Uventet dødsfall etter opioidbehandling på sengepost:

Uventet dødsfall etter opioidbehandling på sengepost: - Nye prosedyrer for opioidbruk - Hvorfor og hvordan behandler vi smerter? Dette bildet ble tatt av moren da Benjamin lå nyoperert på intensiven på Ringerike sykehus fredag 4. september 2009. Operasjonen var vellykket og han var ved godt mot, men klaget over smerter i beinet. Johan Ræder Avd for Anestesiologi. / UiO Akuttklinikken Oslo Universitets Sykehus Ullevål Neste morgen, den 5. september, ble han funnet død i sengen av morgenvakten. mail: johan.rader@medisin.uio.no To rapporterte dødsfall - Enkelte «nesten» rapporter (Buskerud, OUS...) - NPE: 1 rapport (?) - Helsetilsynet: ingen ytterligere (?) Vanskelig balanse: - Vi ønsker god smertelindring - Vi ønsker lite opioide bivirkninger - Redsel for NSAID: - Nyresvikt? - Dårlig ben (vevs?) tilheling? Potensiale for bedre utnyttelse av multimodale ikke-opioide metoder/medikamenter - Redsel for nerveblokkader/epidural: - Maskere symptomer? (eks. peritonit, kompartment syndrom) 1

Mann 22år, 85 kg, tidl. frisk Hyperalgesi? Komplisert kneskade, 36 timer før operasjon, moderat analgetika behov Toleranseutvikling? Komplisert operasjon, 5 timer, generell anestesi, fentanyl=0,75 mg Ikke regional anestesi ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ketobemidon ble gitt i følgende doser etter operasjonsslutt, ca kl 16.00: 17.30 2.5 mg 19.45 2.5 mg 20.30 2.5 mg 21.00 2.5 mg 15 mg på 5 timer, dvs 3mg/time 22.10 2.5 mg 22.25 2.5 mg 22.35 5.0 mg 00.10 5.0 mg 01.00 5.0 mg 20 mg på 4 timer, dvs 5 mg/time 01.30 2.5 mg 02.15 2.5 mg 02.10 Tramadol 50 mg ------------------------------------------------------------------ 02.45 Sovende (tatt ut antibiotika infusjon) 06.30 Observert via døråpning; Snorkelyd? 08.00 Livløs, umiddelbar adekvat utført gjenoppliving Ikke epidural Ikke NSAID Overflyttet sengepost Stram gips klippet «tålte forrige dose godt» Blærespreng kateter «Sliten få sove i fred» Mann 22år, 85 kg, tidl. frisk Komplisert kneskade, 36 timer før operasjon, moderat analgetika behov Komplisert operasjon, 5 timer, generell anestesi, fentanyl=0,75 mg ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ketobemidon ble gitt i følgende doser etter operasjonsslutt, ca kl 16.00: 17.30 2.5 mg 19.45 2.5 mg 20.30 2.5 mg 21.00 2.5 mg 15 mg på 5 timer, dvs 3mg/time 22.10 2.5 mg 22.25 2.5 mg 22.35 5.0 mg 00.10 5.0 mg 01.00 5.0 mg 20 mg på 4 timer, dvs 5 mg/time 01.30 2.5 mg 02.15 2.5 mg 02.10 Tramadol 50 mg ------------------------------------------------------------------ 02.45 Sovende (tatt ut antibiotika infusjon) 06.30 Observert via døråpning; Snorkelyd? 08.00 Livløs, umiddelbar adekvat utført gjenoppliving Høye doser??? Farlige serum konsentrasjoner??? A) Sannsynlig ufarlig konsentrasjon B) Konsentrasjon som kan være ufarlig, eller som kan være farlig C) Sannsynlig farlig konsentrasjon Varierer med: - Individuell følsomhet (genetisk mm) - Tidligere smerte (sensitisering, hyperalgesi) - Tidligere opioidbruk (hyperalgesi, toleranse) - Aktuell smerte (en flere?) - Psyko-sosial tilstand - Andre medikamenter 4-5 x spredning i opioid behov, Friske Samme stimuli - Fra kne - Fra stram gips - Fra full blære Konklusjoner Prosedyrer / Håndtering Tiltak/Prosedyre Fantes /adekvat Ble fulgt Adekvat skjønn Ordinasjon / Dokumentasjon ord. Ja ( Ja ) Ja Post.overvåking recovery Ja Ja Ja Overflytting fra recovery Ja / suboptimal Ja Ja Generell overvåking sengepost Ja / ikke adekvat her Smertebehandling sengepost Nei (kun PCA) - Ja Opioidbehandling/overvåking s.p. Nei - Nei Bruk av utvidet overvåking/retur til recovery Nei Nei Nei - Nei - Sykehuset hadde ikke adekvate prosedyrer Bot (Politi) + Reaksjon HT - Prosedyre ble ikke fulgt ( Ikke reaksjon - Fagpersonell (lege+sykepleier*) utviste ikke adekvat skjønn fra Helsetilsyn primært) *brudd på Helsepersonelloven, men ikke advarsel Mann 23år, 66 kg, tidl. frisk Tidl operert håndleddskade, endel smerteplager, elektiv reoperasjon, Operasjonstid 2 timer, generell anestesi, remifentanil, plexus blokade ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ketobemidon ble gitt i følgende iv doser etter operasjonsslutt, ca kl 14.00: 16.00 Morfin 2 + 2 mg 17.00 5 + 5 mg 17.00 (subkutant) 5 mg Overflyttet sengepost kl 20.30 22.45 5 mg 23.45 5 mg 20 mg/3 timer 01.30 10 mg 01.30 Zopiclon p.os. 10 mg - 16.30: VAS 4-5 i ro - Usikker effekt av plexus, div doser, seponert kl 20 - Paracetamol 1 gkl 14, kl 20 - Tilsyn gjennom natten? - Alene på Legekontor?? ------------------------------------------------------------------ Ca. kl 7.00 Observert?? 07.45 Livløs, umiddelbar adekvat utført gjenoppliving 2

Konklusjoner Prosedyrer / Håndtering Tiltak/Prosedyre Fantes /adekvat Ble fulgt Adekvat skjønn Ordinasjon / Dokumentasjon ord. (Ja) ( Ja ) ( Ja ) Post.overvåking recovery Ja Ja Ja Overflytting fra recovery Ja / suboptimal Ja Ja Generell overvåking sengepost Ja Nei Nei Smertebehandling sengepost Ja Nei Nei Opioidbehandling/overvåking s.post (Ja) Nei Nei Bruk av utvidet overvåking/retur til recovery (Nei ) (Nei) Nei - Sykehuset hadde til dels adekvate prosedyrer - Prosedyre ble ikke fulgt Ikke reaksjon* - Fagpersonell utviste ikke adekvat skjønn fra Helsetilsyn *brev til avd. om å bedre rutiner OG gjennomføring + melde tilbake til HT Konklusjoner (2 dødsfall): 1) Var det årsakssammenheng mellom opioidbruk og dødsfall? Ja, sannsynlig Nei Lite sannsynlig Mulig Sannsynlig Sikker Vurdere opp mot andre muligheter 2) (uavhengig av 1!) a) Hadde sykehuset adekvate rutiner? NEI / (JA) b) Ble rutinene fulgt? NEI Systemfeil?* Personlige feil?** Tilfeldig uhell?*** * i rutiner? i organisering? i aktuell ledelse/samhandling ** Suboptimalt? Kritikkverdig? Grovt uaktsomt? Forsettelig? ***Skjedde tross gode rutiner og adekvate vurderinger/handlinger? risk?, p< 0.00...? 3) Ble saken (når den hadde skjedd) håndtert adekvat? NEI Dokumentasjon, Varsling, Gransking, Informasjon Konklusjoner (2 dødsfall): 1) Var det årsakssammenheng mellom opioidbruk og dødsfall? Ja, sannsynlig Nei Lite sannsynlig Mulig Sannsynlig Sikker Vurdere opp mot andre muligheter 2) (uavhengig av 1!) a) Hadde sykehuset adekvate rutiner? NEI / (JA) b) Ble rutinene fulgt? NEI Systemfeil?* Personlige feil?** Tilfeldig uhell?*** * i rutiner? i organisering? i aktuell ledelse/samhandling ** Suboptimalt? Kritikkverdig? Grovt uaktsomt? Forsettelig? ***Skjedde tross gode rutiner og adekvate vurderinger/handlinger 3) Ble saken (når den hadde skjedd) håndtert adekvat? NEI Dokumentasjon, Varsling, Gransking, Informasjon Første post.op døgn: 38 % av pasientene rapporterte gjennomsnittlig smerte 4, 11 % rapporterte gjennomsnittlig smerte 6. 8% av pasientene rapporterte at selv svakeste smerte i ro hadde vært 4. 3

Opioidbehandling på sengepost: - Ny OUS nivå 1 prosedyre for ordinasjon, administrasjon, overvåking Hver 10. nordmann opereres hvert år alle vil ha behov for postoperativ smertelindring... 10-50% vil utvikle kroniske smerter Avgrensing av mandat-prosedyre 1. Avgrensinger: Prosedyren gjelder for pasienter som er inneliggende på ordinære sengeposter, og som har behov for opioid smertebehandling. Prosedyren gjelder IKKE for: Egne rutiner gjelder for barn, pasienter på operasjonsavdelinger, overvåkingsavdelinger, intensivavdelinger, palliative enheter og rusomsorgsavsnitt. Behandling med nerveblokader, epidural-, spinal- og/eller pasientkontrollert analgesi (PCA-smertepumpe), reguleres av egne prosedyrer og egne skjema for ordinasjon og dokumentasjon. Pasienter med kompliserte smertebehandlingsregimer eller stort forbruk av opioider i forkant av sykehusinnleggelse (f.eks pasienter i LAR og kroniske smertepasienter) bør ha en individuell, journalført plan for smertebehandling dersom de skal behandles på vanlig sengepost. Nivå 1-prosedyrer knyttet til medikamenthåndtering, uttak, opptrekk, merking, dobbeltkontroll og signering forutsettes å ligge til grunn; likeledes regler knyttet til narkotikaregnskap og kontroll. Overordnede prinsipper for smertebehandling på sengepost 2.1 Årsak til smerte: Årsak til smerte skal alltid evalueres og om mulig behandles før eller samtidig som man gir medikamentell smertebehandling. 2.2 Smerte skal evalueres, dokumenteres og behandles: Rask smertebehandling, eller lindring på annen måte, er viktig. Ubehandlet smerte blir vanligvis verre over tid. 2.3 Multimodal smertebehandling Optimal multimodal smertebehandling (dvs. flere midler/metoder samtidig) samt bruk av ikke-opioid medikamentell smertelindring skal alltid vurderes før man gir opioider. Første tiltak vil vanligvis være paracetamol, som ved behov suppleres med ett eller flere andre tiltak: NSAID, COX-II hemmer, glukokortikosteroid, gabapentinoider (gabapentin eller pregabalin), klonidin og/eller lokal/regional analgesi. Overordnede prinsipper for smertebehandling på sengepost 2.1 Årsak til smerte: 2.2 Smerte skal evalueres, dokumenteres og behandles: 2.3 Multimodal smertebehandling Administrasjonsformer Peroral behandling skal benyttes så langt mulig. Sterkt opioid kan for eksempel være oksykodon. Dette legemiddelet har pålitelig absorpsjon og finnes formulert som tabletter med såkalt slowrelease eller hurtig release. Perorale alternativer kan være morfin, kodein, tramadol, tapentadol eller buprenorfin, men disse legemidlene har mindre pålitelig absorpsjon og/eller mindre effekt sammenliknet med oksykodon. Titrert intravenøs behandling skal benyttes når peroral behandling ikke er mulig eller adekvat (eks. sterk, akutt smerte eller koronar smerte). Aktuelle opioider vil være morfin, ketobemidon og oksykodon. For praktiske forhold vil disse ha omtrent samme potens og virketid, men erfaring tilsier at morfin har et noe tregere anslag av maksimal effekt enn de to andre. 4

2.5 Smerteprofylakse Ved forventet smerte (for eksempel etter operasjoner) skal man alltid vurdere adekvat smerteprofylakse. 2.6 Manglende smertekontroll eller uventende bivirkninger Dosebehovet for opioider kan variere sterkt fra pasient til pasient, også når ikke spesielle forhold (f.eks. toleranse og organsvikt) foreligger. Hovedprinsippet for opioider er titrert dosering til adekvat effekt oppnås. Dersom det foreligger manglende smertekontroll eller det tilkommer potensielt alvorlige bivirkninger av ordinert smertebehandling, skal postlege eller vaktlege på sengeavdeling kontaktes. 3. Praktisk tilnærming 3.1 Vurdering av pasient og dokumentasjon Pasientens tilstand skal vurderes og dokumenteres før og etter opioid gis. 3.1.1 Smertevurdering Numerisk Rating Skala - NRS - skal ligge til grunn for vurdering av smerte. Denne skalaen går fra 0 (= ingen smerte) til 10 (= uutholdelig mye smerte). Det tilstrebes at pasienten skal ha adekvat smertelindring. Dette tilsvarer skår 0-3 i hvile ved bruk av NRS. 3.1.2 Våkenhetsgrad Våkenhetsgrad skal vurderes og dokumenteres før og etter opioidadministrasjon. 3.1.3 Respirasjon og fri luftveier En pustefrekvens < 8/min (i fase hvor pasienten ikke prater eller stimuleres) skal behandles. Dersom frekvensen ligger mellom 8-10/min bør pasienten ha hyppig observasjon. Fri luftvei vurderes enklest ved å holde hånden foran munn/nese og kjenne varm/fuktig ekspirasjonsluft i takt med pustebevegelsene. Unntak: a) Telling av pustefrekvens og vurdering av fri luftvei kan sløyfes hos pasienter som er helt våkne. b) Ved naturlig søvn med fri luftvei og pustefrekvens > 10/min behøver man ikke vekke pasienten. Ordinasjon Opioid behandling på sengepost skal alltid ordineres av lege. Ordinasjon kan være: Faste doser/tidspunkter Tilleggsordinasjon ved behov, med eller uten øvre grense -------------------------------------------------- Ved samtidig ordinasjon av sedativa som virker respirasjonsdeprimerende (eks. benzodiazepiner) og opioid, eller pasientpåvirkning fra tidligere doser, skal særlige hensyn tas til dosering med tanke på økt risiko for sentralnervøse bivirkninger. Eventuelt behov for ekstra overvåking må vurderes. Administrasjon Sykepleier skal alltid vurdere* pasientens tilstand (se punkt 3.1.1-3.1.3 over) før opioid gis. Dette gjelder også for faste, ordinerte opioid doser. Hos pasient som har tendens til ufri luftvei eller pustefrekvens < 8/min skal lege konsulteres før opioid gis. Eventuelt tilleggsdose opioid (behovsmedisinering) skal ikke gis hvis pasienten har tendens til ufri luftvei eller lav pustefrekvens (<8/min). * Smerteskåre må vurderes/tolkes, evt gjentas etter å ha informert pasienten bedre om riktig bruk. Pasienter med ubesværet aktivitet som angir høy NRS skal kanskje ikke ha opioid; mens engstelige, stille pasienter kan ha sterk reell smerte selv om de angir skåre under 3. Slik tolking av NRS-verdier utover tallverdi bør dokumenteres, evt. konfereres med lege Administrasjon Sykepleier skal alltid vurdere pasientens tilstand (se punkt 3.1.1-3.1.3 over) før opioid gis. Dette gjelder også for faste, ordinerte opioid doser. Hos pasient som har tendens til ufri luftvei eller pustefrekvens < 8/min skal lege konsulteres før opioid gis. Eventuelt tilleggsdose opioid (behovsmedisinering) skal ikke gis hvis pasienten har tendens til ufri luftvei eller lav pustefrekvens (<8/min). Overvåking 3.4.1 Rutineovervåking: - Observasjonstid - Ved respirasjonsproblemer - Når årsak til smerte fjernes 5

Overvåking 3.4.1 Rutineovervåking: Observasjonstid Sykepleier skal observere pasienten etter administrering av intravenøs bolusdose i minst 5 minutter (minst 10 minutter for morfin). Hvis pasienten etter denne observasjonsperioden har tendens til å sovne eller har pustefrekvens under 10/min, skal sykepleier observere i ytterligere 5 minutter (10 minutter for morfin). Hvis pasienten etter første observasjonsperiode fremdeles har hvilesmerte > 3, kan ny bolusdose gis. Pasienter som kun har fått perorale opioider, eller som er stabile etter titrering og initial observasjon med intravenøst opioid, bør observeres minst hver time det første døgnet etter oppjustering av dose. Observasjonen skal omfatte vurdering av fri luftvei, pustefrekvens og våkenhetsgrad. (Hvis ikke pasienten er våken, se avsnitt 3.1 Vurdering av pasient og dokumentasjon.) Ved respirasjonsproblemer Hvis pasienten har pustefrekvens < 8/min, eller man er i tvil om ufri luftvei foreligger, skal lege tilkalles umiddelbart og pasienten stimuleres med tilsnakk og berøring. I påvente av lege bør tiltak gjøres klare og evt. benyttes: oksygentilskudd, stabilt sideleie, hakegrep for sikring av luftvei, svelgtube, maske-bag og nalokson. Hvis pasienten har ufri luftvei som ikke lar seg korrigere, eller pustefrekvens < 8/min tross stimulering, skal nalokson 0,1 mg gis så raskt som mulig, uten å vente på hjelp. Hos pasient som vurderes til å ha reell risiko for ufri luftvei eller langsom respirasjon, bør pulsoksymeter benyttes. Når årsak til smerte fjernes Pasienter som er under påvirkning av opioider og hvor smerten eller årsaken til smerten dempes/fjernes (f.eks. blære tømmes, dren fjernes, stram gips klippes opp, det anlegges nerveblokade eller epidural og der ikke-opioid analgesi gis intravenøst) skal observeres med 5-10 minutters intervaller den første timen etterpå. Forsterket overvåking eller overflytting til overvåkingsenhet Forsterket overvåking på sengepost. Overflytting til overvåkingsavsnitt. Forsterket overvåking eller overflytting til overvåkingsenhet Hos pasienter hvor smerte eller behovet for opioid er ustabilt og/eller vanskelig å tilfredsstille, eller hos pasienter som har symptomer på opioidoverdosering, skal følgende tiltak vurderes: Forsterket overvåking på sengepost. Dette skjer enten ved kontinuerlig tilsyn eller ved pålitelig kontinuerlig monitorering av oksygen metning og/eller pustefrekvens. Overflytting til overvåkingsavsnitt. Vakthavende lege skal tilkalles hvis man vurderer eller har grunn til å vurdere forsterket overvåking. Ved tvil skal slik overvåking iverksettes. Hvis overflytting til overvåkingsavsnitt er ønskelig, men ikke umiddelbart lar seg iverksette, plikter ansvarlig lege for ovevåkingsavsnittet å tilse og vurdere pasienten. 3.5. Dokumentasjon 4. Beredskap Rutiner for varsling Medikamenter og utstyr 3.5. Dokumentasjon Alle ordinasjoner skal skrives og signeres i ordinær kurve. Unntak kan være ordinasjoner på postoperative skjema (som gjelder frem til første ordinære postvisitt) og ordinasjoner gitt på spesialskjema for epidural smertelindring eller PCA. Pasienter som får opioider på sengepost skal på ordinært kurveark (evt. bakside) ha rubrikker avsatt for hyppige observasjoner av smerte, våkenhet, fri/ufri luftvei og respirasjonsfrekvens. Disse feltene skal føres og signeres ved hver observasjon (se ovenfor). 4. Beredskap På sengeposter hvor det gis opioider skal følgende være umiddelbart tilgjengelig: Rutiner for varsling: Enkle, entydige rutiner for rask varsling og tilkalling av hjelp, internt på sengepost og utenfra, skal være slått opp på sentrale steder. Alt personale skal være kjent med varslingsrutiner. Medikamenter og utstyr: Maske/bag, oksygen, svelgtuber, nasaltuber («kantarell»), pulsoksymeter og nalokson skal finnes på lett tilgjengelig sted. 3.5. Dokumentasjon Alle ordinasjoner skal skrives og signeres i ordinær kurve. Unntak kan være ordinasjoner på postoperative skjema (som gjelder frem til første ordinære postvisitt) og ordinasjoner gitt på spesialskjema for epidural smertelindring eller PCA. Pasienter som får opioider på sengepost skal på ordinært kurveark (evt. bakside) ha rubrikker avsatt for hyppige observasjoner av smerte, våkenhet, fri/ufri luftvei og respirasjonsfrekvens. Disse feltene skal føres og signeres ved hver observasjon (se ovenfor). 4. Beredskap På sengeposter hvor det gis opioider skal følgende være umiddelbart tilgjengelig: Rutiner for varsling: Enkle, entydige rutiner for rask varsling og tilkalling av hjelp, internt på sengepost og utenfra, skal være slått opp på sentrale steder. Alt personale skal være kjent med varslingsrutiner. Medikamenter og utstyr: Maske/bag, oksygen, svelgtuber, nasaltuber («kantarell»), pulsoksymeter og nalokson skal finnes på lett tilgjengelig sted. 6

Postoperativ smertelindring: (OUS Ullevål) Pre-kirurgisk grunnsmøring (pre-op eller pre-incisjon): Paracetamol (2g, deretter 1 g x 4) Diklofenak (100 mg, deretter 50 mg x 3) (eller ketorolac 30 mg x 3 eller etoricoxib 120 mg x 1, eller parecoxib 40 mg x 2, eller celecoxib 200 mg x2)) Dexamethason 8 mg iv (en dose) Evt. epidural analgesi (spinal, plexus, lokal an) Ved kirurgisk avslutning: Lokal anestesi i sår På post operativ /sengepost: Kontinuere paracetamol + NSAID/Coxib (vurderes etter 3-5 d) grunnsmøring Tillegg, 1.fase: A) Epidural i 1-3 dager, (evt PCA) v/sterk smerte B) IV opioid titrert v/akutt smerte C) Oxykodon depot tabl (5-10-20 mg)(oxycontin ) ved konstant smerte Tillegg 2.fase: A) Oksykodon depot tabletter ved konstant smerte (evt. Opioid plaster) B) Oxykontin 5-10 mg tabl. Ved behov C) (paracetamol + kodein) Annet: Blokader, lokal anestesi-kateter Amitryptilin (natt), gabapentin/pre-gabalin (nevropatisk smerte), ketamin infusjon Post op; etter hjemsendelse: Fase I: Paracetamol 1g x 4 NSAID / Coxib x 1-3 (avhengig av medikament) Hvis behov for mere: Oxycodone (enkeltdoser eller slow release) Kodein Tramadol, Buprenorfin Fase II: Paracetamol 1 g x 4 NSAID / Coxib, ved behov 7