Siri Ytrehus og Bjørn Richard Nuland. Gull eller gråstein. Status for rekruttering og kompetanseutvikling. i helse- og omsorgstjenestene

Siri Ytrehus og Bjørn Richard Nuland Gull eller gråstein Status for rekruttering og kompetanseutvikling i helse- og omsorgstjenestene

Siri Ytrehus og Bjørn Richard Nuland Gull eller gråstein Status for rekruttering og kompetanseutvikling i helse- og omsorgstjenestene Fafo-rapport 2007:21

Fafo 2007 ISBN 82-7422-587-2 ISSN 0801-6143 Omslagsfoto: Bernt Eide / Samfoto Omslag: Fafos Informasjonsjonsavdeling Trykk: Allkopi AS

Innhold Forord 5 Sammendrag 7 Kapittel 1 Innledning 13 1.1 Kompetanse 14 1.2 Organisatorisk utvikling og rammer 15 1.3 Standarder for god kvalitet 15 1.4 Den videre gangen i rapporten 17 Kapittel 2 Framgangsmåte og datakilder 19 2.1 Spørreskjemaundersøkelse til kommunene 19 2.2 Casestudie i fem kommuner 20 Kapittel 3 Kjennetegn ved og status for kompetansearbeidet 21 3.1 Kompetansekultur og faglig entrepenørskap 21 3.2 Oppfølging av ansatte gir positive virkninger 23 3.3 Status for kompetansearbeidet 24 3.4 Organisatoriske betingelser for et helhetlig kompetansearbeid 25 3.5 Oppsummering 27 Kapittel 4 Rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren 29 4.1 Kommunenes rekruttering av sykepleiere 29 4.2 Rekruttering i casekommunene 35 4.3 Betydning av kommunekjennetegn for rekruttering 36 4.4 Oppsummering 38 Kapittel 5 Kompetanseplan 41 5.1 Kommuner som har plan 41 5.2 Ansvar for iverksetting, oppfølging og evaluering av planen 43 5.3 Innholdet i planene 45 5.4 Oppsummering 48

Kapittel 6 Kompetansebehov og virke-midler i det lokale kompetansearbeidet 51 6.1 Undersøkelser av kompetansebehovet 51 6.2 Kompetansetiltak 53 6.3 Vurdering av kompetansebehovet 55 6.4 Behovet for stillinger 59 6.5 Deltidsansatte 64 6.6 Oppsummering 66 Kapittel 7 Kriterier for vurdering av en god helse- og omsorgstjeneste 67 7.1 Kommunenes bruk av kvalitetsindikatorer i helse- og omsorgssektoren 67 7.2 Bruk av kvalitetsindikatorer i casekommunene 75 7.3 Oppsummering 76 Kapittel 8 Samarbeidet med spesialist-helsetjenesten og interkommunalt samarbeid 77 8.1 Ambulerende tjenester 77 8.2 Formelt samarbeid mellom pleie- og omsorgstjenesten og spesialisttjenesten 79 8.3 Felles fagdag, krus og veiledning 81 8.4 Egen stilling med ansvar for koordinering mellom sykehus og kommunene 82 8.5 Interkommunalt samarbeid om helsefaglige spørsmål i eldreomsorgen 83 8.6 Kommunenes kunnskapsbehov sett i sammenheng med bidrag fra spesialisttjenesten 85 8.7 Oppsummering 87 Kapittel 9 Samarbeidet mellom det politiske og det administrative nivået 89 9.1 Forankring av kommunal satsing på eldreomsorg 89 9.2 Samarbeid mellom det politiske og det administrative nivået i casekommunene 93 9.3 Oppsummering 93 Litteratur 95 Vedlegg 1 Eksempler fra fem kommuner 97 Vedlegg 2 Spørreskjema 121 Vedlegg 3 Intervjuguide casekommunene 134 Vedlegg 4 Redegjørelse for variabelen i analysen i tabell 4.9 og 6.9 137 4

Forord Denne rapporten er en kartlegging av norske kommuner med hensyn til kompetanse, bemanning og sikring av kompetansenivå innenfor helse- og omsorgstjenester til eldre, det vil si innenfor sykehjem, hjemmesykepleie, øvrige hjembaserte tjenester og omsorgsboliger. Regjeringen har gitt løfter om at man skal rekruttere 10 000 nye årsverk i helse- og omsorgssektoren. Satsingen skjer ved å øke de økonomiske rammene til kommunene. Norsk sykepleierforbund (NSF) er i den forbindelse opptatt av at kvaliteten på tjenestene skal sikres. Det er viktig å få kartlagt hvordan kommunene velger å møte kompetansebehovet i sektoren. På oppdrag fra NSF har Fafo gjennomført en undersøkelse om rekruttering og kompetanse i helse- og omsorgstjenestene. Funnene fra undersøkelsen presenteres i denne rapporten. Prosjektgruppen har bestått av prosjektleder Siri Ytrehus og prosjektmedarbeider Bjørn Richard Nuland. Bernhard Stormyr og Kristin Bang har vært kontaktpersoner i NSF. Kvalitetssikrer har vært Arne Grønningsæter hos Fafo. Vi vil gjerne takke Bærum kommune for nyttige innspill tidlig i prosessen, og de fem casekommunene for at de tok seg tid til å la seg intervjue. Vi vil også takke Anne Jensen, Anne Falch og Herdis Strøm Toft for arbeidet med å knytte kontakt med kommunene i forbindelse med spørreundersøkelsen og purring på manglende svar. Til slutt vil vi takke Agneta Kolstad og Bente Bakken ved informasjonsavdelingen hos Fafo for ferdigstilling av rapporten. Vi står alene ansvarlig for feil og mangler i rapporten. Siri Ytrehus, prosjektleder Oslo, juni 2007 5

6

Sammendrag Denne rapporten handler om sykepleiekompetansen i helse- og omsorgstjenestene til eldre. Rapporten baserer seg på resultater fra en spørreskjemaundersøkelse til kommunene og på samtaleintervjuer med informanter fra fem kommuner. Målsetningen med undersøkelsen har vært å få fram kunnskap om de viktige kompetansemessige utfordringene tjenesten står overfor. 264 kommuner og seks bydeler i Oslo har besvart spørreskjemaet. Følgende tema behandles i rapporten: kommunenes arbeid med kompetanseutvikling og kompetanseplan i helse- og omsorgssektoren, rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren, kommunenes bruk av resultatindikatorer, samarbeidet med spesialisthelsetjenesten og samarbeidet med det politiske og administrative nivået. Rekruttering Svært få kommuner, cirka hver femte kommune i undersøkelsen, har en plan for rekruttering til helse- og omsorgssektoren. To av fem kommuner planlegger å lage en plan. Nesten halvparten av kommunene har problemer med å få rekruttert sykepleiere til sine tjenester. To av fem kommuner svarer at de mangler kompetente søkere til sine stillinger. Bortimot to av tre kommuner har samarbeid med en utdanningsinstitusjon om rekruttering. Den største andelen har samarbeid med videregående skoler om helsefagsarbeidere, mens litt under halvparten har samarbeid med utdanningsinstitusjoner som utdanner sykepleiere. En av fire har samarbeid med høgskole eller universitet om videreutdanning av egne ansatte. Mer enn halvparten av kommunene har støtteordninger for å legge til rette for videreutdanning for sine ansatte, der det mest vanlige er å gi permisjon med lønn og at kommunen betaler for videreutdanning. Mange kommuner har også ulike velferdstilbud som tilbys sykepleiere i helse- og omsorgstjenestene. Det mest vanlige er tilpasset turnus som tilbys i cirka to av tre kommuner, og barnehagetilbud som tilbys i en av to kommuner. Behov for flere sykepleierstillinger Over 70 prosent av kommunene mener det er for få sykepleierstillinger (helt enig og litt enig i at det er for få sykepleierstillinger). Dette er et høyt tall, særlig sett i lys av at det er ledelsesnivået i kommunene som har besvart spørreskjemaet. Andelen som er helt 7

enig i at det er for få sykepleierstillinger er høyest blant de største kommunene. Over halvparten av disse kommunene er helt enig i dette. To av fem kommuner sier det er for mange ubesatte stillinger for sykepleiere (helt enig/litt enig). 60 prosent av kommunene mener det er for mange deltidsstillinger for sykepleiere (helt enig/litt enig). Over 70 prosent av kommunene rapporterer om behov for flere sykepleierstillinger innenfor demensomsorg og geriatri. 60 prosent har behov for flere sykepleierstillinger innenfor kreftomsorg og rehabilitering. Omkring halvparten har behov for flere spesialsykepleierstillinger innenfor psykiatri og veiledning. Kompetanseplaner Vel halvparten 56 prosent av kommunene har en kompetanseplan. 28 prosent har andre strategier og virkemidler for kompetseutvikling. 16 prosent har ingen av delene. De største kommunene kommer dårligst ut. En av fem av disse kommunene har ingen av delene. Dårligst stilt er de største kommunene, der i underkant av halvparten har kompetanseplan og en av fem har verken kompetanseplan eller andre strategier og virkemidler. Selv om mange har kompetanseplan eller andre strategier, tyder vår undersøkelse likevel på et lite forpliktende planarbeid i mange kommuner: Få (25 prosent) har definerte mål for den medisinske behandlingen av eldre, og få har definert mål for finansielle poster. Bare 8 prosent har mål for andel heltidsstillinger i tjenesten. Mange av de mellomstore og små kommunene har ikke definert ansvaret for kompetanseplanene. Bare omkring 20 prosent har i planene definert hvem som skal ha ansvar for oppfølging og evaluering, og omkring 15 prosent for iverksetting. Bare omkring halvparten av planene omhandler hvordan sammensetningen av kompetansen skal være (45 prosent) og nyrekruttering (52 prosent). Likeledes tyder svarene på at planen er lite forpliktende med hensyn til den sykepleiefaglige kompetansen i tjenesten: Over en av tre av planene omhandler ikke den sykepleiefaglige kompetansen Bare en av fem har mål for antall ansatte sykepleiere Bare 14 prosent har mål for de ulike sykepleiefaglige spesialitetene Langt fra alle planene omhandler de ulike sykepleiefaglige spesialitetene. 42 prosent av planene omhandler behovet for spesialisering i geriatri, 42 prosent behovet for spesialisering i psykiatri, 40 prosent spesialisering i kreftomsorg, 35 prosent demensomsorg, 29 prosent rehabilitering og 19 prosent veiledning. 8

Kompetanseutviklingsarbeidet Standard for innhold og kvalitet for helse- og omsorgstjenestene I Stortingsmelding nr 25 (2005 2006) fremmer regjeringen klare mål om at kommunene bør fastsette kvalitetskrav i helse- og omsorgstjenestene og at disse burde bli gjenstand for politisk diskusjon og behandling i kommunestyret. På tross av dette har bare cirka en av tre av kommunene etablert en standard for innhold og kvalitet for helse- og omsorgstjenestene. De større kommunene har i større grad enn de mindre etablert en kvalitetsstandard. Av de kommunene som har kvalitetsstandard, har cirka to av tre kommuner fått denne politisk behandlet og vedtatt. Undersøkelser av behovet for helsefaglig kompetanse i helse- og omsorgs-tjenestene rettet mot eldre I underkant av to av fem kommuner har gjennomført undersøkelser av behovet for helsefaglig kompetanse i helse- og omsorgstjenestene rettet mot eldre. Fire av fem av disse undersøkelsene baserer seg på kompetansesituasjonen blant ansatte. Få av disse undersøkelsene har tatt utgangspunkt i undersøkelser om eldres behov og den medisinske situasjonen. Det vanligste er å legge til grunn tall fra SSB (Kostra-tall) og tall om befolkningsutviklingen. Bruk av resultatindikatorer De fleste kommuner bruker et sett av indikatorer for å vurdere nivå på sine tjenester. Nesten alle kommuner bruker Kostra-indikatorer, men bare en av fem kommuner synes det er godt egnete resultatindikatorer for å fange opp om eldre pasienter har fått den medisinske behandlingen og de helsetjenester som er nødvendig. Både brukerundersøkelser, pårørendeundersøkelser og brukerråd skårer høyt som verktøy som er godt egnet til å fange opp om eldre pasienter har fått den medisinske behandlingen og de helsetjenester som er nødvendig. Samarbeid Mange kommuner (43 prosent) har samarbeid med omliggende kommuner, universitet og høgskoler og sykehus om utvikling av kompetanse i tjenesten. En tredel av kommunene har ulike prosjekter for å utvikle kompetansen i tjenesten. En av ti kommuner deltar i samarbeid omkring et distriktsmedisinsk senter. Andre typer interkommunalt arbeid som interkommunalt sykehjem og samarbeid om intermediære enheter er lite utbredt. Informasjonstiltak rettet mot det politiske nivået Av tiltak rettet mot politiske organer for å sikre at de har tilstrekkelig informasjon og kunnskap om behovet for helsefaglig kompetanse, er det mest vanlige tiltaket å 9

ha faglig innlegg på kommunestyremøte eller sektorutvalg. Dette gjøres i tre av fem kommuner. En av tre kommuner legger til rette for at politikerne kan dra på befaring til tjenestesteder, mens kun en av ti kommuner arrangerer studietur eller seminar. Informasjonstiltak mot det politiske nivået er mer utbredt hos de større kommunene enn i de mindre kommunene. Utsatte pasientgrupper blant eldre 35 prosent av kommunene mener at eldre med en psykisk lidelse har vansker med å få dekket sitt behov for medisinsk behandling og helsefaglig hjelp og oppfølging. Så mye som halvparten av de store kommunene mener dette. 29 prosent mener eldre med senil demens har vansker med å få dekket sitt behov for medisinsk behandling og helsefaglig hjelp og oppfølging. Bidrag fra spesialisttjenesten 49 prosent mottar bidrag fra spesialisttjenesten i regi av ambulerende team med spesialkompetanse i psykiatri, 28 prosent fra spesialisttema med kompetanse i demens, 26 prosent i kreftomsorg, 20 med kompetanse i geriatri og 17 prosent i rehabilitering. 65 prosent av kommunene har et formelt samarbeid med spesialisttjenesten omkring psykiatriske pasienter, 48 prosent har samarbeid omkring kreftpasienter og 42 prosent omkring pasienter med demens. 30 prosent har samarbeid omkring somatiske pasienter, 27 prosent omkring rehabilitering og 25 prosent omkring eldre pasienter. Felles kurs med spesialisttjenesten er blitt arrangert i 49 prosent av kommunene, 40 prosent har hatt felles fagdag og 29 prosent felles veiledning. 24 prosent av kommunene har opprettet en egen stilling som skal sørge for koordinering av samarbeidet mellom sykehuset og kommunen. Vår undersøkelse viser store forskjeller mellom kommunene i hvor omfattende samarbeid de har med spesialisttjenesten og når det gjelder deltakelse i interkommunalt samarbeid. Flere kommuner som har formalisert samarbeid med spesialisttjenesten omkring pasientgrupper, får også bidrag fra ambulerende team med spesialkompetanse på denne gruppen, og har hatt felles arrangement med spesialisttjenesten. Samlet vurdering Det er store forskjeller mellom kommunene, men en betydelig andel har kommet kort i arbeidet med å sikre kvalitet og kompetanse i helse- og omsorgstjenestene til eldre. Mange mangler rekrutteringsplan. Samtidig sier en betydelig andel at det er behov for flere sykepleiere og at det er problemer med rekrutteringen. Det er derimot positivt 10

at mange kommuner har etablert samarbeid med utdanningsinstitusjoner omkring rekrutteringsarbeidet. Noen flere kommuner har plan for kompetanseutvikling, men våre resultater gir grunn til å stille spørsmål ved grunnlaget disse planene baserer seg på. Få har gjort undersøkelser av behovet for kompetanse, og våre resultater tyder på at mange kommuner har en lite forpliktende plan. Samtidig ser vi at mange har igangsatt ulike utviklingprosjekter for å bedre kompetansen i tjenesten. Mange peker på udekkede behov når det gjelder eldre pasienter med psykiske lidelser og demens. Vår undersøkelse gir også grunn til å stille spørsmål ved kommunenes oversikt over behovene, siden få har gjort egne undersøkelser som ser spesifikt på eldregruppen og deres behov og situasjon. Videre arbeid De kvalitative intervjuene viser at kommunene tar føringene fra regjeringen som kom med Stortingsmelding nr 25 (2005 2006) på alvor, og tenker aktivt rundt hvordan de skal få kompetent arbeidskraft til sine tjenester. Den faglige ledelsen har spilt en sentral rolle og vært entreprenører for fagutvikling, og har møtt en positiv holdning fra den administrative ledelsen til tiltak og prosjekter. I et videre arbeid med å sikre kompetanseutvikling i alle deler av tjenesten, vil kommuner som fra før har gjort omfattende arbeid ha positive erfaringer å bygge videre. Mulighet til hospitering er et tiltak flere trekker fram som positivt for kompetanseutvikling. I tillegg til å utvikle forpliktende planer som tar utgangspunkt i lokale behov, kan det være av betydning at de ulike tjenestestedene involveres i deler av planarbeidet. Videreutdanning er et viktig virkemiddel for å sikre kompetanse og stabilitet. Fra casekommunene ble særlig erfaringer med sykepleiere med videreutdanning i geriatri trukket fram som positivt for eldreomsorgen. Videreutdanningen gir kunnskap og skaper motivasjon for og stabilitet i arbeidet. Våre undersøkelser tyder på at det ikke bare er mangel på stillinger som forårsaker dårlig tilgang for eldre til psykiatritjenester. Vanskelig tilgang på psykiatritjenester kan ha å gjøre med hvordan tjenesten er organisert. Eldre må sikres lik tilgang til denne tjenesten uavhengig av hvordan den organiseres. Pasientene skal motta hjelp fra mange ulike aktører. Det vil være av stor betydning å få fram mer kunnskap om gode organisasjonsmodeller, samarbeidsformer og tverrfaglig arbeid i eldreomsorgen. Vi har sett at det varierer i hvor stor grad kommunene mottar bidrag fra spesialisttjenesten. Mange kommuner har få eller ingen bidrag herfra. Vi mangler kunnskap om hvordan samarbeidet mellom spesialisttjenesten og kommunene kan utvikles for å sikre at kompetansen kommer eldre til gode. 11

Samarbeidet med utdanningsinstitusjoner oppleves som positivt og viktig. Intervjuene i casekommunene tyder på at det er stor interesse for undervisningssykehjemmet. Undervisningssykehjemmet kan være en drivkraft i kommunenes utviklingsarbeid. I arbeidet med undervisningssykehjemmet må det også lages planer for videreformidling av kunnskapen både til kommunen og til andre kommuner. Det bør også jobbes særskilt med prioriteringer omkring hvilke felt som velges ut for fordyping og kompetanseutvikling. Hjemmetjenesten har særegne utfordringer på mange områder. Ansatte har andre muligheter til samarbeid med kollegaer. Det å sikre god samhandling med leger kan være en utfordring. Det å jobbe i eldres eget hjem innebærer også spesielle utfordringer. Ved lav bemanning, vil eldre med stort behov for helsehjelp være særlig utsatt. De spesielle utfordringene i hjemmetjenesten til eldre, kan være argument for at det bør utvikles egne tiltak i samarbeid med universitet og høgskoler, etter modell av undervisningssykehjemmet, for hjemmetjenesten. Mer kunnskap på dette feltet kan bidra til at eldre kan bli boende i eget hjem, også med omfattende behov for helsehjelp. En av casekommunene hadde forslag om etablering av helsestasjon for eldre. Helsestasjon for eldre kan være et tiltak som kan bedre eldres tilgang til aktuell kompetanse. 12

Kapittel 1 Innledning Denne rapporten handler om sykepleiekompetansen i helse- og omsorgstjenestene til eldre. Rapporten baserer seg på resultater fra en spørreskjemaundersøkelse til kommunene og på samtaleintervju med informanter fra fem kommuner. Målsetningen med undersøkelsen er å få fram kunnskap om de viktige kompetansemessige utfordringene tjenesten står overfor. 258 kommuner og seks bydeler i Oslo har besvart spørreskjemaet. Følgende tema behandles i rapporten: kommunenes arbeid med kompetanseutvikling i helse- og omsorgssektoren, rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren, kommunenes bruk av resultatindikatorer, samarbeidet med spesialisthelsetjenesten og samarbeidet med det politiske og administrative nivået. Sykepleietjenesten i kommunene gjennomgår store endringer, noe som stiller store kompetansekrav til yrkesgruppen. Nye behandlingsmuligheter, mer poliklinisk behandling og kortere liggetid i sykehus fører til nye utfordringer med tanke på å sikre eldre nødvendig medisinsk behandling og helsehjelp. Eldre pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten har mange medisinske diagnoser hver. I kommunene skal sykepleieren bidra til å sikre og følge opp den medisinske behandlingen i kombinasjon med mål om en individualisert omsorg, selvstendighet og innflytelse for pasientene. Dette skal skje under helt andre arbeidsbetingelser enn i sykehusene. Ikke minst har sykehusene atskillig høyere grad av institusjonaliserte rutiner og rådgivningsstrukturer med annen spesialistkompetanse lett tilgjengelig. Å styrke kompetansen i kommunenes helse- og omsorgstjenester nevnes i Stortingsmelding nr 25 (2005 2006) som et av de viktigste virkemidlene for å sikre god kvalitet i tjenesten. Innen utgangen av 2009 skal 10 000 nye årsverk bidra til bedre kapasitet og bedre tjenester til å møte framtidens utfordringer. Sykepleierne skal utgjøre en betydelig del av de nye årsverkene. Fordelingen av nye årsverk skal være en tredel med helse- og sosialfag på videregående nivå (helsefagarbeidere/hjelpepleiere/omsorgsarbeidere/aktivitører m.v.), en tredel sykepleiere og en tredel med annen høgskole- og universitetsutdanning. Som en del av Stortingsmelding nr 25 (2005 2006) er en ny statlig kompetanseplan for kapasitetsvekst og kompetansehevning Kompetanseløftet 2015 utviklet. Denne planen etterfølger tidligere planer Rett person på rett plass 1998 2001 og Rekrutteringsplan for betre kvalitet 2002 2006. Videre- og etterutdanning er et sentralt virkemiddel i den nye planen. Videreutdanningsmuligheter bidrar til å øke rekrutteringen og holde på arbeidskraften. 13

1.1 Kompetanse Kompetansebegrepet kan defineres og avgrenses på ulike måter. Både kunnskap, ferdigheter, evner, muligheter, holdninger og motivasjon kan inngå som aspekt i begrepet. Kunnskap tenker vi gjerne på som et type fast «lager» som det er mulig å ta i bruk i ulike situasjoner. En vanlig avgrensing av kompetanse når det gjelder kunnskap er å si at kompetanse, i motsetning til kunnskap, relaterer seg til et spesifikt praksisfelt. Kompetanse har å gjøre med samfunnets krav til enkeltindividet, særlig i arbeidslivet. Det som er typisk for en spesifikk kompetanse ses gjerne i forhold til de oppgaver og den arbeidsorganisasjonen der kompetansen skal anvendes. Det er videre vanlig å skille mellom real- og formell kompetanse. Formalkompetanse refererer seg til gjennomførte formelle utdanningsløp, mens realkompetansen er den kompetansen som personen faktisk innehar. I rammeplan for sykepleierutdanningen fra 2004 beskrives sykepleierens kompetanse som «en helhet av kunnskaper, holdninger og ferdigheter og innebærer selvstendighet til å kunne fungere og handle overfor pasienter og pårørende». Vi vet at det oftest vil være store kompetansegap mellom den kunnskap vi tilegner oss gjennom en yrkesutdanning, og den som vil kreves i en fastlagt yrkesposisjon. Ved nyansettelse skjer en sosialisering til, og dermed innføring i, en spesifikk yrkesrolle med tilhørende kunnskap, ferdigheter og holdninger som finnes på arbeidsplassen. Muligheten til å ta i bruk kunnskap den enkelte bringer med seg, kan avhenge av det arbeidsfellesskapet man inngår i. Organiseringen og kulturen, deriblant samarbeidspartneres innstillinger, holdninger og kompetanse, er alle faktorer som har betydning. En faglig forsvarlig yrkesutøvelse handler også om å kjenne til grenser for egen kompetanse. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere berører dette spørsmålet i et eget punkt. Sykepleiere har et personlig ansvar for at egen praksis er faglig og etisk forsvarlig. Sykepleieren skal kjenne til både styrke og begrensning, og må søke hjelp og støtte i vanskelige situasjoner (NSF 2001 pkt. 4.1, 4.2 og 4.3). Dette aspektet omhandles også i lov om helsepersonell. Ifølge loven skal helsepersonell henvise pasienter når egen kompetanse ikke strekker til. Helsepersonell skal samarbeide med andre aktuelle yrkesgrupper når det er nødvendig for å møte pasientens behov (Helsepersonelloven 1999, 4). 14

1.2 Organisatorisk utvikling og rammer I Norge kjennetegnes det kommunale nivået av sterk selvstendighet. Kommunene kan selv velge hvordan de vil organisere tjenestetilbudet. Kommunene har gjennomgått en endring som innebærer en utvikling mot flat struktur og større autonomi for ledere. Dette er en utvikling som kan ha hatt betydning for muligheten til å sikre fagkompetansen i tjenesten. Mellomledernivået og etatsgrenser er fjernet. Tjenestesteder har blitt resultatenheter som rapporterer direkte til rådmann. Denne modellen finnes nå i en betydelig andel av kommunene. Tradisjonelt var de kommunale velferdstjenestene inndelt i fagsektorer. Medvirkende årsaker til utviklingen mot endring av etatsgrenser har vært økende utgifter lokalt, og selvstendige fagsektorer som har blitt oppfattet som et hinder for å få til lokale prioriteringer på tvers av de etablerte sektorgrensene. Hovedfinansieringen av det kommunale tjenestetilbudet er rammefinansiering fra staten, samt kommunenes egne skatteinntekter. Før innføringen av dette inntektssystemet skulle øremerkede tilskuddsordninger dels bidra til økonomisk utjevning mellom kommunene og dels skaffe kommunene inntekter. Problemet med denne ordningen var at man endte opp i en uoversiktlig situasjon med svært mange ulike ordninger. Rammefinansiering gjennom inntektssystemet ble derfor innført i 1986. Samtidig som kommunene i denne situasjonenen er fristilt med hensyn til organisasjonsmodell, gjør andre statlige styringsmekanismer seg gjeldende. Nyere organisasjonsfilosofi som gjerne går under betegnelsen New Public Management, preger utviklingen. I dag utvikles reguleringer fra statlig hold med fokusering på rutiner og rapporteringer, felles resultatindikatorer, både for kvalitet og effektivitet. Andre styringsmekanismer er bruk av informasjon fra sentralt hold og statlige tilskuddsmidler for å sikre at spesifikke sektorer prioriteres. 1.3 Standarder for god kvalitet Kompetansebegrepet knyttes til kvalitet. Rett kompetanse skal gi god kvalitet i tjenesten. Innenfor helse- og sosialsektoren generelt er det, i tråd med New Public Management- filosofien, økende fokusering på kvalitetsstyring og standarder for måling av kvalitet. Generelt for helse- og sosialsektoren er det pekt på at oppmerksomhet på kvalitet og utvikling av ulike kvalitetsstandarder har gått hånd i hånd med økonomisering og effektivisering (Gibson 1998, Vabø 2002). Nye typer kvalitetstyringssystemer er utviklet for å sikre innsyn, rettssikkerhet og kontroll av utgifter (Vabø 2002). Hva som skal velges som styringsmål på kvalitet, har det ikke vært enighet om. En årsak til 15

dette som gjerne trekkes fram, er at velferdssektoren preges av sammensatte og til dels motstridende mål for virksomheten (Gibson 1998, Vabø 2002). Fordi det ikke er lett å fastsette klare og entydige mål, er det heller ikke lett å fastsette kvalitetsstandarder. Kvalitetsmål kan enten ta utgangspunkt i innsatsfaktorer «input-en» eller i resultatet «output-en». I mange sammenhenger er det pekt på problemer med å finne fram til relevante og gode mål for resultatet («output-mål»), for hvilke standarder som skal gjelde og for hvilke metoder som skal brukes for å måle om standarden er nådd i eldreomsorgen (Slagsvold 1995, Vabø 2002). Nye styringsverktøy og kvalitetsstandarder som baseres på resultatet output-en sikrer ikke at eldre har kontakt med personer de har tillit til, som kjenner dem og som kan hjelpe dem når behovene oppstår. Eldre har behov for personer som kan tilpasse tjenestene til nye situasjoner og nye behov (Szebehely 1995). Det å finne fram til gode standarder for kvalitet for medisinsk behandling og nødvendig helsehjelp til eldre, er viktig. Helse- og omsorgstjenesten har ikke tilgjengelighet til spesialkompetanse, system, regler og rutiner for medisinsk behandling og oppfølging på samme selvfølgelige måte som sykehus. I den sosialpolitiske forskningen er det ofte påpekt at det er klare begrensninger ved å bruke bare subjektive vurderinger av behov for ulike tjenester og tilbud. Særlig tre forhold er i litteraturen trukket fram som innvendinger mot dette: For det første vil mange eldre ha sykdommer som gjør kommunikasjon vanskelig, noe som gjør at de har begrensede muligheter til å uttrykke ønsker og behov. For det andre er det store problemer knyttet til å fremme krav i et omsorgssystem som pasienten er helt prisgitt og avhengig av. For det tredje, og særlig viktig med tanke på de medisinske behovene, vil mange ha begrenset kunnskap. Det er vanskelig å ha mening om og/eller ønske seg noe som en ikke har kunnskaper om. Utfordringen er å legge til rette for medvirking tross kunnskapskløft og ulikhet i maktforhold. I dag er det svært store variasjoner i sykepleierdekningen i helse- og omsorgstjenesten mellom kommunene, noe som gir svært ulike betingelser for eldres tilgang på aktuell kompetanse. Rapport fra «Rekruttering for betre kvalitet. Rekrutteringsplan for helseog sosialpersonell 2003 2006» pekte på at tilgangen på de fleste personellgrupper med helse- og sosialfaglig utdanning fra universitet og høgskole var tilfredsstillende i perioden 2003 2005. Fra 2003 til 2005 økte antall sykepleiere med 2180 årsverk i kommunene, tilsvarende en årlig vekst på fem prosent, som samsvarer med planens målsetninger. Men rekrutteringsplanen peker på store variasjoner mellom fylkene både med hensyn til rekruttering og med hensyn til antall eldre over 80 år. Oslo rekrutterte dårlig og har dårlig sykepleierdekning per eldre over 80 år. De geografiske forskjellene har økt i løpet av planperioden. Økningen i årsverk var størst for de nordligste fylkene. Troms og Finnmark har hatt en betydelig forbedring i sykepleierdekningen de siste årene. Østlandsfylkene har dårligst dekning sett i forhold til antall eldre over 80 år og i forhold til befolkningen som helhet. Mangelen på sykepleiere var størst i Oslo- og Akershus-regionen (Rekrutteringsplan 2003 2006). 16

Vi har forløpig utviklet få regler og krav for god kvalitet og tilfredsstillende helsehjelp til eldre. Legetime per uke per beboer på sykehjem og i boliger med heldøgns pleie og omsorg, er nå innført som ny indikator for kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Andre indikatorer er brukertilpassede enerom med eget bad/wc, andel plasser i enerom, andel fagutdannet personell i pleie og omsorg, beboere på tidsbegrenset opphold i institusjon, system for brukerundersøkelser, andel kommunale sosialtjenester som har egen serviceerklæring og andel kommuner som gjennomfører en egen brukerundersøkelse for sosialtjenesten. 1.4 Den videre gangen i rapporten I neste kapittel presenteres det metodiske opplegget for undersøkelsen og hvilke datakilder undersøkelsen baseres på. Kapittel 3 baserer seg på resultatene fra casekommunene. På bakgrunn av funn fra de fem casene, redegjør vi for forhold som synes å ha hatt sentral betydning for muligheten til fagutvikling. Kapittel 4 viser kommunenes arbeid med rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren. Vi viser hvordan kommunene vurderer sykepleierdekningen i dag, hvor mange kommuner som har rekrutteringsplan, innholdet i planene, hvordan arbeidet med planene er forankret, hvilke grupper planer er rettet mot og hvem som er ansvarlig for dette planarbeidet. Kapittel 5 viser hvor mange som har kompetanseplaner, hva slags grunnlag disse planene baserer seg på, hvem som har ansvaret for å iverksette, følge opp og evaluere planene, og hva planene innholder. Kapittel 6 redegjør for hvor mange kommuner som har undersøkt kompetansebehovet i tjenesten, hvilke typer undersøkelser som er gjennomført og hvilke kompetansetiltak kommunene har. Videre viser kapittelet kommunenes vurderinger av kompetansebehovet generelt og kompetansebehovet med hensyn til ulike eldre grupper spesielt. Sist i kapittelet redegjør vi for kommunenes vurdering av behovet for syke-pleierstillinger, behovet for stillinger innenfor ulike sykepleiespesialiteter og kommunene sitt syn på deltidsproblematikken. Kapittel 7 tar opp hvilke resultat- og kvalitetsindikatorer kommunene benytter seg av for å kontrollere at eldre har fått tilfredsstillende medisinsk behandling og helsetjenester. Videre viser vi i kapittelet kommunenes vurdering av de ulike verktøyene. I kapittel 8 redegjør vi for hvor mange kommuner som mottar hjelp fra ulike ambulerende team i regi av spesialisttjenesten, hvor mange som oppgir at de har et formalisert samarbeid omkring ulike pasientgrupper, som har arrangert kurs, fagdager og veiledning for å sikre kompetanseoverføring fra spesialisttjenesten og som har egen stilling for å 17

koordinere samarbeid. Siste del av kapittelet omhandler interkommunalt samarbeid. Vi viser hvor mange kommuner som deltar i interkommunalt samarbeid. Kapittel 9 viser hvordan satsing på eldreomsorg er nedfelt i handlingsplaner og hvordan det politiske nivået i kommunen er involvert i prosessen med handlingsplaner og kvalitetsstandarder. Sist i rapporten i vedlegg 1 beskriver vi nærmere de fem casekommunene. På bakgrunn av samtaleintervjuene her beskriver vi kompetansearbeidet og utfordringer i casekommunene. Vi redegjør for organiseringen av tjenestetilbudet, rutiner for informasjon om tjenestetilbudet til politikerne, kompetansetiltak og kompetanseutfordringer i eldreomsorgen. 18