Utsatt eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM12, grunnstudiet i medisin høsten 2009

Transkript

1 Utsatt eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM12, grunnstudiet i medisin høsten 2009 Torsdag 17. desember 2009, kl Oppgavesettet består av 13 sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgave 1 En tidligere frisk, 30 år gammel kvinne oppsøker deg (du er hennes fastlege) fordi hun synes øynene har blitt mer utstående i løpet av de siste månedene. Hun bemerker at hun har følt seg urolig den siste tiden, og hun har merket en psykisk labilitet som hun ikke pleier å ha. Hun vil gjerne ha det vesentlig kaldere i hjemmet enn de øvrige familiemedlemmene. Hun har ikke begynt å menstruere etter siste fødsel et drøyt år tidligere, til tross for at hun sluttet å amme etter 7 måneder. Hun har meget god appetitt, men har likevel hatt en vektreduksjon på 5 kg det siste halvåret. Du bemerker at pasienten er påfallende lett kledd til tross for at det er seinhøstes. Hun har en lett eksoftalmus etter din mening, og hun har konjunktivalt ødem. Hun er varm og litt fuktig i huden. Vekten er 56 kg og høyden 170 cm, og pulsen er regelmessig 100/min og BT 140/ Hva feiler det pasienten, og hvilke årsaker (sykdomsentiteter) finnes til dette sykdomsbildet? 2. Hvilke supplerende undersøkelser vil du gjøre for å bekrefte eller avkrefte dine mistanker? 3. Hvilken av de sykdommene du har anført i besvarelsen av spørsmål 1) mener du er mest sannsynlig i dette tilfellet og hvorfor? Etter diagnostikk og adekvat behandling føler hun seg etter hvert helt frisk, og hun gjenopptar et normalt liv inkludert full jobb. Åtte år seinere oppsøker hun deg igjen fordi hun de siste 2-3 månedene har følt seg usedvanlig slapp og trøtt. Hun er nå lektor ved en videregående skole, er gift og de to barna er blitt 11 og 9 år. Hun har ikke vært borte fra jobben, men har stort sett lagt seg på sofaen når hun kommer hjem fra jobb og kan sove til neste morgen hvis hun får lov. Likevel føler hun seg ikke uthvilt om morgenen. Hun har hatt en del vondt i muskulaturen i tillegg til flyktige leddsmerter, men hun har ellers ikke hatt fokale symptomer og ikke vekttap. Du gjør en somatisk undersøkelse som er normal. Pasienten får substitusjonsbehandling med levotyroksin (Levaxin ), som hun har brukt de siste 4 årene. Forøvrige ingen fast medikasjon.

2 UNIVERSITETET I OSLO Side 2 av 13 Det medisinske fakultet 4. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg som fastlege ved denne første konsultasjonen med nytilkomne symptomer? 5. Hvilke laboratorieprøver vil du forordne ved denne konsultasjonen og hvorfor? 6. Hva er de diagnostiske kriterier for kronisk utmattelsessyndrom (CFS)? Du er ikke stand til å stille noen spesifikk diagnose, selv om sykdomsbilde har trekk som kan passe med kronisk utmattelsessyndrom. Pasienten har en viss symptomlindring ved NSAIDs, og dere blir enige om regelmessig oppfølging. Et drøyt halvår etter konsultasjonen det er referert til ovenfor kommer hun til kontroll. I sommerferien har hun fått et erytematøst utslett over neseryggen og kinnene etter soleksposisjon. Hun har stadig leddsmerter, ofte med affeksjon av hender og føtter, men leddsymptomene er flyktige dvs. har samme lokalisasjon sjelden i mer enn en ukes tid.. Hun bemerker også spontant at hun ikke lenger kan gråte, fordi hun ikke har tårer. Ved klinisk undersøkelse viser det seg at hun ikke klarer å knyte venstre hand helt; 2. og 3. finger mangler 0,5 cm på å nå handflaten. Hun har også forandringer i huden på begge legger i form av blålig misfarging brutt opp av retikulært mønster av normalfarget hud. 7. Hvordan vurderer du sykdomsutviklingen hos pasienten? 8. Hva vil du gjøre for å komme nærmere en spesifikk diagnose, og hvorfor vil du gjøre de ulike undersøkelsene du rekvirerer? Sensorveiledning: 1. Det er i dette tilfellet svært god grunn til å tro at hun har en somatisk sykdom, og den mest sannsynlige forklaring på hennes symptomer er hypertyreose. Hypertyreose kan deles i to hovedgrupper: a. Hypertyreose med høyt opptak av radioaktivt jod Graves sykdom/basedows sykdom forårsaket av tyreotropin (TSH)-reseptor antistoff (TRAS) som stimulerer til økt produksjon av T3 og T4 Hashimotos tyreoiditt initial hypertyreot fase, men etter hvert en overgang til hypotyreose Toksisk adenom eller toksisk knutestruma TSH-mediert hypertyreose (hypofysær eller ektopisk TSH-produksjon) b. Hypertyreose med lavt opptak av radioaktivt jod Tyreoiditt heterogen sykdomsgruppe: i. Autoimmun tyreoiditt ii. Strålebetinget tyreoiditt iii. Post partum tyreoiditt iv. Medikament-indusert tyreoiditt (amiodarone) 2. Hypertyreose bekreftes/avkreftes ved bestemmelse av T4, T3 og TSH i serum/plasma. Når diagnosen hypertyreose er bekreftet, vil første trinn i den videre sorteringen av diagnoser i dag basere seg på bestemmelse av TRAS (95 % av pasientene med Graves sykdom er TRAS positive). Tyreoideascintigrafi med radioaktivt jod er aktuelt å gjøre ved TRASnegativ hypertyreose for å lete etter varme knuter osv.. Rent didaktisk er det ikke feil å benytte scintigrafi som det primære sorteringsinstrumentet, men dette gjøres i praksis ikke fordi scintigrafi er en realtivt ressurskrevende og dyr undersøkelse sammenlignet med bestemmelse av TRAS. 3. Den mest sannsynlige diagnosen i dette tilfellet er Graves sykdom/basedows sykdom. Graves sykdom er den eneste sykdomsentiteten som er forbundet med oftalmopati som i dette tilfellet. Diagnosen bekreftes ved å påvise TSH-reseptor antistoff (TRAS) i serum.

3 UNIVERSITETET I OSLO Side 3 av 13 Det medisinske fakultet 4. Trøtthet/slapphet er en vanlig grunn for å kontakte fastlegen. I den første konsultasjonen gjelder det å holde alle muligheter åpne og sørge for å følge pasienten opp. Hovedgrupper av muligheter: Pasienten er sliten, utbrent i jobben, kanskje vil hun utvikle CFS? Pasienten er deprimert. Pasienten er somatisk syk. Pasienten har hatt en autoimmun sykdom og har statistisk betydelig økt risiko for å utvikle ytterligere autoimmune sykdommer. 5. Laboratorieprøver er det aktuelt å ta for av bekrefte/avkrefte somatisk sykdom. Anemi er en mulig forklaring på hennes symptomer og blodcelletellinger (Hb, LPK, TPK) er det naturlig å gjøre. Av praktiske grunner vil nok mange også gjøre bestemmelse av ferritin, folat og vitamin B12, sjøl det ideelle ville være å vente med disse analysene til det forelå svare blodcelletellingene. Kronisk leversykdom kan debutere slik og bestemmelse av leverenzymer er nærliggende (ASAT, ALAT og ALP). Mange vil nok ta med bilirubin også sjøl om pasienten ikke er ikterisk i dette tilfellet. Kronisk nyresykdom og bestemmelse av kreatinin og enkel urinprøve med tanke på hematuri/proteinuri er rimelig å gjøre. Endokrinologisk sykdom. Hun har hatt Graves sykdom og er nå substituert for en behandlingsrelatert hypotyreose. Det bør gjøres bestemmelse av TSH og T4 for å avklare at hun er adekvat substituert. Forstyrrelser i kalsiumstoffskifte kan gi trøtthet og bestemmelse av s-kalsium evt. med PTH er nærliggende. Diabetes mellitus er en mulighet og urinundersøkelse med tanke på glukosuri er aktuelt. Elektrolytter (Addisons sykdom). Vitamin D. Mangel på vitamin D er utbredt også i den norkse befolkningen og kan føre til trøtthet og muskelsmerter. Uspesifikke tegn på inflammasjon som SR og CRP. Det kan også være aktuelt å vurdere autoantistoff-bestemmelse så som ANA-test, RA-test osv. pga. tidligere autoimmunsykdom. 6. Hovedkriterier (alle skal være oppfylt): a. Uforklarlig intens utmattelse/energisvikt i minst 6 måneder. b. Nyoppstått c. Ikke relatert til pågående belastning d. Hvile hjelper ikke e. Medfører uttalt funksjonstap. Minst 4 av følgende tilleggskriterier: a. Hukommelses- og/eller konsentrasjonsproblemer b. Muskelsmerter c. Leddsmerter d. Hodepine e. Vondt i halsen f. Ømme lymfeknuter g. Ikke uthvilt etter søvn h. Verre i mer enn 24 timer etter anstrengelse 7. Sykehistorien med solintoleranse, sommerfuglutslett i ansiktet og objektive tegn til artritt i tillegg til allmennsymptomer og muskel/leddsmerter over lengre tid peker i retning av at hun kan ha systemisk lupus erythematosus. 8. Undersøkelser som er aktuelle å gjøre bør gjøres for å bekrefte/avkrefte din kliniske mistanke om SLE. a. Blodcelletall; hb, erytrocytter, reticulocytter, leukocytter m/differensialtelling og trombocytter med tanke på immunmedierte cytopenier (hemolytisk anemi/itp)

4 UNIVERSITETET I OSLO Side 4 av 13 Det medisinske fakultet b. Urea og kreatinin i tillegg til kjemisk og mikroskopisk urin undersøkelse med tanke på nyreaffeksjon. c. Bilirubin, ASAT, ALAT, ALP med tanke på leveraffeksjon ved systemsykdom d. Inflammasjonsparametrene CRP, SR og immunoglobuliner (kvantitering og elektroforese) for å bekrefte inflammasjon som del av sykdomsbildet. e. EKG og rtg. thorax med tanke på å bekrefte/avkrefte tegn til serositt (pleuritt og pericarditt). f. Autoanitstoffer (ANA, RA-faktor osv.) Oppgave 2 En tidligere frisk 18 år gammel jente oppsøker deg som fastlege fordi hun dagen før hadde fått vondt i høyre legg. Hun har nylig startet med p-pille (kombinasjonspille) etter at hun tok kontakt med helsesøster på skolen for å få hjelp med prevensjon. Pasienten har hørt at p-pille kan føre til blodpropp. 1. Hvilke kliniske funn vil gjøre at du mistenker blodpropp/venetrombose? 2. Hva vil du i så fall gjøre ved denne konsultasjonen? 3. Nevn tre differensialdiagnoser du vil tenke på hos pasienten. Det viser seg at pasienten har rett hun har en blodpropp med øvre begrensning 10 cm over kneleddsnivå. 4. Hvordan vil du behandle pasienten? 5. Hvordan vil du utrede pasienten videre? Hun har en eldre og en yngre søster som også er pasienter hos deg. 6. Hvordan vil du forholde deg til søstrene etter dette? Hun spør om hva slags prevensjon hun nå kan bruke. 7. Nevn tre muligheter. 8. Hvilke to spørsmål bør være obligatoriske før man lar en kvinne starte med p-pille? En del år senere oppsøker pasienten deg og er 8 uker gravid. 9. Hva slags behandling skal hun ha i svangerskapet? Sensorveiledning: 1. Kliniske funn (3 eller flere bør nevnes): a. Hevelse i leggen, sammenliknet med den friske siden. Måles 10 cm under tuberositas tibiae. Hevelsen kan også være utbredt til hele underekstremiteten. b. Rubor/varme

5 UNIVERSITETET I OSLO Side 5 av 13 Det medisinske fakultet c. Ømhet langs området til dype vener d. Pittingødem e. Dilatasjon av overflatiske vener f. Positivt Homans tegn (dvs. smerter i leggen ved passiv dorsalfleksjon i ankelen) 2. Ved klinisk mistanke om venetrombose skal pasienten henvises samme dag for endelig diagnostikk (D-dimer og ultralydundersøkelse av dype vener). De fleste steder vil det være medisinsk poliklinikk/medisinsk avdeling som er adressat for henvisningen. 3. Differensialdiagnoser: a. Muskelbrist eller annen bløtdelsskade b. Overflatisk tromboflebitt c. Rumpert Bakercyste d. Erysipelas 4. Pasienten skal behandles med Marevan p.o. Terapeutisk nivå: INR 2-3 Varighet av behandling: Hun bør ha behandling i 6 måneder. 5. Hun bør også utredes med tanke på arvelig eller akkvirert trombofili: Arvelig trombofili: Antitrombin-mangel Protein C-mangel Protein S-mangel Faktor V Leiden/Protein C resistens Protrombin-mutasjon Akkvirert trombofili: Lupus antikoagulant/antifoslipid antistoff Myeloproliferativ sykdom (bestemmelse av blodcelletall) Kandidaten forventes ikke å kjenne alle trombofilifaktorene, men det forventes at kandidatene skal ha kjennskap til at det dreier seg både om arvelige og akkvirerte faktorer som disponerer for venøs tromboembolisme. 6. Dersom pasienten har arvelig trombofili, er det rimelig å tilby utredning av søstrene og evt. andre slektninger. Du kan ikke innkalle søstrene til utredning, men du kan oppfordre pasientene til å anmode søstrene og evt. andre familiemedlemmer om å ta kontakt for utredning med tanke på arvelig trombofili. Dersom det ikke er holdepunkter for arvelig trombofili, er det ikke grunnlag for å anbefale noen nærmere utredning av søstrene. 7. Følgende prevensjonsmetoder er aktuelle: Kondom Spiral P-implantat (p-stav) Minipille P-sprøyte 8. a. Har noen i din nære slekt hatt blodpropp/venetrombose? b. Røyker du?

6 UNIVERSITETET I OSLO Side 6 av 13 Det medisinske fakultet 9. Hun bør ha antikoagulasjonsbehandling i svangerskapet og 8 uker post partum. Antikoagulasjonsbehandlingen skal være lavmolekylært heparin. Hvis det viser seg at hun har arvelig eller medfødt trombofili, skal antikoagulasjonsbehandlingen være ekstra intensiv. Det er ikke nødvendig at kandidaten kan detaljer om dosering fordi dette er informasjon som med letthet kan skaffes fra kvalitetssikrede kilder. Oppgave 3 Du har vakt i akutt mottaket ved lokalsykehuset en sein kveld. En 55 år gammel mann henvender seg direkte til akutt mottaket med rask og uregelmessig puls. Det hele startet 8 timer tidligere uten spesiell foranledning. Han har siden merket hjertebank og føler seg litt slapp og svimmel/ustø. Han syns også han blir litt kortpustet når han har anstrengt seg som å gå opp en trapp, og han har lagt merke til økt vannlatingstrang. Ved klinisk undersøkelse finner du en friskt utseende mann i normalt hold. Pulsen er litt uregelmessig med frekvens ca 120 og BT 110/80. For øvrig er vanlig klinisk undersøkelse normal. Du får tatt et EKG. 1. Hva viser EKG et? 2. Hva vil du legge vekt på når det gjelder anamnestiske opplysninger? Det viser seg at han har hatt to lignende anfall i løpet av det siste året. De gikk spontant over etter henholdsvis 2 og 4 timer. Han ble ikke undersøkt av lege eller annet helsepersonell i forbindelse med disse episodene. Du har ikke tilgang på EKKO-undersøkelse før neste dag, men du kan få gjort røntgenundersøkelser som ikke krever nærvær av radiolog og klinisk kjemiske analyser. 3. Hvordan tolker du situasjonen? 4. Hvordan vil du handtere situasjonen i kveld, og hva vil du gjøre av utredning på et seinere tidspunkt? Begrunn kort svarene dine. Pasienten kommer tilbake til deg neste dag for samtale og undersøkelse. Han har nå sinusrytme og de supplerende undersøkelser du har rekvirert/gjort er alle normale. Han føler seg frisk og ønsker ingen form for medikamentell behandling. Du anbefaler at han har halvårlig kontakt med fastlegen, men han følger ikke rådet ditt. Fire år seinere henvises han til sykehusets poliklinikk pga. atrieflimmer. Han føler seg fortsatt frisk, men kan fortelle at han har hatt 3-5 anfall av timers varighet med hjertebank og rask og uregelmessig puls per år, kanskje noe hyppigere det siste året enn de foregående årene. For en drøy måned siden, merket han på nytt rask og uregelmessig

7 UNIVERSITETET I OSLO Side 7 av 13 Det medisinske fakultet puls, hjertebank og var kortpustet ved anstrengelse. Anfallet gikk ikke spontant over, og han kontaktet fastlegen etter 3 dager. Det ble startet behandling med betablokker. Dette førte til en god frekvenskontroll, men han hadde vedvarende atrieflimmer. Han er ubesværet. Det er bakgrunnen for henvisningen. 5. Hvordan tolker du situasjonen? 6. Hvordan vil du behandle pasienten? Begrunn kort svarene dine. Du gjorde et litteratursøk med tanke på valg av antikoagulasjonsbehandling. En av artiklene du fant hadde figuren nedenfor som illustrasjon for hovedanalysen av data. 7. Hva slags analyse beskriver figuren? Gi en kort beskrivelse av kunnskapsstatus slik det her oppsummeres. Etter ytterligere fire år ser du pasientene igjen. Han er innlagt på kirurgisk avdeling ved sykehuset hvor du er lege ved medisinsk avdeling. Han er innlagt med akutt abdomen, og vakthavende kirurg har diagnostisert ileus. Pasienten er medtatt og kirurgen ønsker å operere ham så fort som mulig, dvs. innen få timer. Det er bare ett problem som kirurgen ønsker din hjelp med. Pasienten har INR 7,5, men det er ingen symptomer på eller tegn til at han blør. Det viser seg at han i flere år har vært behandlet med følgende medikamenter: Metoprolol (slow release) 200 mg daglig Warfarin; i gjennomsnitt 7,5 mg daglig Dessuten begynt han behandling med erytromycin (1000 mg x 2) for 10 dager siden pga. symptomer på en luftveisinfeksjon. Behandlingen pågikk i 7 dager. 8. Hvordan vil du bistå kirurgen med å gjøre pasienten klar for operasjon (gjør rede for prinsippene)? Begrunn kort valget/valgene ditt/dine.

8 UNIVERSITETET I OSLO Side 8 av 13 Det medisinske fakultet Sensorveiledning 1. EKG viser atrieflimmer, rask og uregelmessig aksjon. Det er ikke tegn til annen hjertesykdom som akutt infarkt, grenblokk osv.. Det ses ingen P-takker og det er ingen regelmessighet i arytmien. 2. Anamnesen bør forsøke å avklare om han har hatt lignende episoder tidligere og om det kan foreligge sykdom som kan disponere for/forårsake atrieflimmer. a. Atrieflimmer forekommer ved alle typer organiske hjertesykdommer og anamnesen bør rettes mot å avklare om han skulle kunne ha noen form for hjertesykdom (hypertensjon, koronar sykdom, hjerteklaffefeil, hjertesvikt, medfødt hjertefeil) og bør også innbefatte spørsmål om slik sykdom i nær slekt. b. Atrieflimmer kan forekomme ved systemsykdom som hypertyreose og ved akutt infeksjoner. c. Medikasjon og inntak av kaffe og alkohol. 3. Han har etter all sannsynlighet paroksystisk atrieflimmer. Han har moderate kliniske symptomer, og det er uavklart om hans atrieflimmer er assosiert med hjertesykdom/annen sykdom eller ikke er assosiert med noen annen form for sykdom. 4. Atrieflimmer kan være symptom på akutt hjerteinfarkt. Det er mindre sannsynlig i dette tilfellet fordi EKG ikke tyder på infarkt og det synes å foreligge paroksystisk AF, men det er ikke urimelig å ta blodprøver for utelukke akutt myokardskade. Bestemmelse av blodcelletall og inflammasjonsparametre (CRP) hører også med. Ut over dette er det ikke nødvendig med undersøkelser i akutt fasen, men det er naturligvis helt OK om kandidaten velger å gjøre bestemmelse av TSH og T4 når det likevel tas blodprøvene. Men TSH og T4 skal naturligvis ikke analyseres som ø.hj. prøver. Etter en god klinisk undersøkelse, som det forutsettes er gjort, vil røntgenologisk undersøkelse av hjerte og lunge ikke gi særlig mer informasjon. Ved første anledning bør det gjøres EKKO-undersøkelse og AEKG for å avklare om han har tegn til organisk hjertesykdom, og det må utelukkes at han har hypertyreose (bestemmelse av T4 og TSH). Han har symptomer av en slik karakter at det er rimelig med akutt behandling av hans AF. Det er stor sannsynlighet for at han spontant vil konvertere til sinsurytme i dette tilfellet (paroksystisk AF). Det er derfor tilstrekkelig med frekvenskontroll av hans AF i denne omgang (behandling med betablokker eller kalsium-kanal blokker) og ikke nødvendig å forsøke medikamentell eller annen konvertering. Profylaktiske tiltak: a. Er det behov for tiltak for å forebygge nye anfall med AF? Det vil være avhengig av anfallshyppigheten og alvorlighetsgraden av de kliniske symptomene ved anfall. Han har ikke hatt spesielt hyppige anfall så langt. Han har riktig nok symptomer ved anfall, men han er ikke hemodynamisk ustabil. Det er derfor ikke gitt at han skal tilbys behandling med tanke på anfallsprofylakse.

9 UNIVERSITETET I OSLO Side 9 av 13 Det medisinske fakultet Han kan utstyres med resept på et antiarytmikum som flecainid som han kan benytte for å kupere anfallene hvis anfallene varer lenge og er plagsomme. b. Er det behov for antikoagulasjonsbehandling for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner? Paroksystisk AF er også forbundet med risiko for tromboembolisk sykdom. Hvorvidt risikoen er like høy som ved permanent AF er ikke entydig avklart, men risikoen er antakelig så høy at antikoagulasjonsbehandling bør anbefales. 5. Etter flere år med paroksystisk AF har han nå utviklet permanent AF. Dette er en vanlig, men på ingen måte obligatorisk utvikling. Nå er det definitivt indikasjon for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner. Dokumentasjon for nytten av antikoagulasjonsbehandling ved AF er god. Hos pasienter <60 år med AF uten andre tegn til organisk hjertesykdom ( Lone AF ), er acetylsalicylsyre/blodplatehemmer et alternativ til antikoagulasjon med warfarin/k-vitamin antagonist. 6. Det er helt avgjørende å sikre god frekvenskontroll, og det kan oppnås ved antiarytmika eller konvertering. Dette forventes at kandidatene kan dette og at de kan framlegge noen argumenter for og imot konvertering til sinus rytme. a. Hjertefunksjonen er redusert som følge av AF pga. manglende synkronisering av atrier og ventrikler. Konvertering til sinusrytme vil utbedre dette. I tillegg kan en rask atrieflimmer gi kardiomyopati ila få uker slik at det er enormt viktig med god frekvenskontroll. b. Hans AF har ikke stått veldig lenge, og sannsynligheten er stor for å lykkes med konvertering. c. Risikoen for tromboemboliske komplikasjoner reduseres ved å oppretthold sinusrytme. d. Konvertering av hans AF forutsetter at han fortsetter med antiarytmika for å hindre residiv med risiko for bivirkninger i større eller mindre grad avhangig av hvilket medikament som er nødvendig for å oppnå tilfresstillende effekt. e. Med god frekvenskontroll har han få eller ingen symptomer. Hans symptomatiske gevinst av konvertering til sinusrytme vil være liten eller ingen. God frekvenskontroll uten konvertering til sinusrytme vil også forebygge kardiomyopati. 7. Dette er en metaanalyse. Systematisk oversikt kan også aksepteres som svar. Sammenlikningen slik det framgår av overskriften er antikoagulasjon versus blodplatehemmer. Blant 4815 pasienter i gruppen som antikoagulasjon var det 132 som fikk slag i løpet av oppfølgingstida (som det ikke framgår hva var). Blant de 4783 pasientene som fikk blodplatehemmer var det 190 slag. Odds ratio var 0,68 dvs. risikoen for tromboemboliske komplikasjoner var signifikant lavere ved antikoagulasjonsbehandling enn ved behandling med platehemmer. Konfidensintervaller var nokså smalt og overlapper ikke med 1..

10 UNIVERSITETET I OSLO Side 10 av 13 Det medisinske fakultet 8. INR er langt utenfor terapeutisk nivå og må bringes under 2,0 før operasjonen kan starte. Det er grunn til å tro at årsaken til at INR er langt utenfor terapeutisk nivå er interaksjon mellom erytromycin og warfarin (økt effekt av warfarin). Det er fire tenkbare strategier for å redusere INR<2,0. a. Antikoagulasjonsbehandlingen stoppes midlertidig til INR faller < 2,0. Dette er ikke en aktuell strategi fordi det vil ta flere dager før INR har falt tilstrekkelig. b. Behandling med K-vitamin (per oralt eller invtravenøst i dette tilfellet hvor det er snakk om ileus). Dette er heller ikke en aktuell strategi fordi det tar for lang tid før INR faller <2,0 dvs. minst et døgn sannsynligvis lengre. c. Behandling med fersk frosset plasma (FFP=Octaplas). Dette er et aktuelt alternativ. Hovedproblemet er at det trengs relativt stort volum plasma for å korrigere INR (ca 20 ml/kg). Den aktuelle pasienten vil sannsynligvis tåle volumbelastningen (behov for væskeresustasjon ved ileus), men infusjonen vil likevel måtte ta tid (timer). d. Behandling med protrombinkompleks (faktor II, V, VII og IX konsentrat). Dette alternativet er absolutt å foretrekke. Det er et svært lite volum som trengs og infusjonen kan gjennomføres på svært kort tid (2-3 minutter). Dersom protrombinkompleks ikke er tilgjengelig vil c være det beste alternativet. Det må naturligvis foretas ny INR måling etter avsluttet substitusjonsbehandling for å få bekreftet at behandlingsmålet er nådd dvs. INR<2,0. Det er et pluss om kandidaten også kommenterer viktighet av god frekvenskontroll av pasientens AF i tilslutning til inngrepet og den postoperative fase for å redusere risikoen for tromboemboliske komplikasjoner. Oppgave 4 En 58 år gammel mann oppsøker deg (fastlegen) pga. mageplager som han har merket i 3-4 ukers tid. Han har smerter i epigastriet som lindres av matinntak og antacida. Smertene kommer gjerne 2-3 timer etter måltid. Han har god matlyst og benekter vekttap. Den siste uka har han tatt noen tabletter med omeprazol (protonpumpehemmer) som han hadde liggende. Han er blitt noe bedre, men er ikke helt symptomfri. Fem år tidligere hadde han lignende plager og ulcus duodeni ble verifisert endoskopisk. Han ble behandlet med H 2 -blokker og ble raskt bra. For et år siden residiverte mageplagene, og han ble behandlet med protonpumpe hemmer (PPI) i 4 uker og ble bra. Du mistenker at han har peptisk ulcus dyspepsi forårsaket av Helicobacter pylori (H. pylori) infeksjon, og du velger å benytte 13 C- urea pusteprøve for å verifisere diagnosen. Testen viser seg å være negativ. 1. Hvordan tolker du testresultatet? Bakterien Helicobacter pylori (H. pylori) overlever det sure miljøet i magesekken ved å produsere enzymet urease som spalter urea til ammoniakk og CO 2. Ved 13 C- urea pusteprøve for å påvise H. pylori drikker pasienten først en sitronsyreløsning som

11 UNIVERSITETET I OSLO Side 11 av 13 Det medisinske fakultet forsinker ventrikkeltømmingen og deretter en testløsning med 13 C-merket urea. Forekomst av bakterien vil gi økt konsentrasjon av 13 CO 2 i utåndningsluften (diffusjon fra ventrikkelslimhinne til blodbanen og deretter til alveoli). Gullstandard er påvisning av H. pylori ved mikroskopi og en histokjemisk ureasetest i ventrikkelslimhinnebiopsier. I en undersøkelse av 199 pasienter henvist på grunn av dyspepsi ble bakterien påvist i biopsi hos 113 pasienter. Av disse 113 hadde 102 positiv pusteprøve (beslutningsgrense: andel isotopmerket CO 2 > 8.5%). Totalt var pustetesten positiv hos 111 pasienter. 2. Hva var prevalensen av H. pylori-infeksjon i gruppen som ble undersøkt? Hva er testens spesifisitet og sensitivitet? Sett gjerne opp en 2x2 utfallstabell som grunnlag for beregningen du gjør. Det er tilstrekkelig at beregningene settes opp som talluttrykk. 3. Hvor stor er andelen falske positive? Hva kan være årsaken til at pasienter som ikke har H. pylori, får forhøyet andel 13 CO 2 i utåndningsluften? 4. Beregn positiv prediktiv verdi for testen i det aktuelle materialet. Ville positiv prediktiv verdi øke eller reduseres ved en massescreening i befolkningen? 5. På hvilken måte vil sensitivitet og spesifisitet endres hvis beslutningsgrensen (positiv test) ble redusert til 2,5%? Begrunn svaret kort. Han har ikke hatt tegn til blod i avføringen, og du finner at hemoglobinkonsentrasjonen hans er i normalområdet og en test med tanke på blod i avføringen er negativ. 6. Hvordan vil du handtere denne pasienten som fastlege? Gi en kort begrunnelse. Av grunner som du ikke råder over kommer pasienten ikke i gang med behandling for sin ulcus dyspepsi. En uke etter at du så ham sist, ringer kona hans og forteller at han har kastet opp og at oppkastet inneholder blod. Han er blek og klam i huden og puls er rask (minst 110/minutt). Du sørger for å tilkalle ambulanse og kontakter nærmeste sykehus og melder om innleggelse pga. hematemese. Snaue to timer seinere ankommer han sykehusets akutt mottakk. Ambulansepersonalet forteller at han har kastet opp to ganger i deres påsyn og det er ikke tvil om at det dreier seg om hematemese. De har etablert intravenøs tilgang og han har fått 2 liter NaCl 0,9% i.v.. Ved klinisk undersøkelse er han blek, huden er kjølig og han er klam. Puls regelmessig 140, BT 70/40 og respirasjon 35/minutt. Han er lett ømmende ved palpasjon i epigastriet, men bukundersøkelsen og den øvrige organundersøkelsen er ellers upåfallende. 7. Hvilke umiddelbare tiltak vil du iverksette?

12 UNIVERSITETET I OSLO Side 12 av 13 Det medisinske fakultet Sensorveiledning 1. Han har hatt verifisert ulcus duodeni og har nå symptomer vel forenlig med ulcus dyspepsi. Det er stor sannsynlighet for at han har Helicobacter pylori infeksjon, og han har aldri fått eradikasjonsbehandling. Test-resultatet konfirmerer ikke mistanken om H. pylori-infeksjon til tross for at det er stor sannsynlighet for at han har H.pylori infeksjon. Bruk av protonpumpehemmer i forkant av undersøkelsen kan være forklaringen til at testen er falsk negativ. Protonpumpehemmerne hemmer bakterieproliferasjonen i magesekken og reduserer antall bakterier og bakterietallet er ikke tilstrekkelig for en positiv test. 2. Prevalens = syke/hele gruppen = 113/199 = 0,57, dvs. 57% Diagnostisk gruppe Test- Resultat HP-infeksjon Ikke HPinfeksjon SUM Positiv Negativ Sum Sensitivitet = sanne positive/alle med HP-infeksjon = 102/113 = 0,903, dvs. 90,3% Spesifisitet = sanne negative/alle uten HP-infeksjon = 77/86 = 0,895, dvs. 89,5% 3. Falske positive defineres i den friske gruppen, dvs. andelen falske positive 9/86 = 0,105 dvs. 10,5%. Årsaken til falske positive tester kan være andre bakterier som også produserer urease, eller at beslutningsverdien er satt for lavt. 4. Positiv prediktiv verdi = sanne positive/alle test-positive = 102/111 = 0,919, dvs. 91,9%. Ved en massescreening vil prevalensen av sykdommen avta dramatisk i forhold til det aktuelle materialet og falske positive testresultater vil utgjøre en større andel av alle positive testresultater. Den positive prediktive verdien av testen vil reduseres ved massescreening. 5. Et tilstrekkelig høyt antall bakterier i magesekkens/tolvfingertarmen er avgjørende for at 13 C- urea pusteprøven skal være positiv. Dersom beslutningsgrensen reduseres til 2,5% 13 CO 2 i utåndningsluften vil pasienter med et lavt antall H. pyloribakterier også fanges opp. Det innebærer at sensitiviteten til testen økes. Samtidig vil en forvente at antall falske positive tester også øker, og dermed reduseres spesifisiteten av testen. 6. Han har overveiende sannsynlig HP-infeksjon, har hatt residiverende ulcus dyspepsi og ved en anledning dokumentert ulcus duodeni. Det er indikasjon for HP-eradikerende behandling uavhengig om han nå har ulcus eller ikke. Han har ikke symptomer eller tegn til GI-blødning. Det er derfor ikke nødvendig med ny endoskopi. Du kan starte trippel-behandling (protonpumpe hemmer + to antibakterielle (amoxicillin/metronidazol og claritromycin) midler) i allmennpraksis. Det er ikke noe krav at kandidaten skal kunne doseringen av medikamentene, men kandidaten skal kjenne til begrepet trippel-behandling og hva det innebærer. Det er ikke feil å henvise pasienten til øvre endoskopi og

13 UNIVERSITETET I OSLO Side 13 av 13 Det medisinske fakultet påfølgende behandling, men det er unødvendig ressursbruk og et slikt svaralternativ gir ikke full uttelling. 7. Han har blødningssjokk. Følgende tiltak må iverksettes straks. a. Sikre ytterligere intravenøs tilgang og etablere overvåkning av vitale funksjoner (BT, puls, respirasjon og urinproduksjon-timediurese) i egnede lokaliteter. O 2 -behandling på nesekateter/maske. b. Resusitering av blodvolum med klare væsker, kolloider og blod. Her er det definitivt aktuelt å gi katastrofeblod. Her må en også være forberedt på å måtte gi plasma eller protrombinkompleks med tanke på å opprettholde tilfredsstillende koagulasjonsevne. c. Blodprøver 1) Hb og hematokritt, leukocytter m/diff, trombocytter 2) Leverprøver (ASAT, ALAT, ALP og bilirubin) 3) Nyrefunksjonsprøver (kreatinin og urea) 4) Elektrolytter (Na, K, Ca) og albumin 5) INR og APTT (tidligere Cephotest) 6) Blodgasser d. Forberede pasienten for akutt øvre endoskopi og endoskopisk terapi. Det medisinske fakultet, Oslo, 30. november 09 Signatur leder av eksamenskommisjon

14 Ordinær eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM12, grunnstudiet i medisin høsten 2009 Torsdag 10. desember 2009, kl Oppgavesettet består av 10 sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgave 1 En 45 år gammel nordmann oppsøker legevakta pga. smerter i venstre skulder. Tidligere på dagen snublet han i ryggsekken sin og falt mot venstre skulder. Umiddelbart etterpå merket han smerter i venstre skulder. Han har ingen parestesier eller nakkesmerter. Ved klinisk undersøkelse angir han smerter ved palpasjon over øvre del av humerus, og han har nedsatte bevegelsesutslag i skulderen pga. smerter. Røntgenundersøkelse viser en innkilt venstresidig collum chirurgicum humerusfraktur. 1. Hvordan vil du behandle pasientens fraktur? Hvordan vil du gjøre avtaler om oppfølging? 1. Initial behandling er immobilisering med armen inntil overkroppen i 7-10 dager, deretter pendeløvelser og aktiv opptrening med fysioterapeut for å forhindre tilstivning. Røntgenkontroll bør gjøres etter 7-10 dager for å se at frakturen ikke disloserer. Kontroll på tilhelingstidspunkt (6-8 uker) og etter 12 uker for å se at pasienten er tilbake i full aktivitet. Det er viktig at pasienten får adekvat smertelindrende behandling både i akuttfasen og i forbindelse med opptrening. Når røntgenbildene blir demonstrert av radiolog påfølgende dag, bemerker radiologen at det er tydelige tegn til nedsatt kalkholdighet i skjelettet. 2. Har dette konsekvenser for din videre handtering av pasienten og i så fall hvorfor? 2. Vanlige røntgenbilder har lav følsomhet for beinmineraltap, og når en slik undersøkelse viser nedsatt kalkholdighet, indikerer det betydelig nedsatt beinmineralinnhold. Osteopeni/osteoporose hos en mann under 50 år indikerer sekundær osteoporose og skal føre til videre utredning. Du bestemmer deg for å be pasienten oppsøke sin fastlege for videre undersøkelser og du sørger for å sende epikrise som beskriver sykehistorie og funn. 3. Hva vil du som fastlege legge vekt på av anamnestiske opplysninger i samtalen med pasienten? 3. Spørre om tidligere frakturer og under hvilke omstendigheter disse eventuelt oppsto. Spørre om vekst og pubertetsutvikling, medikamentbruk, alkoholkonsum og symptomer som kan indikere systemsykdom (spesielt endokrin sykdom, gastrointestinal sykdom (malabsorpsjon/leversykdom), hematologisk sykdom

15 UNIVERSITETET I OSLO Side 2 av 9 Det medisinske fakultet (myelomatose), nyresykdom (nyresvikt) og genetiske sykdom (osteogeneis imperfecta osv.) som kan påvirke beinhomeostasen. Familieanamnese med hensyn til frakturer og systemsykdom. 4. Med utgangspunkt i svarene du har gitt på spørsmål 3, hvilke supplerende biokjemiske undersøkelser vil du foreta? 4. a. Endokrin sykdom: TSH, fritt T4, testosteron, SHBG, LH, FSH, PTH, cortisol og s-kalsium b. Gastrointestinal sykdom (malabsorpsjon/leversykdom): albumin, ferritin, s-kalsium, folsyre i serum/erytrocytter, vitamin B 12, vitamin D, leverenzymer, bilirubin og INR. c. Hematologisk sykdom (myelomatose): Blodcelletellinger, s-kalsium og proteinelektroforese av serum d. Nyresykdom: kreatinin og urea i serum/plasma og urinundersøkelse (kjemisk og mikroskopisk undersøkelse) Pasienten forteller at han i et par års tid har følt seg sliten og kraftløs. Sex-lysten er redusert og han har problemer med å få reisning i forbindelse med samleie. Som du som fastlege kjenner til, fikk han påvist diabetes mellitus et år tidligere. Du mistenker at han kan ha hypogonadisme, og din mistanke blir bekreftet (referanseverdier i parentes): Testosteron: 3,4 nmol/l (9,0-31,0) SHBG: 140 nmol/l (15-85) FSH: 1,2 U/L (<12) LH: 1,3 U/L (<10) TSH: 2,7 miu/l (0,5-3,6) Fritt T4: 14,2 pmol/l (9,0-21,0) Cortisol: 386 (døgnvariasjon) ACTH: 6,9 pmol/l (<10,2) IGF-I: 12 nmol/l (11-40) Veksthormon: 7 miu/l (<15) Testresultatet bekreftes i en ny undersøkelse. 5. Hvilken form for hypogonadisme forligger i dette tilfellet? Nevn tre mulige årsaker til dette. 5. Hypogonadotrop hypogonadisme fordi LH og FSH er lave, men det ikke er tegn til svikt i binyre-, thyroideaog somatotrope-aksen. Årsaker: Hyperprolaktinemi, kritisk sykdom (critical illness), diabetes mellitus, tumores eller cyster i hypofyse/sella turcica, malign sykdom i hjerne/meninger, infeksjoner, avleiring (hemaokromatose), traumer, hypofyseapoleksi, behandling med GnRH-analoger, glukokortikoider eller kjønnshormoner. Det blir gjort en rekke supplerende undersøkelser i tråd med de forslag du er kommet med tidligere i besvarelsen. Følgende biokjemiske analyser er unormale: Hemoglobin: 12,4 g/dl (13,4-16,8) ASAT 48 U/L (15-35) ALAT 92 U/L (10-45) ALP 298 U/L (35-105) LD 357 U/L ( ) Ferritin 3879 μg/l (29-383) Jernmetning 90% (<50%) 6. Hvilken diagnose eller eventuelt hvilke diagnoser mistenker du?

16 UNIVERSITETET I OSLO Side 3 av 9 Det medisinske fakultet 6. Hemokromatose. Hepatitt eller annen leverparenchymskade kan gi hyperferritinemi, men vanligvis ikke av denne størrelsesorden og ved så beskjedne biokjemiske tegn til leverskade. Det er heller ikke holdepunkter for transfusjonsbetinget hemosiderose. 7. Hvordan vil du bekrefte mistanken? 7. Genetisk testing med tanke på hemokromatose-assosiert punktmutasjoner HFE-genet (enkel blodprøve) og evt. leverbiopsi for å bekrefte jernavleiring. Jernavleiring i lever kan også sannsynliggjøres ved CT eller MRI. 8. Fastlegen velger å henvise pasienten til endokrinolog for behandling. Hvordan vil du som endokrinolog behandle han? 8. Han skal ha behandling for: a. Hypogonadisme: Substitusjonsbehandling med testosteron b. Osteoporose: Vitamin D og kalsium-tilskudd og bisfosfonater når substitusjonsbehandlingen med testosteron er vel etablert. c. Hemokromatose: Årelating ml med 1-4 ukers intervall (avhengig av hva pasienten tolererer) inntil ferritin <400 μg/l (dvs. normalisert) Oppgave 2 En 25 år gammel kvinne oppsøker deg som fastlege fordi hun ved en tilfeldighet har fått påvist anti-hepatitt C virus (HCV) antistoff etter at hun meldte seg som blodgiver. Hun ble anbefalt å oppsøke sin fastlege for nærmere undersøkelser. 1. Hvilke anamnestiske opplysninger vil du spesielt være interessert i å få belyst? 1. Anamnestiske opplysninger om: a. Intravenøst rusmisbruk b. Seksualpartnere som mulige smittekilder c. Tatoveringer, piercing eller akupunktur. Under hvilke omstendigheter de ble de utført d. Blodtransfusjoner før 1990 i Norge eller transfusjoner i land hvor det er dårligere kontroll av blodprodukter e. Eksposisjon for blod hvor smitte kunne være mulig, aksidentelt nålestikk f. Operasjon i land hvor det er dårligere sterilisering av operasjonsutstyr g. Nære familiemedlemmer med kjent HCV infeksjon (ektefelle, foreldre osv.) Pasienten er i full jobb som konsulent i et forsikringsselskap og trener regelmessig. Hun virker frisk og er i god allmenntilstand; BMI 22. Ved klinisk undersøkelse finner du normale forhold, og det er spesielt ikke kliniske tegn til kronisk leversykdom. Du legger merke til at hun har en tatovering på venstre skulder. Hun forteller at tatoveringen fikk hun laget under et ferieopphold i Thailand 5 år tidligere. For øvrig avdekker du ingen risikoatferd hos henne. 2. Hvilke undersøkelser vil du gjøre hos denne pasienten i første omgang og hvorfor? 2. Det første som må gjøres er å ta en ny antistoff-test for å bekrefte den første undersøkelsen og avklare at en positiv test ikke skyldes prøveforbytting. Det skal også gjøres en konfirmasjonstest. Konfirmasjonstesten kan være påvisning av HCV-RNA, men hos de 20-25% som klarerer sin HCV-infeksjon må konfirmasjonstesten være en antistoff-test basert på annen teknologi enn rutinetesten (RIBA). Det forventes at kandidaten vet at det må gjøres en konfirmasjonstest. Du får bekreftet at pasienten er anti-hcv antistoff positiv, og du henviser henne til en infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog. 3. Hva vil spesialisten legge vekt på i sin vurdering av pasienten med tanke på eventuell behandling? 3. Det må avklares om hun har en pågående dvs. kronisk HCV-infeksjon; sannsynligheten er 60-85%.

17 UNIVERSITETET I OSLO Side 4 av 9 Det medisinske fakultet a. Pågående infeksjon bekreftes ved å påvise HCV RNA i blod. Falske negative tester forekommer, slik at en negativ test for viralt RNA skal konfirmeres for å utelukke kronisk HCV-infeksjon (det forlanges 3 negative HVC-PCR-prøver over ett år for å kunne avkrefte kronisk HCV-infeksjon). Ved påvist kronisk HCV-infeksjon skal det avklares hvilken HCV-genotype som foreligger, fordi responsrate og behandlingsvarighet er avhengig av genotype. b. Det er av betydning å prøve å danne seg et bilde av hvor alvorlig leversykdom pasienten har dersom det bekreftes at hun har en kronisk infeksjon. Biokjemiske analyser har begrenset evne til å avklare alvorlighetsgraden fordi normale prøver ikke utelukker progressiv sykdom eller cirrhose. Dog er det slik at biokjemiske analyser- dvs. ALAT - er av betydning idet pasienter som er HCV RNA positive, men har vedvarende normale transaminaser, oftest viser få eller ingen tegn til aktivitet ved biopsi. Billeddiagnostikk (først og fremst ultralyd) er av verdi for å avsløre fokale lesjoner, splenomegali og tegn til cirrhose. Leverbiopsi vil først og fremst være aktuelt å vurdere dersom det ikke anses aktuelt å starte behandling nå, dvs. utsette evt. behandling. c. Det er av interesse å avklare om hun skulle ha viral koinfeksjon. Spesielt gjelder dette om hun skulle ha HIV-infeksjon som har stor betydning for evt. behandling av HCV-infeksjonen. Responsraten er lavere ved samtidig HIV-infeksjon og toleransen for behandlingen er også langt dårligere. Det bekreftes at pasienten har kronisk HCV-infeksjon. De øvrige laboratorieundersøkelsene som blir rekvirert er som følger (referanseverdier i parentes): ALAT 31 U/L (10-45) ASAT 30 U/L (15-35) Bilirubin 8 μmol/l (5-25) ALP 96 U/L) (35-105) Albumin 42 g/l (36-45) INR 1,0 (0,8-1,2) Anti-HBs-antistoff positiv forenlig med gjennomgått vaksinasjon Anti-HIV-antistoff negativ HCV RNA positiv; 2,3 x 10 5 kopier/ml; genotype Hva blir din konklusjon når det gjelder diagnosen i dette tilfellet? 4. Kronisk HCV-infeksjon uten samtidig koinfeksjon med HBV eller HIV. De supplerende undersøkelsene tyder ikke på alvorlig leversykdom, men utredningen bør suppleres med ultralydundersøkelse av lever, galleveier og milt, knf. svar på spørsmål 2. Hun har hatt samme seksualpartner de siste fem årene. De har vært gift i fire år og har en datter på snaut tre år. 5. Hvilke smittehygieniske råd vil du gi henne vedrørende ektefelle og familie forøvrig? 5. Det er ikke nødvendig med spesielle smittehygieniske tiltak, og normal sosial omgang er ikke forbundet med risiko for smitteoverføring. Hun lever i et monogamt forhold, og det er ikke nødvendig med beskyttelsestiltak ved seksuell omgang. Risikoen for seksuell smitte under slike forhold er svært lav (0-0,6% per år). Hun spør deg om hun skal sørge for at mann og barn blir undersøkt med tanke på om de er smittet av HCV. 6. Hvorfor vil du tilrå at mann og barn bør undersøkes med tanke på smitte og evt. HCV-infeksjon? 6. HCV-infeksjon er en potensielt svært alvorlig sykdom med livstruende seinkomplikasjoner, og sykdommen kan behandles med gode muligheter for kurasjon og velbevart leverfunksjon dersom behandlingen ikke innsettes for seint. Når det gjelder ektefelle, kan han være smitte av pasienten ved seksuell omgang gitt at hun er smittet etter tatovering i Thailand som er en plausibel smittemåte i dette tilfellet. Alternativt kan pasienten være smittet av ektefelle via seksuell omgang sjøl om smitterisikoen må anses svært lav, knf. svar på spørsmål 5. Vertikal smitte fra mor til barn i forbindelse med svangerskap og fødsel forekommer i ca 5 % av tilfellene, og indikerer at det er en relativt lav, men reell risiko for at datteren er smittet. Undersøkelse av ektefelle/samboer er rimelig å gjøre med tanke på HCV-smitte. Det samme gjelder datteren.

18 UNIVERSITETET I OSLO Side 5 av 9 Det medisinske fakultet Kronisk HCV-infeksjon kan behandles med interferon og ribavirin. Responsraten og behandlingstiden varierer noe avhengig av genotype. 7. Hva taler for å starte behandling hos denne pasienten, og hva taler for å avvente behandling inntil videre? 7. Følgende forhold taler for behandling nå. a. Hvis hennes kroniske HCV-infeksjon forblir ubehandlet, er det risiko for at hun utvikler levercirrhose, leversikt og hepatocellulært karsinom. Risikoen for utvikling av levercirrhose ved kronisk HCV-infeksjon er 20 % over år. Hun er ung og har lang forventet levetid og hennes samlede livstidsrisiko for utvikling av levercirrhose er betydelig. Av de som utvikler levercirrhose vil 3 % per år utvikle hepatocellulært karsinom. Det forventes ikke at studentene kan angi risikoen så spesifikt som anført, men de skal ha kjennskap hovedtrekkene. b. Det er påregnelig med redusert helserelatert livskvalitet pga. kronisk HCV-infeksjon uavhengig av cirrhoseutvikling. c. Genotypen indikerer at det er stor sannsynlighet (nærmere 100 %) for eradikasjon av HCVinfeksjonen etter relativt kortvarig (6 mndr.) behandling. Oppgave 3 Følgende forhold taler for å avvente behandling inntil videre a. Ved kronisk HCV-infeksjon er høy risiko for utvikling av levercirrhose og andre seinkomplikasjoner assosiert med overvekt, diabetes, høyt alkoholkonsum og/eller samtidig HIVinfeksjon. Denne pasienten har en sunn livsstil og har ingen av disse risikofaktorene. Hennes risiko for seinkomplikasjoner til kronisk HCV-infeksjon er lav. b. Hun har ingen tegn til alvorlig leveraffeksjon med de forbehold som er knyttet til de supplerende undersøkelsenes evne til å avklare dette. Det er derfor grunn til å være skeptisk til om det anslaget som er presentert ovenfor om risiko for utvikling av cirrhose, leversvikt og hepatocullulært karsinom har gyldighet hos en ung kvinne med vedvarende normale leverprøver. En 67 år gammel mann oppsøker fastlegekontoret fordi han for tre dager siden fikk akutt innsettende smerter distalt i høyre fot. Smertene tiltok de neste dagene, og det tilkom etter hvert misfarging i 1, 3 og 4 tå på høyre fot. Tærne er mørk blå misfarget med uttalt palpasjonsømhet. Mannen har ellers stort sett vært frisk, men har de siste 2 år vært behandlet for høyt blodtrykk med 50 mg losartan (angiotensin II-resptorantagonist). Blodtrykket er 130/85mmHg. Han røyker sigaretter daglig. 1) Hvilke mulig sykdomstilstander kan du tenke deg som årsak til symptomene? 1) Perifer embolisering pga a) Atrieflimmer b) Ustabile plakk i kartreet c) Aneurismer, - poplitea, femoralis, aorta d) Persisterende foramen ovale med paradox emboli 2) Hvordan vil du undersøke pasienten videre? 2) Familieanamnese Auskultasjon, bilyder, arytmi, EKG Palpere puls i lysker, poplitea, ankler. Palpere aneurismer? Palpere abdomen, breddeforøket aorta?

19 UNIVERSITETET I OSLO Side 6 av 9 Det medisinske fakultet Bortsett fra de misfargede tærne, finner du ikke noe spesielt ved klinisk undersøkelse. 3) Hva gjør du videre? 3) Henvise til karkirurg, enten akutt eller neste dag. Evt. starte behandling med platehemmer eller lavmolekylært heparin. På sykehuset gjøres CT angiografi som viser aneurisme i aorta abdominalis og begge aa. iliacae communis, med største diameter i aorta på 48mm, og på aa. iliaca communis 23 og 28mm på hhv høyre og venstre side. Det er veggtromber i alle disse. Begge aa. femoralis er litt dilatert, men uten tromber. A. poplitea på venstre side er 23mm i diameter, og på høyre side er diameteren 34mm. Det er tromber i aneurismene på begge sider. Alle 3 leggarterier er åpne på begge sider. 4) Hvilken behandling trenger vår pasient, - og hvis du mener at det er flere ting, angi prioritert rekkefølge? 4) Behandlingen bør inneholde følgende elementer: 1) Lavmolekylært heparin eller platehemmer. Statinbehandling 2) Operasjon for høyresidig popliteaaneurisme med ligatur og bypass 3) Samme på venstre side 5) Hva er årsaker til aneurismer? 5) Dette er de viktigste årsakene: Degenerative (atherosklerotiske) Mycotiske Marfan syndrom Disseksjon Takayasu oa arteritter Posttraumatisk Pseudoaneurisme (iatrogent etter tidligere kirurgi eller kateterisering) 6) Hva er den vanligste lokalisasjon av degenerative (atherosklerotiske) aneurismer? 6) De vanligste lokalisasjoner Abdominale aorta A. femoralis A. poplitea Thoracoabdominalt 7) Kjenner du risikofaktorer for utvikling av degenerativt aneurisme? 7) Risikofaktorer Menn:kvinner = 4-5:1 Arv (5-7x risiko hos mannlige slektninger) Hypertensjon Røyking 8) Hva er symptomer ved aneurismer?

20 UNIVERSITETET I OSLO Side 7 av 9 Det medisinske fakultet 8) Symptomer Oftest asymptomatisk ca % av abdominale aneurismer debuterer med ruptur. Smerter i rygg og mage ved truende ruptur, evt. rask vekst Ved ruptur sterke smerter, syncope, blodtrykksfall, ofte i repriser, evt utspilt abdomen, resistens oftest i venstre flanke. Kan gi embolisering perifert i underekstremiteter, men sjelden Perifere aneurismer, spesielt i a politea: perifer embolisering kan gi symptomer som hos vår pasient med embolier til tær (blue toe syndrom), eller gradvis over tid segmentale okklusjoner i leggarterier med utvikling av claudicatio, evt. hvilesmerter Akutt trombose kan gi akutt ischemi med hvilesmerter, evt sensoriske og motoriske utfall ved alvorlig ischemi 9) Hva er behandlingsindikasjon for asymptomatiske abdominale aortaaneurismer? Diskuter begrunnelse, og indikasjoner og kontraindikasjoner til behandling. 9) Ved diameter > 5 (5,5) cm er rupturrisiko større enn operasjonsrisiko hos gjennomsnittspasienten. Ved diameter <5cm er rupturrisiko liten (<1 %/år), men øker raskt når AAA vokser over 5-5,5 cm. Mortalitet ved elektiv kirurgi er ca 3-5 %, men pasienter må vurderes individuelt i forhold til komorbiditet. Spesielt hjerte- og lungesykdom, og nyresvikt vil øke operasjonsrisiko. Dødelighet ved ruptur er %, og 50 % for pasienter som når sykehus i live. Pasienten har et abdominalt aortaaneurisme med diameter 4,8 cm. Han er i god almenntilstand forøvrig. Pasienten er engstelig for dette. Du er usikker på hvilket råd du skal gi vedr operasjon eller fortsatt observasjon og finner etter et litteratursøk en artikkel i Lancet 1998; 352: Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Metoden i artikkelen beskrives som følger: Methods: We randomly assigned 1090 patients aged years, with symptomless abdominal aortic aneurysms cm in diameter to undergo early elective open surgery (n=563) or ultrasonographic surveillance (n=527). Patients were followed up for a mean of 4 6 years. If the diameter of aneurysms in the surveillance group exceeded 5 5 cm, surgical repair was recommended, and surgery was performed in 321 of these patients after a median time of 2.9 years. The primary endpoint was death. Mortality analyses were done by intention to treat 10) Hvilken type studie er dette, og hvilken vekt legges på resultatene av en slik studie? 10) a. Randomisert: man skal sammenligne 2 eller flere metoder, og når studiepersoner er inkludert, trekkes det lodd om hvilken behandlingsmetode som skal benyttes hos den enkelte. b. Kontrollert: En behandlingsgruppe sammenliknes med en kontrollgruppe.