Palliasjon ved hjartesvikt. Torstein Hole, PhD, FESC Fagdirektør Helse Møre og Romsdal HF 1. Amanuesis II, FMH, NTNU

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Palliasjon ved hjartesvikt. Torstein Hole, PhD, FESC Fagdirektør Helse Møre og Romsdal HF 1. Amanuesis II, FMH, NTNU"

Siv Madsen
5 år siden
Visninger:

2 Palliasjon ved hjartesvikt Torstein Hole, PhD, FESC Fagdirektør Helse Møre og Romsdal HF 1. Amanuesis II, FMH, NTNU

3 Først ei lita suksesshistorie

4 Koronar hjartesjukdom

5 Kva har sjedd over tid? Siste 20 år: dødsfall hjarte-karsjukdom ned 65% Menn meir enn kvinner Totaldød redusert med 25% kvinner år Totaldød redusert med 40% menn år > 75 år: framleis døyr 40% av hjartekarsjukdom

6 Men: «Epidemi» hjartesvikt Aukande incidens Fleire eldre Fleire overlever infarkt Aukande prevalens Fleire eldre Levetid med sjukdom auker Vanlegaste årsak innlegging > 65 år >20% av innleggingar > 65 år (Jessup 03) Ofte reinnleggingar (KOLS og svikt oftast)

7 Epidemiologi Prevalens ca 1-2%, 4% av vaksne 6-7% > 75 år Sterkt aukande med alder <0.5% < 40 år >5% > 80 år 90% er > 60 år Ca 4 % av vaksne (?) Livstidsrisk ved 55 år: ca 30 %

8 Kva er hjartesvikt? Syndrom Symptom i ro eller aktivitet (oftast dyspne/kortpust, ødem/væskeretensjon) Objektiv kardial dysfunksjon (systolisk/diastolisk) Ev respons på behandling Karakterisert av Ulike grader av neuroendokrin aktivering, cytokinaktivering, og sympatikusaktivering

9 Hjartesvikt Felles endepunkt for ulike hjartesjukdomar Dårlegare livskvalitet enn dei fleste andre kroniske sjukdomar Dårlegare prognose enn dei fleste kreftsjukdomar Snitt ca 5 år (avhengig av alder, kjønn, NYHA, etiologi)

Severity of Heart Failure Modes of Death 64% NYHA II 12% 24% CHF Other Sudden Death n = 103 NYHA III 59% 26% 15% CHF Other Sudden Death NYHA IV CHF n = 103 33% 11% 56% Other Sudden Death n =

10 Severity of Heart Failure Modes of Death 64% NYHA II 12% 24% CHF Other Sudden Death n = 103 NYHA III 59% 26% 15% CHF Other Sudden Death NYHA IV CHF n = % 11% 56% Other Sudden Death n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:

11 Kva ynskjer pasientane? Kva kan vi tilby? Modellar for palliasjon hjartesvikt Pasientforløp «Å diagnostisere døden» Palliativ behandling ved hjartesvikt «End-of-life care»/terminal omsorg

12 Kva ynskjer pasientane? Symptom betring/kontroll Open kommunikasjon Die the way you want to: «The conversation project» (HBR 2014) Døy heime(75% vs 25%) «Den gode død» Symptom kontroll Klare avgjerder Førebu for døden Fullføre livet Ein person ikkje eit casus

13 Når palliasjon ved hjartesvikt? Palliasjon ideelt med i behandlingsplanen frå starten ved all kronisk alvorleg sjukdom Dersom legen ikkje vert overraska om pasienten døyr neste året ( surprise question»; alternativt om overraska om lever om 1 år), så er tida inne for å ta opp: Prognose Avgjerder om vidare behandling/ resuscitering/respirator/invasive tiltak etc End of life care

14 Modellar for palliativ behandling Diagnose Død A Aktiv behandling B Aktiv behandling Omsorg for etterlatte C Aktiv behandling Omsorg for etterlatte Gibbs et al Heart 2002

15 Murray et al BMJ 2005

18 Pasientforløp: krav til omsorg Mønster 1: Integrere hospice/andre palliative tiltak med sjukdomsorientert behandling. Rask respons når redusert funksjon starter Mønster 2: Rask respons frå td sviktpoliklinikkar/ fastlege, heimetenester etc for å førebygge forverring og innlegging sjukehus og maksimerer livskvalitet Mønster 3: langtidsomsorg, heimebasert og institusjon

19 Problemet: siste 6 mndr av livet CHF patients impaired quality of life to greater extent than other chronic disease Unpredictable course of CHF during the last months of life ADL impairment Severe physical symptoms Moderate levels of emotional symptoms Less likely to want resuscitation Hobbs EHJ 2002 Levenson JAGS 2000

20 Utfordringa: siste 3 dager av livet 60% difficulty tolerating physical or emotional symptoms 60% pain 80% fatigue 90% Dyspnea/breathlessness 3 days before death: 6 months modelled survival was 54% («diagnosing death») Levenson et al JAGS 2000

21 Prevalens av symptom Adapted from O Leary EJHF 2009 Symptoms Prevalence (%) Mean intensity (ESAS) Reduced wellbeeing Heart failure Cancer Heart failure Cancer ,1 5,2 Dyspnoea ,3 3,1* Tiredness ,6 5,5 Reduced appetite ,7 4,9* Drowsiness ,6 3,2 Anxiety ,2 2,4 Depression ,0 2,3 Pain ,8 3,3* Nausea ,0 1,1

22 Palliasjon hjartesvikt Vanlege symptom behandla dårleg terminalt Psykologiske/ikkje-kardiale symptom verst Innleggingar ingen effekt på symptom 60-75% 1/3 behandlingsplaner som ignorerte pas ynskjer Andre faktorar Komorbiditet (KOLS, artritt, diabetes etc) Biverknader av medikament Psykologiske/sosiale verknader av kronisk progressiv sjukdom OBS «fatigue»

23 Hjartesviktpoliklinikkar «Kva er viktig for deg» Kva er dei 3 mest plagsome problema dine? Gjev oftast oversyn over viktige problem som eventuelt ikkje er tatt opp tidlegare

24 Aim (WHO) Optimising quality of life before a timely, dignified and peaceful death Palliative care integrated in treatment plans in all chronic life threatening disease, and specialist services should be delivered as needed

26 Å diagnostisere døden Eller: har pas terminal hjartesvikt? Dei siste timer, dager og veker av livet Motvilje mot dette i sjukehusa: Kultur for helbreding Von om betring/usikre diagnoser Kompleks prosess. Klinisk vanskeleg ved mange sjukdomar Viktig klinisk evne å kjenne igjen symptom og teikn på døden

27 Manglande diagnose Fråtar pasient / pårørande høve til reorientering Gir pasienten dårlegare palliativ behandling Viktigaste er at behandlarteamet (alle!) er samd i at pasienten mest truleg vil døy Ulike mål vil kunne gje dårleg behandling og diffus kommunikasjon Sjå ellest TDNLF Von Hofacker et al, og Ellershaw & Ward

28 Døme hjartesvikt Vanskelegare enn for mange andre terminale sjukdomar Modellert 6 mndr overleving var 54% 3 dager før døde Dei fleste bra livskvalitet til terminal fase Mange har ADL restriksjonar

29 Døme hjartesviktpasientar NYHA IV Tidlegare innleggingar for forverring Ingen utløysande årsak til forverring Får allereide optimal medikamentell behandling Utvikling av nyresvikt/hyponatremi (<130/137) Sinustakykardi >100, symptomatisk arytmi Ingen respons i løpet av 2-3 døgn på adekvate endringar i diuretikadose etc Alder/komorbiditet

30 ESC guidelines 2016-Palliasjon

31 Standard sviktbehandling ACE-I/AII-blokkar (sjeldan kombinasjon) Betablokkar Diuretika (loopdiuretika, x2, ev tiazid) Aldosteronhemmarar Digoxin Fysisk trening Ikkje-farmakologisk behandling (kosthald, væske, kvile/ søvn etc) Opplæring (eigenstyrt diuretikabeh/vektktr)

32 Prinsipp ved forverring Utløysande årsak? Infeksjon, arytmi, nyresvikt, medikament (NSAID!!) Anemi, hypothyreose, diabetes, iskemi, LE, etc Er pasienten tørr? (vektutvikling) Diuretikaresistens? (iv/tiazid?) Er alle medikament optimalt dosert? Kan nokon seponerast? Nye prinsipp aktuelt? (ARNI (Entresto), Simdax, Neseretid, Ivrabradin) Anemi? (Jernbehandling?)

33 Andre tiltak Iskemibehandling? Arytmibehandling? Klaffeoperasjon (TAVI)? Pacemaker, CRT, ICD? Mekanisk pumpe? Transplantasjon? (ca 30/år) Slå av ICD? Seponere (førebyggande) medikament?

34 Cleveland Clinic

35 Pasientane har terminalt krav på å vere: Smertefrie Mindre smerter enn kreftpasientar, men mykje siste 2-3 døgna (mekanismen uviss) Bruk vanlege prinsipp med opioid tidleg nok «Aldri» NSAID! Obs smertekartlegging Få lindra dyspné Diuretika-kombinasjonar Morfin! (po låge doser ofte god effekt) Betre søvn Kan reduserer fatigue OBS obstipasjon! OBS delir!

36 Cleveland Clinic

37 Utmattelsessyndrom Hyppig hjå eldre med svikt/i palliasjon: % Det symptomet som oftast interferer med fysiske og sosiale aktivitetar Mange årsaker: Psykologiske / situasjonsbestemte / sosial isolasjon Relatert til anemi og NYHA klasse ved hjartesvikt Depresjon Vekttap/kakeksi (cytokiner?), dekondisjonering Smerter Polyfarmasi

38 Behandling Behandle subjektive symptom Opiater mot underbehandla smerter? Overbehandla smerter? (Neurotoxisitet av opiater?) Behandle depresjon (SSRI) ( er du deprimert? ) Delir ofte ikkje erkjent (forveksla demens/depr.) Behandle vekttap? Behandle anemi? Fysisk trening/fysioterapi Stimulere til sosiale aktivitetar

39 Konklusjon Å diagnostisere terminal hjartesvikt er viktig For pasient og pårørande For vår behandling Det er ein viktig klinisk kunnskap / evne Det bør leggast større vekt på opplæring/diskusjon omkring dette emnet for alt helsepersonell Det finst palliative åtgjerder for svikt som må nyttast i høgare grad enn i dag

40 Konklusjon (framhald) Pasientane får framleis behandling ut frå diagnose og ikkje behov Systematisk kompetansebygging naudsynt For kardiologar (i palliative prinsipp) For palliative team (i ikkje-kreft relatert sjukdom som svikt) Samarbeid palliative team: utvikling av felles kompetanse/rolleavklaring/arbeidsdeling viktig Kardiologien har mykje å lære av systema og prinsippa for systematisk tilnærming og behandling i spesialisert palliasjon Bør ha grunnansvaret for pasientane saman med fastlegane, men ved behov tilgang til spesialisert palliasjon

41 The seecret of the care of the patient is caring for the patient Francis Peabody

Like dokumenter

Palliasjon ved hjartesvikt. Torstein Hole, PhD, FESC Konstituert fagdirektør Helse Møre og Romsdal HF 1. Amanuesis II, FMH, NTNU

Palliasjon ved hjartesvikt. Torstein Hole, PhD, FESC Konstituert fagdirektør Helse Møre og Romsdal HF 1. Amanuesis II, FMH, NTNU Palliasjon ved hjartesvikt Torstein Hole, PhD, FESC Konstituert fagdirektør Helse Møre og Romsdal HF 1. Amanuesis II, FMH, NTNU Først ei lita suksesshistorie Koronar hjartesjukdom Kva har sjedd over tid?