Palliasjon ved hjartesvikt

Transkript

1 Palliasjon ved hjartesvikt Torstein Hole, PhD, FESC Klinikksjef klinikk for medisin og rehabilitering Helse Møre og Romsdal HF 1. Amanuesis II, FMH, NTNU

2 Hjartesvikt Felles endepunkt for ulike hjartesjukdomar Dårlegare livskvalitet enn dei fleste andre kroniske sjukdomar Dårlegare prognose enn dei fleste kreftsjukdomar Snitt ca 5 år (avhengig av alder, kjønn, NYHA, etiologi)

3 Grundtvig

4

5 Severity of Heart Failure Modes of Death 64% NYHA II 12% 24% CHF Other Sudden Death n = 103 NYHA III 59% 26% 15% CHF Other Sudden Death NYHA IV CHF n = % 11% 56% Other Sudden Death n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:

6 Kva ynskjer pasientane? Kva kan vi tilby? Modellar for palliasjon hjartesvikt Pasientforløp «Å diagnostisere døden» Palliativ behandling ved hjartesvikt «End-of-life care»/terminal omsorg

7 Kva ynskjer pasientane? Symptom betring/kontroll Open kommunikasjon Die the way you want to: «The conversation project» (HBR 2014) Døy heime(75% vs 25%) «Den gode død» Symptom kontroll Klare avgjerder Førebu for døden Fullføre livet Ein person ikkje eit casus

8 Når palliasjon ved hjartesvikt? Palliasjon ideelt med i behandlingsplanen frå starten ved all kronisk alvorleg sjukdom Dersom legen ikkje vert overraska om pasienten døyr neste året ( surprise question»; alternativt om overraska om lever om 1 år), så er tida inne for å ta opp: Prognose Avgjerder om vidare behandling/ resuscitering/respirator/invasive tiltak etc End of life care

9 Modellar for palliativ behandling Diagnose Død A Aktiv behandling B Aktiv behandling Omsorg for etterlatte C Aktiv behandling Omsorg for etterlatte Gibbs et al Heart 2002

10 Murray et al BMJ 2005

11

12

13 Pasientforløp: krav til omsorg Mønster 1: Integrere hospice/andre palliative tiltak med sjukdomsorientert behandling. Rask respons når redusert funksjon starter Mønster 2: Rask respons frå td sviktpoliklinikkar/ fastlege, heimetenester etc for å førebygge forverring og innlegging sjukehus og maksimerer livskvalitet Mønster 3: langtidsomsorg, heimebasert og institusjon

14 Problemet: siste 6 mndr av livet CHF patients impaired quality of life to greater extent than other chronic disease Unpredictable course of CHF during the last months of life ADL impairment Severe physical symptoms Moderate levels of emotional symptoms Less likely to want resuscitation Hobbs EHJ 2002 Levenson JAGS 2000

15 Utfordringa: siste 3 dager av livet 60% difficulty tolerating physical or emotional symptoms 60% pain 80% fatigue 90% Dyspnea/breathlessness 3 days before death: 6 months modelled survival was 54% («diagnosing death») Levenson et al JAGS 2000

16 Prevalens av symptom Adapted from O Leary EJHF 2009 Symptoms Prevalence (%) Mean intensity (ESAS) Reduced wellbeeing Heart failure Cancer Heart failure Cancer ,1 5,2 Dyspnoea ,3 3,1* Tiredness ,6 5,5 Reduced appetite ,7 4,9* Drowsiness ,6 3,2 Anxiety ,2 2,4 Depression ,0 2,3 Pain ,8 3,3* Nausea ,0 1,1

17 Palliasjon hjartesvikt Vanlege symptom behandla dårleg terminalt Psykologiske/ikkje-kardiale symptom verst Innleggingar ingen effekt på symptom 60-75% 1/3 behandlingsplaner som ignorerte pas ynskjer Andre faktorar Komorbiditet (KOLS, artritt, diabetes etc) Biverknader av medikament Psykologiske/sosiale verknader av kronisk progressiv sjukdom OBS «fatigue»

18 Ward C i Heart 2002;87:

19 Hjartesviktpoliklinikkar 60% problem som ikkje var vurdert/behandla Ikkje omtalt av pas Ikkje dokumentert av sjpl Svikt i behandlinga Kva er dei 3 mest plagsome problema dine? Gjev oftast oversyn over viktige problem som eventuelt ikkje er tatt opp tidlegare

20 Aim (WHO) Optimising quality of life before a timely, dignified and peaceful death Palliative care integrated in treatment plans in all chronic life threatening disease, and specialist services should be delivered as needed

21 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen Grunnleggende palliasjon Prinsippene for grunnleggende palliasjon gjelder alt helsepersonell som arbeider med alvorlig syke og døende pasienter, uansett fagområde, behandlings- og omsorgsnivå.

22

23 Å diagnostisere døden Eller: har pas terminal hjartesvikt? Dei siste timer, dager og veker av livet Motvilje mot dette i sjukehusa: Kultur for helbreding Von om betring/usikre diagnoser Kompleks prosess. Klinisk vanskeleg ved mange sjukdomar Viktig klinisk evne å kjenne igjen symptom og teikn på døden

24 Manglande diagnose Fråtar pasient / pårørande høve til reorientering Gir pasienten dårlegare palliativ behandling Pasientane ønsker oftast symptomkontroll og ikkje invasive tiltak etc siste levedøgn NB! Ikkje gløym blodprøver! (SEPONER!)

25 Effekt på pasient/familie Skjønar ikkje at døden er nært foreståande Pasienten misser tillit til legen Pasient og familie får konfliktfylt kommunikasjon Pasienten døyr med ukontrollerte symptom Pasient og familie er misnøgde Det kan bli starta resuscitering unødig

26 Framhald familie/pasient.. Pasienten sine kulturelle og åndelege behov vert ikkje møtt Alle desse manglane kan gje dårleg omsorg (og legge grunnlag for klager i ettertid)

27 Diagnostisere døden Viktigaste er at behandlarteamet (alle!) er samd i at pasienten mest truleg vil døy Ulike mål vil kunne gje dårleg behandling og diffus kommunikasjon

28 Antatte årsaker til overforbruk av diagnostiske prosedyrer og behandlingstiltak hos døende - barrierer mot å stille diagnosen «døende».( Modifisert etter Ellershaw & Ward) TDNLF Von Hofacker et al Håp om at pasienten kan komme seg Fravær av en definitiv diagnose Uenighet i teamet med henblikk på pasientens tilstand Mangel på å fange opp relevante symptomer og kliniske tegn ved livets slutt Mangel på kunnskap om forskrivningsregler Usikkerhet i forhold til kommunikasjon (hvordan formidle en vanskelig beskjed) Usikkerhet i forhold til å begynne eller avslutte livsforlengende behandling Frykt for å forkorte livet Spørsmål vedr. HLR blir ikke diskutert Kulturelle eller religiøse barrierer Medisinrettslige (medikolegale) aspekter

29 Døme hjartesvikt Vanskelegare enn for mange andre terminale sjukdomar Modellert 6 mndr overleving 54% 3 dager før død Dei fleste bra livskvalitet til terminal fase Mange har ADL restriksjonar

30 Døme hjartesviktpasientar NYHA IV Tidlegare innleggingar for forverring Ingen utløysande årsak til forverring Får allereide optimal medikamentell behandling Utvikling av nyresvikt/hyponatremi (<130/137) Sinustakykardi >100, symptomatisk arytmi Ingen respons i løpet av 2-3 døgn på adekvate endringar i diuretikadose etc Alder/komorbiditet

31 Cleveland Clinic

32 ESC guidelines 2016-Palliasjon

33 Standard sviktbehandling ACE-I/AII-blokkar (sjeldan kombinasjon) Betablokkar Diuretika (loopdiuretika, x2, ev tiazid) Aldosteronhemmarar Digoxin Fysisk trening Ikkje-farmakologisk behandling (kosthald, væske, kvile/ søvn etc) Opplæring (eigenstyrt diuretikabeh/vektktr)

34 Prinsipp ved forverring Utløysande årsak? Infeksjon, arytmi, nyresvikt, medikament (NSAID!!) Anemi, hypothyreose, diabetes, iskemi, LE, etc Er pasienten tørr? (vektutvikling) Diuretikaresistens? (iv/tiazid?) Er alle medikament optimalt dosert? Kan nokon seponerast? Nye prinsipp aktuelt? (ARNI, Simdax, Neseretid, Ivrabradin) Anemi? (Jernbehandling?)

35 Andre tiltak Iskemibehandling? Arytmibehandling? Klaffeoperasjon (TAVI)? Pacemaker, CRT, ICD? Mekanisk pumpe? Transplantasjon? (ca 30/år) Slå av ICD? Seponere (førebyggande) medikament?

36 Cleveland Clinic

37 Pasientane har terminalt krav på å vere: Smertefrie Mindre smerter enn kreftpasientar, men mykje siste 2-3 døgna (mekanismen liknar kreftpas-inflammasjon) OBS! «Symptomcluster» og negativ sirkel/påverknad Bruk vanlege prinsipp med opioid tidleg nok «Aldri» NSAID! Obs smertekartlegging/symptomkartlegging Få lindra dyspné Diuretika-kombinasjonar Morfin! (po låge doser ofte god effekt Betre søvn, kan reduserer fatigue OBS obstipasjon! OBS delir!

38 Cleveland Clinic

39 Fatigue / utmatta Det vanlegaste symptomet i terminal fase Reduksjon i evne til utføring av fysiske eller psykologiske oppgåver Vedvarande subjektiv kjensle av trøyttheit og utslitt/utmatta som ikkje står i proposjon med nyleg utført aktivitet, og som interferer med normal fungering Tre kompnentar: Generell svakheit Raskt utslitt Mental mattheit /trøttheit med redusert konsentrasjon og hukommelse, og emosjonell labilitet

40 Utmattelsessyndrom Hyppig hjå eldre med svikt/i palliasjon: % Det symptomet som oftast interferer med fysiske og sosiale aktivitetar Mange årsaker: Psykologiske / situasjonsbestemte / sosial isolasjon Relatert til anemi og NYHA klasse ved hjartesvikt Depresjon Vekttap/kakeksi (cytokiner?), dekondisjonering Smerter Polyfarmasi

41 Behandling Behandle subjektive symptom Opiater mot underbehandla smerter? Overbehandla smerter? (Neurotoxisitet av opiater?) Behandle depresjon (SSRI) ( er du deprimert? ) Delir ofte ikkje erkjent (forveksla demens/depr.) Behandle vekttap? Næringstilskot, megestrol, metoklorpramid, thalidomide?, omega-3?, anabole steroider?, melatonin?, b-blokker?, ATP? Behandle anemi? Fysisk trening/fysioterapi Stimulere til sosiale aktivitetar

42 Konklusjon Å diagnostisere terminal hjartesvikt er viktig For pasient og pårørande For vår behandling Det er ein viktig klinisk kunnskap / evne Det bør leggast større vekt på opplæring/diskusjon omkring dette emnet for alt helsepersonell To hovedprinsipp for god palliasjon God symptomkartlegging God kunnskap om alle typer tiltak som kan lette symptombyrden

43 Konklusjon (framhald) Pasientane får framleis behandling ut frå diagnose og ikkje behov! Systematisk kompetansebygging naudsynt For kardiologar (i palliative prinsipp) For palliative team (i ikkje-kreft relatert sjukdom som svikt) Samarbeid palliative team: viktig med utvikling av felles kompetanse Kardiologien har mykje å lære av systema og prinsippa for tilnærming/behandling som td ESASr (symptomvurdering) Grafisk oversikt registrerte symptom Karnofsky index (aktivitetsskala) Smertekart Familietre (ressurser å spele på)

44 The seecret of the care of the patient is caring for the patient Francis Peabody

45