MI i gruppe Narvik, mai Psykolog Tom Barth allasso.no

Transkript

1 MI i gruppe Narvik, mai 2018 Psykolog Tom Barth allasso.no

2 MI-ånden (spirit) respekt empati samarbeid autonomi Samtaleteknikk åpne spørsmål refleksjon oppsummering + affirmasjoner/bekreftelser Motivasjonsfokus mål for samtalen hente indre motivasjon

3 MI en samtale om motiver Når man blir oppmerksom på tanker om forandring. (Enten det skyldes indre eller ytre påvirkning) Utløser det lett ambivalens. ( Ja, men ) Hva skal til for at klienter/pasienter snakker om dette?

4 The 4 motivational processes Planning Evoking Focusing Engagement

5 Engagement engasjere - relasjonsbygging - etablere grunnlaget for å reflektere over motiver respekt autonomi ubetinget åpenhet (empatisk lytting, og ingen korreksjoner)

6 Fokusere Hvilken forandring hvilken type er det mening å snakke om nå? Man kan også bli enige om å snakke om forandringer som klienten ikke er motivert for.

7 Fokusere I rus/avhengighetsbehandling dreier fokuseringen seg ofte om å skifte fokus. Fra fortid (hvordan det begynte, hvordan det har utviklet seg, hva det har gjort med meg) til fremtid (hvor vil jeg, hva ønsker jeg meg) Og bort fra å snakke om andre plager/skader/årsaker (som psykiske problem, traumer, urettferdigheter, relasjonsproblemer etc) til rusmiddelbruk ( hvordan passer alkohol/narkotikabruken din inn i dette?)

8 Framkalle Hente frem indre motivasjon Modifisere indre motivasjon Forankre indre motivasjon Konstruere indre motivasjon Underliggende verdier kan knyttes til mange forskjellige forandringer. motiv-balansen blir endret

9 Endringssnakk ( change talk ) er kompasset - Tanker, følelser, innstillinger som trekker i riktig retning (motivasjonsytringer) - Skal i MI møtes med refleksjoner og eventuelt forsterkende refleksjoner - og utdypende spørsmål Gjennom det tenker vi at handlingsvalgene på atferdsplan blir påvirket

10 MI (i) gruppe kort oversikt Psykoedukativ eller prosessorientert? Chris Wagner & Karen Ingersoll (2013) Motivational Interviewing in Groups. Guilford Press.

11 MI (i) gruppe kort oversikt MI - spirit absolutt! - samtaleteknikk må justeres fremkalle motivasjon bedret eller hemmet? (endringssnakk) annen virkemåte?

12 MI (i) gruppe kort oversikt individuell fokus MI med tilhørere - eller felles gruppefokus f.ex.: utforske ambivalens verdier

13 MI grupper Reflektere rundt et endringsrelatert tema: - atferdsendring eller valg/beslutning Som har både kognitive og affektive/følelsesrelaterte elementer Reflektere rundt motiver for endring og ikkeendring Komme videre i livet

14 Strukturen fremover - roller Tre gruppemøter 1 observatør til hver sesjon 2 Gruppeledere til hver sesjon resten er gruppen Rotere i rollene

15 Struktur fremover Tom introduserer tema for hvert gruppemøte Gruppelederne får noe planleggingstid Gruppeledere gjennomfører gruppemøte så langt de kommer på ca 1 time Observatøren(e) leder feed-back diskusjonen omtrent ½ time

16 Observatører: Instruks for feed-back Klientsentrering: det er ikke det dere sier som er det viktige Gruppelederne skal ha mye taletid Gruppelederne skal komme styrket ut av det. (få bekreftelse, få noe å tenke på, lære noe nytt, få en nyttig opplevelse..)

17 Gruppemedlemmer - valg av tema Må være sant Helst ha noe personlig betydning Skal handle om forandring det vil si at det kreves noe av deg selv for å komme et skritt videre. Kan handle om atferdsendring, men også om å ta et valg eller beslutning Kan være forskjellige i forandringsstadium

18 ektespill overordnete hensyn Vær åpen og ærlig & ivareta personlige grenser Dette er ikke terapi det er en work-shop Enhver skal føle ansvar for å bidra til at det blir en nyttig læringsopplevelse for hele gruppen Ikke spill vanskelig Pass på å ha klar grense mellom gruppemøtedelen og feed-back-delen

19 Gruppen(e) Planleggingstid: Fordel ansvar som gruppeledere og observatør for tre møter Individuelt: alle velger et eget tema som de vil snakke om i møtene

20 Noe til planlegging: Rammer og organisering hva skal vi tenke på?

21 åpen lukket homogen hetrogen antall møter grad av psykoedukative elementer tid pauser servering en-to gruppeledere tid før og etter møter supervisjon - læringsprosess

22 Gruppearbeid Noen sentrale momenter

23 1) Ta hånd om gruppen Fysiske omgivelser Innlosing Rutiner og ritualer

24 2) Check-in Bekrefte de som er tilstede

25 3) Åpning (Stimulus-materiale) En åpen invitasjon En overskrift Fra sist Hva er relevant nå En metafor En innledning

26 4) Åpne opp, speile Når deltakere kommenterer på tvers Lene seg tilbake Invitere flere Når diskusjoner lukker seg bryte inn med oppsummeringer Øye-fokus

27 5) Egne følelsesreaksjoner Observere Stole på Viktig Men vi vet ikke hva Unngå nødløsninger

28 6) Justere plan under veis Stol på følelse Ikke bli fanget av egen klokskap Sjekk med koterapeut

29 7) Håndtere negativ kommunikasjon Være modell på respekt Skape trygghet Stoppe aggresjon Toleranse ulikhet er bra!

30 8) Målsetning med gruppen Ikke å presentere innhold Skape konstruktive opplevelser Utforske følsomme tema Opplevelse: jeg har vært der Inviterer til å utforske Klientsentrert og målrettet Endring Ikke 1 : 1 med tilhørere Ikke: utfordrer, presser, forteller, konfronterer

31 9) Stole på gruppen Hvis du opplever at noe bør sies : Vent litt!

32 10) Ha en ide om avslutningen En ideell oppsummering på slutten Må hele tiden revideres Motivasjonsytringer Dialog mellom gruppeledere Be deltakere om korreksjon Vi har snakket om mange saker i dag, kan vi ta en runde, og la alle fortelle en sak som dere spesielt tenker står frem?

33 Viktig: Når vi tenker prosessorientert gruppearbeid rundt motivasjon, er det opplevelsen av å delta i en felles refleksjon/utforsking av motivasjonsrelevante tema som er det unike. Man får et ekstra perspektiv på egne forandrings-ideer gjennom å delta i andres. Dette er overordnet det å utforske egne forandrings-ideer. Prosess blir viktigere enn innhold

34 empati Sentralt i MI-spirit Kommuniseres i MI lettest gjennom gode refleksjoner Empati på gruppenivå ivaretas også av gruppefølelsen (cohesion) og de støttende kommentarene deltakere gir hverandre

35 diskrepans I gruppebehandling er det ikke så mye innholdet i den egne diskrepans som er det vesentlige. Læring gjennom å dele opplevelser av å håndtere diskrepans på ulike måter

36 kurative faktorer i gruppeterapi? (fritt fra Irvin B. Yalom sine 9/11 faktorer) Flere eksempler bredere erfaringsgrunnlag Gjenkjenning og opplevelse av universalitet lindrer ensomhet Å kunne gi til andre - altruisme Likemanns-støtte (kombinert med profesjonell støtte) gir håp - selvaksept Korrigerende emosjonelle opplevelser Interpersonlig læring Katarsis slippe ut vonde/negative følelser

37 Gruppemanual 1) Etablere gruppen og utforske forandringstema 2) Ambivalensutforsking i gruppe 3) Egne verdier / egne styrker 4) Forandringsplan og forpliktelse

38 Innhold 1. møte Utforske gruppemedlemmenes forandringstema Se likheter/forskjeller, aksept, støtte og gjenkjenning. Kan inneholde stimulusmateriale

39 Gruppeledere - samarbeid Forsøke å planlegge Fordele roller Fordele rekkefølge Hvem tar hva? Reflektere på metanivå Eventuelt ta time-out

40 Gruppeledere: Kommunikasjonen mest mulig på tvers Kommunikasjonen mest mulig empatisk Linking Sterk effekt når deltakere bestyrker hverandre Øye-fokus! Ikke løsningsinnrettet enda opplagte ting (som må sies) : stol på gruppen Skjeldnere enn annen hver replikk

41 Koterapeuter plassering viktigste oppgave er å gjøre den andre trygg.. Logikk og rekkefølge vs klientsentrering det er deltakernes integrering som er viktig. Holde fokus på endring ikke på løsninger

42 1. møte Velkommen og felles formål..snakke om forandring av noe som kan ha betydning for deg Grupperegler kan være punkter kan være skriftlig kan være demonstrasjon Alle si noe tidlig i møtet

43 Oversikt over tema ikke for lenge på hver? Obs: møtet handler om endring, ikke problemet Se på likheter og forskjeller (fellesskap og toleranse) Tanker om forandring utforske og vise respekt Utvide perspektiv Stimulusmateriale? Forandringshjul skalering viktighet og tiltro Bevegelse i rommet

44 MI-teknikk: Alle skal være veiledet av MI-ånden (spirit) Gruppeledere kommuniserer gjennom MIteknikk, men ferre refleksjoner enn i individuell MI. Deltakerne snakker vanlig. Gruppeledere hjelper deltakerne til å holde fokus på endring det leder til change talk og sustain talk Pass på egen prosess!

45 Innhold 2. møte Ta imot nye i gruppen Utforske ambivalens Aktivere, forsterke og fokusere ambivalens Se likheter/forskjeller, aksept, støtte og gjenkjenning. Kan inneholde stimulusmateriale Ikke handlingsplan enda

46 Ta inn nye gruppemedlemmer Jfr åpne/lukkete grupper Hvor rask turn-over? Hvor mye fokus? Overlate til gruppemedlemmer? (her i dag gjør det enkelt?)

47 ambivalens Samtidighet i uforenelige tanker/følelser Mer stukturert og oversiktelig enn usikkerhet Består av halvparten motivasjonsytringer (fremkalling/evocation) Øker uro risiko for at klient rømmer Øker forandringsenergi Aksept på motstandsytringene demper dem

48 ambivalens To fokus: Ambivalens til problemet for det har også noen gode sider. Vil ofte være å se bakover en erkjennelsesprosess Ambivalens til forandringen for man må ta sjanser og man må gi fra seg noe. Ofte mer å forestille seg fremtid forberede på valgprosess

49 ambivalens En pågående faglig diskusjon: Kan det være uhensiktsmessig eller til og med skadelig- å fokusere ambivalens?. replaces decisional balance since the evidence now is quite clear that it is counterproductive change thoughts in my head.

50 Hvordan kan det ha seg at motstand + refleksjon ofte leder til redusert motstand mens endringssnakk + refleksjon ofte leder til mer endringssnakk? Og at utforsking av ambivalens kan lede til økning I endringsmotivasjon? Menneskets iboende tendens til vekst og utvikling? Teknikk i bruk av refleksjoner. Og strategi på fokusering av ambivalensutforsking. Motstandsrefleksjoner er anerkjennende på opplevelsen. Fokuserende, eksternaliserende, Vi ønsker ikke at klienter skal identifisere seg med motstand, mer at de skal observere og anerkjenne. Endringsrefleksjoner er oftere utvidende. Vi prøver å forankre i nærliggende tanker/følelser/ideer. Og vi prøver å forankre i dypere tanker/følelser/ideer. Holdninger, verdier, selvbilde, relasjoner. Vi ønsker at klienter skal identifisere seg med ideen. Så de to sidene i ambivalens er ikke likestilte, de skal stå i forskjellig indre kontekst

51 møteplan Ritualer: Bruke samme fremgangsmåte som sist? Skålvekt som metafor? Eller en strek på flipover? Individuell, eller på gruppenivå? En gruppeleder skriver og en leder samtalen?

52 Øving, verdier 2 & 2 sammen: Finn fram ark med bilder Velg tre som symboliserer viktige verdier for deg i din profesjonelle rolle som fagperson En som utforsker: finn ut hva disse bildene betyr for personen, og oppsummer. (4-5 minutter)

53 Øving, verdier Still åpent spørsmål: På hvilken måte tenker du at dette henger sammen med din bruk av MI I fremtiden? Utforsk og reflekter 3-4 minutter

54 Innhold 3. møte Utforske verdier eller styrker Kan vinkles i retning av diskrepans Eller i retning av ressursorientering Motivasjonsprosess: mest evocation/hente frem? Ikke handlingsplan enda

55 Verdier - Styrker Verdier er overordnete moralsk/etiske prioriteringer. Egentlig meg Antas å være underliggende drivkraft for atferdsvalg, selv om det er mange modererende nivåer i mellom. (holdninger, vaner etc) Veiledninger. Styrker er personlige egenskaper, kompetanse. Det jeg er god til. Problemløsningsredskaper.

56 Verdier Aktiviseres gjennom utforsking ofte rangeringsoppgaver Det finnes lister og kortstokker og bilder Når verdier kobles direkte mot atferd, oppstår lett diskrepans (sentralt i klassisk MI) Diskrepans kan lede til endringsmotivasjon Diskrepans kan lede til selvforakt (dårlig samvit) Identitetsbekreftende (på godt og ondt) Svikt-orientering (jeg er ikke god nok)

57 diskrepans I gruppebehandling er det ikke så mye innholdet i den egne diskrepans som er det vesentlige. Læring gjennom å dele opplevelser av å håndtere diskrepans på ulike måter Øke selvrespekt gjennom å vise toleranse for at andre ikke er perfekte

58 Styrker/Gode egenskaper Utforskes som verdier. Når de kobles mot atferd kan det gi håp, eller tilgang på kreativitet I utgangspunktet mer ressursorientert Ikke så følsomt (eller sterkt) som verdier

59 metaperspektiv Verdi/styrkeutforsking er et godt utgangspunkt for tenking på metaperspektiv. (det vil si å se seg selv både innenfra og utenfra) En av hovedgrunnene til at det kan hjelpe å snakke om det Mange klienter i rehabiliteringsprosesser har nytte av å trene seg på dette ( sense of coherence )

60 metaperspektiv Gjennom åpne spørsmål utforske hvordan personen er egentlig meg Bestyrke og utdype gjennom å få bekreftelse fra andre Hva tenker du om at du er en sånn.? Hva sier det om deg at du..?

61 MI alternativ definisjon Samtale innen en trygg psykologisk atmosfære - der endringens dilemma blir fokusert - samtidig som man aktiverer tjenelige verdier

62 Noe om prosessfokus i grupper: - at vi ikke ønsker for mye en-til-en samtaler med tilhørere. Utnytte gruppens ressurser, og opplevelsen av å være del av noe del av et fellesskap. - Men det betyr ikke at vi aldri skal forfølge en tanke/følelse gjennom utforsking (refleksjoner). Hvis vi hver gang en deltaker sier noe personlig flytter fokus på gruppenivå, kan det bli litt overflatisk. - Gradvis forme gruppen til å gjøre dette, og overlate til gruppen å trøste/pakke sammen

63 endringssnakk Change talk Endringssnakk Forandringsudsagn Selvmotiverende ytringer Endringsfokuserte ytringer Uttalelser som er relatert til endring og som trekker i riktig retning i forhold til der personen befinner seg

64 endringssnakk (change talk) Innsikt/forståelse/erkjennelse Vilje/ønske/behov Evne/kompetanse/ self efficacy Forpliktelse, beslutning I MI møter vi disse med refleksjoner, oppsummeringer eller åpne spørsmål om utdypinger. Det leder ofte til flere motivasjonsytringer. Og i grupper?

65 endringssnakk relatert til forskjellige livsområder Atferdsplan hva som er bra for meg Selvbildeplan hva som er kongruent med meg Relasjonsplan hva som betyr noe i mine relasjoner - en dybdedimensjon

66 Når vi snakker om endring er det mange potensielle motivasjoner i mange retninger. Hjelperen arbeider med å velge den ene. Det aktiverer hos klienten usikkerhet, tvil, undring, dilemmaer, motkrefter, andre prioriteringer, grunner til å ikke gjøre endring blir tydeligere, (det er dette samtalen handler om) Motstand blir det bare når klienten gjennom en rask, affektivt dominert prosess identifiserer seg med stillingstakning mot endring. Når hjelperen bakker og møter motstand med refleksjon, hjelper hun klienten til å bakke ta seg tid, tenke seg litt om, få tilgang til hva han egentlig mener.

67 motstand i grupper? Chris Wagner, Karen Ingersoll, Sandy Downey: Det blir veldig lite motstand I MI-grupper? Vekt på positiv psykologi Verdi-orientert MI-stil Wagner,C.C. & Ingersoll, K.S.: (2013) Motivational Interviewing in Groups. Guilford Press

68 oppsummeringene Når vi arbeider med evocation/hente frem prosesser bruker vi mer selektive refleksjoner og oppsummeringer. Mer ensidig vekt på endringssnakk, heller enn hele bildet. Personen kan spontant bidra med mer endringssnakk (tanker/følelser), og det er den utviklingen vi ønsker å understøtte. Så må vi være forberedt på å respektere motstand dersom vi kommer for langt frempå

69 C C Wagner & K S Ingersoll: MI in Groups Guilford Press 2012 Fire faser i motivasjonsgrupper 1) Engaging klima, kommunikasjonsstil, normer, fjerne fra omgivelser 2) Exploring Perspectives linking, likheter, bekreftende 3) Broadening Perspectives forskjeller, utfordringer, undring 4) Moving into Action handlingsplan, mer individuell, sklir over mot KAT

70 C C Wagner & K S Ingersoll: MI in Groups Guilford Press 2012 Shaping conversational focus: Depth/dybde overflatisk, allment, eller mer personlig. Ferdighet i å styre opp eller ned Breadth/bredde snevrere fokus og holde fokus, eller mer generelle emner og se sammenhenger Momentum/bevegelse utvikling, nye ideer, går mot konklusjon, eller mer tilbakelent, dvelende, bekreftende (støttegruppe)

71 C C Wagner & K S Ingersoll: MI in Groups Guilford Press 2012 Gruppebegreper: Group climate - etableres raskt i løpet av første møte(r) førsteinntrykk Cohesion /gruppefølelse Lignende effekt som terapeutisk allianse, som vi snakker om i individuell behandling

72 C C Wagner & K S Ingersoll: MI in Groups Guilford Press 2012 Gruppe effekter: Opplevelse av homogenitet og percieved task interdependence (jfr AA) Altruisme (opplevelsen av å bety noe for andre) er mer legende enn problemløsning

73 C C Wagner & K S Ingersoll: MI in Groups Guilford Press 2012 Gruppeleder ferdigheter Øke MI-preget kommunikasjon mellom deltakere Regulere taletid aktive deltakere har bedre effekt Group leaders who focus too much on tasks vs relationships diminish effect (!)

74 Noen konklusjoner: Prosessorienterte motivasjonsgrupper er ganske forskjellige fra psykoedukative grupper eller ferdighetstreningsgrupper. Men kan være like effektive til å bygge motivasjon for endring av spesifik atferd. I tillegg får man større innslag av de legende kreftene som finnes i prosessorientert gruppeterapi.

75 Prosessorienterte motivasjonsgrupper skal ofte kombineres med annen behandling (forandringsarbeid), som er mer innrettet på hvordan forandring skal skje. For eksempel ferdighetstrening eller kognitiv atferdsterapi. Prosessorienterte motivasjonsgrupper gir en forståelse, eller et skript, en erfaring, som man kan vende tilbake til senere i behandling når man opplever motivasjonssvikt. Prosessorienterte motivasjonsgrupper kan være vanskeligere å lede. Mer krevende? Mer givende?