EVALUERINGSRAPPORT. LRS- øvelse Vikna LRS Nord-Trøndelag - øvingsforum

Transkript

1 LRS Nord-Trøndelag - øvingsforum LRS- øvelse Vikna 2013 EVALUERINGSRAPPORT

2 Denne rapporten er ment å sammenstille de inntrykk alle involverte sitter igjen med etter øvelsen hva angår hvilke forbedringsmuligheter / problemområder som er avdekket. Videre å peke på mulige tiltak i den forbindelse. Dette begrenser seg til først og fremst det som har med samvirke å gjøre men unntak kan finnes der det kan ha vært tvil om 1. Innledning EVALUERINGSRAPPORT LRS-ØVELSE I VIKNA 14. NOVEMBER FM Nord-Trøndelag og Forsvaret 2 Politiet på stedet - innsatsieder Politiet på stedet - Kommunikasjon mellom nødsentraler - stor forbedring fra tidligere Øvelser. innsatslederllrs Trippelvarsling fungerte bra. Nytt telefonsystem fungerte bra. Politiet på stedet - Alle Innsatsleder hadde god orden på de som var i KO. hadde samme situasjonsbilde. innsatsieder fungerer bra. fungerer bra. AMK og Helseforetaket God måloppnåelse. Alle momenter ble trent. AMK og Helseforetaket God deling av informasjon med de andre nødsentralene - i lo-sentralen God deling av informasjon med de andre nødsentralene - nytt nytt ledere var samlet i KO. telefonsystem telefonsystem Innmeldt av Ting som fungerte 2.1 Dette fungerte bra: LRS Statusrapporter mellom nødsentralene ble kjørt underveis i konferanse så alle LRS Staben ble satt tidlig. 2. Evaluering av faglige forhold Fylkesmannen lager en egen rapport som omhandler kommunens håndtering av hendelsen. rapportene studert, og forbedringspunkter samt det som gikk bra, trukket ut og satt opp i tabeller som gjengis nedenfor. Siste møte i Øvingsledelsen I plangruppen ble avholdt i Rørvik 28. november, altså 14 dager etter Øvelsen. Her ble alle Det er laget en egen oversikt for det faglige og en for det Øvingstekniske. Av de faglige forbedringspunktene som fremkom er de tre viktigste, (slik øvingsledelsen ser det), pekt på, gulet ut og satt øverst, øvrige er i tilfeldig rekkefølge slik de kom opp på møtet. Under tabellene for forbedringspunkter er det som øvingsledelsen anser som viktigst kommentert. øvingsledelsens observasjoner øvingsdagen. Rapporten er utarbeidet med støtte i: Førsteinntrykkssamling øvingsdagen. Rapporter fra deltagerne etter deres interne evalueringsmøter / samlinger. Rapporter og tilbakemeldinger fra kontrollere / evaluatorer og medlemmer av planleggingsgruppen. Evalueringsmøter i øvingsledelsen / planleggingsgruppen. som er utarbeidet ifm Øvelsen, (øvingsdirektiv, gjennomføringsdirektiv og HMS-direktiv), for hånden da detaljer omkring en enkelt etat eller organisasjon omhandles derfor ikke her. Disse regnes som interne forhold som må ordnes deretter. hvorvidt det dreier seg om interne forhold eller samvirkeforhold. Forbedringspunkter eller forbedringsornråder som eies av Rapporten peker også på ting som gikk bra. I tillegg til rapporten vil det være nødvendig å ha øvrige offisielle dokumenter for eksempel antall deltagere, markørvirksomhet osv finnes der. For å gå i dybden på forløpet hos den enkelte deltagende etat / organisasjon vil det være nødvendig å se på disses egne rapporter, logger osv. Helsevesenet, Brannvesenet, Politiet, Sivilforsvaret, FORF, LRS-Øvelse Vikna 2013 LRS Nord-Trøndelag øvingsforum Evalueringsrapport

3 Ambulanse OLH er svært proaktiv, og ber tidlig om bistand fra FIS. Ambulanse Bra alarmering og disponering av ressurser. Ambulanse Gode tilbakemeldinger fra personell Ambulanse Bra organisert samleplass. Ambulanse Bra triagering. Sivilforsvaret Bra med tidlig varsling. Securitas øvingsmålene ble nådd. Securitas Sperreposten fungerte. 3 Etablering av samleplass skadde. Fylkesmannen Ble varslet fort av politiet. Lennsmannen kom fort inn i kommunens alle. Røde Kors Bra med tidlig varsling. Røde Kors Innsatsieder var flink i.f.m. at man fortsatte søk til man hadde oversikt over Fylkesmannen Gunstig at Avinor også er representert i kommunens kriseledelse. Fylkesmannen Kommunen hadde god kommunikasjon med de andre. Fylkesmannen Pårørende-/evaksenter fungerte bra. Fylkesmannen Både politi og Avinor stilte på evaksenteret. Fylkesmannen Politiet stilte på pårørendesenteret. kriseledelse. Ambulanse God måloppnåelse. Alle momenter ble trent borsett fra bruk av satelittelefon.

4 Ambulanse Pasienttransporten kommer i gang alt for sent. For mye fokus på tall Politi I Helse Avinor PBR Det ble ingen overtagelse fra PBR til politiet. Utrykningsleder syntes Politi 2.2 Faglige forbedringspunkter og ID. Pasienter ble holdt igjen til dette var på plass. oppfølging Innmeldt av Tema Ansvarlig for FM i Nord-Trøndelag og Forsvaret 4 Ambulanse Merking er generelt for dårlig. Gjelder brann og helse. Vestene fungerer for dårlig. Nasjonal forskrift??? det var vanskelig å få kontakt med innsatsleder. Skyldes LRS Operasjonsledere var ikke samkjørt med stab. Bør Øve mer med stab. Politi sannsynligvis at innsatsleder trodde at fagleder brann hadde innsatsiedelsen mens PBR i praksis hadde innsatsiedelsen helt til politiet ankom. (Uklar kommando og kontroll manglende presis Brann Det var uheldig å flytte KO i så langt bort fra skadested. Spesielt med tanke på kommunikasjon mellom KO og UL. Helse Meget kritisk til plassering av KO. Det burde vært plassert ved stedet - Evaluator IL KO kunne vært plassert nærmere skadested? Politi overtagelse) samleplass. OLH blir også lite synlig for sine mannskaper. Røde Kors Uhensiktsmessig plassering av KO. Medførte at søket ikke ble så måtte hentes av ordonnans. WiderØe bør være mer proaktiv og å få ut LRS Må trene mer på å snakke i konferanse med nødstedte. Nødsentralene effektivt som det kunne vært. Politiet på Politiet syns det er utfordrende i forhold til kapasitet å avgi personell Politi/Avinor innsatsleder Avinor om at politiet burde ringt WiderØe i Bodø for å få listene. Brann Dårlig kommunikasjon mellom fagleder brann og i lo-sentralen - AMK og Må ha mer/bedre kommunikasjon mellom OLH og AMK. Helse tilbakemeldinger helseforetaket. AMK og Usikkerhet om hvordan kommunikasjonen mellom AMK og Helse / kommune helseforetaket. kommunalt kriseteam skulle være. AMK og Det tar for lang tid før sykehuset får identitet fra politiet. Politi helseforetaket. Helse Utrykningsteamet mangler tilstrekkelig merking. Kan forveksles med Helse Helse Utrykningsteamet mangler tilstrekkelig kunnskap om organisering av Helse skadested. Brann / helse ambulansepersonell. få Brann til Avinor. Planverk bør gjennomgåes. LRS Det var utfordrende for politiet å få passasjerlister. Innspill fra Politi I WiderØe WiderØe lokalt har også passasjerlister. Gikk ut beskjed om at listene listene._planverk_må_gjennomgås._dette_holder_ikke. Helsevesenet, Brannvesenet, Politiet, Sivilforsvaret, FORF, LRS-Øvelse Vikna 2013 LRS Nord-Trøndelag øvingsforum Evalueringsrapport

5 Avinor tårn Samtalen med nødsentralene tok alt for lang tid (3 min og 41 sek). Nødsentralene Avinor PBR For dårlig plan over trafikkflyt på og ved skadested. Førte til Politi / Avinor bårepakke. Disse må kunne brukes i ambulanse. antall, type osv. Oversikten viser at det finnes for få bårer av riktig Innspill fra politiet om at tårnet kunne ha trukket seg ut fra konferansen. Må uansett trene mer på å snakke i konferanse. Securitas Uklare beskjeder fra STY til innsatsieder. Politi alle etater I organisasjoner har meldt inn type. Alle etater I organisasjoner bør som minimum ha hver sin 5 Evakuering pasienttransport fra skadested. Foto NA til feildisponeringer ved at man binder seg til disse løsningene. øvelsen_avdekket_imidlertid_ikke_at_dette_skjedde. ikke helt klarlagt. Forhåndsplaner slik som de AVINOR har med opphopning og forsinkelser. Helse Evakueringspunkt ble plassert for langt unna. Årsaken til dette er Politi Røde Kors Ble stående for lenge i STY før de slapp inn. Politi tanke på rekkefølgen man snakker til pressen på. evaksenter. politiet Widerøe kunne vært proaktive og tilbydd. Kommunen Det må være en bedre forståelse ang hvem som har ansvar for, og Politi hvem som leder, evakuertsenteret. til_at_varmeteltet_ble_15-20_unødige_minutter_forsinket. forhåndsutpekte plasser for de forskjellige funksjoner kan også føre Sivilforsvaret Ble stående for lenge i STY, før de slapp inn. Dette førte blant annet Politi I Securitas Fylkesmannen Organisering av pressekonferansen burde vært bedre. Spesielt med Kommunen Fylkesmannen Pårørende bør orienteres før pressen. Gjelder spesielt på pårørende- / Kommunen / Politiet Det tok for lang tid å opprette samleplass. Helse Avinor Widerøe hadde bestilt to busser. Politiet spurte aldri etter disse. Politi / Widerøe Ambulanse Hver pasient bør ha sin egen båre. Mye flytting kan forverre Alle etater. pasientens tilstand. Bårekapasiteten bør gjennomgås. En oversikt er utarbeidet av øvingsforum

6 2.3 Kommentarer: Uttransport av pasienter: Med så stor transportkapasitet til stede, og med tanke på hvor viktig det er for å redde liv at kritisk skadde kommer hurtig til behandling ved sykehus, er dette helt klart forbedringspunkt nummer en. Det tok alt for lang tid før transport ble iverksatt. Fra PBR var på stedet, (kl.08.13), tok det 1,33 timer,(kl.09.46), til første pasient ble fraktet ut. Det var fire ambulanser på stedet kl Allikevel tok det 1, og SEAKING SEAKING ble satt i søk etter savnede i stedet for uttransport av kritisk skadde. timer etter det før transport fant sted. Luftambulansen fra Brønnøysund landet ki.08.55, fra Trondheim landet FM i Nord-Trøndelag og Forsvaret 6 informasjon om dette på forhånd. øvingsforum Brann Bør være bedre samband mellom øvingsledelse og evaluator. Bedre LRS Brann Bra med pågang fra media mot 1 I 0-sentralen Brann 1 lo-sentalen ønsker mer trening i samband med sine folk ute. LRS-Øvingsforum LRS-øvingsforum må ta ansvar for samband mellom øvingsledelse LRS deltar i planleggingen må også styre markørene under selve Øvelsen. Brann Bra Øving i samvirke. Politi Etterlyser bedre markørledelse. En del markører gikk over i funksjon LRS Namsos ble sittende å vente p.g.a. uklar kommunikasjon. Offentlig øvingsforum som observatør. Det skapte en del forvirring og frustrasjon. Døde øvingsforum Politi Det bør finnes busskapasitet til å evakuere uskadde og lettere skadde. LRS PolitiIHV Program og gjennomføring av gjesteprogram kan forbedres. Leder LRS for gjestene bør ha samband for å få informasjon. Lederen bør øvingsforum orientere gjestene. Positivt at man får se alle stedene det øves. besøkende. Fylkesmann Det er viktig at man bruker markørene man inviterer. Markører i LRS Sivilforsvaret øvingsledelsen bør sjekke ut hver enkelt markør etter at jobben er LRS Politistudentene bør være en egen gruppe, ikke sammen med skal ikke gå inn i innsats som hjelpestyrker. Markøransvarlig som gjort. øvingsforum og kontrollere øvingsforum oppfølging øvingsforum beklagelse_er_gitt_til_disse. Innmeldt av Hva Ansvarlig for 3.1 øvingstekniske forbedringspunkter og øvingstekniske forhold som gikk bra 3. Evaluering av øvingstekniske forhold omstendigheter som manglende overgivelse av kommando samt feilpiassering av KO har nok vært medvirkende som om helse har hatt feil fokus ift pasientbehandling. De to andre forbedringspunktene som er gulet ut må ikke tilstrekkelig oversikt og kontroll med det som foregikk til å kunne gripe inn og få iverksatt ting. Uheldige Årsaken synes noe uklar men mye har antagelig opphav i manglende kommando og kontroll. I tillegg synes det derfor sees i sammenheng med dette. De I den som til enhver tid hadde kommandoen og ledet innsatsen hadde sviktet mht prinsippet om bad and go. faktorer men det forklarer ikke alt. Det ser også ut til at ryggmargsrefleksene hos ambulansepersonellet har JlJ3 LRS Nord-Trøndelag øvingsforum Evalueringsrapport. Helsevesenet, Brannvesenet, Politiet, Sivilforsvaret, FORF, LRS-Øvelse Vikna 2013

7 organiseres. øvingsforum gjester. øvingsforum mer aktiv under selve øvelsen. øvingsforum Helse Det er en fordel å samle nøkkelpersoner kvelden før eventuelt LRS tidligere og ta en skikkelig briefing på Øvelsen. Kanskje t.o.m. en øvingsforum Helse Vi bør brife kontrollerne bedre på forhånd. LRS tabletop-øvelse. LRS-øvingsforum Vi bør se på forskjellig merking av kontrollere, observatører og LRS LRS-øvingsforum Vi bør se på antallet gjester og observatører som er med. Disse må LRS LRS-øvingsforum Leder for gjestene bør være med og lage Øvelsen. Han / hun bør være LRS 7 Ambulansepersonell ankommer skadestedet. Røde Kors Det er viktig at alle får øvd. Sea-King fant markører som var LRS styring med hendelsesforløpet. øvingsforum Helse Man bør vurdere å styre Øvelsen bedre for å sikre at alle LRS Sivilforsvaret Man bør vurdere å innføre bruk av dreiebok igjen for å ha bedre LRS Kommunen Det er viktig at nye representanter fra kommunene som skal inn i LRS øvingsledelsen får god informasjon om hvordan man skal organisere øvingsforum Avinor Det er bra at nabovarsel ble utsendt. Dette må vi fortsette med. LRS Øvingsmomenter blir gjennomført. I den forbindelse er det viktig med øvingsforum man får bedre trening. Helse Alle markører ble fulgt av en fasilitator på sykehuset. Dette gjør at Her bør alle bli bedre. Politi Man må vurdere å Øve redningsledelse. LRS LRS-øvingsforum Luftambulansen bør være med i planleggingen av Øvelsen hvis de LRS LRS-øvingsforum Alle etater/organisasjoner er for sene med å melde inn Øvingsmål. Alle en øvelse. Ønsker det selv. øvingsforum tiltenkt hjelpestyrker. øvingsforum god kommunikasjon mellom øvingsledelse og kontrollere. øvingsforum øvingsforum øvingsforum synliggjort og at vi derigjennom får aksept og ressurser til å Øve. LRS-øvingsforum Det er viktig at vi har gjester, slik at vi og jobben vi gjør blir

8 dokumenter, terminologi osv. Dette bør legges inn som en del av oppstarten for hver plangruppes arbeid. 3.2 Kommentarer øvingspianlegging I plangruppen som senere blir øvingsledelse under gjennomføringsdelen: For hver ny LRS-Øvelse kommer det et antall mennesker med i plangruppen som har noe mindre erfaring i det å lage slike Øvelser enn de som sitter i Øvingsforum. Det er åpenbart behov for en innføring i faget mtp aktuelle FM i Nord-Trøndelag og Forsvaret 8 bærer følgelig blå vest. forskjellige lederfunksjoner, for bestemte punkter mtp sikkerhet og en kan ha kontrollere som gjør en Bortsett fra sikkerhetsieder oppholder Øvingsledelsen seg normalt i øvingsleders KO og bare unntaksvis blant de spillende. Den som leder gjestene, (guiden), hører også til øvingsledelsen og Kontrollere, (som også fyller funksjonen evaluator), bærer sorte vester. En kan ha kontrollere for de opplæring før Øvelsen. utgangspunktet ikke merking. Hvis en velger å merke dem kan gule armbind brukes. Mellomkategorien tillates normalt ikke. Enten er du øvingsledelse, presse / fotograf, kontroller eller kontrollervesten betyr at du som bærer den har en spesiell dedikert oppgave. gjest. Kontrollervest skal ikke deles ut for å skjule at noen bare har lyst til å se på alle skal vite at > Kun øvingsledelsen og presse eller dedikerte fotografer bærer blå vester med forskjellig merking. > Gjester er under ledelse av guiden, skal ikke tillates å bevege seg fritt blant de spillende, og trenger i jobb innenfor bestemte tidsrom. Alle disse rapporterer til Øvingsledelsen og gis god informasjon / øvingsledelse, kontrollere, gjester, presse og observatorer mange som hadde observatørstatus og var iført blå vest og som egentlig verken var gjest eller kontroller. Disse problemer med å få tatt et bilde uten at en blå vest ble med, slik det ble uttrykt. Følgende tiltak kan bøte på dette: gikk nærmest fritt omkring på skadestedet. Dette illustreres ved at de som skulle ta bilder av øvelsen hadde øvelsen viste at det lett blir kaos hvis en ikke har kontroll med disse forskjellige kategoriene. Det var altfor merking m.m. lage spillet. Videre må gjestene styres slik at de ikke forstyrrer de spillende, de må kunne lytte på Øvingsleder om hvor gjestene kan oppholde seg, hvilke innfartsvei de skal nytte, hvor bussen skal vente på dem striks guide. osv ift skadestedet. Alle gjestene trenger ikke nødvendigvis å være merket med vester hvis de er underlagt en Vedkommende må kunne forklare og veilede underveis noe som er vanskelig hvis en ikke har vært med på å redningskanalen osv. Guiden, hvis vi velger å kalle ham / henne det, må på forhånd ha blitt enig med planleggingen av Øvelsen fra første stund, og ved det ha førstehånds kjennskap til den Gjester Det er naturlig, nødvendig og Ønskelig at gjester får overvære øvelsene. Hvis gjestene skal få godt utbytte av å besøke våre Øvelser må vi legge bedre til rette for det. Den som er guide eller leder for dem må ha vært med på Kontrollerne, som hos oss samtidig er evaluatorer, må knyttes til øvingsledelsen på en mye bedre måte. Det må understrekes at disse er underlagt øvingsledelsen og ikke egen etat. Det må opprettes et eget sambandsnett til skadestedet og må på en enkel måte kunne styres fra Øvingsleders KO. De må samkjøres og instrueres enda Kontrollere og evaluatorer: disse hvor lederstasjonen befinner seg i Øvingsledelsens KO. Kontrollerne er Øvingsledelsens Øyne og Ører på bedre i forkant av Øvelsen. Helsevesenet, Brannvesenet, Politiet, Sivilforsvaret, FORF, LRS-Øvelse Vikna 2013 LRS Nord-Trøndelag øvingsforum Evalueringsrapport

9 merket Presse. Alle må da vite at dette betyr at de ikke er med i spillet men at de skal lage reportasje om øvelsen og har fritt leide. > Presse og I eller personer som er innleid for å fotografere eller filme utstyres med egne vester som er FM i Nord-Trøndelag og Forsvaret 9 players action. Så kan en heller vurdere når klokkeslettet er der om det er nødvendig å spille inn noe, eller om savnede noe som var ment som en oppgave for hjelpestyrkene. En kan gjerne også sette inn klokkeslett som angir når det og det tiltaket skal sjekkes utført selv om det er det er naturlig å gi spillerne noe mer tid. Jevnfør hendelsen i øvelsen der SEAKING ble satt inn i søk etter nødvendig å lage en enkel dreiebok som først og fremst er hendelsesbasert Dreiebok For å ha bedre kontroll med at tiltak som plangruppen ønsker skal bli utført faktisk blir det er det antagelig en vil. En kontroller må ha som egen oppgave å sjekke ut alle markørene etter at de har gjort jobben sin og sørge for at de kommer seg dit de var tenkt å komme seg. En slags Øvingsledelsens evakueringspunkt om den. Han eller hun er å betrakte som en kontroller, og må ha hjelpere etter behov som også er kontrollere Markøransvarlig under øvelsen bør ha deltatt i planleggingen av øvelsen og ha førstehånds kjennskap til under ledelse av markøransvarlig. Alle merkes som kontrollere men med egen påskrift på vesten. vanskeligheter for de spillende. Det skjedde uheldige ting rundt de markørskadde under Øvelsen. Noen av dem stod opp fra de døde og gikk Markører I rollespill over i rollen som innsatspersonell mens andre bare forsvant fra skadestedet. Dette skapte selvfølgelig Følgende tiltak kan gjøres for å bedre på kontrollen med markørene og deres gjøren og laden: Samleplass skadde og triagering. Helsevesenet, Brannvesenet, Politiet, Sivilforsvaret. FORF, LRS-Øvelse Vikna 2013 LRS Nord-Trøndelag øvingsforum Evalueringsrapport

10 skulle kunne nås, og at de enkelte deltagende etater / organisasjoner / institusjoner skulle kunne nå sine Øvingsmål. Hovedinntrykket etter Øvelsen er at det var laget en god arena fra plangruppens side for at hovedmålene med Øvelsen 4.1 Generelt 4. Oppsummering / Konklusjoner I Avsluttende bemerkninger FM i Nord-Trøndelag og Forsvaret 10 øvingsleder Politioverbetjent Stig Fredriksen Torkild Bruun Sekretær Sivilforsvarsinspektør LRS Øvingsforum takker alle som har bidratt til å gjøre dette til en god og viktig øvelse for Nord-Trøndelag. Det er derfor av avgjørende betydning at deltagende etater I organisasjoner selv tar fatt i forbedringspunktene. Det kan og bør gjøres både internt og / eller i samarbeid med andre. øvingsforum oppfordrer sterkt til at man i tillegg til interne først da øvelsen blir vellykket. øvingsforum anbefaler sterkt at det gjennomføres en samling av et eller annet slag der en oppfølginger tar initiativ til forskjellige samvirketiltak lokalt som seminarer, tabletops, spilløvelser eller lignende. Det er tar for seg årsakene til for sen uttransport slik at en vet hvorfor dette ble slik, og dermed kan treffe tiltak. Målgruppe for samlingen bør være innsatsledelsen. seg erfaringene fra øvelsen inn i planleggingsprosesser for senere øvelser. LRS-øvelsen rullerer i LRS Nord-Trøndelag sitt øvingsforum kan ikke pålegge noen å treffe noen tiltak etter øvelsen, bare oppfordre til det. Forum vil imidlertid ta med 4.2 Oppfølging av rapporten I videre arbeid rammen av en stor uønsket hendelse som er så kompleks at alle aktører innenfor redningstjenesten blir Øvd og prøvd. LRS øvingsforum sin oppgave er på vegne av LRS Nord-Trøndelag å skape en årlig arena der en Øver samvirke innenfor store geografiske område og kommer normalt ikke tilbake til sanmie område før etter 6 år. ville mistet mange pasienter som var kritisk skadde på grunn av manglende behandling ved sykehus. men også mye som er bra. Det som overskygger er dette med sen uttransport, og som i verste fall ville kunne medført at en Når det gjelder de spillendes håndtering av utfordringene så er det avdekket mange forbedringspunkter / problemområder Helsevesenet, Brannvesenet, Politiet, Sivilforsvaret, FORF, LRS-Øvelse Vikna 2013 LRS Nord-Trøndelag øvingsforum Evalueringsrapport

11 7901 Rørvik Vikna kommune Postboks 133 Sentrum E-post: Vår ref.: 201 3/1 000 Arkivnr: Tlf. direkte: Saksbehandler: Knut Bakstad Deres ref.: Vår dato: Steinkjer Strandveien 38 Org.nr.: Internett: Ntw.fyIkesmannen.no/nt Postboks 2600 Statens hus Telefax: Postadresse: Besøksadresse: Telefon: e-post: fmntpostfylkesmannen.no Dette dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen underskrfl Kommunalavdelingen Seniorrådgiver Knut Bakstad Kommunalavdelingen Fylkesberedskapssjef Per Arne Stavnås Med hilsen under øvelsen. Vi takker for gode kommentarer på rapporten og for omfattende tilrettelegging forut for og november Øvelsen var en del av LRS øvelsen 2013 og rapporten om kommunens Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomførte øvelse for Vikna kommune torsdag 14. deltagelse inngår som en del av den samlede evalueringen. Rapport etter øvelse - Vikna kommune 14. november 2013 i Nord-Trønde ag Fylkesmannen

12 Hovedmål for Lokal Redningssentral (LRS) øvelsen kriseledelsen, sentralbord, evakuert- og pårørendesenter. Øvelse for den enkelte kommune gjennomføres hvert fjerde år som del av Fylkesmannens embetsoppdrag punkt 54.2 Øvelser. Hensikten med øvelsen var å trene den kommunale beredskapsorganisasjonen med fokus på Bakgrunn Rapport etter øvelse for Vikna kommune 14. november 2013 Savner at kommuneoverlegen ikke inngår i kommunens faste kriseledelse, dette er en viktig funksjon for å vurdere bruk av POSOM i samspill med politiet og etter oppdrag fra politiet. teamet og andre helserelaterte forhold. Avdelingsleder rus- og psykiatri (leder POSOM) tiltrådte kriseledelsen når pårørende og mottakssenter var etablert og personell fordelt. Loggen var god og innholdsrik, samtidig redusert effektivitet grunnet dårlig luft. Helse og sosialsjefen var imidlertid en del av kommunens kriseledelse. kunne det blitt brukt flere loggførere i den mest hektiske perioden. I DSB-CIM kunne også funksjonen «Frigitt logg» blitt utnyttet. Rommet til kriseledelsen er ikke stort og gir over tid Når kriseledelsen settes så var også loggfører tilstede. Lensmann var på plass kort tid etter. 1.1 Hvordan virket kriseledelsen organisert/bemannet? Kriseledelsen Evalueringspersonellet som fulgte kommunens aktiviteter har kommentert følgende: ble klart at en skoleklasse tilhørende ungdomstrinnet var blant passasjerene. nærmere. fra flyplassen var de første som ankom ulykkesstedet. LRS hovedrapporten beskriver dette Ulykkesstedet var plassert rett på utsiden av flyplassens område, men slik at Brann- og havari Kommunen ble raskt berørt da hendelsen var lokalisert i kommunen i tillegg til at det tidlig øvelsen tok utgangspunkt et fly fra Rørvik lufthavn havarerte rett etter avgang fra flyplassen. Beskrivelse av aktiviteten: Øve bruk av krisestøtteverktøyet CIM Videre skal det øves etablering og drift av pårørendesenter og mottakssenter for evakuerte Det skal også øves kommunikasjon mellom politiets operasjonssentral og den kommunale Øve kriseteam (POSOM-team) i samarbeid med Nærøy kommune kommunal kriselede lse med serv icekontor og infotj eneste. kriseledelse. Øve så stor del av den kommunale organisasjon som anses nødvendig og med vekt på Hovedmål for Vikna kommune redningsarbeidet i ekstraordinære situasjoner. Øve samvirke mellom de forskjellige etater og organisasjoner i ekstraordinære situasjoner med utgangspunkt i LRS plan. Å sørge for at de forskjellige etater og organisasjoner blir bedre kjent med hverandres muligheter og begrensninger samt til organiseringen av Side 2 av 8

13 Innledningsvis så hadde ikke kriseledelsen oversikt over situasjonen, noe som er normalt. Oversikten kom med lensmannen, som hadde god kontroll på det som hadde skjedd. Lensmannen informerte godt om situasjonen og de tiltak som var iverksatt. Han kunne videre Grunnet ulike meldinger inn til kommunen hersket det tvil om de 42 om bord i flyet var inkludert besetning, uten at noen prøvde å avklare hva som var riktig. Senere så ble det også kjent om rapporter på skadde og døde hvor antallet oppsummert oversteg 42 personer. Denne på telefon oppdatere kriseledelsen fortløpende om det som skjedde på ulykkesstedet. 1.2 Hadde kriseledelsen oversikt over situasjonen? Rådmannen leder arbeidet i kriseledelsen og det virket som at det var en god arbeidsdeling oppgaver til de enkelte i kriseledelsen. Rådmannen er tydelig på hva som er kommunens mellom de enkelte i kriseledelsen. Der hvor nye elementer dukket opp så fordelte rådmannen ansvar og denne presiseringen er meget bra og klargjørende for de øvrige i kriseledelsen. 1.3 Hvordan virket arbeidsfordelingen mellom de enkelte medlemmer? bidrar også til at kriseledelsen velger å samles lenger enn i en reel situasjon. håndtering. Kommunen ble ikke klar over at denne informasjonen var tilgjengelig og særlig lenge. Nå var riktignok ulykken av en slik art at den ville ha en ende innen rimelig tid, iverksatte ikke tiltakskortet på dette området. Slik kriseledelsen nå jobbet kontinuerlig uten pause, ville man ikke vært i stand til å holde på ulik for eksempel en flom eller et leirras som har et lengre perspektiv. En tidsavgrenset øvelse Man bør følge bedre med på hvordan media omtaler hendelsen og spesielt kommunens samlet. Rådmannen gir deretter føringer på hva som må iverksettes av øyeblikkelige tiltak og Et forslag er å starte med å få alle inn i situasjonen og grunnlaget for at kriseledelsen er Når kriseledelsen kontinuerlig er samlet gjør dette at mange må forlate kriseledelsen for å ta ber om andre innspill fra den øvrige kriseledelsen. Kriselede Isen tar deretter 30 min pause til å nødvendige telefoner underveis. Da oppstår det klart situasjoner hvor enkelte medlemmer av kriseledelsen ikke har like god kontroll på situasjonen samtidig som all trafikk inn og ut forstyrrer arbeidet i kriselede Isen. tilbakemelding fra den enkelte til kriseledelsen når det er samling vil alle lettere få samme iverksette ulike tiltak, og alle får melding om å rapportere tilbake om hvilke tiltak som er iverksatt neste gang de er samlet. Med hyppige pauser til åjobbe med hendelsen, situasjonsforståelse. som lensmannen. Dette medførte rask beslutning, men kriseledelsen burde vært sentral i og andre. Lensmannen iverksatte bruk av POSOM-teaniet uten at kriseledelsen var involvert i beslutningen. Det samme gjaldt beslutningen om å opprette pårørende- og evakueringssenter beslutningsprosessen. Resultatet ble flere misforståelser og uklare beskjeder ut til pårørende det hadde gått lang tid. usikkerheten forplantet seg fra skadestedet da politiet ikke fikk passasjerliste og kontroll før Side 3 av 8

14 1.5 Var kriseledelsen sikret arbeidsro? et større omfang en først antatt. Loggen var oppe på veggen hele tiden og det ble gjort en meget god jobb av rådmann og loggfører med å få alle viktige hendelser inn i loggen. Ingen situasjonstavle var å finne hos kriseledelsen. Det ble aldri vist på kart hvor ulykken hadde funnet sted, men en vil anta at alle orienteringer til personer som ikke var lokalkjent og om det skulle vise seg at ulykken hadde i kriseledelsen selv var godt kjent i området. Et situasjonskart hadde gjort seg for med? 1.4 Var logg eller situasjonstavle synlig på veggen slik at alle kunne følge Man fikk et godt inntrykk av servicekontoret. Det var lett å bemanne opp. God brukes innledningsvis, dette ble ikke benyttet. Imidlertid fikk servicetorget melding om hva arbeidsfordeling og gode arbeidsforhold. Kommunen har et «standard-budskap» som kunne Servicekontoret: alle var kjent med hva som var frigitt av informasjon Pressemelding ble sendt ut, men ansvaret for innholdet ble delegert. Her burde hele kriseledelsen gått igjennom pressemeldingen for å sikre at man fikk dekket alt, samtidig som tilbakemelding til Vikna om hva de kan støtte med. kommune selv er forberedt på å måtte bidra overfor egne innbyggere, samt å kunne gi Det var oppe til diskusjon om hvorvidt man skulle varsle nabokommuner om ulykken. Dette er og bør være normalrutine nedfelt i instruksverket. Dette for å varsle slik at den enkelte bør være er det Politiet som med sin innsatsleder og/eller operasjonssentralen som eier ulykken og skal informere de enkelte instanser, herunder kommunens kriseledelse. Avinor tok direkte kontakt med rektor på skolen som hadde elever med på flyet i stedet for å ta dette via Avinor sin rolle som kilde til kriseledelsen kan bidra til uklar rolleforståelse. Slik det normalt kommunens kriseledelse noe som er uheldig. 1.7 Spesielle forhold i kommunen? er en situasjon som kommunen har trenet på, flyttingen er derfor planlagt med tiltakskort og Sentralbordet ble tidlig flyttet bort fra servicetorget for å lette arbeidet til servicetorget. Dette beslutningen om flytting ble tatt av kriseledelsen. Kommunikasjonen med servicetorget i hovedsak via CIM og tiltakskort, dette ble fulgt opp av assisterende rådmann jevnlig. 1.6 Hvordan var kommunikasjonen med servicetorget? i kriseledelsen har samme gode situasjonsforståelse er en forutsetning for en effektiv mens kriseledelsen jobbet, noe som skapte uro og vanskeliggjorde arbeidet til kriseledelsen. seg selv arbeidsro. Det ble også meddelt at telefoner ikke skulle benyttes i kriseledelsen og uten kontakt med omverdenen. Det ble mange som måtte forlate rommet eller tok telefoner Kriseledelsen startet innledningsvis med å låse ytterdøren og trekke for gardiner for å sikre under arbeidet. Av naturlige årsaker så kunne ikke kriseledelsen kontinuerlig jobbe i et vakum mulighetene for at alle i kriseledelsen ville vært tilstede når viktig informasjon ble gitt. At alle kriseledelse som tar riktige beslutninger. Annen organisering med innlagte pauser ville bedret strukturen på arbeidet, og bedret Side 4 av 8

15 henvendelser. Spillniedia opplevde at aktørene hadde god rolleforståelse, og at samhandlingen var god. Det krisehåndteringsperspektiv er dette uheldig, om dette ikke var koordinert med Politiet. fikk likevel pressen informasjon om døde og skadde fra en annen aktør enn Politiet, og det før Politiet gikk ut med tall. Dette er naturligvis noe pressen ikke «tar så tungt». Sett fra et rat ikke lett å sette de ulike aktørene opp mot hverandre. Det er bra. Et stykke ut i øvelsen Tilbakemelding fra mediaspillere: de skulle si, samtidig som de brukte den frigitt informasjonen i DSB-CIM for å informere ved Kommunen hadde lagt opp til god styring av pressekonferansene, og man stilte med relevante kilder. Vi ønsker likevel å påpeke at Politiet burde fått en enda mer sentral rolle. Etter innledning kunne Politiet med fordel være den som får ordet først, med siste nytt fra hendelsen. Foruten å levere tjenester til Politiet under slike hendelser, er kommunens, og ikke Dette var informasjon som pressen fikk kunnskap om mot slutten av øvelsen, og pressen rakk minst ordførerens, rolle å være omsorgsperson. Det betyr at ordføreren bør konsentrere sine budskap til de som er berørt, de etterlatte, egne ansatte og til de som håndterer krisen. Pressen fikk etter hvert tips om at to personer «var glemt» på skadestedet under transport fra ulykkessted til mottakssenter. Disse to måtte for egen maskin komme seg til Rørvik sentrum. Mulig mediekrise gi - på i større grad blitt benyttet som informasjonskanal av øvelsesaktørene. Pressen er dyktig på å ulike lokasjoner. Det var to grupper fra Hint, samt at NRK Trøndelag stilte med flere Under denne kriseøvelsen var det tre ulike «mediehus» som dekket øvelsen journalistisk fra innhente informasjon raskt, selv om informasjoneri ikke gir det hele og fulle bildet. Uansett gir info fra pressen aktørene et bilde av hva som skjer, og på den måten kan en penses inn på hva man bør undersøke nærmere og hvilke tiltak som kan være aktuelle å iverksette. for kommunen som benyttet informasjonen til forberedelser forut for pressekonferanser. det tidspunktet de ble kontaktet. Det å være tilgjengelig for pressen kan være Den kommunale kriseledelsen viste stor vilje til å informere pressen, med pressekonferanser som kanal. I en tidlig fase av krisen var det vanskelig for pressen å få noe informasjon fra Medieovervåkning fjernsynsteam og radioreportere. Det disse mediehusene dekte journalistisk ble lagt ut som nyhetsartikler, eller sågar distribuert live som stream over nettet. Nettsidene kunne med fordel overvåker hva media skriver Analysen og funn i mediebildet må rapporteres til de som håndterer krisen f.eks. den kommunale kriseledelsen. Etter hvert ble mediespillet mer kjent Informasjon til pressen Under en så stor krisehendelse, som det ble øvd på i Vikna, bør man sette av ressurser som Aktørene viste i stor grad både vilje og evne til å dekke pressens behov for å gi informasjon til publikum. Vårt inntrykk er at de ulike aktørene stilte opp, og ga den informasjonen de kunne avgjørende i en krisehåndtering, da pressen uansett vil skaffe kilder til sine saker. Ved å være tilgjengelig vil man i større grad være premissleverandør for hva pressen formidler fra en hendelse som dette. kommunen. Dette kunne man løst ved å lage et budskap som kunne blitt formidlet av noen utvalgte personer, i stedet for å vente til pressekonferanser. Side 5 av 8

16 kommet på plass, men kanskje litt seint. Det gikk greit å få alarmert teamet og få det på plass. POSOM-teamet: øvelsen: Kommunen selv vektla følgende i tilbakemeldingen umiddelbart etter dermed ikke å utnytte dette momentet i særlig grad. I en reell situasjon ville dette kunne ha fort til en mediekrise, som ville ha kommet på toppen av selve krisen. Det at to personer, som har vært med i en ulykke, for egen maskin måtte ta seg til mottakssenter ville pressen har laget store oppslag rundt. Det har vært stor utskifting i teamet, og det er stort behov for skolering. Tiltakskort er Det var planlagt å øve skoleledelsen ved den aktuelle skolen og dette ble gjort. I en reell situasjon ville man naturligvis informert lærerne umiddelbart. Man ville også hatt stor pågang Befaring på skolen med POSOM ble gjennomført. til skolen av bekymrede foreldre og andre. Skolebygningene har ikke plass for en slik pågang og det ville blitt krevende å opprettholde ordinær drift dersom skolen skulle tatt imot berørte. Skolen: Lederen kommuniserte med kommunal kriseledelse, lensmann, operasjonssentralen og innsatsleder. Eksempelvis fikk senteret beskjed fra innsatsleder om at en buss med 15 berørte ville komme, og disse ble tatt imot og gruppert sammen med personalet. første berørte kom. Hallen er stor og er godt egnet til formålet. Klokka 0915 var driften av senteret igangsatt og man hadde god tid til forberedelse før de og at flere ikke fikk ovd slik det er planlagt hos kommunen. Det at Politiet overtok ledelsen av senteret gjorde at det ikke ble etablert slik det var planlagt Mottakssenteret som ble opprettet var med grunnlag i kommunens planverk og det er kommunen som leder dette. Politiet har iht politiets beredskapssystem (PBS) et betydelig ansvar for å ivareta evakuerte, herunder identifisering og besørge underretning til berørte og mottakssenteret skal virke godt. pårørende. Politiet er således en av flere fagfelt som skal bidra på et slikt mottakssenter. Fysisk og psykisk helse, varme, mat og informasjon er også fagfelt som må virke for at ut fra Politiet at evakuert senteret var etablert selv om det kun var besluttet etablert. Beslutning om opprettelse kom raskt, imidlertid skal personellet på plass og det skal gjennomføres klargjøring før alt er klart for å være et fullverdig tilbud. Det ble kommunisert Mottakssenter for evakuerte ved Rorvikhallen: registrering av pårørende og hvem de var pårørende til. Nærmeste pårørende (foreldre) ble Det ble etablert et sekretariat for registrering, og til sammen var det 5 personer som foretok Fordeling av personell fra POSOM-teamet til de forskjellige gjøremål på senteret gikk greit. samlet på moterom Riggen i 3. etasje, mens mer perifere pårørende (venner) ble samlet i spisesalen. Forbedringspunkt: Informasjon til pårørende må bli gitt før gjennomføring av pressekonferanse slik at pårørende får informasjon før pressen. Pårørendesenteret ved Kysthotellet: Side 6 av 8

17 Kommunen har forberedt seg godt etter at den stilte med observatorer til fjorårets tilsvarende politiressurs (en person) til hvert av sentrene. Man fikk 2 store utfordringer på hvert senter: Fylkesmannen. Det tar lang tid før man klarer å få kontroll med tall og navn. øvelse i Lierne. Det har vært gjennomført mye egentrening og også en miniøvelse i regi av Øvelsen opplevdes spesielt hektisk før første pressekonferanse. Lensmannen tiltrådte Rådmannen: Det vil være behov for vakthold ved begge sentrene. Det ble rykket ut med 3 patruljer da ulykken var et faktum. I tillegg ble det fordelt Lensmannen: på kommunens oppgaver i hendelsen, noe som er meget bra. Oversikten kunne ytterliggere som har eget tiltakskort og som ble besluttet. Kommunikasjon mellom sentralbord og bidro til å oppklare misforståelser og bedre kommunikasjonen til publikum. Sentralbordet Kommunen maktet å holde oversikt på overordnet nivå, kommunens kriseledelse hadde fokus vært bedre dersom det hadde vært organiserte pauser i arbeidet, og statusoppdateringer ved møtestart. burde raskere fått en førstemelding fra kriseledelsen om hva de skulle svare, Kriseledelsen var godt oppdatert på situasjonen, og lensmannens tilstedeværelse var medvirkende til dette, ved at han hadde kommunikasjon med politiets operasjonssentral. bort noe som nok medførte mer arbeidsro både for sentralbord og resepsjon. Dette var et tiltak gikk meget raskt. Det er kommunen som leder arbeidet på disse stedene etter sitt planverk. Sentralbordet/resepsjonen responderte raskt på hendelsen og sentralbordet ble raskt flyttet kriseledelsen ble gjennomført via CIM og fulgt opp med hyppige besøk fra kriseledelsen som Opprettelse av kommunens evakuertsenter i idrettshallen og pårorendesenter på Kysthotellet gjenforene de evakuerte med sine pårørende. Media ble godt håndtert av kommunen og gitt gode arbeidsforhold med tilgang til nett og lokaler noe som er godt for å dekke hendelsen på best mulig måte. Kommunen iverksatte ikke hadde pågått en stund. Dette er gunstig å følge med hva mediene er opptatt av bla. For selv å kunne svare på forventede spørsmål og opptre offensivt. Innholdet i pressemeldinger kunne med fordel ha vært gjennomgått i kriseledelsen slik at alle deltok i kvalitetssikringen og var fagpersoner og politiet er tilstede for å støtte denne virksomheten og har sine oppgaver knyttet medieovervåkning, da meldingen om medienes publisering ikke ble forstått før hendelsen til dette. Personellet her arbeidet godt, ikke minst vil vi fremheve den gode rutinen for å som hadde strukket seg over en lang tidsperiode. Hovedinntrykket er at kommunen løste utfordringene på en meget god måte til tross for et dramatisk scenario der kommunen ble veldig berørt, da en skoleklasse med barn fra kommunen var passasjerer på flyet. Dette ville medført et langsiktig og omfattende arbeid redningstjeneste, kommunens kriseledelse, sentralbord, resepsjon, evakuert- og Kommunen fikk på denne omfattende øvelsen prøvd hele sin organisasjon fra brann- og pårorendesenter, egne etater og samarbeid med flere eksterne aktører. Konklusjon Informasjon (både eksternt og internt) må vies mer oppmerksomhet. Øvelsen viste at det meste fungerte greit, men følgende forbedringspiinkter skal listes: Mer jobbing med/trening på loggføring. Kommunen skal jobbe videre med tiltakskort. kriseledelsen fort. Likeså liaison fra AVINOR. Side 7 av 8

18 informert om innholdet. Kommunen var flinke til å tilrettelegge for pressekonferanser, men deretter å slippe til kommunen. Dette kunne bedret tilhørernes forståelse og gjort det lettere å Kommunen er en aktiv bruker av DSB-CIM og systemet ble brukt på en god måte og sikret Fylkesmannen er meget godt fornøyd med kommunens innsats, der det vises at kommunen oppkjøringen til øvelsen. Alle deltagere på øvelsen har erfaringer fra årets øvelse som det er samarbeidspartneres planer så raskt som mulig. viktig å ta med i det videre arbeidet og bør vurderes implementert i kommunens og På pressekonferansene kunne med fordel politiet innledet med fakta om hendelsen, for nå frem med budskapet. det kunne med fordel ha vært et klarere budskap fra kommuneledelsen. god oversikt underveis og sporbarhet etter akuttfasen. Side 8 av 8 har arbeidet målbevisst med å utvikle eget planverk, opplæring og trening/øvelser som ledd i