Temadag: Den motiverende samtale Svendborg 20/ Psykolog Tom Barth allasso.no

Transkript

1 Temadag: Den motiverende samtale Svendborg 20/11-17 Psykolog Tom Barth allasso.no

2 MI: Motiverende intervju er en samtalemetodikk som fokuserer på klienters motivasjon til forandringer gjennom å hente frem, forsterke og forankre indre motivasjon. Spesielt i situasjoner der klienter er ambivalente til å gjøre forandringer.

3 Utfordring i forandringsarbeid. Ytre, eller indre, press i retning av forandring utløser ambivalens. Den andre siden av ambivalens er motstand mot forandring, og motstanden kan bli påvirket (i begge retninger) av kommunikasjonen i møte med profesjonelle hjelpere.

4 MI samtaleteknikk Åpne spørsmål: Hva tenker du om.? Hvordan er det for deg..? Invitasjoner som lar pasienten si det på sin måte. Refleksjoner: Gjentakelser eller speilinger av det pasienten sier. Tett på det som ble sagt, eller tilbud om litt andre måter å forstå innholdet på. Så du tenker at. Oppsummeringer: En oppsamling av forskjellige elementer i det som har vært sagt, presentert som en helhet som gir pasienten en oversikt. Samle tråder. Så du, og du., men du.. etc Bekreftelser anerkjennelser: Henvisninger til relevante styrker hos pasienten. Enten direkte, eller ved hjelp av en refleksjon. Du har taklet menge av utfordringene i dette, og er godt på vei,

5 Har MI effekt? JA Motiver Atferd

6 Hvorfor virker MI 4 hypoteser 1 terapeutiske fellesfaktorer ; å reflektere rundt forandring i en aksepterende interpersonlig atmosfære frigjør ressurser 2 motstand ; å tenke på egen forandring uten å få aktivert og befestet motstandskrefter øker sannsynlighet for at pasienter bestemmer seg 3 ambivalens ; aksept av pasienters ambivalens gjør den håndterbar, øker selv-aksept - og opplevelsen av å legge ambivalens bak seg kan være frigjørende 4 forandrings-snak ; ( change talk ) Høre sin egen stemme argumentere for forandring

7 Change talk Forandringsudsagn Endringssnakk Selvmotiverende ytringer Forandringsfokuserte ytringer Uttalelser som er relatert til forandring og som trekker i riktig retning i forhold til der personen befinner seg

8 Change talk forskjellige typer (fra Amrhein 2004) Desire ønske Ability evne/kompetanse Reasons begrunnelser Need behov Commitment forpliktelse ( - til forandring )

9 forandringsudsagn Innsikt/forståelse/erkjennelse jeg vet Vilje/ønske/behov jeg vil/ønsker Evne/kompetanse/ self efficacy jeg kan Forpliktelse, beslutning jeg skal I MI møter vi disse med: refleksjoner oppsummeringer eller åpne spørsmål om utdypinger. Det leder ofte til flere forandringsudsagn. (tanker/følelser)

10 MI matcher hypotesen om forandringsudsagn MI er å hente frem indre motiver - ved hjelp av sprog - i en samtale Da får klienten anledning til å observere, og tenke på, og oppdage følelser knyttet til egne motiver. De blir tydeligere, og mer i forgrunnen av oppmerksomheten. Og derved kan de få større innflytelse ved atferdsvalg

11 forandringsudsagn Oppgaver i samtalen ** Lytte efter og oppdage ** Frembringe ** Styrke, utdype og forankre

12 ** Lytte efter og oppdage Åpne spørsmål om forandring frembringer ambivalens. Og den ene siden av ambivalens er forandringsudsagn. Fokusere på mulighetene heller enn problem og hindringer.

13 Præventions-samtalen Lytte etter forandringsudsagn - og udsagn som har spor i seg av tanker om å gjøre forandringer

14 ** Styrke, utdype og forankre Ved hjelp av MI-samtaleteknikk: Refleksjon: setter lys på gjentar kan skape en dypere forståelse. Et utdypende åpent spørsmål Hva er det som gjør at du tenker.? leder til mer forandrings-snak. Bekreftelse og anerkjennelse. Fremhever relevante styrker hos klient.

15 Magill m.fl En metastudie som viser at MI-samtaler frembringer flere forandringsutsagn i samtalen enn vanlige samtaler

16 I grupper på tre : en er seg selv en er rådgiver/veileder en er observatør øvelse Samtale i fem minutter om å innføre en vegetarisk dag pr uke for hele familien. (Alternativt: mobil-fri weekend) Oppgaven er, ved hjelp av MI-samtaleteknikk, frembringe og bekrefte så mye forandringsudsagn som mulig. Observatøren noterer forandringsudsagn, og gir feedback på MI teknikk, i en 5 minutters diskusjon

17 ** Frembringe forandringsudsagn - Spørge direkte. - Udforske diskrepans - Skalerings-sprørgsmål - Fokusere på fremtid - Knytte opp mot verdier - Spørge via ambivalens - Lansere relevante tema

18 Forandringsudsagn, eller mål-udsagn MI-samtaler kan handle om andre ting enn atferds-forandring. Men vi må ha et tydelig mål, og en oppfatning av hvorledes det vil vise seg som sprog og kommunikasjon

19 Jordmor: Jeg hører det er mange bekymringer om økonomi og om hvor kjæresten din er, og hva han driver med, og samtidig gleder du deg veldig til den lille skal komme Kvinnen: Ja, det gjør jeg altså! J: Det gjør du og når du snakker om barnet, så lyser du opp K: Ja det gjør jeg.. (stryker seg på magen) Kanskje det bare blir oss to (til jordmoren) Synes du jeg er rar siden jeg snakker med babyen? J: Det synes jeg er helt fint det er veldig bra. K: Jeg glemte meg litt bort nå. Jeg er egentlig mye alene, vet du. Så da gjør jeg det hele tiden J: Snakker mye med babyen. Det er kjempefint. for babyen selv om du ikke kan se den, blir den jo påvirket av hvordan du har det. Hva tenker du selv? K:.at det er mest oss to.. Og at jeg skal passe godt på henne altså! J: Hvordan føles det å snakke med henne? K:.føles..(ler litt). Det er jo litt underlig babyen kan jo ikke høre det Men det er akkurat som jeg blir litt bedre kjent med henne da J: Blir bedre kjent med henne og hun med deg. Du har mange gode tanker om hvordan du vil være som mamma. Er det ok at jeg forteller litt mer om dette tilbudet hva vi gjør?

20 Client self-exploration (fra Carl Rogers tradisjonen) Et mål for humanistisk psykoterapi En tanke om at denne selv-utforsking eller selv-refleksjon kan være grunnere, eller dypere. Og berøre overfladiske tema, eller mer personlig relevante tema. Noe MI-forskning har vist at client selfexploration er relatert til forandring av problemer.

21 Personlig relevante saker som berøres i samtale Personlige problemer Selvbeskrivende betroelser Omtale indre tilstander Hemmeligheter som leder til økt sårbarhet Verdier og viktige valg i livet Uttrykke følelser knyttet til noe Roller oppfatning av relasjoner til andre Oppfatninger av egen verdi

22 Høy grad av selvrefleksjon er en ressurs Fremmer endring Metaperspektiv Se ting i sammenheng Fleksibilitet MI-spirit => selvrefleksjon øker

23 MISC: et mål på dybde av selvrefleksjon 1: ønsker ikke bidrar ikke unnviker 2: svarer på spørsmål, men utdyper ikke 3: tar opp, eller utdyper noe personlig, men følger ikke opp 4: tar opp, eller utdyper utover det hjelperen legger opp til inntar nye perspektiver 5: aktiv utforsking i samarbeid med hjelper oppdager nye ting, og deler det

24 Eksempel: sårstell i harm reduction 1: Forholder seg ikke lar sykepleier ta seg av det 2: Svarer at det gjør vondt 3: Forteller at han har vært urolig for at noe kunne gå galt 4: Forteller om andre ting det minner ham på relaterer til ande sider ved livet 5: Prøver å trekke konsekvens konklusjon uttrykker takknemlighet

25 Øving 4 & 4 Samtale for å øke selvrefleksjon på forskjellige områder En er klient Tre skifter på å være hjelper

26 Problems Feelings and emotions Self- Perception Personally Relevant material Values, life choices Goals, hopes, dreams Roles and relationships

27 Velg et annet tema (et kronblad ) 5 minutter samtale for å utforske dette. 5 minutter diskusjon Ny hjelper samme prosedyre

28

29 Self determination Theory Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2012). Motivation, personality, and development within embedded social contexts: An overview of self-determination theory. In R. M. Ryan (Ed.), Oxford handbook of human motivation (pp ). Oxford, UK: Oxford University Press. Vansteenkiste M, Sheldon KM (2006) 'There is nothing more practical than a good theory': Integrating motivational interviewing and self-determination theory. British Journal of Clinical Psychology., 45:

30 Kort om SDT Generell motivasjonsteori (Richard Ryan og Edwards Deci) Utgangspunkt i forskning på effekt av belønning/optimal motivasjon og sanksjoner på atferd Testet innen utdanning, arbeidsliv og siste 20 år innen helsefremmende arbeid Ser på Motivasjon for å STARTE men også VEDLIKEHOLDE endring over tid

31 3 grunnleggende psykologiske behov Autonomi Kompetanse Relasjon Kunne velge Handle frivillig Bestemme selv («hvem styrer?») Føle seg i stand til å nå målet, passe utfordret, effektiv = Banduras mestringtillitt Være elsket Føle nærhet til og forståelse fra viktige personer

32 SDT: Motivasjon som en kontinium (flere typer) Indre motivasjon Gøy, glede, interesse for handlingen i seg selv Integrert regulering Fordi det er forenelig med egne mål og verdier Identitet Fordi det anses som viktig Autonom Har lyst til! Større sjanse for varig endring, langtidseffekt Indre regulering For å unngå skyldfølelse eller av plikt eller for å bevise noe Ytre regulering For å oppnå noe positivt eller unngå noe negativt Kontrollert Må gjøre! Vanskelig å vedlikeholde endring, korttidseffekt

33 Våre handlinger Ytre motivert Kontrollerte handlinger Indre motivert Autonome handlinger Etter indre eller ytre press eller overtalelse Målene er utenfor en selv, og inkluderer bla a rikdom, berømmelse og omdømme Vektlegging av slike mål knyttes til lavere autonomi, mindre støttende relasjoner, dårligere fysisk og psykisk helse og økt helserisiko For vår egen del, de er selvbestemte Målene er inne i en selv, og inkluderer bla a. meningsfulle relasjoner, personlig vekst, å bidra i samfunnet Vektlegging av slike mål knyttes til flere positive resultat, bla.a selvbestemmelse og vitalitet

34 SDT Arbeid med kronisk sykdom: I seg selv en trussel mot de grunnleggende behovene Autonomi du er tvunget til noe på grunn av en tilstand i kroppen din Kompetanse det er ting kroppen din ikke mestrer og som gjør at du ikke får til det du gjorde før Tilhørighet du er annerledes utenfor SDT hevder at autonomt motivert atferd er mindre sårbar for tilbakefall: Jeg gjør dette fordi.. (jeg bør) eller Jeg gjør dette fordi det er meg

35 Felles for SDT og MI Har røtter i humanistisk psykologi, sosial læringsteori/kognitiv teori og motivasjonspsykologi Et «Positivt» menneskesyn Ett hvert menneske er ekspert på seg selv og sitt liv, har de beste løsningene på egne problemer og har selv ansvar for hvordan det lever. Vektlegger betydningen av sosiale omgivelser rolle for å støtte utvikling av indre motivasjon også kvaliteten på relasjonen under helsekonsultasjonen Kanskje også positiv psykologi, men ikke eksplisitt

36 Forankring av endring La seg veilede av de grunnleggende behovene fra SDT. Eller relatere til sentrale verdier for pasienten. Ting som er viktige for henne/ham. Hva jeg egentlig føler/mener innerst inne Bruke MI i flere sektorer av forandringssirkelen for å stabilisere i vedlikeholdsfase.

37 Prochaska og DiClementes stadiemodell Tilbakefall Føroverveielse Vedlikehold Overveielse Handling Forberedelse

38 ** Styrke, utdype og forankre MI samtaleteknikk kan benyttes til å strategisk assosiere / forankre / knytte sammen konkrete atferds-forandringer og de grunnleggende menneskelige behovene. Smågrupper : hvilke eksempler kan man finne i sitt eget arbeid?