Personlighetsforstyrrelser og psykose Kristoffer Lygren Walther Psykologspesialist Seksjon for personlighetspsykiatri
Vi tegner et kart over mentale lidelser og trekker opp grenser og kategorier som i beste fall må vurderes som tentative. - Allen Frances
Om personlighetskategoriene Kategoriene overlapper, ikke gjensidig utelukkende. Mye hetrogenitet innad i kategoriene. Uklare grenser mot normalitet, andre akse I lidelser. Vitenskapelig belegg for kategoriene? Mangelfulle. Ofte kliniske fenomener som ikke lar seg beskrive av diagnosene. Prototyper, hevder ikke å være sykdomskategorier.
Bakgrunn for den alternative modellen Bred enighet om at personlighetsproblematikk er et dimensjonalt fenomen Hopwood et al. (2011): Generalized severity is the most important single predictor of concurrent and prospective dysfunction. Tyrer (2005): Personlighetsforstyrrelser bør vurderes i henhold til alvorlighetsgrad.
Bender, Morey & Skodol (2011); Toward a Model for Assessing Level of Personality Functioning in DSM-5, Part I: A Review of Theory and Methods, Maladaptive mønstre av mentale representasjoner av selv og andre, er substansielt i en rekke teoretiske forståelsesmodeller for PF (psykodynamisk, kognitiv-atferdsmessig, interpersonlig og trekkorientert teori) Mye empiri som viser at PF er assosiert med forstyrrelse av tenkning i forhold til seg selv og andre. Bowlby (1969): Utvikler internaliserte arbeidsmodeller som former måter man ser på seg og andre.
Personlighetsforstyrrelsens to søyler Demaggio et al. (2006): Personer med PF har problemer knyttet til selvforståelse, selvregulering og selvrefleksjon Hvordan en person typisk ser på seg selv og andre formes i tidlig samspill med omsorgspersoner, Fonagy og Bateman (2009) Tar utgangspunkt i en representativ gruppe av mål som bruker selv-andre dimensjonen Selv (identitet og målrettethet) Andre (empati og nærhet)
DSM-5: Den alternative modellen Konseptualiserer personlighetspatologi i a) Personlighetsfunksjon (kjerneproblemer i intra- og interpersonlig fungering (identitet, målrettethet, empati og intimitet) b) patologiske personlighetstrekk (5 domener, med undergrupper) C) personlighetstyper (bpf, apf, upf, schizotyp, npf og tpf, i tillegg til trekk spesifikk) Personlighetsdomener i DSM-5 er ment å beskrive personlighetskarakteristika hos alle pasienter enten de har PF eller ikke
DSM 5 og det sunne selv Identitet Opplevelse av seg selv som unik Klare grenser mellom selv og andre Stabil selvfølelse og evne til realistisk å vurdere seg selv Evne til å regulere stor variasjon av emosjoner
Målrettethet (self-direction) Evne til å forfølge sammenhengende og meningsfulle kortsiktige- og langsiktige mål Anvende konstruktive og prososiale indre standarder for atferd Evne til å reflektere over seg selv på en produktiv måte.
DSM 5 God interpersonlig funksjon Empati Forstå og anerkjenne andres opplevelser og motiver Ha toleranse for forskjelling perspektiver Ha forståelse for virkningen av egen atferd på andre
Intimitet Varighet og dybde av positive relasjoner Ønske og kapasitet for nærhet Relasjoner preget av gjensidighet
Nivåer (0-4) av personlighetsfunksjon (identitet) 0: sunt selv og god mellommenneskelig fungering 1: Noe reduksjon av klarhet i selv-andre grenser ved sterk emosjonell aktivering eller stress. Av og til redusert selvfølelse med for mye selvkritikk og noe forvrengt selv-vurdering. Sterke emosjoner kan være stressende og føre til begrensinger i emosjonelle opplevelser.
2: For avhengig av andre for egen definisjon og avgrensning av identitet. Sårbar selvfølelse som i for stor grad blir kontrollert av ytre evaluering og behov for bekreftelse. Følelse av underlegenhet eller ufullstendighet. Kompensert i form av oppblåst eller deflatert selvfølelse. Emosjonsregulering er avhengig av ytre, positiv bekreftelse. Trusler mot selvfølelsen vekker sterke følelser som raseri eller skam.
3: Svak autonomifølelse og egen kontroll. Opplevelse av mangel på identitet eller tomhet. Avgrensning mot andre er svak (overidentifikasjon med andre) eller rigid (overdreven uavhengighet fra andre) eller veksling mellom disse posisjonene. Den skjøre selvfølelsen blir lett påvirket av hendelser og selvbildet mangler sammenheng. Vurdering av en selv er unyansert, selvnedvurderende eller selv overvurderende eller en urealistisk kombinasjon av disse. Emosjonene skifter svært fort eller man har en følelse av en gjennomgripende desperasjon.
Nivå 4, Identitet 4: Opplevelse av å ha et unikt selv eller egen autonomier nærmest fraværende eller organiseres rundt ytre forfølgelse. Avgrensning mot andre er forvirrende eller manglende. Svakt eller forvrengt selvbilde blir lett truet av interaksjon med andre. Betydelige forvirring og forvrengning av vurdering av en selv. Emosjoner er ikke kongruente med kontekst eller indre opplevelse. Hat og aggresjon kan dominere, skjønt disse emosjonene ikke erkjennes eller kan tillegges andre.
Nivå 4, Målrettethet Dette innebærer dårlig evne til å skille tanker fra handlinger, slik at evnen til å sette seg mål er alvorlig svekket, med urealistiske eller usammenhengende mål. Indre normer for atferd er omtrent fraværende. Sann realisering er nærmest utenkelig. Er fullstendig ute av stand til å reflektere konstruktivt over egne erfaringer. Kan være blind for personlig motivasjon, og/eller den erfares som utenfor en selv.
Nivå 4, Empati Dette innebærer å være ute av stand til å vurdere og forstå andres opplevelser og motivasjoner. Har tilnærmet ingen bevissthet rundt andres perspektiver (oppmerksomheten er overdrevent på vakt, fokusert på behovstilfredsstillelse og å unngå å komme til skade). Sosiale interaksjoner er forvirrende og desorienterende.
Nivå 4, Nærhet (intimacy) Dette innebærer at ønsket om å knytte seg til andre er begrenset fordi man er dypt uinteressert, eller man forventer å komme til skade. Relasjoner til andre er avsondrede, desorganiserte eller gjennomgående negative. Forhold ses nærmest utelukkende i lys av deres evne til å bidra med støtte og hjelp, eller å påføre smerte og lidelse. Sosial/interpersonlig atferd er ikke gjensidig, men søker snarere å dekke grunnleggende behov eller å flykte fra smerte
Personlighet mot psykose Psykose kan forstås som uttrykk for psykologisk sammenbrudd Psykose er ikke et trekk ved pf, likevel er det velkjent at personer med skjør personlighetsstruktur er mer sårbar for sammenbrudd av forsvar og psykose. Angst for å gå i stykker, miste seg selv. Frykt for egne impulser og følelser. Destruktiv atferd kan gjerne sees som et forsøk på håndtere dette. I forkant av psykotisk gjennombrudd er det ofte en markert stressreaksjon der krenkelse eller såret selvfølelse er et sentralt element.
Psykosens funksjon Den både gjør en indre trussel til noe ytre, og gjør noe vagt og ubehagelig til noe konkret og fokusert ubehagelig. Subjektivt lettende. En psykologi som ikke rommer kapasitet til følelser av skam, tap, sorg, frykt. Utvikler en kompensatorisk personlighetsstruktur. Fra fantasier virkelighet F.eks ved alvorlige former for narsissisme vil personen ikke være i stand til å bære (kjenne på) depresjon, skam, sårbarhet, etc., fordi dette blir totalt uforenlig med oppfattelsen av seg selv Andre tillegges all skyld. Raseriet kan bli så massivt at projeksjonen antar psykotiske dimensjoner
Psykosens funksjon Deler ved en selv som en ikke vedkjenner seg blir projisert som om de tilhører en annen. Lav toleranse for negativ affekt eller behov for andre. (svakhet, skam, avhengighet m.m.) Følelsen av mindreverdighet, manglende selvsammenheng blir redusert gjennom projektiv identifikasjon. Alternativet er selvfragmentering. Forhold til andre blir rigide og fikserte fordi den andre blir kontrollert til å bære projeksjonen.
Psykose eller løgn (PF)? Avhengig av beundring fra andre for å regulere selvfølelsen. Tendensen til skifte mening om virkeligheten når virkeligheten truer selvfølelsen.
Paranoid PF vs.psykose PF generelt trofast mot virkeligheten, men vrir betydningen av den. Preges av en ekstrem rigiditet, fokusert på deler av virkeligheten, og realitetssvekkelse i form av at kun det som bekrefter det han vet, tas med i betraktning. For å utelukke paranoid psykose bør man være spesielt nøye med å utforske mulige organiserte vrangforestillinger. Det paranoide spennet går fra det uskyldig nevrotiske til det psykotiske, men samtidig preget av en viss indre logikk. Det er sjelden bisart. Shapiro. Paranoid personlighetsforstyrrelse 23
Etiologi Flere har undersøkt en evnt. genetisk forbindelse mellom Paranoid PF, schizofreni og paranoid psykose. Det er sprikende funn. Kendler et al (1985) fant en høyere frekvens av PPF hos 1. ledds slektninger av pas med paranoid psykose sammenlignet med slektninger hos schizofrene (4,8 % versus 0,8 %). Det er funnet høyere forekomst av PPF hos slektninger av schizofrene sammenlignet med normale kontroller (Kendler, 1982, 1993). Tienari et al (2003) (finske adopsjonsmateriale) fant ikke høyere forekomst av PPF hos bortadopterte barn av mødre med schizofreni sammenlignet med bortadopterte barn av ikkeschizofrene mødre. Den siste undersøkelsen er nok metodologisk sett sterkest. Data tyder på en svak genetisk sammenheng mellom PPF og schizofreni, og en noe sterkere genetisk sammenheng med paranoide psykoser. Muligens har de forskjellige faktorene i konstruktet PPF (mistenksomhet, fiendtlighet og grandiositet) ulik genetisk forankring Paranoid personlighetsforstyrrelse 24
Borderline og psykose På grensen mellom nevrose og psykose. Det er sparsomt med forskning på komorbiditet mellom BPD og psykose, men det som finnes av litteratur viser en prevalens på 10-20% med BPD også har psykoselidelse, og motsatt. Therien et al., (2012) 20-50% av personer med BPD opplever psykotiske symptomer (Schroeder et al., 2012)
Psykotiske symptomer hos BPD kan deles inn i Perseptuelle abnormaliteter Paranoide tanker Konseptuelle vanskeligheter Trekk ni: Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige disossiative symptomer Tar ikke høyde for andre kjente symptomer som hallusinasjoner og lengre paranoide episoder. Forslaget i DSM 5 har fjernet paranoiditet
Borderline PF funksjon Identitet: Fattig, dårlig utviklet eller ustabilt selvbilde, ofte assosiert med mye selv-kritikk; kronisk tomhetsfølelse; dissosiative tilstander under stress Målrettethet: Ustabilitet når det gjelder mål, aspirations, verdier, eller karriereplaner Empati: Nedsatt evne til å anerkjenne andres følelser og behov, assosiert med interpersonlig overfølsomhet; opplevelser av andre selektiv bias mot negative attributter eller sårbarhet Intimitet: Intense, ustabile, og konfliktfylte nære relasjoner, markert av mistillit, behovtilfredsstillelse (neediness), og engstelse for å bli forlatt (reelt eller innbilt); nære relasjoner blir ofte sett på i ekstremer av idealisering og devaluering, og avveksling mellom overinvolvering og tilbaketrekning
Borderline, personlighetstrekk Fire av syv patologiske personlighetstrekk. Minst ett av dem skal være (5) impulsvitet, (6) risk taking, eller (7) fiendtlighet. 1. Emosjonell labilitet 2. Engstelighet 3. Separasjonsangst 4. Depressivitet 5. Impulsivitet 6. Risk taking 7. Fiendtlighet
Pseudo vs. ekte hallusinasjoner Pseudo hallusinasjoner er anerkjent av personen som dette og skiller seg fra ekte hallusinasjoner gjennom kvalitet, varighet og lokalisering (komme fra en selv vs. fra utsiden). Problematisk distinksjon 1/3 av personer med Schizofreni opplevde AVH som interne (Copolov et al., 2004). Ingen assosiasjon mellom det å høre indre stemmer og det å ha sykdomsinnsikt.
Glaser et al. (2010); Undersøkte betydningen av stress for forekomst av psykotiske symptomer hos personer med BPD, Cluster C, psykotisk lidelse. Alle grupper fikk økt forekomst av psykotiske symptomer under stress. BPD sterkest reaktivitet. Psykosesymptomene er forbigåene i den forstand at de kommer og går, men like fullt vanlig at pasienter med BPD har AVH over flere år. Distinksjonen er problematisk også fordi det kan føre til trivialisering av problemene. BPD pasienter rapporterte større ubehag og mer negativt innhold ved stemmehøring enn Schizofrene pasienter (Kingdon et al., 2010)
Flere studier har etablert en sterk sammenheng mellom tidlig traumatisering og senere utvikling av psykotiske symptomer (Schafer &Fisher, 2011) Rundt halvparten av personer med BPD har vært utsatt for seksuelt misbruk i barndom (Zanarini, 2011) PTSD som en sentral mediator for utvikling av psykosesymptomer hos BPD?
BPD og psykose oppsummert Psykotiske symptomer, spesielt hallusinasjoner, er vanlig forkommende hos personer med BPD. Nyere studier antyder a hallusinasjoner in BPD er lignende dem vi ser hos personer med psykotiske forstyrrelser, men den emosjonelle påvirkningen er sterkere hos BPD. Tidlig traumatisering, sammen med høy sensitivitet for stress, antas å spille en sentral rolle
Behandling av BPD og psykose Svært få har forsket på behandling av personer med komorbid BPD og psykose, og da først og fremst på effekt av medisiner. Varierende og motstridende funn Therien et al.,(2012) intervjuet en liten gruppe personer med BPD og psykoselidelse Relasjon til behandler, det å føle tillitt og bli forstått, blir trukket frem som de viktigste ingrediensen, ikke metode. Tross flere overføringer mellom ulike avdelinger, ble ikke dette følt som spesielt negativt.
Oppsummert Overgangen fra normalitet PF og PF psykose er glidende. Feilslått patologisk antakelse/konflikt som i ytterste konsekvens mister all forankring i virkeligheten. Vanskelig å kategorisere. Hvilken PF en har, handler i stor grad om hvor en har plassert psykologien sin. Når vrangforestillingen er bisarr og hengivenheten til tanken er total har vi to føtter i psykosen. Personer med psykoselidelser har også personlighet!