Perkutan Koronar Intervensjon (PCI) -metoder, indikasjoner og resultater. Terje K. Steigen Hjertemedisinsk avdeling UNN Tromsø

Transkript

1 Perkutan Koronar Intervensjon (PCI) -metoder, indikasjoner og resultater 2018 Terje K. Steigen Hjertemedisinsk avdeling UNN Tromsø

2 Historikk PCI 40 th PCI diagnostisk CAG (Sones) 1967-Judkins teknikk ved CAG (Judkins) Selektiv ballongdilatasjon PTCA (Andreas Gruntzig) Ikke-kirurgisk metode for koronar revaskularisering. Korte, konsentriske stenoser uten kalk. Symptomlindring. Risiko for akutt karokklusjon (4-7%) og CABG. Re-stenose problem.

3 Andreas Grüntzig, Lancet 4. febr. 1978

4 Venstresidig hjertekateterisering og PCI Perkutan koronar intervensjon (PCI) er samlebetegnelse for flere perkutane inngrep på koronararteriene som ballongdilatasjon (PTCA), stenting, rotablatorbehandling m.fl. Koronar angiografi (CAG) er fortsatt gullstandard for påvisning av koronare stenoser. MEN CTcoronarangiografi er økende og av god kvalitet. CT-coronarangiografi har begrensninger som høy BMI og rask, ujevn hjerterytme. CT-FFR og PET-CT kan få en sentral plass i diagnostikk

5 Arteriepunksjon Vanligste innstikksted er a.radialis eller a.femoralis Seldinger teknikk: punksjonsnål-guidewireinnføringshylse (introducer) 68F (1 French= 0,3 mm) Radialis 6F

6 CAG/PCI mange indikasjoner Stabil angina pectoris med påvist myokardiskemi. Akutt koronarsyndrom (ustabil angina pectoris, NSTEMI og STEMI) Hjertestansoverlever Ventrikulære arytmier Utredning hjertesvikt Preoperativ utredning Yrkesmessige hensyn (piloter, sjåfører m.v.)

7

8 1986-metallstent BMS (Puel og Sigwart) Selvekspanderende stenter (Wallstent) Ballongekspansjon (Palmaz- Schatz). Løs form, premontert Utvikling av mer fleksible, tynnere stenter med god radial styrke, minimal forkortning ved ekspansjon og god tilgang til sidegrener Oftest legeringer med kobolt og krom. Historikk stenter

9 Neointimal hyperplasi og re-stenose Høyere risiko ved: Diabetes, kronisk nyresvikt, små kar, lange stenoser, kroniske okklusjoner, ostiale lesjoner, komplekse lesjoner (f. eks. bifurkasjoner) Mindre risiko for restenose med moderne, tynne metallstenter og Drug-eluting stents (NORSTENT -16)

10 Drug-eluting Stent for å hindre re-stenose Drug is delivered with an non-erodible polymer matrix that is bound to the stent struts Topcoat (TC) Stent Basecoat Basecoat = polymer + drug Topcoat = diffusion barrier Drug-eluting Stent (DES), nye, tynnere DES utvikles, uten polymer.

11 Forsinket tilhelning og re-endotelialisering ved DES Forsinket og inkomplett dekning av stentene med endotelceller, hypersensitivitet og inflammasjon i karveggen samt fibrinnedslag. Reendotelialiseringen kan ta mange måneder med DES. Dobbelt platehemmende behandling for å hindre stenttrombose. Ser ut til å være mindre problemer med nyere DES. Kotani et al. JACC 2006;47:2108

12 NORSTENT! randomiserte >9000 norske pasienter til BMS eller DES Of the 20,663 patients undergoing PCI at eight centers in Norway during a 29-month period, 12,425 met the study eligibility criteria, and 9013 (72.5%) were randomly assigned to receive either contemporary drug-eluting stents or bare-metal stents. After a median of 5 years of follow-up, there were no significant between-group differences in the primary composite outcome of death from any cause or nonfatal spontaneous myocardial infarction, nor were there differences in the individual end points of death, myocardial infarction, stroke, or hospitalization for unstable angina.

13

14

15 ESC revaskulariseringsguidelines 2018

16 TAPAS Svilaas T. et al I en studie er det vist klar effekt av trombectomi (trombe-sug) ved STEMI

17 TASTE derimot The study was designed as a multicenter, prospective, randomized, open-label trial enrolling patients from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). As a result, all clinical end points were evaluated through the national registries. In total, 7244 patients with STEMI were randomized, with 3623 randomized to PCI only and 3621 randomized to the thrombus-aspiration arm. Ingen reduksjon I mortalitet ved 30 dager og 1 år. (Fröbert O et al. N Engl J Med 2013 og 2014). Uansett subgruppe. I 2017 ESC STEMI-guidelines er det IKKE anbefalt rutine trombe-aspirasjon. Samme gjelder 2018 revaskulariserings guidelines.

18 VENEGRAFTSYKDOM

19

20

21 DEGENERERT VENEGRAFT

22 FILTERWIRE Fanger opp grums som løsner

23 Ved gjentatt re-stenose etter stent (DES) er et alternativ å forsøke paclitaxel avgivende ballong. Ønsker ikke flere lag med stent-metall i åreveggen. DRUG ELUTING BALLOON antiproliferativ effekt etter dilatasjon, uten stent (nytt lag).

24

25 Bio-resorberbare stenter

26 Bio-resorberbare stenter 4. revolusjon i PCI behandling har stoppet opp. Resorberbare metaller og polymerer under utforskning Initialt lovende resultater Nyere generasjoner nå, likevel stopp i vanlig klinisk bruk. Og tvil om veridien av videre utviklingsarbeid (Renu Virmani 2018, TCT)

27 Mer target lesion failures og sene stent-tromboser (opptil 3 år) med Absorberbare stent. News, Sep 8, 2017 Abbott Halts Sales of First Gen Bioresorbable Absorb Stent Due to low sales, Abbott will discontinue all sizes of Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold System and Absorb GT1 Bioresorbable Vascular Scaffold System. The real unknown is whether the Absorb stent with its vanishing scaffold prevents late outcomes associated with late healing and inflammation. DAPT hvor lenge?

28 Bioresorbable scaffolds: reflections after a setback losing a battle does not mean losing the war! Published on 20 September 2017, Eurointervention Antonio Colombo*, MD; Lorenzo Azzalini, MD, PhD, MSc Therefore, we think that, in order to promote a wider adoption of BRS-based PCI, new devices should be more forgiving in terms of technical requirements to achieve an optimal result. A higher radial force and thinner struts should be the landmarks of second-generation BRS. Regarding future randomised clinical trials assessing BRS performance in comparison with contemporary metallic DES, we see the need for endpoint evaluation no earlier than five years, when full resorption has taken place. The first chapter of the bioresorbable saga has just concluded, showing that the probable long-term benefits can only be accepted if there is no additional short-term price to pay (safety and complexity of the procedure, duration of DAPT, etc.).

29 Cutting Balloon

30 Rotablator (rotational atherectomy) ved forkalkninger som hindrer ballongdilatasjon Miniatyrdrill med diamantbor rpm Pulveriserer forkalkede plakk ( ringkalk ) Mikropartiklene resorberes Deretter stenting

31 Intravascular Lithotripsy May Offer Solution for Calcified Coronary Lesions New balloon with embedded ultrasonic transmitters can crack heavy calcification without vessel trauma

32 Intrakoronar diagnostikk under CAG IVUS, OCT, FFR CT, FFR, og ifr, NIRS

33 Chronic Total Occlusions (CTO)

34 Chronic Total Occlusions (CTO) De beste operatører har ca. 90% suksess selv om okklusjonene ser umulige ut. Ofte flere timers prosedyrer, økt risiko Spesialiserte mikrokateter Spesialiserte wire Ofte mye stenter (fordel resorberbare?) Stråling, kontrast og anstrengende prosedyrer

35 CTO Chronic Total Occlusion

36 EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Figure 22 The PCR-EAPCI Textbook Percutaneous interventional cardiovascular medicine Chronic total occlusions Gerald S. Werner 2012 Europa Digital & Publishing. All rights reserved.

37 Clinical update Appropriateness of percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusions: an overview doi: /eurheartj/ehv391 European Heart Journal (2016) 37,

38 Vi venter (fortsatt) på dokumentasjon News Interventional ACC 2017 DECISION-CTO: PCI Stumbles for Stable CAD Patients With Chronic Total Occlusions In a blow to interventionalists, the results did not show a benefit of the procedure over medical therapy alone. But hope remains. OMDISKUTERT STUDIE

39 Percutaneous Intervention for Concurrent Chronic Total Occlusions in Patients With STEMI The EXPLORE Trial José P.S. Henriques, MD, PHD,a Loes P. Hoebers, MD,a Truls Råmunddal, MD, PHD,b Peep Laanmets, MD,c Erlend Eriksen, MD,d Matthijs Bax, MD,e Dan Ioanes, MD,b Maarten J. Suttorp, MD, PHD,f Bradley H. Strauss, MD, PHD,g Emanuele Barbato, MD, PHD,h Robin Nijveldt, MD, PHD,i Albert C. van Rossum, MD, PHD,i Koen M. Marques, MD, PHD,i Joëlle Elias, MD,a Ivo M. van Dongen, MD,a Bimmer E.P.M. Claessen, MD, PHD,a Jan G. Tijssen, PHD,a René J. van der Schaaf, MD, PHD,j for the EXPLORE Trial Investigators CONCLUSIONS Additional CTO PCI within 1 week after primary PCI for STEMI was feasible and safe. In patients with STEMI and concurrent CTO, we did not find an overall benefit for CTO PCI in terms of LVEF or LVEDV. The finding that early CTO PCI in the left anterior descending coronary artery subgroup was beneficial warrants further investigation. (J Am Coll Cardiol 2016;68: ) 2016 by the American College of Cardiology Foundation.

40 PCI kan medføre overraskelser Derfor finnes grunn til planlegning av komplekse prosedyrer, noen lesjoner er mindre egnet til ad hoc PCI..

41 Komplikasjoner ved PCI AMI: 0.4% Q-infarkt, akutt kar-okklusjon (disseksjon, stenttrombose), intimadisseksjon, distal embolisering, sidegrensokklusjon, markørstigning >5 x øvre normalområde = prosedyrerelatert infarkt (tilleggskriterier) Slag: %, tromboemboli fra plakk i ao. ascendens, hjerneblødning Akutt rescue CABG: redusert til < 0.4% ved bruk av stent Operatørens/senterets erfaring er viktig og bidrar til å unngå og redusere komplikasjoner.

42 Komplikasjoner etter PCI, stenttrombose Etter noe tid er innsiden av stenten endotel-kledd og inkorporert i karveggen Viktig med dobbelt platehemmende behandling (ASA+Plavix eller ASA+ annet Thienopyridin, (Prasugrel/Ticagrelor)) i denne perioden for å unngå stenttrombose Stenttrombose medfører stor risiko for død eller AMI Stenttrombose er hyppigere ved underekspandert stent, komplekse lesjoner, små arterier og lange stenter

43 Komplikasjoner ved PCI Allergi: kontrastmiddel (1%) vanligvis milde, lokalanestetika, evt. andre medikamenter. Akutt nyresvikt: Kontrastindusert nyresvikt (5% har forbigående økning i serum-kreatinin med 25% eller 44 µmol/l 2-7 dager etter prosedyren, <<1% trenger dialyse, størst risiko ved diabetes, etablert nyresvikt og dehydrering) Hemodynamisk instabilitet med renal hypoperfusjon Atheroembolisme/ kolesterolkrystall-embolisering

44 PCI eller kirurgi Komplementære metoder Venstre Hovedstamme NOBLE studien presentert på TCT 2016, Lancet.- (Nordic-Baltic-British). Hovedstammelesjoner uten for komplekse leksjoner i tillegg. (3 norske senter RH, Bergen, UNN)

45

46 Syntax score

47 SYNTAX SCORE Scoringssystem for å tallfeste kompleksiteten ved PCI behandling av koronararteriene. I Syntax-studien ble det dokumentert at pasienter som ble vurdert å ha høy kompleksitet ved PCI kommer bedre ut med kirurgisk revaskularisering Mye komorbiditet og høy alder medfører gjerne at man gjør mer komplekse PCI prosedyrer enn guidelines anbefaler