Mann, 68 år. Tidligere sykdommer: Aktuelt sept. 2015: Obstruerende tumor i venstre flexur ved colonoskopi, biopsert

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Mann, 68 år. Tidligere sykdommer: Aktuelt sept. 2015: Obstruerende tumor i venstre flexur ved colonoskopi, biopsert"

Leiv Edvardsen
5 år siden
Visninger:

1 Mann, 68 år Tidligere sykdommer: Malignitetsutredet i 2009 med CT CT 17/3-09: Mulig oppfylninger i colon Aktuelt sept. 2015: Obstruerende tumor i venstre flexur ved colonoskopi, biopsert

2 Komplikasjon Nl biopsi 25/9-15 CT colon Tumor i venstre flexur med perforasjon og abscesser PS! Pasienten er klinisk kjekk uten abdominale smerter, men er noe blek på CT lab.

3 Årsak Nl perforasjon? spontant? instrumenteringen i forbindelse med coloskopi? CO2 insuflasjon ved CT colon? PS! Pasienten er bredt diskutert i det gastrokirurgiske miljøet. Sykdomsbildet pekte defininvt mot spontan perforasjon med abscedering før colonoskopi og CTC

4 25/9-15 Kontrastlekkasje Nl subfrenisk rom venstre side

5 25/9-15 Kontrastlekkasje Nl subfrenisk rom venstre side

6 4/10-15: konservanvt behandlet med iv Tazocin planlagt operasjon 07/10-15 CRP har vært synkende, men nå sngende Nl 211 henvises Nl CT med spørsmål om abscess

7 4/10-15 Bildemessig abscessutvikling subfrenisk venstre side i relasjon Nl tumor

8 4/10-15

9 4/10-15 Ultralydsveieldet drenasje - 12,3 x 5,6 cm lokalument Ved Seldinger teknikk legges inn et 16 French pigtailkateter. Brunlig væske.

10 4/10-15 Ultralydsveieldet drenasje - 12,3 x 5,6 cm lokulament Ved Seldinger teknikk legges inn et 16 French pigtailkateter. Brunlig væske.

12 Gastrokirurgi 7/10-15 Total colektomi med endeileostomi, splenektomi og reseksjon av pancreashalen grunnet T4 cancer venstre flexur Percutant dren seponert Kirurgisk dren postoperanvt i miltsengen / ved pancreashalen

13 PostoperaNvt 11/10-15 Økte hvite og CRP Pneumoni? Intraabdominal abscess?

14 25/ /10-15 Lokalument med ludbobler i relasjon Nl cauda pancreans Funn forenlig med lekkasje fra skadet pancreasgang 1. Maher MM1, Gervais DA, Kalra MK, Lucey B, Sahani DV, Arellano R, Hahn PF, Mueller PR. The inaccessible or undrainable abscess: how to drain it. Radiographics May- Jun;24(3):

25/9-15 11/10-15 Transhepatic route -> lesser sac transgastric

15 25/ /10-15 Transhepatic route -> lesser sac transgastric route -> lesser sac left anterior pararenal space paravertebral access

16 25/ /10-15 CT intervensjon Planlagt innsnkk

17 12/ x 21G anestesinåler seles ultralydveiledet for saltvannsdisseksjon

18 12/10-15 Spiral CT volumopptak for å bekrede ønsket separasjon

19 12/10-15 Separasjon lever ventrikkel 1,35 cm

20 12/ G punksjonsnål vinkles (57.1 grader) mot ventrikkel

21 12/10-15 Endrer vinkel (71.3 grader) på 18G punksjonsnål ved bruk av peang

22 12/10-15 Introduserer 21G Chiba- nål, manuelt preformert / bøyd gjennom 18G nål

23 12/10-15

24 12/10-15

25 12/10-15 Chiba- nålespiss

26 12/10-15 Endelig nåleposisjon med nålespissen i lokalument- lumen. Devierer 1.8 cm fra opprinnelig akse

27 Percutan drenasje, teknikk hydrodisseksjon mellom venstre leverlapp og ventrikkel ultralydveiledet (100 ml væske) Co- axial teknikk med manuelt formet Chiba- nål benyler Seldinger teknikk micropunksjonssel skide Nl Amplatz wire endelig innleggelse av et 8 French pigtailkateter

28 teknikk forts. Det aspireres ca 25 ml serøs væske med noe fnokket innhold CT avslutningsvis med kontrast sal i kateteret viser nær fullstendig drenasje av lokalumentetet og god kateterposisjon

29 Oppfølging på kirurgisk sengepost 16/10-15: Avventer amylase- verdi i aspiratet, dersom normal (<5) kan drenet sannsynligvis seponeres. Dersom høy verdi vil man kartlegge med RF/ CT 18/10-15: drens- amylase bekreder pancreasvæske - > det legges opp Nl langvarig drenasje grunnet skadet pancreasgang

30 CT 19/10-15 kontroll

31 CT 19/10-15 kontroll

32 CT 19/10-15 kontroll

33 RF 21/10-15 kontroll

34 RF 21/10-15 kontroll Det fremkommer ikke kommunikasjon med pancreasgang ved gjennomlysning

35 Diskusjon Vår pasient hadde en langtrukket sykehistorie med komplikasjoner Dele er et godt eksempel på hvordan teknikken ved CT- veiledet intervensjon kan modifiseres for å oppnå Nlgang Nl Nlsynelatende unlgjengelige rom intraabdominalt

36 Diskusjon Innholdet i væskeansamlinger kan erfaringsmessig Nl en viss grad forutsees ut fra lokalisasjon Venstresidige subdiafragmale og peripancreanske væskeansamlinger inneholder ode amylase, man må allnd ta prøver mtp. dele. KonrasqremsNlling av kavitet i oppfølgingen er vikng for å kartlegge eventuell kommunikasjon med pancreasgang

37 Diskusjon Høyresidige subdiafragmale ansamlinger kan ha ulik enologi, men man må på samme måte vurdere billom som mulig kilde

38 Teknikk Vi valgte å ikke gå gjennom fremre pararenale rom fordi lokulamentet lå langt cranielt fare for traversering av lungesinus Vi benylet vinklet gantry, noe som ga en bedre innfallsvinkel i caudocraniell retning Vi benylet hydrodisseksjon Dele ga en synlig og målbar effekt, obs diffusjon av væske gir mindre lokal effekt enn innsal volum Nlsier Coaxialnål med bøyd punksjonsnål

39 Diskusjon Tilgang ved pancreashalen Vanligste Nlgang venstre fremre pararenale rom Vi valgte Nlgang i anteriore midtlinje, mellom lever og ventrikkel AlternaNvt kan man gå transgastrisk. Enkelte sentra i USA elerstreber dele fordi de ønsker å danne en stomi mellom ansamlingen og ventrikkel

40 Oppfølging på post Gastrokirurgene skiller mellom lokalumenter i denne lokalisasjon: der skade av pancreasgangen påvises antas high- output som i dele Nlfellet (se neste slide). lokalument av annen genese uten high- output ville vi behandlet kun i en kortere periode med inneliggende dren og hyppige skyllinger

41 High- output lokalument Pancreaslekkasje behandles med langvarig, passiv drenasje Nl den vanligvis tørker ut i løpet av noen uker. Det foretas i denne perioden fortløpende målinger av drensvæske med amylaseverdier. Ved langvarig lekkasje vurderes stennng av pancreasgang.

42 Konklusjon Tilsynelatende unlgjengelige strukturer kan punkteres med modifiserte teknikker ved CT- veiledning. Vi benylet oss av Hydrodissekjon for å øke avstanden mellom lever og ventrikkel, og for å skape fri Nlgang Nl målet Endret nålevinkel på coaxialnål under punksjon, dele Nllot oss å manøvrere rundt lever & ventrikkel, trolig også delvis å skyve leveren Nl side Coaxial teknikk med en vinklet/bøyd Chiba- nål som innerste nål ga oss ylerligere muligheter Nl å styre presist mot målet

43 Ref. 1. Maher MM1, Gervais DA, Kalra MK, Lucey B, Sahani DV, Arellano R, Hahn PF, Mueller PR. The inaccessible or undrainable abscess: how to drain it. Radiographics May- Jun;24(3): Steven Y. Huang, MD1 Bjorn I. Engstrom, MD2 Malhew P. Lungren, MD3 Charles Y. Kim, MD, FSIR4. Management of DysfuncNonal Catheters and Tubes Inserted by IntervenNonal Radiology. Seminars in IntervenNonal Radiology Vol. 32 No. 2/2015.

Like dokumenter

Kasuistikk for juni 12. Overlegene Stein Arve Lund og Jon Egge Haugesund Sjukehus

Kasuistikk for juni 12. Overlegene Stein Arve Lund og Jon Egge Haugesund Sjukehus Kasuistikk for juni 12 Overlegene Stein Arve Lund og Jon Egge Haugesund Sjukehus Vi skal her presentere en kasuistikk hvor en behandlet et komplisert pseudoaneurysme etter fjerning av et PICCO kateter.