne intensivpasienter, pasienter som altså innlegges ved store sykehus primært (1, 4, 7, 11). I disse studiene kommer de transporterte pasientene klart dårligst ut, både på ressursbruk og mortalitet. Dette kan selvsagt skyldes at det henvisende sykehuset har gjort en dårlig jobb, men litteraturen holder fram selve transporten som primær risikofaktor. På tross av dette ønsker Handlingsplan for Intensivmedisin å erstatte en behandlingskjede som ikke er testet med en behandlingskjede som er testet og funnet dårlig. Den teknisk intensivmedisinske kvaliteten kan godt være noe høyere sentralt enn på lokalsykehusene, men i behandlingskjeden ligger det andre faktorer som ved endring av strategi sannsynligvis forverrer pasientens situasjon. For eksempel skal den initiale stabilisering og behandling utføres av personell som ikke lenger har den samme erfaring med respiratorbehandling. Ved dårlig vær vil dette kunne ta flere dager. I tillegg må pasienten altså transporteres. Fjernes intensivsengene, og dermed også respiratorpasientene, fra lokalsykehusene vil entusiastene forsvinne, om ikke fysisk så i alle fall ved at de finner andre felt å bruke arbeidskapasiteten på. Det vil ramme evnen til å kunne gjenkjenne og initialbehandle akutt respirasjons- og sirkulasjonssvikt ( Handlingsplan for Intensivmedisin side 26), på en måte som vil føre til svekkelse av sykehusets akuttmedisinske beredskap. Dermed vil også pasienter som tas inn til lokalsykehuset for stabilisering og videresending møte et mindre kvalifisert team enn under dagens regime. Lokalsykehusene i Nord-Norge har gjennom mange år etablert intensivmedisinske rutiner som er tilpasset de pasientene sykehuset behandler. Sykehusene har valgt litt forskjellige løsninger, men felles for alle er at intensivmedisinen er integrert i den øvrige kliniske virksomheten. Intensivmedisin er ikke et mål i seg selv, men et verktøy som er nødvendig for å gi pasientene et STYREDOKUMENT Side 85 av 120

86 akseptabelt tilbud. Å trekke det ut uten samtidig å avlaste sykehuset for de tyngste pasientene vil være som å ta skiftnøkkelen fra rørleggeren men kreve at han skal arbeide videre med de samme oppgavene. Sier vi at sykehuset er for lite til å greie enkel intensiv/respiratorbehandling er det heller ikke stort nok til å greie gastrokirurgi, akutt hjerte- og lungemedisin, fødeavdeling og traumer. Det finnes ingen holdepunkter for at noen pasientkategorier vil tjene på en sentralisering av enklere respiratorbehandling. Dersom Handlingsplan for Intensivmedisin gjennomføres vil Helgelandssykehusets totale akuttmedisinske service forringes Pasientopplevelse Pasienter som respiratorbehandles over lengre tid ved små sykehus har ofte kroniske lungesykdommer. For dem handler kvalitet ikke bare om medisinsk-tekniske forhold, men vel så mye om kjente omgivelser, kjent personell og nærhet til pårørende. For mange er avvenningsfasen en relativt langvarig prosess der de er våkne, kan kommunisere og trenger stimuli. Nærhet til pårørende gir i denne fasen en uvurderlig mental støtte. 6.3 Kompetansebygging og sikring av kontinuitet Uansett hvilket nivå man ønsker å legge lokalsykehusenes intensivmedisin på, vil det være behov for utvikling av kompetanse og etablering av hensiktsmessige støttefunksjoner for å sikre kontinuitet. Dette poenget er helt utelatt i handlingsplanen. En plan for kompetansebygging og kompetanseoverføring mellom de store og de små sykehusene må med i arbeidsgruppas innstilling. En slik plan må inneholde: - Faglige nettverk - Hospiteringsordninger - Telemedisinske støttesystemer - Forskning og fagutvikling - Evaluering av den kliniske kvaliteten 7 Konklusjon Satt på spissen kan problemene i norske sykehus karakteriseres slik: Lokalsykehusene sliter med kompetanse, kontinuitet og troverdighet, mens de store sykehusene sliter med kapasitet. Utgangspunket for denne utredningen var at den intensivmedisinske kapasiteten ved UNN og NLSH Bodø var for lav. Dette poenget har druknet i debatten om hva lokalsykehusene skal få lov til å drive med. Den foreslåtte endringen i lokalsykehusenes intensivmedisinske praksis vil føre til redusert kompetanse og innebære en nedbygging av lokalsykehusenes akuttberedskap. Den økonomiske effekten av reformen er usikker men utgiftene vil trolig øke. I dokumentet Prosjekt intensivkapasitet. Oppfølging av forprosjekt for helseforetaksstruktur og oppgavefordeling i Helse Øst (12) side 8 heter det: Intensivplassene må finnes der pasienten er. Overføring av pasient til annet sykehus, under pågående intensivbehandling, medfører økt fare for alvorlige komplikasjoner. Overføring skal derfor i utgangspunkt kun skje på medisinsk indikasjon. Det er ut fra dette ikke faglig forsvarlig å bygge ut intensivkapasiteten noen få steder for så å kunne sentralisere intensivbehandlingen. Slik funksjonsfordelingen er i dag foregår det tyngre kirurgi og det mottas et uselektert utvalg av indremedisinske pasienter ved alle sykehus. Vi mener derfor at med dagens fordeling av pasienter vil det være feil å legge begrensninger på den intensivmedisinske virksomheten. For Helgelands del vil det for eksempel være faglig uforsvarlig å planlegge med at pasienter fra Mosjøen først skal innom FAM for stabilisering, deretter kjøres til Sandnessjøen for abdominalkirurgi og så til Rana for intensivbehandling. Skal intensivmedisinen sentraliseres til ett sted i hvert helseforetak må man først omfordele de kliniske funksjonene, spesielt kirurgien. STYREDOKUMENT Side 86 av 120

87 Et slikt arbeid vil kreve en grundig utredning av befolkningsstruktur, transportsystemer, regularitet og værforhold. Helse Nord har varslet en utredning av lokalsykehusenes rolle i løpet av inneværende år. Det vil være naturlig at helseforetakene deretter følger opp med en konkretisering for egne sykehus. Vi vil derfor foreslå at omleggingen av intensivmedisinen settes i bero og at både den eksisterende intensivstrukturen og de eksisterende intensivsengene på Helgeland beholdes inntil det er utarbeidet en plan for hvorledes sykehusstrukturen skal være i fremtiden. 8 Litteratur 1. Hill AD, Vingilis E, Martin CM et al. Interhospital transfer of critically ill patients: Demographic and outcomes comparison with nontransferred intensive care unit patients. Journal of Critical Care 2007; 22: Forni L. Recently published papers: Delivery, volume and outcome what is best for our patient? Critical Care 2007; 11: Lakshmi Durairaj JC, Torner EA, Chrischilles MS. Hospital volume - outcome relationships among medical admissions to ICUs. Chest 2005; 128: Combes A, Luyt C, Trouillet J et al. Adverse effect on a referral intensive care unit s performance of accepting patients transferred from another intensive care unit. Crit Care Med 2005; 33: Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ et al. Hospital Volume and the Outcomes of Mechanical Ventilation N Engl J Med 2006; 355: Kahn JM, Linde-Zwirble WT, Wunsch H et al. Potential Value of Regionalized Intensive Care for Mechanically Ventilated Medical patients. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: Bekes C. Transfer surcharge. Crit Care Med 2007; 35: Pronovost PJ, Needham DM, Waters H et al. Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard. Crit Care Med 2004; 32: Glance LG, Li Y, Osler TM et al. Impact of patient volume on the mortality rate of adult intensive care unit patients Crit Care Med 2006; 34: Needham DN, Bronskill SE, Rothwell DM et al. Hospital volume and mortality for mechanical ventilation of medical and surgical patients: A population-based analysis using administrative data. Crit Care Med 2006; 34: Golestanian E, Scruggs JE, Gangnon RE et al. Effect of interhospital transfer on resource utilization and outcomes at a tertiary care referral center. Crit Care Med 2007; 35: Helse Øst. Prosjekt intensivkapasitet. Oppfølging av forprosjekt for helseforetaksstruktur og oppgavefordeling i Helse Øst. Høst Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin & Dansk Cardiologisk Selskab. Retningslinier for præhospital og interhospital transport af hjertepatienter. Juni 2007 STYREDOKUMENT Side 87 av 120

88 Gjennomgang av intensivdata fra Helgelandssykehusene Vedlegg 4 Arbeidet er utført av J. Klüver på bestilling fra Fred Mürer Fagdirektør ved Helgelandssykehusene. Tallmaterialet som er levert inn er hovedsakelig Exelfiler, og basert på etterregistrering for årene 2006 og 2007 fra de 3 helgelandssykehusene, samt en exelfil fra samme periode fra Nordlandssykehuset vedr. pasienter fra Helgeland. Det er blitt lagt mest vekt på de forskjellige sykehusenes håndtering av respiratorpasienter, Bipap data er kun levert fra Mosjøen, Da Bipap behandling forventet kan håndteres på alle sykehus tas det ikke med i denne gjennomgangen. Dog må det kommenteres at en er velvitende om resursbehovet knyttet til Bipap pasienter. En har gått igjennom tallmaterialet og ut ifra de innleverte data forsøkt å kunne gi en objektiv beskrivelse av intensivbehandlingen ved de forskjellige sykehusene. Velger å ikke kommentere dataene da jeg selv jobber ved Nordlandssykehusets anestesi og intensiv avd, og det kan derfor stilles spørsmål om habilitet og objektivitet. Oppsettet av materialet er ikke likt ved de tre sykehusene, dels skyldes dette små tall som gjør det vanskelig å fremstille statistiske tall. Dels skyldes at de innleverte tallene/dataene ikke er sammenlignbare. En har derfor forsøkt å holde seg til de sammenlignbare dataene. En tar for seg sykehus for sykehus i tilfeldig rekkefølge. En viktig kommentar vedr. sammenligningstall fra intensiv registreringen av Helgelandspasienter ved Nordlandssykehuset Bodø er at 2006 tallene ikke er kvalitetssikret på hvor pasienten kommer fra (hvilket sykehus pasienten er overført fra) det ble i 2006 oppdaget at registreringen i akuttmottaket var mangelfull. Det er korrigert, og tallene fra 2007 er kvalitetssikret. En har ikke data vedr. intensivpasienter fra Helgeland som er overflyttet til andre sykehus. Fra medio september 2007 til medio desember 2007 ble det registrert antall intensivpasienter i Helse Nord ved hjelp av Google spread sheet hvor alle sykehusene skulle registrere sine intensivpasienter daglig for å kunne få et bilde av belastningen i Helse Nord, og hvor det var ledig kapasitet. Av de innleverte tallene ser vi at Sandnessjøen hadde 22 pasienter i 2006 og 33 pasienter i 2007, en økning på 50% i Fra januar til september hadde Sandnessjøen 15 pasienter på intensiv, i Google registreringsperioden fra september til desember, hadde de 18 pasienter. Mosjøen hadde en fordobling av antall respirator pasienter fra 8 i 2006 til 16 i 2007, det foreligger ikke inn datoer på pasientene. Mo i Rana hadde en reduksjon i pasienter fra 23 i 2006 til 17 i Innleggelses datoer foreligger ikke. STYREDOKUMENT Side 88 av 120

89 Sandnessjøen 2006 Sum respiratordøgn: 138,72 Totalt antall pasienter på respirator: 21 4 av 21 pasienter (19%) stod for 97,21 respiratordøgn, hvilket tilsvarer 70 % av totale respirator døgn. Resterende 17 pasienter genererer 41,51 respiratordøgn hvilket tilsvarer 2,44 respiratordøgn i snitt. Av alle 21 pasienter lå 7 pasienter (33%) mindre enn ett døgn på respirator Gjennomsnitt SAPS var 51 det samme var median SAPS Av 21 pasienter ble: 4 utskrevet til hjemmet 4 utskrevet til sykehjem 5 overført til Bodø, median respiratortid før overføring 0,5 dgr, gjenomsnitt 1,86 dager. 1 overført til Tromsø, 10,25 døgn på respirator før overføring. 6 utskrevet som døde. Det er angitt 5 pasienter som er overført fra Sandnessjøen til NLSH Bodø. Tall fra Bodø angir 8 pasienter, 7 medisinske og 1 kirurgisk. Lengst liggetid på respirator var på 15,49 døgn, kortest var 0,26 døgn, median 4,5 døgn. 1 pasient døde på intensiv Sandnessjøen 2007 Sum respirator døgn 148,09 Totalt antall pasienter på respirator: 33 7 av 33 pasienter (21%) stod for 122,89 respiratordøgn, hvilket tilsvarer 82% av totale respirator døgn. 5 av 33 pasienter (15% ) stod for 103,67 respirator døgn, hvilket tilsvarer 70 % av totale respirator døgn. 18 av 33 pasienter (54%) lå mindre enn ett døgn på respirator. Gjennomsnitts SAPS 49. Av 33 pasienter ble 13 utskrevet til hjemmet, 1 utskrevet til sykehjem 7 overført til Bodø, median liggetid på respirator før overføring 1,1 døgn, gjennomsnitt 5,51 døgn 5 overført til Tromsø, median liggetid på respirator før overføring 0,7 døgn, gjennomsnitt 0,7 døgn. 7 Døde STYREDOKUMENT Side 89 av 120

90 Det er angitt 7 overførte pasienter til NLSH Bodø, Tall fra NLSH Bodø angir 15 pasienter, 11 medisinske, 1 Øre-nese-hals, 3 kirurgiske og 1 nevrologisk, alle ø-hj utenom en planlagt kirurgisk. ( respirator liggetid 0,86 døgn). Lengst liggetid på respirator var 43,09 døgn, kortest liggetid var 0,75 døgn, median 6,11 døgn, 3 av pasientene døde på intensiv NLSH Bodø Mosjøen 2006 Sum respiratordøgn 9,61 Totalt antall pasienter på respirator: 8. Gjennomsnitt liggetid på respirator: 1,2 døgn, lengste liggetid: 3,3 døgn Gjennomsnitts SAPS var 63 Av 8 pasienter, ble: 1 utskrevet til kir. avd. 3 overført til NLSH, Bodø. Median respiratordøgn før overføring var 0,2 døgn. Gjennomsnitt var 1 døgn. 2 overført til UNN, snitt liggetid før overføring var 0,25 døgn 2 døde i avdelingen. Det er angitt 3 overførte pasienter til NLSH Bodø, Tall fra NLSH Bodø angir 2 pasienter, 1 kirurgisk og 1 nevrologisk, begge ø-hj ( se ovenfor vedr registrering i akuttmottak 2006 NLSH) Liggetid på respirator var henholdsvis 13,43 og 1,92 døgn, 1 av pasientene døde på intensiv NLSH Bodø. Mosjøen 2007 Sum respiratordøgn: 22,59 Totalt antall pasienter på respirator: 16. Gjennomsnitt liggetid på respirator: 1,4 døgn, lengste liggetid 3 døgn. Gjennomsnitts SAPS var 64 Av 16 pasienter, ble: 2 ble utskrevet til medisinsk avdeling 6 ble overført til NLSH, Bodø. Median respiratordøgn før overføring: 2,12 dager,, gjennomsnitt: 2,14 dager 3 ble overført til UNN, median respirator døgn før overføring var 1. Gjennomsnitt var 1,15 døgn. 5 døde i avdelingen (31%) Fordobling av antall pasienter fra 2006 til 2007, gjennomsnitt liggetid og lengste liggetid er like begge år. Gjennomsnitts SAPS indikerer høyere alvorlighetsgrad enn i Sandnessjøen ( OBS lavt antall pasienter). Det er angitt 6 overførte pasienter til NLSH Bodø, Tall fra NLSH Bodø angir 8 pasienter 7 Ø-hj. medisin og 1 barn. STYREDOKUMENT Side 90 av 120

91 Lengst liggetid på respirator var 20,09 døgn, kortest liggetid var 1,85 døgn, median 13,7 døgn, 2 av pasientene døde på intensiv NLSH Bodø Mo i Rana 2006 Sum liggedøgn: 69,7 Totalt antall pasienter: 23 Gjennomsnitt liggetid: 3,03 døgn, lengste liggetid, 10,2 døgn 4 av 23 (17%) pasienter utgjør 29,7 av 69,7 (42%) av totalt antall liggedøgn. Av 23 pasienter ble: 4 overført til NLSH 1 overført til St. Olav (analyseres ikke videre, usikre data) Det er angitt 4 overførte pasienter til NLSH Bodø, Tall fra NLSH Bodø angir 7 pasienter. Alle Ø-hj. 5 medisinske og 2 kirurgiske. Lengst liggetid på respirator var 20,05 døgn, kortest liggetid var 1,94 døgn, median 13,8 døgn, 2 av pasientene døde på intensiv NLSH Bodø. Mo i Rana 2007 Sum liggedøgn: 33,05 Totalt antall pasienter: 17 Gjennomsnitts SAPS 50,8 Gjennomsnitt liggetid: 1,9 døgn, lengste liggetid: 7,4 døgn 5 av 17 pasienter (30%) utgjør 20,6 liggedøgn (62%) av totalt antall liggedøgn. ( må klareres hvorvidt liggetid er respiratortid i Mo i Rana) Av 17 pasienter ble: 4 overført til NLSH 4 overført til UNN 2 overført til St. Olav 7 ikke notert. Det er angitt 4 overførte pasienter til NLSH Bodø, Tall fra NLSH Bodø angir 11 pasienter. Alle Ø-hj. 7 medisinske og 2 kirurgiske, og 2 barn. Lengst liggetid på respirator var 14,02 døgn, kortest liggetid var 0,02 døgn, median 3,12 døgn (snitt 4,56 valgte å ta med snitt pga stor variasjon), 3 av pasientene døde på intensiv NLSH Bodø. ( Det virker som de 7 ikke noterte ble overført til NLSH Bodø). STYREDOKUMENT Side 91 av 120

92 Høringsuttalelse faggruppe akutt Innledning Nord-Norge er en landsdel der vær og bosettingsmønster stiller helt spesielle krav til helsetjenestens beredskapsordninger. Landsdelen har tradisjon for et desentralisert helsevesen. Dagens sykehusstruktur er utviklet gjennom mange års erfaring og har vist seg hensiktsmessig og nødvendig. Ny infrastruktur og nye transportløsninger kan, sammen med endringer i det medisinske tilbudet, gjøre det nødvendig å vurdere sykehusenes beredskapsfunksjoner på nytt. De siste årene har det kommet flere forslag til strukturendringer og funksjonsfordeling der de fleste dessverre mangler forankring i en overordnet plan for utvikling av sykehusene i landsdelen. Det intensivmedisinske fagmiljøet har påpekt manglende intensivmedisinsk kapasitet ved Universitetsykehuset i Nord-Norge. Det ble derfor høsten 2007 nedsatt en arbeidsgruppe som skulle se på strukturen i landsdelen og foreslå tiltak som kunne bidra til økt kapasitet for avansert intensivmedisin. Gruppas innstilling forelå 31/1-08 i form av Handlingsplan for Intensivmedisin. Kapasitet og struktur i Helse Nord. Handlingsplanen foreslår å begrense den intensivmedisinske aktiviteten ved enkelte lokalsykehus for å frigjøre ressurser for oppbygging i Tromsø. Bestillerdokumentet for 2005 fra Helse Nord til Helgelandssykehuset fastslår at All intensiv behandling skal dokumenteres i henhold til nasjonal standard gjennom SAPS og NEMS registrering. (Bestillerdokument Helgelandssykehuset HF vedtatt i foretaksmøte ). Pålegget om innføring av intensivregistrering ble ikke etterkommet på tross av at helseforetakets administrasjon ble gjort oppmerksom på problemet flere ganger i Dette har ført til at nødvendige data for vurdering av den intensivmedisinske aktiviteten har vært vanskelig tilgjengelig. Handlingsplanen mangler derfor datagrunnlag for evaluering av dagens virksomhet. De 3 sykehusene har nå alle etablert rutiner for - og igangsatt intensivregistrering (SAPS/NEMS). Lokalsykehusmedisin er svært forskjellig fra den virksomheten som drives på universitetssykehus. Vi ser det som en mangel at Helse Nords arbeidsgruppe ikke har hatt deltakere med lokalsykehuskompetanse og innstillingen bærer preg av det. På tross av svak kompetanse og manglende datagrunnlag har Helse Nords arbeidsgruppe valgt å gjennomføre oppdraget og levert Handlingsplan for Intensivmedisin. For å kunne gi en fornuftig respons på planen har Helgelandssykehuset måttet oppnevne en egen arbeidsgruppe som har gjennomgått og systematisert deler av de siste årenes intensivmedisinske virksomhet med spesiell vekt på respiratorbehandling. Det har vært svært arbeidskrevende. Data gjengitt i vår høringsuttalelse er utarbeidet av Helgelandssykehusets egen arbeidsgruppe. Vår høringsuttalelse er også i stor grad basert på de vurderinger denne arbeidsgruppa har gjort. Aktiviteten ved intensivavdelingene Vedlegg 5 Ant opph >= Ant opph Kir.avd. Ant opphold 24 timer <24 timer MIR MSJ SSJ Med.avd. MIR MSJ SSJ STYREDOKUMENT Side 92 av 120

93 Tabell 1. Antall opphold på intensivavdelingene ved de tre sykehusene på Helgeland, fordelt på avdeling og liggetid Intensivavdelingenes arbeidsoppgaver er summarisk skissert i tabell 1. Tabellen skiller mellom medisinske og kirurgiske pasienter, der antall opphold over 24 timer beskriver antall intensivpasienter i henhold til NIR s kriterier, mens antall opphold under 24 timer i hovedsak er overvåkningspasienter. I tillegg til aktiviteten som beskrives i tabellen drives det en del intensivmedisin ved FAM i Mosjøen og Mo i Rana. Pasienter som innkommer intubert, eller som intuberes i FAM, og som skal videre til høyere behandlingsnivå går ikke via intensivavdelingen. På den måten vil det reelle antall intensivpasienter i Mosjøen være noe høyere enn det som er beskrevet i tabellen. Tallene for Sandnessjøen dekker ikke mottaksfunksjonen idet pasienter som kun er innom avdelingen for mottak ikke registreres. 1.1 Respiratorbehandling Sykehus Antall innbyggere Antall pasienter Antall døgn Antall Antall/1000 Antall Antall/1000 Døgn/pas Mosjøen ,8 34,8 2,1 1,2 Sandnessjøen ,1 302,1 10,6 5,0 Mo i Rana ,4 119,5 3,6 2,6 Hammerfest ,8 384,8 8,2 4,5 Tabell 2. Respiratoraktivitet for perioden 2006, 2007 og første kvartal Sammenlagte tall. Aktivitet beregnet pr 1000 innbyggere. Tallene som er brukt for befolkningsgrunnlag er basert på sykehusenes tradisjonelle nedslagsfelt. Tallene for Hammerfest er basert på tallene for 2006 ekstarapolert til 27 månederi og med sentralisering av enkelte funksjoner kan befolkningstallene i noen tilfelle være feil.tallene for antall respiratorpasienter i Mosjøen ville vært noe høyere dersom man også inkluderte pasienter fra FAM. Bakgrunn Konklusjonene i Handlingsplan for Intensivmedisin bygger på to forutsetninger: 3. Respiratorbehandling er dyrere ved små sykehus enn ved store. 4. Sentralisering av en større andel av pasienter med behov for respiratorbehandling vil bedre kvaliteten på omsorgen for denne pasientgruppa. Vår vurdering av Handlingsplan for Intensivmedisin. Kapasitet og struktur i Helse Nord er basert på vår kjennskap til sykehusene i Nord-Norge, på våre tall for intensivmedisinsk aktivitet lokalt og på gjennomgang av litteratur. Vi vil knytte kommentarer til følgende hovedpoeng i handlingsplanen: Økonomi Kvalitet Kompetansebygging og sikring av kvalitet De data arbeidsgruppa har samlet inn er ikke egnet til rangering av de tre intensivavdelingene. Forskjellene mellom sykehusene skyldes i hovedsak forkjeller i behandlingstradisjon og oppgavefordeling. De prehospitale tjenester driver ingen triage med tanke på primær STYREDOKUMENT Side 93 av 120

94 omfordeling av pasienter. Dermed må alle sykehus være bemannet og forberedt utstyrsmessig på de mest ressurskrevende traumer og alvorlige sykdommer. Tallene illustrerer imidlertid hvor stor del av intensivavdelingenes totale virksomhet respiratorbehandling egentlig utgjør. Økonomi Sammenlikning av ressursbruk, lokalsykehus vs. UNN/NLSH På små sykehus er mange funksjoner samlet i en avdeling som de fleste steder kalles intensivavdelingen. En typisk avdeling dekker sykehusets intensivfunksjoner, indremedisinske overvåkningsfunksjoner, kirurgisk og dagkirurgisk oppvåkning og i enkelte tilfelle også mottakelse. Ved større sykehus er disse funksjonene delt i flere separate enheter. De funksjoner som i for eksempel Sandnessjøen er samlet i intensivavdelingen er på UNN delt i 5 separate avdelinger (intensiv, medisinsk intensivavdeling (MIA), dagkirurgisk oppvåkningsavdeling, kirurgisk oppvåkningsavdeling og mottakelse). Sykehus Totalt antall pasienter Antall respiratorpasienter Respiratorpasienter i prosent av totalt antall Mo i Rana ,5 Mosjøen ,2 Sandnessjøen ,3 Tabell 4. Antall respiratorpasienter i forhold til totalt antall pasienter ved de tre sykehusene. Tall fra Tabell 4 angir hvor stor del respiratorpasientene utgjør av det totale antallet pasienter som er innom intensivavdelingene. Selv om disse pasientene selvsagt er relativt tunge vil de bare legge beslag på en liten del av den totale ressursbruken. Handlingsplan for Intensivmedisin beregner pris pr respiratorpasient for gruppa lokalsykehus og for gruppa store sykehus (UNN og Bodø). Ved lokalsykehusene er hele intensivbudsjettet regnet med, mens for UNN og Bodø er kun budsjettet for de spesialiserte intensivavdelingene tatt inn. På den måten oppnår man fire ganger høyere pris for en respiratorpasient ved et lokalsykehus som ved et større sykehus. En korrekt beregning av utgiftene til respiratorbehandling ved små og store sykehus bør gjøres. Det er et allment akseptert prinsipp at behandling av pasienter på et lavest mulig omsorgsnivå er mest effektivt, forutsatt at behandlingen er medisinsk forsvarlig. Dette prinsippet holdes også fram som en av bærebjelkene i Nasjonal helseplan (St.prp. nr. 1 ( ) kapittel 6). Det må derfor sies å være oppsiktsvekkende dersom Helse Nords arbeidsgruppe mener det vil være økonomisk fordelaktig å overføre denne typen pasienter fra et lavere til et høyere behandlingsnivå Pasienttransport Hittil har ambulansehelikoptertjenesten vært betraktet som en lokal akuttmedisinsk ressurs og hatt som hovedoppgave å betjene primære akuttmedisinske behov. Handlingsplan for Intensivmedisin lanserer nå et forslag om endring av dette slik at ambulansehelikoptrene skal kunne tas ut av beredskap for sekundærtransporter. Dette vil svekke den prehospitale akuttberedskapen i betydelig grad ved at helikopteret oftere vil være utflydd på duty. Det vil oftere oppstå at helikopteret pga flytekniske forhold (mørke/dårlig vær) ikka kan returnere til Helgeland etter å ha transportert pasient til Bodø. Det er nylig gjort registreringer på STYREDOKUMENT Side 94 av 120

95 regulariteten mht bruk av ambulansehelikopter i vintermånedene på Helgeland som er nede i under 50%(14). Helikopteret i Brønnøysund er pr i dag heller ikke utstyrt for å ta slike pasienter. Et slikt forslag om bruk av ambulansehelikopter til sekundærtransporter vil utvilsomt møte motbør i mange miljøer og bør fremmes som en egen sak. Nedlegging av intensivplasser og utarming av lokalt intensivmedisinsk miljø vil kunne føre til en lavere terskel for videresending av pasienter. Det vil fremstå som mer risikofylt å sitte med pasienter som er på kanten av respiratorbehov dersom man ser at beredskapen er lav eller at det ventes dårlig vær. Dermed vil økningen i transportbehov bli større enn det antallet som i dag respiratorbehandles lokalt. Skal man sammenlikne kostnadene knyttet til forskjellige behandlingsstrategier må utgifter til pasienttransport også regnes inn. Som det fremgår av Handlingsplan for Intensivmedisin har man pr i dag en anstrengt transportkapasitet i luftambulansetjenesten. Selv om antallet pasienter ikke vil være så stort vil dette være relativt tunge transporter. Dersom denne pasientgruppa bidrar til at det må etablereres ytterligere luftambulanseressurser vil utgiftene til den foreslåtte endringen bli svært høye. Økningen i transportutgifter er behandlet svært summarisk i Handlingsplan for Intensivmedisin og bør utdypes. Konkrete tall for økning i transport bør beregnes og det bør vurderes om dette vil føre til behov for nye luftambulanseressurser. 1.2 Kvalitet Intensivmedisinen er kjernen i det meste av den kliniske akuttmedisinske virksomheten. Uten intensivmedisin er det vanskelig å drive akuttkirurgi, fødselsmedisin og akutt indremedisin. Nivået på den intensivmedisinske virksomheten ved et sykehus må justeres i forhold til de oppgaver sykehuset har. Små lokalsykehus trenger ikke den samme intensivmedisinske service som store sykehus med mer omfattende oppgaver. Små sykehus er organisasjonsmessig forskjellig fra større institusjoner. Den akutt- og intensivmedisinske kompetanse er ofte samlet i en liten gruppe leger og sykepleiere med interesse for slik virksomhet. Mange av disse er entusiaster som også bruker mye av fritiden på sykehuset. Selv om små avdelinger har færre intensivpasienter vil enkelte leger og sykepleiere bli trukket inn på en måte som gjør at de oppnår et volum som tåler sammenlikning med kolleger på store sykehus. Samtidig er et slikt system sårbart. Enkeltpersoner som skifter arbeidsoppgaver eller slutter kan ramme virksomheten hardt. Med sine beste folk til stede er de små sykehusene svært gode, mens de i andre situasjoner kan mangle nødvendig kompetanse. Denne variable kvaliteten er en utfordring. Kvalitet kan deles i målbar medisinsk teknisk kvalitet (overlevelse, ressursbruk etc) og pasientopplevelse: Medisinteknisk kvalitet Litteraturen inneholder to kategorier artikler som er interessante i denne sammenheng: 1. Artikler som sammenlikner kvalitet på intensivmedisinsk behandling avhengig av behandlingsvolum. Felles for disse er at de tester forskjeller i institusjoner som etter norske forhold alle er store. Den studien som refereres i rapporten (5) finner for eksempel signifikante forskjeller mellom sykehus som behandler rundt 100 respiratorpasienter årlig i forhold til sykehus som behandler over 600. Pasientmaterialet er selektert idet pasienter med kirurgiske problemstillinger er ekskludert. Studien konkluderer med at ved gjennomføring av relativt enkle kvalitetssikringsprotokoller vil de små institusjonene kunne bringes opp på et nivå sammenlignbart med de store. STYREDOKUMENT Side 95 av 120

96 En annen og nyere studie av samme forfatter (6) finner indikasjoner for at sentralisering av intensivmedisin kan gi en gevinst i form av redusert mortalitet. Studien, som er gjort i 8 stater på sørvestkysten av USA, illustrerer imidlertid forskjellen på amerikansk og nordnorsk helsevesen ved at gjennomsnittlig transportdistanse er 9 miles, og ¾ av pasientene hadde mindre enn 20 miles til nærmeste høyvolumsenter. Pårørende fikk i gjennomsnitt 4 miles lenger vei å reise for å besøke pasienten. For 26 % av pasientene lå høyvolumsenteret nærmere pasientens hjem enn det sykehus de hadde valgt å legge seg inn på. 2. Artikler som sammenlikner utkomme for intensivpasienter som overflyttes fra mindre til større sykehus under pågående intensivbehandling. Intensjonen i flere av disse arbeidene er å beskrive problemer overflyttede pasienter skaper for mottakende sykehus, i form av økt dødelighet, høyere ressursbruk og lengre opphold i intensivenheten. De fleste artiklene finner økt mortalitet i gruppa overflyttede pasienter, også etter at pasientene er korrigert for alvorlighetsgrad. I ca halvparten av arbeidene er mortaliteten signifikant økt. (1, 4, 7, 11) Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin utga i juni 2007 sammen med Dansk Cardiologisk Selskab en veileder for transport av intensivpasienter (13). Vi siterer fra side 14: Overflytninger af intensiv-patienter p.gr.a. kapacitetsproblemer bør principielt ikke foregå, da der er evidens for øget morbiditet og længere indlæggelsestid ved interhospitalsoverflytninger af intensivpatienter Problemet med kapacitet på de danske intensiv-afdelinger er veldokumenteret og man forventer snarest en politisk løsning på en forbedring af dette problem. Overflytninger vil derfor fortsat foregå, men bør minimeres mest muligt.. I dokumentet Prosjekt intensivkapasitet. Oppfølging av forprosjekt for helseforetaksstruktur og oppgavefordeling i Helse Øst (12) side 8 heter det: Intensivplassene må finnes der pasienten er. Overføring av pasient til annet sykehus, under pågående intensivbehandling, medfører økt fare for alvorlige komplikasjoner. Overføring skal derfor i utgangspunkt kun skje på medisinsk indikasjon. Det er ut fra dette ikke faglig forsvarlig å bygge ut intensivkapasiteten noen få steder for så å kunne sentralisere intensivbehandlingen. Det er en gjennomgående holdning i det internasjonale fagmiljøet at transport representerer en risiko for pasienten. Det er en mangel ved Handlingsplan for Intensivmedisin at dette ikke problematiseres. Helse Nords arbeidsgruppe ønsker å evaluere to behandlingsstrategier opp mot hverandre. Den ene innebærer at all behandling gjennomføres ved lokalsykehuset, mens den andre innebærer overflytting sentralt for en del av intensivbehandlingen. Vi har med andre ord to ulike behandlingskjeder som grafisk kan fremstilles slik: STYREDOKUMENT Side 96 av 120

97 Kjede 3: Intensivbehandling ved lokalsykehus Transport til sykehus Mottak initial avd Intensiv lokalt Avsluttende avdeling lokalt AMK Hjem Kjede 4: Intensivbehandling med overflytting til kategori 3-sykehus Transp. til sykehus Mottak initial avd Intensiv lokalt Over flytting Intensiv sentralt Avsluttende avdeling sentralt Tilbake føring Avsluttende avdeling lokalt AMK Hjem Figur 1. Grafisk framstilling av alternative behandlingskjeder for lokalsykehuspasienter med behov for respiratorstøtte Helse Nords arbeidsgruppe hevder at siden dette ene leddet (intensiv lokalt vs. intensiv sentralt) gjøres bedre ved store sykehus enn ved små, så må kjede 2 totalt sett være bedre enn kjede 1. Vi er ikke enige i det. Det finnes ingen studier som tester hele behandlingskjeden og setter våre to alternativer opp mot hverandre. Derimot finnes det en rekke studier som tester kjede 2 mot de store sykehusenes egne intensivpasienter, pasienter som altså innlegges ved store sykehus primært (1, 4, 7, 11). I disse studiene kommer de transporterte pasientene klart dårligst ut, både på ressursbruk og mortalitet. Dette kan selvsagt skyldes at det henvisende sykehuset har gjort en dårlig jobb, men litteraturen holder fram selve transporten som primær risikofaktor. På tross av dette ønsker Handlingsplan for Intensivmedisin å erstatte en behandlingskjede som ikke er testet med en behandlingskjede som er testet og funnet dårlig. Den teknisk intensivmedisinske kvaliteten kan godt være noe høyere sentralt enn på lokalsykehusene, men i behandlingskjeden ligger det andre faktorer som ved endring av strategi sannsynligvis forverrer pasientens situasjon. For eksempel skal den initiale stabilisering og behandling utføres av personell som ikke lenger har den samme erfaring med respiratorbehandling. Ved dårlig vær vil dette kunne ta flere dager. I tillegg må pasienten altså transporteres. Fjernes intensivsengene, og dermed også respiratorpasientene, fra lokalsykehusene vil entusiastene forsvinne, om ikke fysisk så i alle fall ved at de finner andre felt å bruke arbeidskapasiteten på. Det vil ramme evnen til å kunne gjenkjenne og initialbehandle akutt respirasjons- og sirkulasjonssvikt ( Handlingsplan for Intensivmedisin side 26), på en måte som vil føre til svekkelse av sykehusets akuttmedisinske beredskap. Dermed vil også pasienter som tas inn til lokalsykehuset for stabilisering og videresending møte et mindre kvalifisert team enn under dagens regime. Lokalsykehusene i Nord-Norge har gjennom mange år etablert intensivmedisinske rutiner som er tilpasset de pasientene sykehuset behandler. Sykehusene har valgt litt forskjellige løsninger, men felles for alle er at intensivmedisinen er integrert i den øvrige kliniske virksomheten. Intensivmedisin er ikke et mål i seg selv, men et verktøy som er nødvendig for å gi pasientene et akseptabelt tilbud. Å trekke det ut uten samtidig å avlaste sykehuset for de tyngste pasientene vil STYREDOKUMENT Side 97 av 120

98 være som å ta skiftnøkkelen fra rørleggeren men kreve at han skal arbeide videre med de samme oppgavene. Sier vi at sykehuset er for lite til å greie enkel intensiv/respiratorbehandling er det heller ikke stort nok til å greie gastrokirurgi, akutt hjerte- og lungemedisin, fødeavdeling og traumer. Det finnes ingen holdepunkter for at noen pasientkategorier vil tjene på en sentralisering av enklere respiratorbehandling. Dersom Handlingsplan for Intensivmedisin gjennomføres vil Helgelandssykehusets totale akuttmedisinske service forringes Pasientopplevelse Pasienter som respiratorbehandles over lengre tid ved små sykehus har ofte kroniske lungesykdommer. For dem handler kvalitet ikke bare om medisinsk-tekniske forhold, men vel så mye om kjente omgivelser, kjent personell og nærhet til pårørende. For mange er avvenningsfasen en relativt langvarig prosess der de er våkne, kan kommunisere og trenger stimuli. Nærhet til pårørende gir i denne fasen en uvurderlig mental støtte. 1.3 Kompetansebygging og sikring av kontinuitet Uansett hvilket nivå man ønsker å legge lokalsykehusenes intensivmedisin på, vil det være behov for utvikling av kompetanse og etablering av hensiktsmessige støttefunksjoner for å sikre kontinuitet. Dette poenget er helt utelatt i handlingsplanen. En plan for kompetansebygging og kompetanseoverføring mellom de store og de små sykehusene må med i arbeidsgruppas innstilling. En slik plan må inneholde: - Faglige nettverk - Hospiteringsordninger - Telemedisinske støttesystemer - Forskning og fagutvikling - Evaluering av den kliniske kvaliteten Konklusjon Satt på spissen kan problemene i norske sykehus karakteriseres slik: Lokalsykehusene sliter med kompetanse, kontinuitet og troverdighet, mens de store sykehusene sliter med kapasitet. Utgangspunket for denne utredningen var at den intensivmedisinske kapasiteten ved UNN og NLSH Bodø var for lav. Dette poenget har druknet i debatten om hva lokalsykehusene skal få lov til å drive med. Faggruppe akutt vil i sin høringsuttalelse vektlegge følgende: 1. En korrekt beregning av utgiftene til respiratorbehandling ved små og store sykehus foreligger ikke. Dette må gjøres. 2. En korrekt beskrivelse av den reelle aktiviteten på intensivavdelingene på lokalsykehus må være en viktig del av Helse Nords beslutningsgrunnlag. 3. Alle sykehus må være bemannet og forberedt utstyrsmessig på de mest ressurskrevende traumer og alvorlige sykdommer. Den foreslåtte endringen i lokalsykehusenes intensivmedisinske praksis vil føre til redusert kompetanse og innebære en nedbygging av lokalsykehusenes akuttberedskap. 4. Flere studier og utredninger konkluderer med at interhospital transport av intensivpasienter medfører en risiko for pasienten. Dette er ikke omtalt i rapporten og må problematiseres STYREDOKUMENT Side 98 av 120

99 5. Situasjonen i dag er at det tidvis er stor mangel på ressurser og regularitet i ambulanseflytjenesten. Det legges i rapporten opp til betydelig økning i antall lufttransporter. Analyser av kapasitet, samtidighet og sårbarhet i ambulanseflytjenesten foreligger ikke og må gjennomføres. 6. Det antydes at man i større grad skal bruke ambulansehelikopter til sekundærtransporter. Dette vil medføre en svekkelse i den prehospitale akuttmedisinske beredskapen som bør fremmes som egen sak Det foreligger ingen kostnadsberegninger mht økte transportutgifter ved økt bruk av luftambulanse. Dette må gjøres. 8. Slik funksjonsfordelingen er i dag foregår det tyngre kirurgi og det mottas et uselektert utvalg av indremedisinske pasienter ved alle sykehus. Vi mener derfor at med dagens fordeling av pasienter vil det være feil å legge begrensninger på den intensivmedisinske virksomheten. For Helgelands del vil det for eksempel være faglig uforsvarlig å planlegge med at pasienter fra Mosjøen først skal innom FAM for stabilisering, deretter kjøres til Sandnessjøen for abdominalkirurgi og så til Bodø for intensivbehandling. Skal intensivmedisinen sentraliseres til ett sted i hvert helseforetak må man først omfordele de kliniske funksjonene, spesielt kirurgien 9,. Helse Nords arbeidsgruppe foreslår at også sykehus på nivå 2 etter få dager skal overføre pasientene til sykehus på nivå 3. I dialogmøte bekreftet også fagdirektør Jan Norum at pasientene fra nivå 1 sykehus ved overflytning skulle transporteres direkte til nivå 3 Dette vil betyr en svekkelse av intensivarbeidet på alle 3 sykehusene i Helgelandssykehuset. 10. Helse Nord har varslet en utredning av lokalsykehusenes rolle i løpet av inneværende år. Det vil være naturlig at helseforetakene deretter følger opp med en konkretisering for egne sykehus. Vi vil derfor foreslå at omleggingen av intensivmedisinen settes i bero og at både den eksisterende intensivstrukturen og de eksisterende intensivsengene på Helgeland beholdes inntil det er utarbeidet en plan for hvorledes sykehusstrukturen skal være i fremtiden STYREDOKUMENT Side 99 av 120

100 Litteratur 14. Hill AD, Vingilis E, Martin CM et al. Interhospital transfer of critically ill patients: Demographic and outcomes comparison with nontransferred intensive care unit patients. Journal of Critical Care 2007; 22: Forni L. Recently published papers: Delivery, volume and outcome what is best for our patient? Critical Care 2007; 11: Lakshmi Durairaj JC, Torner EA, Chrischilles MS. Hospital volume - outcome relationships among medical admissions to ICUs. Chest 2005; 128: Combes A, Luyt C, Trouillet J et al. Adverse effect on a referral intensive care unit s performance of accepting patients transferred from another intensive care unit. Crit Care Med 2005; 33: Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ et al. Hospital Volume and the Outcomes of Mechanical Ventilation N Engl J Med 2006; 355: Kahn JM, Linde-Zwirble WT, Wunsch H et al. Potential Value of Regionalized Intensive Care for Mechanically Ventilated Medical patients. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: Bekes C. Transfer surcharge. Crit Care Med 2007; 35: Pronovost PJ, Needham DM, Waters H et al. Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard. Crit Care Med 2004; 32: Glance LG, Li Y, Osler TM et al. Impact of patient volume on the mortality rate of adult intensive care unit patients Crit Care Med 2006; 34: Needham DN, Bronskill SE, Rothwell DM et al. Hospital volume and mortality for mechanical ventilation of medical and surgical patients: A population-based analysis using administrative data. Crit Care Med 2006; 34: Golestanian E, Scruggs JE, Gangnon RE et al. Effect of interhospital transfer on resource utilization and outcomes at a tertiary care referral center. Crit Care Med 2007; 35: Helse Øst. Prosjekt intensivkapasitet. Oppfølging av forprosjekt for helseforetaksstruktur og oppgavefordeling i Helse Øst. Høst Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin & Dansk Cardiologisk Selskab. Retningslinier for præhospital og interhospital transport af hjertepatienter. Juni Helgelandssykehuset. Registrering av helikopterregularitet. Juli STYREDOKUMENT Side 100 av 120

101 Mo Til medisinsk direktør Fred Murer Helgelandssykehuset Innspill til medisinsk direktørs forslag til høringsnotat RHF Handlingsplan for intensivmedisin, samt Helse Nords hørings dokument i saken. Faggruppe akutt i Helgelandssykehuset hadde et telestudiomøte der overstående ble diskutert. På møtet deltok, Svein Arne Monsen, Ingunn Skaland, Grete Moe, Christian Wiltsch og Anne Ingeborg Pedersen. Faggruppe akutt vil presisere at vi fremdeles står bak vår opprinnelige høringsuttalelse men vil komme med kommentarer til høringsbrev fra Helse Nord. Vi har følgende kommentarer/innspill til Helse Nords høringsdokument: 1. Det skrives at differensieringen i behandlingsnivåene for intensiv/intermediærpasientene vil medføre at ressursbruken kan endres innad i helseforetaket. Disse endringene vil ikke påvirke rammefordelingen innad i de enkelte HF- ene. Mens det på nest siste og siste side i RHF, s høring står at kostnadsoverslaget ved å øke kapasiteten ved UNN og NLSH er beregnet til 50 mill. kr. årlig og at inntektssystemet pr. i dag ikke har tatt høyde for disse økte kostnadene. En fremtidig justering av inntektsfordelingssystemet må vurderes for å gjøre UNN og NLSH i stand til å øke kapasiteten. På den ene siden er det fremstilt slik at helseforetakene selv disponerer over sine eventuelt besparte ressurser, mens det på den andre side fremlegges behov for å endre inntektsfordelingssystemet for å frigjøre ressurser til UNN og NLSH. Vi mener Helgelandssykehuset bør sikre at denne oppbyggingen av Nlsh og UNN ikke skal gå på bekostning av aktiviteten ved vårt foretak. Det vises spesielt til data fra intensivavdelingene innhentet i en 8 ukers periode høst 2007, der drifts og aktivitetsdata ved intensivavdelingene er registrert. Det bemerkes at respiratoraktiviteten ved Nordlandssykehuset i denne perioden ikke viser behov for ytterligere kapasitet. 2. Faggruppen vil presisere at også Mosjøen som er foreslått som Nivå 1, intermediærenhet må ha bemanning som muliggjør at de kan ivareta respiratorpasient slik det legges opp til i høringsbrevet. 3. Det uttrykkes også bekymring i forhold til bortfall av kompetanse både for leger og sykepleiere når de får mindre praktisk trening i forhold til de akutt syke. RHF sier at det skal være kompetanse til å diagnostisere og igangsette respirator behandling ved alvorlig eller truende organssvikt også på nivå 1 sykehus. Men de presiserer at ansvaret for å sikre og vedlikeholde denne kompetansen tillegges helseforetaket. 4. I høringsbrevet refereres det til at det er kommet fram påstander om at transporten av kritisk syke i seg selv er en risiko. I følge studier, som det vises til i høringsuttalelsen bl.a fra faggruppe akutt, er det ikke opplagt at det er transporten i seg selv som er risikoen, men at disse overflyttede pasientene har lengre liggetid med høyere ressursbruk i mottakende avdeling og signifikant høyere mortalitet. STYREDOKUMENT Side 101 av 120

102 5. Det vises til studier der det er påvist sammenheng mellom volum på respiratorbehandling og mortalitet, og det påpekes at det minst må være 100 respiratorpasienter pr.år for å få denne kvaliteten. Vi er kjent med, fra internasjonale studier, at det anbefales minst 600 respiratorpasienter pr.år for å oppnå ønsket kvalitet. Her vil vi minne om at mindre avdelinger også har mindre personell, så volumet pr. helsepersonell må også tas med i betraktning. 6. Det påpekes at det skal være 24 timers tilstedevakt for anestesilege på intensivavdelingene. Vi forstår det slik at også nivå 2 enhetene er å regne som intensivavdelinger. Ut fra det vi kjenner til er det kun UNN og NLSH som har denne vaktordningen pr. i dag. 7. Faggruppe akutt vil understreke at rapporten/utredingen vedrørende lokalsykehusene bør foreligge før ferdigbehandling av intensivmeldingen. 8. Faggruppe akutt vil fortsatt kommentere at vurderingene rundt transport både mht økonomiske beregninger og tilgjengelighet ikke er tilfredsstillende Vi har følgende kommentarer til medisinsk direktørs forslag til høringsnotat: Faggruppen vil rette opp tidligere data mht kirurgisk aktivitet i Mosjøen: Aktiviteten ved intensivavdelingene Ant opph >= 24 Ant opph <24 Kir.avd. Ant opphold timer timer MIR MSJ SSJ Med.avd. MIR MSJ SSJ Tabell 1. Antall opphold på intensivavdelingene ved de tre sykehusene på Helgeland, fordelt på avdeling og liggetid Det er også et ønske fra faggruppe akutt å være informert/involvert i ditt videre arbeid med notatet før diskusjon/behandling i helseforetakets ledergruppe i neste uke. I den grad det endelige saksframlegget til styret ikke gjenspeiler enigheten i fagmiljøet på Helgeland bør dette framgå i styresaken Referent Anne Ingeborg Pedersen STYREDOKUMENT Side 102 av 120

103 Høringsuttalelse fra Indremedisinsk faggruppe, Helgelandssykehuset, vedrørende Helse Nords: HANDLINGSPLAN FOR INTENSIVMEDISIN. KAPASITET OG STRUKTUR I HELSE NORD Faggruppens medlemmer: Dag Stefansen, Torbjørg Paulsen, Reidar Berntsen, Kristina Helander. Faggruppen har gjennomgått rapporten grundig, og vil spesielt uttale seg om faglig kvalitet og økonomi. Generelle kommentarer: Faggruppen er meget kritisk til at fagpersoner fra lokalsykehus ikke er representert i arbeidsgruppen. Det er vanskelig uten lokalkunnskap å vurdere hva geografi og værforhold betyr vedrørende stabiliseringstid og transport av kritisk syke pasienter. Prosjektgruppen bør også ha innsikt/oversikt over den kompetanseøkning som er skjedd i lokalsykehusenes akuttmedisinske kjede de siste 3 år. Medisinfaglig vurdering: Faggruppen mener at de forslag som forligger om statusendring av intensivmedisin ved noen lokalsykehus vil medføre at leger og sykepleiere vil få altfor lite trening i faglig god og rask vurdering, stabilisering og initialbehandling av kritisk syke. I denne viktigste fasen kan det gi forringe pasientens prognose. Ingen andre områder av pasientbehandling stiller så store krav til øvelse gjør mester -begrepet som innen akuttmedisin. Økonomi: Fagruppen er meget kritisk til de økonomiske sammenligningsvurderinger som er gjort mellom små og store sykehus. Ved de store sykehusene har man kun beregnet utgifter for intensivdelen av behandlingskjeden, uten å ta med kostnader for mottakelse, medisinsk intensivavdeling, kirurgisk oppvåkningsavdeling eller dagkirurgisk oppvåkning. Ved lokalsykehusene er dette integrert i intensivavdelingene. Merutgifter til transport er heller ikke beregnet ut fra nødvendige forutsetninger, bl.a. kan ikke ambulansehelikopter tas ut av beredskap for å drive sekundærtransport. Hvis intensivkapasiteten reduseres på Helgeland må transportkapasiteten styrkes. Både Sandnessjøen og Rana har generell kirurgi, Sandnessjøen har i tillegg til pasienter fra eget nedslagsfelt også ansvar for bløtdelskirurgi for Mosjøens nedslagsfelt fra november 2006, etter strukturendringen der, og Rana har Helgelandsfunksjon innen ortopedi. Mosjøen har dagkirurgi, spes. innen urologi. Pga. at det av og til går galt, dvs. at det oppstår komplikasjoner per-og postoperativt, blir erfaringsmessig noen opererte pasienter intensivpasienter, noen får respiratorbehov. Konklusjoner: STYREDOKUMENT Side 103 av 120

104 I dokumentet Prosjekt intensivkapasitet. Oppfølging av forprosjekt for helseforetaksstruktur og oppgavefordeling i Helse Øst (Høst 2002) side 8 heter det: Intensivplassene må finnes der pasienten er. Overføring av pasient til annet sykehus, under pågående intensivbehandling, medfører økt fare for alvorlige komplikasjoner. Overføring skal derfor i utgangspunkt kun skje på medisinsk indikasjon. Det er ut fra dette ikke faglig forsvarlig å bygge ut intensivkapasiteten noen få steder for så å kunne sentralisere intensivbehandlingen. Slik funksjonsfordelingen i Helgelandssykehuset er i dag foregår det tyngre kirurgi både i Sandnessjøen og på Mo. Det mottas et uselektert utvalg av indremedisinske pasienter ved alle tre sykehus. Sandnessjøen og Mosjøen driver utredning og behandling av tunge lungemedisinske pasienter. Faggruppen mener derfor at med dagens fordeling av pasienter vil det være feil å legge begrensninger på den intensivmedisinske virksomheten. Det vil for eksempel være faglig uforsvarlig dersom det skal planlegges med at pasienter fra Mosjøen først skal innom FAM for stabilisering, deretter kjøres til Sandnessjøen for abdominalkirurgig og så til Rana for intensivbehandling. Skal intensivmedisinen sentraliseres til ett sted må man først omfordele de kliniske funksjonene. Et slikt arbeid vil kreve en grundig utredning av befolkningsstruktur, transportsystemer, regularitet og værforhold. Helse Nord har varslet en utredning av lokalsykehusenes rolle i løpet av inneværende år. Det vil være naturlig at Helgelandssykehuset deretter følger opp med en konkretisering for eget helseforetak. Indremedisinsk faggruppe vil derfor foreslå at omleggingen av intensivmedisinen settes i bero inntil det er utarbeidet en plan for hvorledes sykehusstrukturen på Helgeland skal være i fremtiden. Reidar Berntsen Torbjørg Paulsen Kristina Helander Dag Stefansen (sign) (sign) (sign) (sign) Slik funksjonsfordelingen i Helgelandssykehuset er i dag foregår det tyngre kirurgi både i Sandnessjøen og på Mo. Det mottas et uselektert utvalg av indremedisinske pasienter ved alle tre sykehus. Sandnessjøen og Mosjøen driver utredning og behandling av tunge lungemedisinske pasienter. Faggruppen mener derfor at med dagens fordeling av pasienter vil det være feil å legge begrensninger på den intensivmedisinske virksomheten. Det vil for eksempel være faglig uforsvarlig dersom det skal planlegges med at pasienter fra Mosjøen først skal innom FAM for stabilisering, deretter kjøres til Sandnessjøen for abdominalkirurgig og så til Rana for intensivbehandling. Skal intensivmedisinen sentraliseres til ett sted må man først omfordele de kliniske funksjonene. Et slikt arbeid vil kreve en grundig utredning av befolkningsstruktur, transportsystemer, regularitet og værforhold. Helse Nord har varslet en utredning av lokalsykehusenes rolle i løpet av inneværende år. Det vil være naturlig at Helgelandssykehuset deretter følger opp med en konkretisering for eget helseforetak. Indremedisinsk faggruppe vil derfor foreslå at omleggingen av intensivmedisinen settes i bero inntil det er utarbeidet en plan for hvorledes sykehusstrukturen på Helgeland skal være i fremtiden. STYREDOKUMENT Side 104 av 120

105 Uttalelse fra kirurgisk faggruppe i Helgelandssykehuset vedrørende Helse Nords utredning av intensivmedisin Kirurgisk faggruppe i Helgelandssykehuset viser til utredningen Vurdering av intensivmedisinsk aktivitet i Helgelandssykehuset, utarbeidet av egen arbeidsgruppe bestående av overleger i Helgelandssykehuset. Kirurgisk faggruppe gir sin støtte til vurderingene slik de fremkommer. Kirurgisk faggruppe vil understreke siste setning i utredningen: Vi vil derfor foreslå at omleggingen av intensivmedisinen settes i bero og at både den eksisterende intensivstrukturen og de eksisterende intensivsengene på Helgeland beholdes inntil det er utarbeidet en plan for hvorledes sykehusstrukturen skal være i fremtiden. og ber om at denne blir vedlagt i uttalelsen fra Helgelandssykehuset. Mosjøen, For kirurgisk faggruppe Marit Hermstad STYREDOKUMENT Side 105 av 120

106 Mosjøen avdelingsdirektør HØRING INTENSIVUTREDNINGEN Innledning Sykehuset i Mosjøen har i perioden vært gjennom en omfattende omstillingsprosess. Etablering av ny sykehusplattform har vært og er en overordnet målsetting både for Helgelandssykehuset HF og sykehusenheten i Mosjøen. Etter omleggingen som ble fullt implementert , har organisasjonen nå 18 måneders erfaring med ny driftsmodell. På bakgrunn av denne erfaringen og ny læring planlegges nå nødvendige tilpasninger i sykehusplattformen. Dette for å være rustet til å møte fremtidige utfordringer og jobbe mot visjonen om å være pilot for framtidas lokalsykehus. Sentralt i etableringen av ny sykehusplattform er spørsmålet om hvilke behov lokalsykehuset i Mosjøen skal dekke. Hvilke pasienter, hvilke prosedyrer og inntil hvilket nivå er det riktig å behandle i framtidas lokalsykehus? I dette ligger det både et sterkt kvalitetsmessig perspektiv på riktig og nødvendig pasientbehandling og et driftsmessig perspektiv på hvordan små lokalsykehus kan organiseres, herunder et driftsnivå som gir tilstrekkelige økonomiske rammebetingelser. Organisatorisk løsning av intensivfunksjonen I et lite lokalsykehus er det særskilt viktig å legge til rette for best mulig ivaretakelse av kompetanse og kvalitet i pasientbehandlingen. Kvalitet i mottak og behandling av pasienter er helt sentralt i ethvert sykehus, også hos oss. Små sykehus oppfattes ofte som mer sårbare i fht pasientsikkerhet, kvalitet (troen på at større er bedre) og volum. Selv om Mosjøen er et lite sykehus legges det opp til organisering slik at intensivpersonell blir mest mulig involvert i intensiv- og akuttbehandling for å kunne opprettholde kompetansen på best mulig måte. Det er samtidig sentralt å legge til rette for en driftsøkonomi hvor ressursbruken utnyttes optimalt. I små sykehus vil vakt- og beredskapskostnader være en kritisk kostnadsdriver som må håndteres så godt som mulig. Som et tredje moment er det viktig å ha klare definisjoner av inntil hvilket nivå pasienten skal behandles i lokalsykehuset. Slike nivå vil kunne variere innenfor diagnoseområder og mellom medisinske spesialiteter. For fullverdig indremedisinsk beredskap er intensivfunksjonen helt nødvendig for at sykehusets akuttmedisinske beredskap ikke svekkes. I forlengelsen av denne tankegangen er selvsagt samhandlingen med primærhelsetjenesten svært sentral. Med utgangspunkt i erfaringene fra Mosjøen gjennom halvannet år med ny sykehusplattform, arbeides det med en modell som ivaretar de sentrale utfordringene i et kvalitetsrettet og driftsøkonomisk perspektiv. Hovedpoenget er å samle all pasientrettet aktivitet innenfor mottak og akutt behandling i en enhet. For Mosjøen vil en akuttenhet dekke følgende funksjoner; Legevaktsformidling (telefon) Vefsn, Grane og Hattfjelldal Legevaktsmottak for Vefsn og vurdering/behandling Sykehusmottak og vurdering/behandling Stabilisering og klargjøring for videre transport når nødvendig Observasjon av pasienter (legevakt/sykehus) Akutt medisinsk behandling Intensiv medisinsk behandling Overvåkningsfunksjon Her må det legges opp til å dekke medisinske funksjoner (ut i fra definerte behandlingsnivå) i en samlet akuttenhet. Personalet må dekke alle funksjoner som akuttenheten skal ha. Unntaket er den rene legevaktsbehandlingen som må utføres av legevaktslege. På denne måten vil trenet beredskapspersonell STYREDOKUMENT Side 106 av 120

107 behandle de dårligste pasientene. Personellet som arbeider innenfor akuttenheten vil dermed få så optimal trening som mulig innenfor fagområdet. Sett i lys av dette blir en diskusjon omkring stillinger og ressursbruk vanskelig å bruke slik intensivutredningen legger opp til. Når det defineres antall ressurser til en intensivpasient, overvåkningspasient osv må man se i sammenheng de øvrige funksjoner som personalet dekker samtidig som de ivaretar de intensivbaserte funksjoner i sykehuset. Skal man benchmarke mot andre sykehus må slike faktorer trekkes inn. Man kan ikke se at det er gjort i høringsdokumentet. Det er også viktig å se på hvilke funksjoner lokalsykehusene skal ivareta.. I en sammenhengende behandlingslinje mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må man kunne gjennomføre ordinær akuttmedisinsk behandling lokalt. Dersom det akuttmedisinske tilbudet reduseres vil det medføre en forringelse av lokalsykehuset. Man vil ikke kunne gi optimal akutt/intensivbehandling og heller ikke optimal stabilisering og transport av pasienter som har behov for spesialisert behandling på et høyere nivå. Dersom disse pasientene skal flyttes til annen avd innen Helgelandssykehuset vil det medføre tidsmessige forsinkelser, noe som kan ha store konsekvenser. Ettersom man i lokalsykehusplattformen må stabilisere pasientene og enkelte pasienter ikke kan flyttes er det viktig at man har ei intensivseng og bemanning ifht dette. Nedgradering av intensivfunksjonen i Mosjøen vil ha store konsekvenser for rekruttering av personell, blant annet spesialister, leger i utdanningstillinger og spesialsykepleiere. Dersom mange pasienter må flyttes til annen avdeling innen Helgelandssykehuset, vet vi av erfaring at mange pasienter returneres tilbake innen kort tid. Behandlinga av den akutt syke pasienten vil da foregå i ambulansen med begrenset personelltilgang og vil også være en forringelse av pasientbehandlingen som kvalitetsmessig blir bedre inhospitalt. Klinisk innhold i sykehusplattformen Sykehusplattformen må ha en definert intensivseng basert på behandling blant annet av; Intoxpasienter. Dette er pasienter som på grunn av alkohol eller medikamenter er bevisstløse og har respirasjonsproblemer og som trenger et kort opphold på respirator. Disse blir som regel utskrevet i løpet av kort tid / eventuelt neste dag etter samtale med personell fra lokal psykiatri tjeneste. Hypotermibehandling etter vellykket resuscitering. Dette er standard behandling for å ivareta pasientens mentale funksjon ( unngå hjerneskade). Disse pasientene nedkjøles til C og bør under denne behandlingen ligge i ro for å unngå hjerterytmeforstyrrelse. Man ønsker ikke å forflytte denne type pasienter hvis det kan unngås. Pasienten ligger nedkjølt et døgn før pasienten passivt oppvarmes slik at respiratorbehandlinga kan vare ca 2 døgn. Hvis denne behandlingen ikke kan iverksettes lokalt vil tilbudet vi gir denne pasientgruppen være dårligere enn på andre sykehus. Den vil også være i strid med retningslinjene om at pasienter skal få samme behandling uavhengig av hvor de blir innlagt. Sepsispasienter ( blodforgiftninger) kan ikke sendes før de er stabiliserte, noe som er meget personellkrevende. Disse skal ha innlagt CVK, få intravenøs væskebehandling i store mengder, få arteriekran, antibiotika, pressor ( medikamenter for å øke blodtrykket), urinkateter m.m. Epilepsi. Dette er pasienter som vanligvis våkner raskt opp og som det derfor er unødvendig å sende videre. Disse pasientene kan trenge nevrologisk tilsyn og Mosjøen har Helgelandsfunksjon i nevrologi. Cerebralt insult. ( Blodpropp i hjernen) Her er standard behandling at pasienten om mulig skal ha vært i CT innen 3 timer etter symptomdebut, slik at en kan få vurdert trombolyse (blodproppoppløsende medikament). Etter internasjonale protokoller fastslås det at denne behandlingen må utføres som intensiv behandling med intensiv kompetanse. Her er det også viktig med kontinuitet i oppfølgingen av pasienten for lettere å fange opp endringer i pasientens tilstand. Til denne pasientgruppen kan vi tilby nevrologisk tilsyn. Hjerteinfarktpasienter. Prosedyren er at en del av disse pasientene skal forholdsvis fort av gårde til Tromsø, i fra timer til dager. Å flytte disse ustabile pasientene til annet lokalsykehus vil medføre en unødvendig forflytning. En pasient som kommer inn med akutt hjerteinfarkt er også meget ressurskrevende i mottak. Det skal gis trombolytisk behandling innen 15 min etter STYREDOKUMENT Side 107 av 120

108 innleggelse i følge våre prosedyrer. Det skal videre adm div drypp etter pasientens tilstand, ta EKG og pasienten trenger tett intensiv oppfølging den første tiden. KOLS pasienter skal fortrinnsvis behandles med NIV (Non Invasiv Ventilasjon) og mens denne behandlingen pågår må man observere pasienten kontinuerlig. Denne behandlingen bør skje inhospitalt. Pasientene er ofte meget slitne av sitt respirasjonsbesvær og tilstanden kan forverres med en unødvendig forlengelse av ambulanseturen. Om pasienten ikke svarer på NIV behandlingen og må legges i respirator kan det bli snakk om langvarig respiratorbehandling og pasienten er kandidat for å sendes videre. Akutt hjertesvikt med lungeødem. Her er behandlingen NIV (Non Invasiv Ventilasjon) og må startes umiddelbart i tillegg til medikamentell behandling. Denne behandlingen bør skje inhospitalt. Pasientens akutte tilstand må ferdigbehandles. Hypoterme pasienter ( nedkjølte pasienter) må som terapeutisk nedkjølte pasienter ikke flyttes på grunn av arytmifare. Anafylaksipasienter er også pasient som trenger intensiv behandling. Også på grunn av vær og vind er det nødvendig med ei intensivseng i Mosjøen. Vi vet av erfaring at fly/helikopter ikke nødvendigvis kan komme når initialt avtalt. Forsinkelser i transport kan vare fra timer til dager. Overflytting av pasienter er som oftest til et høyere nivå. Kompetanseperspektiv: Mosjøen har to faste anestesileger som medfører god kontinuitet og kvalitet. Vi har faste medisinere og minimum en intensivsykepleier på hver vakt. Vi har årlig sykepleiere på hospitering og holder interne kurs. Fagmiljøet i Mosjøen er medisinskfaglig kompetente til å ta seg av ovennevnte pasientgrupper. Det er derfor riktig å beholde ei intensivseng hvor disse pasientene kan behandles. Dermed opprettholdes også kompetansen. Konklusjon Dersom en ikke bevarer intensivseng med tilhørende bemanningsfaktor vil en ikke kunne ivareta ovennevnte pasientgrupper på en tilfredstillende måte. Sykehuset vil heller ikke kunne gi initial stabilisering på en optimal måte. Helgelandssykehuset Mosjøen anbefaler at ovennevnte tilstander er veiledende for behandlingsnivået av akutte medisinske pasienter i sykehuset. For å ivareta dette må sykehuset fortsatt ha en definert intensivseng, respiratormulighet samt overvåkningstilbud i en samlet akuttenhet hvor funksjoner i dagens avdelinger intensiv, FAM, legevakt (kommunal med samarbeid inn i sykehuset) inngår. Samhandlingen med primærhelsetjenesten må videreutvikles og ikke gis begrensende muligheter i arbeidet med å utprøve ny sykehusplattform. STYREDOKUMENT Side 108 av 120

109 Styresak 37/2008: Statsrådbesøk Møtedato: Møtested: Telefon Innledning Helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen besøkte Helgelandssykehuset Mo i Rana Vi gjengir her tilbakemeldingene statsråden ga i et intervju med NRK Nordland gjengitt på vår Intranettside samt orienteringene vi holdt om Helgelandssykehuset og Helseparkprosjektet. VEDTAKSFORSLAG: Styret i Helgelandssykehuset HF tar saken til orientering.. Jan Erik Furunes Foretaksdirektør Saksbehandler: Foretaksdirektør Jan Erik Furunes Vedlegg 1 Tilbakemeldinger fra statsråden 2 Orientering om Helgelandssykehuset HF 3 Orientering om Helseparkprosjektet STYREDOKUMENT Side 109 av 120

110 Vedlegg 1 STYREDOKUMENT Side 110 av 120

111 Vedlegg 2 Pasientfokus og samhandling Lengst sør i Helse Nord Utfordringer for helseforetaket Helseministerbes øk Helgelandssykehuset Helseministerbesø Helgelandssykehuset HF HF Foretaksdirektør Jan Erik Furunes Side 1 Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren Side 2 Pasientfokus og samhandling Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren Kommunehelsetjenesten flytter inn i sykehuset Omstillingsprosjektet Pasientfokus og samhandling Helseparkprosjektet Lokalsykehusutfordringer, akuttkirurgi og føde Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren STYREDOKUMENT Side 5 Side 111 av 120

112 Helseforetaket Mo i Rana (hovedkontor), Mosjøen og Sandnessjøen Faste årsverk Budsjett mill. kr. Befolkning (sykehusområde) Mo i Rana: (32 819) Mosjøen: (16 593) Sandnessjøen: (26 333) Pasientfokus og samhandling Helgelandssykehuset HF Lengst sør i Helse Nord Avstander mil Mo i Rana Mosjøen: 9 Mo i Rana Sandnessjøen: 10 Mosjøen Sandnessjøen: 7 Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren Side 7 Effektivisering av administrasjon Landets første helseforetak med elektronisk fakturahåndtering Effektivisering av kontorstøtte Landets første helseforetak med elektronisk skrivetjeneste eksternt Pasientfokus og samhandling Helgelandssykehuset HF Innovativ på IT-området Samhandling med primærhelsetjenesten Landets første helseforetak med elektronisk henvisning Side 9 Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren Side 10 Pasientfokus og samhandling Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren STYREDOKUMENT Side 112 av 120

113 Hovedinntrykket er at Helgelandssykehuset har angrepet helsereformen på en positiv måte, med vekt på samarbeid. Samtidig legger ingen skjul på at prosessen er krevende. Stortingsrepresentant Bjarne Håkon Hanssen Rana Blad Pasientfokus og samhandling Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren Side 11 Pasientfokus og samhandling Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren Side 12 Lokalsykehusutfordringer Dagens Medisin Sylvia Brustad går inn for mer sentralisering av komplisert kirurgi, og hun la dette fram i revidert nasjonalbudsjett i forrige uke. Lokalsykehusene bør innrette sine tjenester og sin kompetanse mot store pasientgrupper, fremfor alt kronisk syke og eldre, i tillegg til pasienter innen psykisk helse og rusbehandling, samt pasienter som trenger planlagte kirurgiske tjenester. Pasientfokus og samhandling Helgelandssykehuset HF 8607 Mo i Rana Foretaksdirektøren Side 13 STYREDOKUMENT Side 113 av 120