Nr. 3, årgang

Transkript

1 Nr. 3, årgang MEDLEMSBLAD FOR NORSK FORENING FOR INFEKSJONSMEDISIN

2

3 Side 3 -pest-posten REDAKSJONEN : - Ansvarlig redaktør : Arild Mæland Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus arild.maeland@ulleval.no - Medredaktør : Bente Bergersen Medisinsk klinikk, Aker universitetssykehus b.m.bergersen@medisin.uio.no - Redaksjonssekretær : Jon Birger Haug Medisinsk klinikk, Aker universitetssykehus jon.haug@getmail.no - Annonsesjef : Eivind Ragnhildstveit Mikrobiologisk avdeling, Sykehuset Østfold Fredrikstad eivrag@so-hf.no - Øvrige medarbeidere : Faglig medarbeider - Trond Bruun Infeksjonsmedisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus trond.bruun@helse-bergen.no Ansvarlig diktspalten - Bjørn Myrvang Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus bjorn.myrvang@uio.medisin.no INNHOLD : Redaksjonelt s. 4 Referat fra Årsmøtet NFIM s. 5 Tropekurs India s. 7 Editors Cup s. 7 Infeksjonsforum Vest-Norge s. 8 AIDS 2008 Mexico s. 11 Tropemedisinmøte Oslo s. 16 I. Xinjiang-Scand. Conference s. 21 Doktorgrad s. 23 Diktspalten s. 25 Vårmøtet NFMM/NFIM s. 27 pest-postens møtekalender s. 40 Veiledning for forfattere og annonsører s. 43 pest-posten utgis fire ganger i året, og distribueres til alle som er medlemmer av NFIM. Adresse: Arild Mæland, Infeksjonsmedisinsk avd., Ullevål universitetssykehus 0407 Oslo Telefon: Telefax: jon.haug@getmail.no ISSN: Forsiden: Kolera I «A London Board of Health hunting after cases like cholera»

4 -pest-posten Side 4 REDAKSJONELT pest- SVEITS, sveitser-posten «The Swiss Statement» er en artikkel skrevet av en sveitsisk HIV-kommisjon publisert i Bulletin des Medecins Suisses i januar i år. Kommisjonen mener at HIV-pasienter på effektiv behandling er seksuelt smittefrie og bør fortelles dette av sine leger. Dette gjelder når man tar sine medikamenter som man skal, har upåvisbart virus, går til regelmessig kontroll og ikke har andre kjønnssykdommer. Artikkelen vakte en viss oppmerksomhet og ble sitert i en del aviser. Imidlertid var artikkelen skrevet på fransk og avstedkom ingen særlig debatt i HIV-miljøet før det kom en «motartikkel» basert på matematiske modeller i Lancet i slutten av juli. På AIDS-konferansen i Mexico i august var det en egen sesjon konferansens viktigste etter vår mening - over «The Swiss Statement». HIV-eksperter verden over må nå ta stilling til uttalelsen. Vi synes dette er en modig og etisk riktig og viktig artikkel. Modig fordi mange andre eksperter aldri villet kommet med dette; å være unnvikende ville vært valget for mange eksperter som burde hjelpe til med å omsette vitenskapelig kunnskap til praktisk medisin på et så følsomt område som det seksuelle. Etisk riktig og viktig fordi det viser hvordan vi bør betrakte våre pasienter i 2008: som tenkende individer som har en rett til selv å få gjøre velinformerte valg. Uttalelsen er ment som en rettledning til leger som steller med HIV-pasienter og deres nærmeste. Spesielt viktig er den for smittete og usmittete som lever i et diskordant parforhold, kommisjonen mener behandlingen muliggjør et normalt seksualliv uten unødig frykt for smitte, og den muliggjør normal befrukting når slike par ønsker barn. Sædvask er hermed å regne som foreldet. Kommisjonen mener det er en viktig oppgave for helsearbeidere og helsevesen å fri folk for ubegrunnet frykt, dette er i seg selv en betydelig helsegevinst. Kommisjonen mener den moderne HIV-behandling også bør få betydning for rettspraksis, den er nok i Sveits like foreldet som den er i Norge, også her i landet er det et stort behov for å oppdatere våre jurister slik at vår rettspraksis på dette felt blir i samsvar med medisinsk kunnskap og gjeldende oppfatninger i samfunnet. Det kommisjonen ikke tar opp er den globale effekt av uttalelsen. Vi tenker her på behandling av HIV-smittete som verktøy i bekjempelsen av HIV-epidemien. Vi har de siste par år opplevd store skuffelser på dette felt. Man har omsider innrømmet at vi er tiår unna en effektiv vaksine, det kvinnelige kondom var en flopp, microbiocider er en fiasko, herpes-suppresjon hjelper ikke, omskjæring beskytter en hel del men vil ta generasjoner å implementere, det er fortsatt appeller om forsiktighet og kondombruk som er våre viktigste verktøy. Vi har derfor ikke råd til å la være å vurdere om behandling av langt flere enn i dag vil være bidragende til å begrense epidemiens utbredelse. En smittefri person vil også være en mindre stigmatisert person. Uttalelsen kan således bidra til økt testevirksomhet med flere diagnostiserte, og dermed mindre smitte. Å få flere under behandling kan være det viktigste nye verktøy i bekjempelsen av HIV. Vi tror «The Swiss Statement» vil bli stående som en milepæl i utviklingen av vår HIV-omsorg og vi tror den vil få stor betydning i den globale HIVbekjempelse. Også utenfor HIV-feltet bør den få betydning, den bør brukes som eksempel på etisk riktig og viktig pasientomsorg. Vi gratulerer våre sveitsiske kolleger.

5 Side 5 -pest-posten REFERAT FRA ÅRSMØTE NFIM 29. mai 2008 Sted: Vårmøtet i Kristiansand, Universitetet i Agder Tilstede: Om lag 15 deltakere 1. Godkjenning av innkalling og valg av referent. Innkalling godkjent, med kommentar på at bare saksliste sendt ut på forhånd. 2. Godkjenning av årsmelding for Leder Bente Bergersen ønsket velkommen. Informasjon fra Leder: Organisasjonsendring: NFIM har blitt en del av Den norske legeforening sentralt. Det har medført mer hjelp til Styret, bedret struktur og egen hjemmeside med saksdokumenter. Kompliment til Alexander Leiva for internettsiden. Nå er revisor nødvendig, og man kjøper regnskapsfører. Eksempelvis må stipendiene settes på egen stipendkonto og tas ut etter regning. Hvis det tas ut som lønn, må man betale skatt av det, og foreningen må betale arbeidsgiveravgift. Informasjon om medlemsantallet: Antallet medlemmer i Foreningen er 173, i forhold til året før da det var 127 hvorav: Spesialister 89 Under spesialisering 43 Pensjonister<75 år 8 Pensjonister>75 år 6 Ass.medlemmer 27 (På årsmøtet ble det oppgitt feilaktige tall. Ovenstående tall er fra Legeforeningen.) Kriteriene for å være medlem er blitt strengere og bare de som er spesialister i infeksjonsmedisin og i tillegg jobber som infeksjonsmedisinere kan være medlemmer. B-grenkandidater kan være assosierte medlemmer gratis, men de må uttrykke skriftlig ønske til Legeforeningen. Er de det, mottar de informasjon fra NFIM som kan være relevant og interessant for dem. Andre leger som ønsker å være assosierte medlemmer må betale 200 kr for det (i praksis for Pestposten). Leder foreslo at vi som enkeltpersoner tegner oss som assosierte medlemmer i Norsk forening for mikrobiologi. Reduksjon i antall stipendsøknader: Even Reinertsen informerte om Stipendkomiteen som er felles med Norsk forening for mikrobiologi. Man har dette året kun fått inn kun én søknad til stipend. De firma som donerer pengene har snevret inn hva pengene kan brukes til. Stipendkomiteen ble utfordret på innspill slik at man øker antallet søknader. Even oppfordret deltakerne om til å dra tilbake til sine respektive sykehus og informere om dette ubrukte potensialet. Mer info på NFIM sin hjemmeside. Årsmeldingen ble godkjent. 3. Godkjenning av regnskap for Som del av Legeforeningen får NFIM hvert år er satt av til troperelaterte saker. Fra dette har tre personer søkt om dekning til oppdateringskurs i tropemedisin i India, der hver har fått innvilget hver. I tillegg skal NFIM støtte Tropemøtet i Oslo i midten av juni med internasjonale foredragsholdere. Styret oppfordrer folk til å komme med forslag til hvordan pengene skulle brukes. Regnskapet ble godkjent. 4. Status endokarditt-register og HIVregister. Endokarditt-register er under utarbeiding av Jon Birger Haug, Mogens Jensenius og Trygve Husebye (sistnevnte kardiolog på Ullevål). Planen er at utkast og omtale av registrene skal legges ut på hjemmesidene til Foreningen og gi grunnlag for

6 -pest-posten diskusjon i kvalitetsutvalgets møter. Et sepsisregister ble etterlyst. Det svenske HIV-registeret er ikke direkte overførbart til Norge på grunn av forskjellige regler for personvern. Are Næss mente at det nettopp var behandlet en lov i Stortinget i uka som gikk som sannsynligvis kommer til å gjøre denne prosessen lettere. Forslag: Begynn å registrere data på hvert senter, man kan samordne senere. Annet forslag: Legg ut forslag om opplegg på hjemmesiden slik at medlemmene kan kommentere. 5. Valg av medlemmer forsknings-/ kvalitetsutvalg Forslag: Styret kontakter hvert av universitetssykehusene og ber om at hver enhet velger ut 1 deltaker til et slikt utvalg, og at de større universitetssykehusene som Haukeland og Ullevål velger ut 2 kandidater hver. En av deltakerne informerte om at det hadde vært et slikt kvalitetsutvalg ved Haukeland for noen år siden. Akkurat nå har Styret liggende 3 konkrete forslag som burde vært behandlet av en slik gruppe. 6. Valg av revisorfirma. Årsmøtet valgte enstemmig firma Kjelstrup og Wiggen. Forslag om akkurat de ble fremmet siden Legeforeningen sentralt har avtale med dem. Side 6 7. Informasjonssaker NFIM har iverksatt undervisning via internett til B-grenkandidater. Det har vært god nasjonal oppslutning av tema som så langt har vært endokarditt, malariabehandling og sepsis. Tore Stenstad fikk særlig takk i den forbindelsen. 8. Eventuelt Her kom det fram spørsmål fra en representant for Legemiddeløkonomisk avdeling om hvilke punkt som er minst stigmatiserende for HIV pasienter at de får medisinene sine på. Folk flest brukte 4 punktet for allmennfarlige smittsomme sykdommer i stedet for å oppgi diagnose. Det ble kommentert at velger man andre doser enn det som står i felleskatalogen, virker ikke det punktet, men det jobbes for å forbedre det. Ellers ble det nevnt at NFIM-styret ved Bente Bergersen ser på ting som kan gi mer penger i kassen for pasienter innen Infeksjonsmedisin. Hun nevnte som eksempel at kirurger har kommet med forslag i forhold til DRG-koding og ved slike initiativ har kunnet påvirke takstene. Fra vårt fag ble nevnt smitteisolasjon som er svært arbeidskrevende, men gir lite DRG. Det samme gjelder konsultasjoner med bruk av tolk. Når de vaksinerer risikopasienter på poliklinikken, får de på Aker ingen refusjon for vaksinene og kan da heller ikke skrive de på blåresept. Dette var imidlertid annerledes andre steder. Stavanger 24/9-08, Åse Berg Aktuell lesning I Unn Ljøstad er nevrolog i Kristiansand og har gjennomført en stor sammenlignende studie av peroralt doxycyclin og intravenøst ceftriaxon ved nevroborreliose. Sykehus kysten rundt har deltatt og studien ble publisert i selveste Lancet Neurology, i augustnummeret. Pasientene fikk enten 200 mg doxycylin eller 2 g ceftriaxon x 1 i 14 dager, og hovedkonklusjonen er at den perorale behandlingen synes å være like effektiv som den intravenøse. Lancet Neurology finner arbeidet så godt og viktig at de også trykker en ledsagende leder til artikkelen. Referansen er: Ljøstad et al Lancet Neurol 2008; 7: pest-posten gratulerer!

7 Meld deg på - Side 7 -pest-posten Kurs i tropesykdommer og parasittologi Velore, India i tiden 2/2-14/ Ansvar: Nasjonalt kompetansesenter for Tropemedisin, Haukeland Universitetssykehus, Bergen. Godkjenning: Godkjent som etterutdanningskurs for spesialister i infeksjonssykdommer: Etterutdanning: Valgfrie kurs: 81t Målgruppe: Spesialister i infeksjonssykdommer eller mikrobiologi som ønsker å oppdatere sin kunnskap om tropesykdommer med et U-lands perspektiv. Leger under utdanning i infeksjonsmedisin og medisinsk mikrobiologi. Kurset er egnet for alle leger med spesiell interesse for infeksjonssykdommer i U-land, parasittologi og importmedisin. Læringsmål: Etter endt kurs skal deltakerne ha kunnskap om parasittologiske sykdommers epidemiologi, klinikk, diagnostikk og behandling, om infeksjonssykdommer i U- land og om diagnostikk og behandling av importerte infeksjonssykdommer. Kurssted: Infectious Diseases Training and Research Center (IDTRC), Christian Medical College, Vellore, India. Kurskomite Kristine Mørch, Haukeland Universitetssykehus. Dilip Mathai, Christian Medical College, India. Peter Daley, Christian Medical College, India. Påmelding til: Kristine Mørch, Kompetansesenter for Tropemedisin, Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen. Mailadresse: kristine.moerch@helse-bergen.no. Søknaden skrives på legeforeningens påmeldingsskjema og må også inneholde søkerens mailadresse. Søkerens CV på engelsk skal vedlegges. Påmeld. frist: Maks deltakere: 10 Ant. kurstimer: 81 Andre opplysninger: Kurset foregår på engelsk. Det må søkes visum til India fra den indiske ambassade i Oslo, skjema finnes på ambassadens hjemmeside på internett. Kursdeltakerne vil få praktisk informasjon om reise og opphold fra kursledelsen. Kurspris Leger: 1000 US dollar. For flere opplysninger samt foreløpig faglig program se NFIMs hjemmesider. pest-posten instituerer med dette Editor s Cup. Vi regner med at denne innen kort tid vil blir det mest attråverdige trofé innen presseverdenen. Den vil bli gitt til alle som bidrar med innlegg i vårt magasin, den kan faktisk bli din! Det ryktes i pressekretser at så vel Kåre Valebrokk og Per Egil Hegge mistet ansiktsfarven da de ble gjort kjent med denne pris, som, vi antar etter hvert vil sette Pulitzerprisen i skyggen. Men først må man bli antatt. Grip pennen!

8 -pest-posten Referat fra Side 8 INFEKSJONSFORUM VEST - NORGE 6. juni 2008 Av Trond Bruun Det 31. møtet i rekken fant sted ved Radisson SAS Hotell Norge i Bergen. Hovedtema var trope- og importmedisin, og et interessant og variert program var satt sammen av Kristine Mørch ved Kompetansesenter for tropemedisin og importerte infeksjonssykdommer i Bergen. Til tross for strålende sol og nærmest tropevarme i regnhovedstaden samlet møtet ca. 40 deltakere. Som vanlig var GlaxoSmithKline arrangør. Møtet ble innledet med en presentasjon av kompetansesentrene for tropemedisin og importerte infeksjonssykdommer på Ullevål (UUS) og Haukeland (HUS). Henholdsvis Bjørn Myrvang og Kristine Mørch orienterte om arbeidet. Begge sentrene har hatt sin status i flere år, og med få ansatte drives kompetansespredning, rådgivning, forskning og utviklingsarbeid. Ikke minst foregår en utstrakt kursvirksomhet både i inn- og utland. Det er tydelig at sentrene har fått en viktig funksjon for utviklingen av dette fagfeltet i Norge. Bjørn Waagsbø (Sørlandet sykehus) presenterte deretter en dramatisk kasuistikk. En kvinne i 50- årene som nylig hadde vært i Phuket (Thailand) hadde flere dager med feber og redusert allmenntilstand. Hun fikk også hodepine, oppkast og etter hvert dyspne og konfusjon. Da hun ble innlagt sykehus hadde hun alvorlig respirasjons- og sirkulasjonssvikt og fikk etter kort tid hjertestans. Rescusitering lyktes ikke, og pasienten døde. Hurtigtest og EIA for Dengue-virus var positiv for IgM og negativ for IgG forenlig med primær Denguevirus-infeksjon. Hun hadde også positiv PCR i blod for Dengue-virus. Obduksjon viste ingen blødning. Hun hadde trolig Dengue sjokk- syndrom (DSS), noe som er meget sjelden ved primær Dengue-infeksjon. Bjørn Myrvang gav så en fyldig oversikt over infeksjonssykdommer som importeres til Norge. Omfanget er økende, men statistikken på området er mangelfull, både fordi mange sykdommer ikke er meldepliktige og fordi mange tilfeller som er meldepliktige trolig ikke blir meldt. Tallmessig dominerer bakterielle gastroenteritter, men spekteret av sykdommer er stort, både når det gjelder sykdommer forårsaket av bakterier, virus, sopp og parasitter. Noen sykdommer er svært sjeldne, men de representerer like fullt differensialdiagnoser ved mistanke om importert infeksjon. De diagnostiske utfordringene kan derfor være store. Som tredje mann ut med samme fornavn snakket Bjørn Blomberg (HUS) om antibiotikaresistens i Afrika. Dette er et ganske usynlig men like fullt reelt problem. Blomberg har, som ledd i sitt doktorgradsarbeid, selv ledet en stor studie i Tanzania på 1828 barn innlagt med feber. Fjorten prosent av barna fikk påvist bakteriemi. Fjorten prosent av E.coli-isolatene hadde ESBL, og ESBL ble også funnet hos Salmonella og Klebsiella. En klar sammenheng mellom funn av ESBL og morta-

9 Side 9 -pest-posten Malaria hører selvsagt med på et tropemedisinsk møte. Kristine Mørch har deltatt i en norsk observasjonsstudie av pasienter med alvorlig malaria behandlet med artesunat. Ifølge bl.a. WHO er nå artesunat førstevalg for denne pasientgruplitet ble funnet, også når en korrigerte for andre faktorer assosiert med økt dødelighet. Blomberg presenterte deretter en kasuistikk. En 25 år gammel mann ble innlagt HUS med feber, CRP>200 og lette-moderate utfall i nyre-, leverog koagulasjonsprøver. Han hadde nylig vært Malaysia og bl.a. badet i innsjøer. Differensialdiagnosene var mange, men serologien var positiv for leptospirose. Faktisk har Bergen i løpet av de siste årene hatt ytterligere et tilfelle med leptospirose hos en som hadde badet i ferskvann, denne gang i Thailand. Denne pasienten var mer alvorlig syk og hadde bl.a. uttalt nyresvikt og konjunktivitt, sistnevnte er typisk for leptospirose. Kristine Mørch fulgte opp med nok en uvanlig kasuistikk. En 58 år gammel mannlig veterinær uten milt ble innlagt HUS med høy feber, myalgier, petekkier og blodrød urin. Blodprøver viste alvorlig nyresvikt, trombocytopeni og uttalt hemolyse. Pga hemolysen ble blodutstryk tatt og vurdert av hematolog. Utstryket viste imidlertid plasmodium-liknende legemer i ca. 30% av erytrocyttene, og flere av erytrocyttene inneholdt mange slike ringformer. Dette viste seg å være babesiose, en sykdom som kan bli alvorlig hos personer uten milt. Han var trolig smittet gjennom kyr han som veterinær nylig hadde behandlet for babesiose. Sykdommen er vanligvis flåttbåren. Kun 22 tilfeller er beskrevet hos menneske i Europa siden Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 med over 1300 påviste tilfeller har gitt opphav til flere forskningsprosjekter. Kurt Hanevik (HUS) har sett på abdominale plager etter Giardiainfeksjon. Blant 124 pasienter henvist til HUS pga vedvarende plager til tross for metronidazol fikk 40 påvist at de fremdeles hadde parasitten. To år etter utbruddet har så mange som fire av fem plager etter infeksjonen. Mikroskopisk duodenitt er funnet hos mange av pasientene, også hos en del av de Giardia-negative. Kristine Mørch presenterte en studie med en behandlingstrapp for behandling av 38 pasienter som har hatt vedvarende Giardia-infeksjon til tross for metronidazol. Alle ble behandlet med metronidazol i kombinasjon med albendazol. Syttini prosent ble kvitt parasitten på denne behandlingen. De andre fikk deretter paromomycin. Tre av seks ble vellykket behandlet. De resterende tre fikk så quinacrin kombinert med metronidazol, og alle ble kvitt parasitten. Quinacrin kan ha alvorlige bivirkninger og er derfor ikke noe førstevalg ved metronidazol-refraktær giardiasis. HIV og Tuberkulose var tema for Anne Ma Dyrhol-Riise (HUS) som deltar i et prosjekt om koinfeksjon i samarbeid med MEDUNSA-sykehuset i Sør-Afrika. Omtrent 30% av personer i fertil alder i sykehusets opptaksområde har HIV, og en stor andel har koinfeksjon. I prosjektet har en gjort ulike studier på bl.a. pleuravæske og pleurabiopsier. Tuberkulin-test med Quantiferon på pleuravæske viste seg å gi for mange inkonklusive resultater. Bruk av et nyutviklet real-time-pcrassay for påvisning av tuberkulose i pleurabiopsier viste seg imidlertid å fungere bra. En tredje studie har vist at immunhistokjemi med bruk av antistoffer mot MTP-64-antigenet til M. tuberculosis-komplekset kan gi supplerende informasjon i biopsier fra HIV-pasienter som ofte ikke har klassiske granulomer. Dyrhol-Riise la også frem en kasuistikk med en 37 år gammel mannlig diabetiker fra Sri Lanka som ble innlagt et lokalsykehus med magesmerter og feber. CT viste abscess i milt. Pasienten ble overflyttet HUS. Det ble påvist fistel mellom milt og colon, og pasienten fikk utført miltekstirpasjon og colonreseksjon. Blodkultur gav vekst av en Gram-negativ stavbakterie resistent overfor cefalosporiner, ciprofloxacin og gentamicin. Ved bruk av bl.a. 16s rrna-gen-sekvensering ble isolatet identifisert som Burkholderia pseudomallei. Pasienten hadde altså melioidose, en sykdom som oftest forekommer i Sørøst-asia. Melioidose kan ha både akutte og kroniske former og kan gi manifestasjoner i ulike organer. Antibiotikabehandlingen strekker seg over flere måneder.

10 -pest-posten Side 10 pen. Ni pasienter er behandlet så langt i studien, og i de fleste tilfellene er artesunat blitt kombinert med doxycyklin. Åtte av pasientene hadde en parasittemi på over 5%. Ett døgn etter behandlingsstart hadde seks av ni en parasittemi på under 1%. Ingen av pasienten hadde alvorlige bivirkninger av behandlingen, og alle ble friske uten sekvele. Haukeland universitetssykehus og Universitetet i Bergen (UiB) har i mange år hatt et utstrakt samarbeid med helse- og utdanningsinstitusjoner i utviklingsland. Nina Langeland (HUS/UiB) har vært engasjert i flere slike samarbeidsprosjekter. Hun tok for seg ulike problemer og muligheter ved nord-sør-samarbeid for utdanning av helsepersonell. Mangel på gode læresteder i utviklingsland gjør at mange tar utdanning i bl.a. Norge. En uheldig bivirkning er at mange studenter aldri vender tilbake til hjemlandet. Såkalt «brain drain» er et reelt problem, noe som krever nytenkning. Det er viktig å stimulere til lokal eller regional utdanning. Sør-Afrika har for eksempel muligheten til å være en stor regional ressurs i det sørlige Afrika. «Sandwich-programmer» hvor en avslutter graden lokalt og hvor tiden i Vesten begrenses har vist seg fruktbare. Høsten 2008 vil for øvrig UiB starte en valgtermin i global helse for medisinerstudenter i Bergen, noe som inkluderer seks uker undervisning i Bergen og åtte uker deltakelse i helsearbeid i et utviklingsland. Lymfatisk filariasis (LF) står på listen over sykdommer som potensielt kan elimineres. Jan Korsvold i GSK orienterte om det internasjonale programmet som nettopp tar sikte på dette. Omtrent 40 millioner lider av LF, men hele 1,2 milliarder bor i risikoområder. «LF Global alliance» består av WHO i samarbeid med ulike organisasjoner, og GSK spiller en viktig rolle. Startskuddet for programmet gikk i år En gir årlig medikamentell behandling i 4-6 år til befolkningen i risikoområdene. Midlene som brukes er albendazol kombinert med DEC eller ivermectin. Hele 46 land er kommet i gang. En tar sikte på å holde på i 20 år, og positive resultater foreligger allerede. Som avlutning på møtet gav Randi Ofstad (Haugesund sjukehus) et historisk tilbakeblikk på Edvard Griegs tuberkulose. Grieg ( ) var åpen om sin sykdom bl.a. gjennom brev. Han ble allerede i 1860 sengeliggende med tuberkuløs pleuritt, og han måtte da reise hjem fra Leipzig. Mange år senere døde han av dyspne og utmattelse (cor pulmonale?). Obduksjonsrapporten viste at han hadde fortykket pleura og en destruert venstre lunge. Høyre lunge hadde også arrforandringer, og han hadde en uttalt skoliose. På denne bakgrunnen er hans aktive liv med mange turer og store musikkproduksjon svært imponerende. Ofstad rundet av møtet med en virtuos og stemningsfull fremføring av Griegs «Jølstring». Tropemedisinsk forum Programmet for høstens møte(r) er ikke klart når dette nummeret av pest-posten går i trykken. Leger som står på e-postlista, vil som vanlig få møteprogram tilsendt elektronisk. Andre vil finne møteprogram og andre aktulle opplysninger innen det tropemedisinske området på vårt internettsted tropesykdommer.ulleval.no Bjørn Myrvang, professor Centre for imported- and tropical diseases Ullevål university hospital

11 Referat fra Side 11 AIDS 2008 Mexico City august -pest-posten Av Arne Broch Brantsæter Over delegater møtte til den 17. internasjonale AIDS-kongress i Mexico City 3.-8.august Slagordet for konferansen var «Universal Action Now!». Norge var sterkt representert med deltagere fra nesten 30 forskjellige organisasjoner og offentlige etater. Blant disse var medisinerne i klart mindretall. Norge hadde egen stand hvor landets arbeid med hiv og aids ble presentert. På embetsmannsnivå var Norge representert bl.a. med AIDS-ambassadøren Sigrun Møgedal, som satt i panelet og ledet flere sesjoner. Ullevål universitetsykehus Anne Maagaard holdt et glimrende innlegg. Tittel: Mitochondrial DNA loss is related to CD38 and PD-1 reflecting persistent immune activation in HIV-infected treatment naïve patients. Gratulerer! Den internasjonale AIDS-kongressen tar med to års mellomrom opp den globale AIDS-problematikken i full bredde. Aktivister satte et sterkt preg på kongressen og fikk utfolde seg på et separat område, «The global village». Her fikk en enorm ungdommelig energi utløp med musikk, dans, kunst m.m. Dette var i tråd med et av kongressens gjennomgående budskap - det sivile samfunn og interessegrupper må mobiliseres og lyttes til. Det syntes å eksistere en form for symbiose og respekt mellom aktivistene og de mer etablerte grupper som det var spennende å iaktta. ikke bare tilgang på medikamenter, men også på effektive forebyggende tiltak. Pedro Cahn, avgående president i International Aids Society, poengterte viktigheten av nettopp dette. Han utfordret FNs medlemsstater til å bekjempe ulike rettigheter basert på kjønn, homofobi og fattigdom. Han, og senere flere andre, tok til motmele mot krefter som hevder at arbeidet mot Åpningsseremonien En rekke betydningsfulle skikkelser innen internasjonal helse og politikk holdt innlegg på åpningsseremonien. Innleggene satte tonen for konferansen og ble utdypet og belyst på forskjellig vis de følgende dagene. Begrepet «Universal access», tilgang for alle, gikk igjen. Dette innbefatter Anne Maagaard på talerstolen

12 -pest-posten HIV og AIDS utarmer de fattige lands helsesystemer. Bedre finansiering av HIV-programmer har faktisk vist seg å være til nytte for hele helsetjenesten. Han applauderte USAs tiltak for å oppheve innreiseforbudet til USA for personer med HIV. Mexicos Sotao Ramirez kunne fortelle at store fremskritt har blitt gjort i Latin- Amerika, hvor 60 % av de som trenger det, i dag har tilgang på antiretrovirale medikamenter. Men fortsatt gjenstår store utfordringer med å redusere stigmatisering og diskriminering. Peter Piot, leder av UNAIDS gjennom 13 år, konstantere at man nå startet en ny fase i kampen mot AIDS. For første gang ser man nå en nedgang i antallet personer som blir smittet med og dør av HIV. Samtidig poengterte han at man ikke ser enden på HIV-pandemien i den nærmeste fremtid, og denne kan fortsatt komme til å bringe overraskelser. Han avsluttet til applaus med å sitere den kjente karibiske poeten Bob Marley: Get up, stand up: stand up for your rights! Side 12 Generalsekretær i FN, Ban Ki-Moon, konstaterte at FNs mål om universell tilgang til HIV forebygging og behandling var svart langt fra målet i mange land. Det er i dag et stor underskudd på ressurser, og budsjetter og donasjoner må økes betraktelig for at man skal oppnå tilgang for alle innen Han oppfordret også landene til å forby diskriminering. Matematisk modellering av HIV-epidemien Geoffrey Garnet, Imperial College London, viste at man i dag er nødt til a ta utgangspunkt i prevalensstudier for å beregne insidens. Når man nå i noen studier ser fallende prevalens, kan dette skyldes intervensjoner, men også representere naturlig utvikling av HIV-epidemien. Matematiske modeller kan benyttes til å beregne effekten av intervensjoner i settinger hvor kasus-kontroll-undersøkelser ikke er mulig. Han viste at kombinasjoner av intervensjoner er nødvendig for at man skal kunne redusere antallet nye infeksjoner. Get up, stand up: don t give up the fight! Margaret Chan, generaldirektør i WHO, fortalte at tre millioner mennesker fikk antiretroviral behandling ved utgangen av 2007, og med dette var målene til WHOs 3 x 5-kampanje oppnådd - riktignok to år forsinket. Fortsatt gjenstår mye arbeid med forebygging av smitte, bekjemping av diskriminering og forbedring av behandlingstilbud. Hun og andre uttrykte bekymring for den nye økningen i HIV-smitte observert blant menn som har sex med menn flere steder i verden. Bill Clinton Et av høydepunktene under kongressen var et meget karismatisk innlegg av tidligere president Bill Clinton, som konstaterte at det har vært en gledelig økning i donasjoner til bekjempelse av HIV og AIDS, noe hans egen Clinton Foundation også har nytt godt av. Denne stiftelsen forsyner 1,4 millioner mennesker med antiretrovirale medikamenter. Man har lykkes i å få ned årlige kostnader på legemidler til USD 120 for voksne. Andrelinjemedikamenter er imidlertid fortsatt for dyre. Det er bekymringsfullt at for hver person som settes på behandling er det fortsatt 2-3 nye personer som smittes. Forebygging og smitte må gå hånd i hånd. 80 % av HIV-positve vet i dag ikke at de er smittet. Flere må testes bl.a. for å få ned antall smittede nyfødte. Clinton poengterte også at man må benytte de ressursene man har til rådighet mer effektivt, og at desentralisering av tjenester er et viktig tiltak. Han poengterte at nitid evaluering var absolutt nødvendig for at man skulle kunne lære og benytte ressurser på best mulig vis.

13

14

15 Side 15 -pest-posten HIV-resistensovervåking av behandlingsnaive Det var flere foredrag om HIV-resistensovervåking hos ubehandlede. Dr Ofner fra Canada rapporterte data fra Alt i alt ble det påvist resistens hos 9.4% av isolatene, høyest blant NRTI-medkamenter, men økende blant NNRTIene. Det var høyere resistens blant personer som var nylig smittet. Dette skyldes ikke nødvendigvis økende smitte med resistent virus, men kan også være relatert til økning av villtypevirus hos enkeltpersoner over tid, og dermed vanskeligere påvisning av resistente stammer. Dr Hamouda presenterte data fra den tyske serokonverterer-studien. For perioden ble det funnet resistens hos 13.7% av stammene, igjen høyest for NRTIene, og det var ingen signifikant økning over tid. Forebygging av smitte økt bruk av omskjæring? I forbindelse med konferansen ga Lancet ut et temanummer om profylakse, og tisskriftet sponset et symposium om det samme tema som ble belyst fra mange vinkler. Når det gjelder biologiske strategier, er mannlig kondom og mannlig omskjæring vist å være effektivt. Sistnevnte kan redusere smitte fra kvinne til mann med 58%, og økt bruk er lansert som en vei til å redusere smitte. Skepsis til denne strategien kom også til uttrykk, bl.a. begrunnet med fare for at omskjæring skal gi falsk trygghet og medføre økt risikoadferd, økt mottagelighet for smitte de første dagene etter omskjæring og kostnadene ved selve inngrepet. Og kvinner uttrykte bekymring for at omskjæring var et tiltak som kun beskyttet menn. Pre-eksposisjonell profylakse med Truvada og Maroviroc har vist effekt hos aper, men kan av etiske grunner ikke gjennomføres hos mennesker. Mikrobicider har så langt vist seg virkningsløse, men i fremtiden vil kanskje mikrobicider med antiretrovirale medikamenter få en plass. Dr. A Kamaruizaman fra Malaysia fortalte at blant verdens 11 millioner sprøytemisbrukere var 3,3 millioner HIV-smittet. Bare 77 land har implementert programmer for sprøyteutdeling til narkomane, og mange steder er det konflikt mellom lovverk og forebyggende tiltak. Metadon og buprenorfin er ikke tilgjengelig i mange land. Det var stor enighet i panelet om at forbyggingsprogrammer må innbefatte en rekke tiltak, både biomedisinske, adferdsmessige og strukturelle. HIV og barn Lina Richter holdt et sterkt foredrag om barns lidelser som følge av HIV. I 2007 levde 12 millioner barn i Afrika sør for Sahara uten én eller to foreldre som følge av HIV. Barn har i dag dårligere tilgang til behandling enn voksne. Verdenssamfunnet har ikke i tilstrekkelig grad tatt i bruk medikamentelle tiltak for å forebygge smitte fra mor til barn og har gitt motstridende og forvirrende budskap om amming. Fremskritt innen antiretroviral behandling Anton Pozniak konstaterte at behandling virker - dersom man har tilgang til behandling, og fortsetter å ta den. Han viste at de fleste vestlige land nå anbefaler behandling når CD4 tallet faller under 350. Han fremla imidlertid argumenter for at man kanskje bør starte tidligere og trakk spesielt frem ikke-aids-definerende hendelser, herunder sykdom i coronarkar, benmarg, nyrer og lever. HIV og tuberkulose HIV og tuberkulose fikk også rikelig oppmerksomhet under konferansen. Behandlingen av HIV og tuberkulose må integreres bedre. Det ble hevdet at globalt er tuberkulose den vanligste HIVassosierte opportunistiske infeksjonen. WHO anbefaler nå «Tre I»- strategien: Isoniazid preventive therapy, Intensified case finding and Infection control. Lær mer fra AIDS2008 Dette var noen korte inntrykk fra en ukeslang kongress fullpakket med parallellsesjoner. De som vil fordype seg mer i konferansen kan gå inn på De fleste av fordragene er også lagt ut på Tips til internundervisning i «resource poor» infeksjonsmiljøer i det ganske land.

16 -pest-posten Referat fra Side 16 Tropemedisinmøte i Oslo 20. juni 2008 Av Åse Berg En strålende forsommer-dag i juni deltok et 80 talls spesielt interesserte tilhørere på et heldags møte om tropemedisin i Oslo. Etter en lærerik London-tur noen år før, der vi ble strålende oppvartet av menn og kvinner med store navn i Tropemedisinen, var engelskmennene nå invitert til Norge. Siden oppfordringen om referat til Pestposten kom et stykke ut i møtet, blir dette referatet ikke eksakt gjengivelse av innholdet, men mer det som referenten for egen del oppfattet som interessant, nytt eller kontroversielt. Hvor mye penger bruker Norge til bekjempning av fattigdomsrelaterte helseproblemer? Tore Godal fra Statsministerens kontor redegjorde for de 1000 millioner kroner Norge skal bruke i 2008, om lag halvparten til å fremme milleniummål 4 og 5, og halvparten til GAVI. Halvparten av milleniummålpengene går til mor-barn-helse i Nigeria, Pakistan, India og Tanzania. Han sa at barnedødeligheten generelt har gått ned i verden, unntatt i Afrika sør for Sahara. Det ble referert til David Bloom som har hevdet at får man barnedødeligheten ned, vil man etter 10 år se at kvinnene velger føde færre barn, som igjen vil være med å bidra til bedret befolkningskontroll og dermed økt mat-tilgang. Innlegget hans var litt unyansert i hvor flinke vi nordmenn er i å støtte de fattige i den tredje verden. Med hans ståsted er det kanskje vanskelig å ta opp at de nevnte landene er regnet for å være blant de mer korrupte i verden, hvor mye av de norske pengene når fram dit de er ment og om nedgangen i barnedødelighet har faktisk sammenheng med pengene som er gitt. sjon som medfører lymfe-stase som kan bli invalidiserende og svært stigmatiserende. Det er en sykdom for «the have nots», altså de fattige. I tillegg til en arvelig komponent, er følgende forhold nødvendige for å få sykdommen: Rød leirjord, høy årlig nedbør >1000 med mer/år, høyde over havet>1000 m, lav inntekt slik at man går barfot. Det finnes så langt ingen behandling, annet enn å forebygge infeksjoner og behandle komplikasjoner. Podokoniose Hva er podokoniose? Gail Davey forklarte om silikat-støv fra sanda som trenger inn i føttene, fagocytteres av makrofagene og gir en abnormal reak-

17 Side 17 -pest-posten Hvordan utelukker man filariasis? Når de forsker på podokoniose, må de først utelukke filariasis som er den viktigste differensial-diagnosen. Det gjør de med midnatts kapilær-utstryk og Binax hurtig-test, som er en maken test til den man kan bruke i malaria-diagnostikken. Denne hurtigtesten har etter at den ble produsert gått gradvis ned i kvalitet, med redusert holdbarhet og mindre praktisk bruksområde. Fordelen er at testen kan tas når som helst på døgnet og ikke bare midnattstid slik man må med skin-smears, men den kan være falsk negativ der man har infeksjoner i øyne. Har Praziquantel noe for seg i behandlingen av genital schistosomiasis? De fleste av oss har hørt Eyrun Kjetland snakke om genital schistosomiasis mange ganger. Men hun greier å engasjere hver gang og hun utfordrer både tilhørerne og seg selv samtidig. Genital schistosomiasis gir økt risiko for HIV på grunn av økt tetthet av CCR5 og CXCR4 reseptorer på CD4-celler og monocytter. I hvilken grad det er økt risiko for HIV-smitte når cervix er full av parasittegg med økt vaskularisering, fikk jeg ikke med meg. Når det gjelder herpes og syfilis, gir de 3-6 x økt risiko for HIV. Det man ikke vet, er om man får den samme HIV-RNA stigningen ved schistosomiasis som ved seksuelt overførte sykdommer (og malaria). Forskningen hennes viser ingen signifikant effekt av Praziquantel-behandling hos kvinner over 20 år. Hun sa samtidig at 20% har persisterende symptomer etter behandling hvis kvinnen er yngre enn 20 år og 40% hadde symptomer etter behandlingen hvis alder>20 år.(?) Hos hvilke pasienter bør du tenke på lepra i hverdagen din? Diana Lockwood ga en god repetisjon om lepra basert på de 104 pasientene de hadde sett i London i løpet av de siste 13 år. Mer enn 50% av pasientene er fra det Indiske subkontinent. Fordelingen: India 28%, Sri Lanka 13%, Bangladesh 11%, Nigeria 7%, Filippinene 7%, Brasil 4%, Nepal 4%, Uganda 2%, Jamaica 2%, Ghana 2%, Somalia 2%. Inkubasjonstiden er 20 år, og man skal tenke på diagnosen der man har hudforandringer med nedsatt sensibilitet, uforklarlige sår og leddsmerter. Pasientene feildiagnostiseres ofte som kutan TB, sopp, eksem, vaskulitt og sarkoid, og infeksjonsleger stiller diagnosen mye sjeldnere enn hudleger, neurologer og rheumatologer. Diagnosen får man når pas har bodd i lepra-område, skinsmears/ histologi og påvisning av nerveinflammasjon. De vanligste motoriske nervene som affiseres er n.ulnaris, n.medianus og n.pop.lat. De vanligste sensoriske nervene er også ulnaris og medianus, men i tillegg n.post.tib. Når det gjelder behandling, følges WHOs guidelines. Kan man stole på malaria hurtigtestene? Den lille og veldig britiske gentleman Peter Chiodini snakket om malaria hurtigtest. Man påviser antigen fra p.falciparum, p.vivax eller p.ovale, hvilket vil si at den nye typen p.knowlesi ikke gir utslag. Siden testen er rettet mot antigen, kan den være falsk positiv selv etter vellykket behandling. Ved lav parasittemi, kan den være falsk negativ. Han sa at man kan miste helt opp til 3 % parasittemi, slik at tykk- og tynn-dråpe er fortsatt gullstandard, selv om hurtigtesten er et viktig supplement og anbefalt brukt til det. Den kan gi kryssreaksjon med syfilis og reumatoid faktor. Hvis test-kit er oppbevart ved varme temperaturer som i tropene, kan testen bli enda mer unøyaktig, grad av temperaturfølsomhet varierer mellom de forskjellige fabrikatene. Anbefalt nettsted: / Hvor viktig er forsinkelse i diagnostikken av tuberkulose? Gunnar Bjune sa at mens det tidligere så ut som man hadde økende kontroll med tuberkulose i verden, har det siden 1985 igjen vært et økende forekomst og resistens. Epidemiologien endres. Fengslene er den sannsynlige årsaken til den raske økningen man har sett i Russland siden /3 av disse har Bejing-stamme som er assosiert med økt resistens uten at mikrobene har mistet noe av sin fitness slik de vanligvis gjør ved økende resistens. Disse mikrobene danner ikke latent TB og BCG gir ingen beskyttelse. Faktorer som har gitt seleksjon av de nevnte mikrobene er høy befolkningstetthet, BCG, medikamentbruk og HIV. 50 % dør av tuberkulose hvis den forblir ubehandlet, mens bare 4 % av de erkjente og behandlede tilfellene dør. I denne sammenhengen utgjør ikke kroniske pasienter noe stort reservoar.

18 -pest-posten Side 18 Hvilke er de 6 sykdommene man mener det er realistisk å utrydde i verden? Dracunculiasis, polio, kusma, røde hunder, teniasis/cysticercose (=bendelormsykdommene) og filariasis. Går det an å utrydde filariasis? David Molyneux snakket om «Fra donasjon til eliminasjon. Det globale filariasis-programmet 10 år videre.» 120 millioner mennesker er antatt å leve med filariasis, og det er den andre hyppigste årsaken til invaliditet i verden. Og den viktigste årsaken til invaliditet i verden? Mental sykdom, sa han. Han presenterte globale programmer bestående av en kombinasjon av velstående privatpersoner, bistandsorganisasjoner og forskningsinstitusjoner som Bill og Linda Gates, DFID (engelsk norad-liknende institusjon), GlaxoSmithKline, CDC, Liverpool School of Hygiene and Tropical Diseases og mange flere aktører i tillegg. Myggnett har enda bedre effekt enn ved forebygging av malaria. Wuchereria Bancrofti behandlet de i én enkeltdose bestående av enten Albendazol og Ivermectin eller Albendazol og Dietylcarbamazin (DEC). Ivermectin har samtidig effekt på skabb og lus. Albendazol reduserer samtidig hakeorm med 80 % og har effekt på ascaris. Doxycyklin virker mot voksne ormer og hjelper særlig der resistens ovenfor andre medikamenter. Man bruker forskjellige kombinasjoner avhengig av om man behandler filariasis i Afrika eller i SØAsia. Hva er GeoSentinel? For de som gir råd om Reisemedisin er det verdt å kjenne til Geo- Sentinel-nettverket der man kan få informasjon om utbrudd eller aktuell helserisiko ved bestemte reisemål, basert på data samlet gjennom et verdens-omspennende nettverk av reisemedisinere og tropemedisinere. De har også publisert mange interessante artikler, bl.a. om hjemvendte reisende og sannsynlighet for hvilke sykdommer de har med seg avhengig av hvor de har vært. Norsk kontaktperson: Mogens Jensenius. Nettsted: Aktuell lesning II p-p omtalte i nr. 1 i år på side 12 Olav Dalgards skandinaviske studie med kortbehandling av hepatitt C. Nå foreligger den andre store skandinaviske studien med kortbehandling av hepatitt C. Det er Martin Lagging fra Gøteborg som er hovedforfatter, med mange av pest-postens lesere som bidragsytere. Konklusjonen er at 12 uker er mindre effektivt enn 24 uker ved genotype 2 og 3 men bekrefter viktigheten av RVR som prediktor for respons ved kort terapi. Og som det alltid har vært i alle sammenhenger, det er bedre å være ung enn gammel Referansen er Lagging et al Hepatology 2008; 47:

19 Kaletra også til kvinner i fertil alder* * Godkjent preparatomtale 1. august SEP-KAL-2008 Thau 09/ Abbott Norge AS Postboks Fornebu Tlf: September 2008

20 C T Kaletra Abbott Proteasehemmer. ATC-nr.: J05A E06 MIKSTUR: 5 ml inneh.: Lopinavir 400 mg, ritonavir 100 mg, etanol (42% v/v), fruktose 0,8 g, propylenglykol, glyserol, acesulfamkalium, natriumsitrat (E 331), sitronsyre (E 330). Sukkerholdig. Sukkerspinnsmak. TABLETTER, filmdrasjerte 100/25 mg og 200/50 mg: Hver tablett inneh.: Lopinavir 100 mg resp. 200 mg, ritonavir 25 mg resp. 50 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Behandling av hiv-1-infeksjoner i kombinasjon med andre antiretrovirale midler hos barn >2 år og voksne. Dosering: Lopinavir/ritonavir skal anvendes i kombinasjon med andre antiretrovirale midler. Mikstur tas sammen med mat. Tablettene skal svelges hele, med eller uten mat. Til voksne og unge: Anbefalt dose er 400/100 mg (2 tabletter á 200/50 mg)/5 ml 2 ganger daglig. Mikstur anbefales til pasienter som har problemer med å svelge. Til barn ( 2 år): Anbefalt dose er 230/57,5 mg/m 2 kroppsoverflate 1 2 ganger daglig. Maks. dose er 400/100 mg 2 ganger daglig. Skal gis med kalibrert doseringssprøyte. Mikstur anbefales for mest nøyaktig dosering. Doseringsveiledning barn for dosen 230/57,5 mg/m 2 : Kroppsoverflate (m 2 ) 1 Døgndosering mikstur 0,4 1,2 ml 2 0,5 1,4 ml 2 0,75 2,2 ml 2 0,8 2,3 ml 2 1 2,9 ml 2 1,25 3,6 ml 2 1,3 3,7 ml 2 1,4 4 ml 2 1,5 4,3 ml 2 1,75 5 ml 2 Doseringsveiledning barn 100/25 mg tabletter: Kroppsoverfalte (m 2 ) 1 Anbefalt antall 100/25 mg tabletter, 2 ganger daglig 0,5 til <0,9 2 tabletter (200/50 mg) 0,9 til <1,4 3 tabletter (300/75 mg) 1,4 4 tabletter (400/100 mg) Doseringsveiledning barn for lopinavir/ritonavir 100/25 mg tabletter i kombinasjon med efavirenz, nevirapin eller (fos)amprenavir: Kroppsoverfalte (m 2 ) 1 Anbefalt antall 100/25 mg tabletter, 2 ganger daglig 0,5 til <0,8 2 tabletter (200/50 mg) 0,8 til <1,2 3 tabletter (300/75 mg) 1,2 4 tabletter (400/100 mg) 1 Kroppsoverflate (m 2 ) = (Høyde (cm) vekt (kg)/3600) Nedsatt leverfunksjon: Forsiktighet ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon. Kontraindisert ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Må ikke gis sammen med legemidler som i høy grad er avhengig av CYP 3A for å utskilles og som ved økte plasmakonsentrasjoner er forbundet med alvorlige og/eller livstruende tilstander (astemizol, terfenadin, oralt administrert midazolam, triazolam, cisaprid, pimozid, amiodaron, ergotalkaloider og vardenafil). Samtidig bruk av johannesurt (Hypericum perforatum) antas å redusere plasmakonsentrasjonene av lopinavir/ritonavir. Samtidig bruk av rifampicin kan medføre store reduksjoner i lopinavirkonsentrasjonen. Lopinavir/ritonavir mikstur er kontraindisert til barn under 2 år, gravide, pasienter med nyre- eller leversvikt og pasienter som behandles med disulfiram eller metronidazol pga. potensiell fare for toksisitet av hjelpestoffet propylenglykol. Forsiktighetsregler: Forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon. Kontraindisert ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Pasienter med kronisk hepatitt B og C som behandles med antiretrovirale midler, har økt risiko for alvorlige og potensielt fatale leverbivirkninger. Pasienter med kronisk leverdysfunksjon har økt risiko for leverfunksjonsforstyrrelser. Ved forverret leverfunksjon bør behandlingen avbrytes eller seponeres. Pasienter med hemofili må gjøres oppmerksom på muligheten for økt blødningstendens. Verdiene av triglyserider og kolesterol bør bestemmes før behandlingen settes i gang og deretter med jevne mellomrom i behandlingstiden. Det må utvises spesiell forsiktighet hos pasienter med høye verdier før behandling og som tidligere har hatt lipidubalanse. Lipidubalanse må behandles klinisk. Pankreatitt må vurderes ved kliniske symptomer (kvalme, oppkast, magesmerter) eller ved unormale laboratorieverdier (f.eks. økte serumlipase- eller amylaseverdier) som kan tyde på pankreatitt. Behandling med lopinavir/ritonavir må stoppes dersom diagnosen pankreatitt stilles. Diabetes mellitus, hyperglykemi eller forverring av eksisterende diabetes mellitus er rapportert. Måling av blodglukose bør overveies. Kliniske tegn på lipodystrofi bør vurderes. Inflammatorisk reaksjon på asymptomatiske eller residuale opportunistiske patogener kan oppstå hos pasienter med alvorlig immunsvikt ved oppstart av behandlingen. Osteonekrose er rapportert, særlig hos pasienter med fremskreden hiv-sykdom og/eller langtidseksponering overfor antiretroviral kombinasjonsbehandling (CART). Pasienten bør rådes til å kontakte lege ved leddverk og smerte, leddstivhet eller bevegelsesproblemer. Lopinavir/ritonavir har forårsaket beskjeden asymptomatisk forlengelse av PR-intervallet hos noen friske frivillige. Pasienter som tar mikstur, spesielt de som har nyresvikt eller nedsatt evne til å metabolisere propylenglykol, må kontrolleres med tanke på bivirkninger relatert til propylenglykoltoksisitet (f.eks. krampeanfall, sløvhet, takykardi, hyperosmolaritet, melkesyreacidose, nyretoksisitet, hemolyse). Spesiell forsiktighet må utvises ved samtidig bruk av legemidler som induserer QT-forlengelse, f.eks. klorfeniramin, kinidin, erytromycin, klaritromycin. Samtidig bruk av efavirenz, nevirapin, nelfinavir eller amprenavir anbefales ikke. Samtidig bruk av lopinavir/ritonavir og østrogenbaserte orale antikonseptiva kan gi nedsatte etinyløstradiolnivåer, og derfor må alternative eller ytterligere prevensjonsmidler benyttes. Interaksjoner: Nukleoside/nukleotide reverstranskriptasehemmere: Didanosin bør gis minst 1 time før eller 2 timer etter lopinavir/ritonavir. Lopinavir/ritonavir induserer glukuronidering, og har derfor potensiale til å redusere zidovudin- og abakavir-plasmakonsentrasjoner.tenofovirkonsentrasjonen kan øke med ca. 30%. Høyere tenofovirkonsentrasjoner kan fremkalle tenofovirassosierte bivirkninger, inkl. renale forstyrrelser. Ikke-nukleoside reverstranskriptasehemmere: Efavirenz reduserer lopinavirkonsentrasjonen. En må vurdere å øke dosen fra 400/100 mg (2 tabletter) 2 ganger daglig til 600/150 mg (3 tabletter) 2 ganger daglig, spesielt ved bruk av efavirenz og når det er sannsynlig at pasienten har redusert lopinavirfølsomhet. Proteasehemmere: For amprenavir og nelfinavir, se anbefalingene beskrevet for efavirenz. Lopinavir/ritonavir hemmer den CYP 3A-medierte metabolismen av indinavir og sakinavir og nedjustering av dosen til disse må vurderes. Antiarytmika (systemisk lidokain, biperidil og kinidin): Konsentrasjonene kan øke. Forsiktighet må utvises og det anbefales å overvåke konsentrasjonene hvis mulig. Cytostatika (f.eks. vinkristin, vinblastin): Konsentrasjonene kan øke. Mulighet for økt forekomst av bivirkninger vanligvis assosiert med disse midlene. Antikoagulantia: Konsentrasjonene av warfarin kan påvirkes begge veier. Det anbefales at INR overvåkes.antiepileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin):vil indusere CYP 3A4 og kan redusere lopinavirkonsentrasjonenen.trazodon: Konsentrasjonen kan øke. Kombinasjonen bør brukes med forsiktighet og lavere trazodondose bør vurderes. Digoksin: Konsentrasjonen kan øke. Forsiktighet er berettiget og terapeutisk overvåkning av digoksinkonsentrasjonen er anbefalt. Særlig forsiktighet bør utvises når lopinavir/ritonavir forskrives til pasienter som tar digoksin. Dihydropyridin-kalsiumantagonister (f.eks. felodipin, nifepidin, nikardipin): Kan gi økte serumkonsentrasjoner av lopinavir/ritonavir. Serumkolesterolsenkende midler: Konsentrasjonene av lovastatin og simvastatin forventes å øke betydelig. Økte konsentrasjoner kan medføre myopati, inkl. rabdomyolyse, og disse anbefales ikke i kombinasjon med lopinavir/ritonavir. De lavest mulige dosene av atorvastatin kan gis sammen med lopinavir/ritonavir. Interaksjoner med pravastatin og fluvastatin forventes ikke. Deksametason: Kan indusere CYP 3A4 og kan nedsette konsentrasjonen av lopinavir. Fosfodiesteraseinhibitorer: Samtidig administrering av fosfodiesteraseinhibitorer som er avhengig av CYP 3A4-metabolisme, som tadalafil og sildenafil, kan føre til hhv. dobling og 11 ganger økning av AUC. Kan gi bivirkninger som hypotensjon, synkope, synsforandringer og forlenget ereksjon. Særlig forsiktighet må utvises ved forskrivning til pasienter som står på lopinavir/ritonavir. Bivirkningene må overvåkes ekstra nøye. Samtidig administrering av vardenafil kan føre til 49 ganger økning av vardenafils AUC. Samtidig bruk av vardenafil er kontraindisert. Ciklosporin, sirolimus (rapamycin) og tacrolimus: Konsentrasjonene kan øke. Hyppigere terapeutisk konsentrasjonsovervåkning anbefales inntil plasmakonsentrasjonene av disse produktene har stabilisert seg. Ketokonazol og itrakonazol: Kan gi økte serumkonsentrasjoner av lopinavir/ritonavir. Høye doser av ketokonazol og itrakonazol (>200 mg/dag) anbefales ikke.vorikonazol: Potensiell reduksjon i vorikonazolkonsentrasjonen. Samtidig administrering bør unngås, med mindre en nytte/risiko-vurdering rettferdiggjør bruken av vorikonazol. Klaritromycin: Det forventes moderate økninger i klaritromycin AUC. Til pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon må det vurderes å redusere klaritromycindosen. Metadon: Lopinavir/ritonavir har vist seg å nedsette plasmakonsentrasjonene av metadon. Det anbefales å overvåke plasmakonsentrasjonene av metadon. Østrogenbaserte antikonseptiva: Etinyløstradiolnivåene kan nedsettes. Det må brukes alternative eller ytterligere prevensjonsmidler. Rifabutin: Konsentrasjonen av rifabutin og dens aktive metabolitt kan øke. Det anbefales å redusere rifabutindosen med 75% (dvs. 150 mg hver 2. dag eller 3 ganger/uke). Ytterligere reduksjon kan være nødvendig. Rifampicin: Må ikke brukes i kombinasjon med lopinavir/ritonavir pga. stor reduksjon i lopinavirkonsentrasjonen. Prikkperikum (johannesurt): Serumnivåene av lopinavir og ritonavir kan reduseres ved samtidig bruk. Urtepreparater med innhold av prikkperikum (Hypericum perforatum) bør ikke kombineres med lopinavir/ritonavir. Midazolam: Lopinavir/ritonavir kan forårsake en stor økning i konsentrasjonen til midazolam. Derfor bør lopinavir/ritonavir ikke administreres samtidig med oralt administrert midazolam. Dersom lopinavir/ritonavir gis samtidig med parenteralt administrert midazolam, bør dette gjøres på en intensivavdeling eller lignende, som forsikrer nøye klinisk overvåkning og hensiktsmessig medisinsk kompetanse i tilfelle respirasjonsdepresjon og/eller forlenget sedasjon. Dosejustering av midazolam bør vurderes, særlig hvis mer enn én enkelt dose med midazolam gis. Flutikasonpropionat: Konsentrasjonen øker signifikant ved samtidig behandling med ritonavir. Systemiske kortikosteroideffekter er rapportert. Samtidig bruk anbefales ikke. Disulfiram, metronidazol: Lopinavir/ritonavir mikstur inneholder alkohol som kan forårsake disulfiramlignende reaksjoner hvis den gis sammen med disulfiram eller andre legemidler som kan gi denne reaksjonen. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Ukjent. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Potensiell risiko for mennesker er ukjent. Lopinavir/ritonavir må ikke brukes under graviditet hvis det ikke er helt nødvendig. Overgang i morsmelk: Ukjent. Forsøk på rotter viste at lopinavir utskilles i morsmelk. For å unngå overføring av hiv, må ikke hiv-infiserte kvinner under noen omstendighet amme sine barn. Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige ( 1/10): Gastrointestinale: Diaré. Undersøkelser: Forhøyede triglyserider, totalkolesterol og gamma-gt. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, magesmerter, unormal avføring, dyspepsi, luft i magen og magebesvær. Hud: Utslett, lipodystrofi, akne. Nevrologiske: Hodepine, parestesi. Psykiske: Søvnløshet. Undersøkelser: Forhøyede verdier av glukose, amylase og ASAT/ALAT, og endrede leverfunksjonsverdier. Øvrige:Asteni, smerter. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni og lymfadenopati. Endokrine: Hypogonadisme hos menn, Cushings syndrom, hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Oppblåst mage, forstoppelse, munntørrhet, svelgeproblemer, enterokolitt, oppstøt, øsofagitt, fekal inkontinens, gastritt, gastroenteritt, blødende kolitt, munnsår, pankreatitt, betennelse i spyttkjertler, stomatitt ev. med sår, periodontitt. Hjerte/kar: Hjertebank, lungeødem, hjerteinfarkt, hypertensjon, tromboflebitt, vaskulitt, åreknuter, dyp venetrombose/tromboflebitt, karsykdommer. Hud: Hårtap, tørr hud, eksem, eksfoliativ dermatitt, makulopapuløst utslett, negleproblemer, kløe, seboré, misfarget hud, sår, ansiktsødem, svetting, strekkmerker i huden. Infeksiøse: Mellomørebetennelse, bronkitt, sinusitt, furunkulose, bakterie- og virusinfeksjon. Kjønnsorganer/bryst: Unormal ejakulasjon, amenoré, forstørrelse av brystene, gynekomasti, impotens, menoragi. Lever/galle: Kolecystitt, hepatitt, hepatomegali, fettleverdeponering, ømhet i leveren. Luftveier: Dyspné, rhinitt, økt hoste. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, artrose, myalgi, ryggsmerter, leddsmerter. Nevrologiske: Svimmelhet, amnesi, ataksi, encefalopati, ansiktslammelser, hypertensjon, nevropati, perifer nevropati, søvnighet, skjelvinger, smaksforstyrrelser, migrene, ekstrapyramidalt syndrom. Nyre/urinveier: Nyresten, unormal urin, albuminuri, hyperkalsuri, nefritt, hyperuremi. Psykiske: Uvanlige drømmer, agitasjon, uro/engstelse, forvirring, depresjon, dyskinesi, følelsesmessig labilitet, nedsatt libido, nervøsitet, unormal tankevirksomhet. Stoffskifte/ernæring: A-vitaminose, dehydrering, ødemer, laktacidose, økt appetitt, fedme, anoreksi, diabetes mellitus, hyperglykemi, hyperlipidemi. Svulster/cyster: Godartet hudtumor, cyster. Undersøkelser: Redusert glukosetoleranse, vektøkning, vekttap, forhøyet bilirubin, endrede hormonnivåer, unormale laboratorieverdier. Øre: Øresus. Øye: Synsforstyrrelser, øyelidelser. Øvrige: Brystsmerter, frysninger, feber, influensasymptomer, ubehag, perifere ødemer, legemiddelinteraksjoner. Etter markedsføring: Hud: Stevens-Johnsens syndrom, erythema multiforme. Lever/galle: Ikterus. Muskel-skjelettsystemet: Osteonekrose. Barn: For barn 2 år er bivirkningsmønsteret som for voksne. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, oppkast, pankreatitt. Hud: Utslett, tørr hud. Infeksiøse: Virusinfeksjoner. Lever/galle: Forstørret lever. Nevrologiske: Smaksforstyrrelser. Undersøkelser: Forhøyet tromboplastintid, lav hemoglobin, reduksjon i antall blodplater, forhøyet natrium, kalium, kalsium, bilirubin og ASAT/ALAT, økt totalkolesterol, amylase og urinsyre, redusert natrium, kalium, kalsium og antall nøytrofile. Øvrige: Feber. Overdosering/Forgiftning: Begrenset erfaring. Behandling av overdosering består i generelle tiltak og observasjon av pasientens kliniske status. Se Giftinformasjonens anbefalinger J05A E. Egenskaper: Klassifisering: Spesifikk hemmer av hiv-protease. Virkningsmekanisme: Lopinavir hemmer hiv- 1 og hiv-2-proteasen. Ritonavir er tilsatt som farmakokinetisk forsterker. Hemmingen av hiv-proteasen resulterer i dannelse av umoden, ikke-infeksiøst virus. Absorpsjon: Maks. plasmakonsentrasjon nås etter ca. 4 timer. Proteinbinding: 98-99%. Halveringstid: 5-6 timer. Metabolisme: Ritonavir hemmer metabolismen av lopinavir, og øker dermed plasmanivåene av lopinavir. Både lopinavir og ritonavir blir metabolisert via CYP 3A. Utskillelse: Ca. 83% i feces og 10% i urin. Av uendret lopinavir gjenfinnes 20% i feces og 2% i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Miksturen oppbevares ved 2-8 C (i kjøleskap). Hvis miksturen ikke oppbevares i kjøleskap, må den oppbevares ved temperaturer 25 C. Ubrukt innhold må kastes etter 42 dager (6 uker). Må ikke utsettes for høye temperaturer. Rekvireringsregel: Behandlingen bør initieres av lege med erfaring i behandling av hiv-infeksjon. Utlevering: Etter resept/rekvisisjon fra spesialist i infeksjonsmedisin. Pakninger og priser: Mikstur: 5 x 60 ml kr 4674,60. Tabletter: 100/25 mg: 1 x 60 stk. kr 1211, /50 mg: 1 x 120 stk. kr 4674,60. Refusjon: Gjelder mikstur. Se Refusjonslisten, J05A E06. Sist endret: