Reumatologi et oversikt 12.02.08 J C Nossent, Professor / overlege Reumatologisk Avd Uitø-UNN
Sir William Osler (1849-1919 Seeing a rheumatic patient entering my office, makes me want to leave by the backdoor
Hva omfatter Reumatologi? (WHO-definisjonen) Diagnostikk og behandling av smertefulle tilstander i bevegelse apparatet (muskler,ledd,sener) og bindevevet.
Bevegelse apparatet Peri-artikulær støtte apparatet Ledd
Aktuelle lidelser : (general dokument Norsk reumatologisk forening) I. Degenerative tilstander = Slitasje II Bløtdelsplager (syst/region) = Reumatisme V. Syst. Inflammatoriske. (auto-imm) sykdommer = SAID/SIRS u Ledddaff. v/ metabolske lidelser (gout, hypothyr)
Sentrale spørsmål ved leddbesvær Artritt eller ikke artritt?? Artritt Periartikulær Bevegelse smerter ved aktiv og passiv bevegelse smerte ved aktiv bevegelse Ømhet Smerter langs leddspalten og diffust rundt leddet Vanskelig å lokalisere "dyp, inne i leddet" lokalisert langs sener, senefester og benutspring, perpendikulært langs leddet lett lokaliserbar og overfladisk
LÆRINGSMÅL ved Reumatologi opplæring ved Uitø Kunne skille artritt fra bløtdelslidelse og degenerativ tilstand Kunne gjenkjenne de mest relevante symptomer for bindevevs- /vaskulittsykdommer Kunne iverksette tiltak ut i fra klinisk bedømmelse
Artrosis - gradvis oppsmuldring av brusken over tid - samtidig endring av subkondrale ben / bennydannelse - assosiert med overbelastning av ledd 25 år 50 år 75 år
Artrosis Klinisk diagnose! - sykehistorien - predileksjons steder - Heberdense/Bouchardse knuter (osteophyter!) - kan bekreftes ved Rø
II. Ledd/muskel smerter arthralgi = ledd smerter myalgi= muskelsmerter Lokaliserte Regionale Diffuse
a) Lokaliserte smerte tilstander - fe. tendinitt
b) Regionale Smertetilstander fe. Sudeck's (= refleks) dystrophi; posttraumatisk) Initielt Smerter pga. Inflammasjonstegn Ødem Senere Smerter pga. Atrofi Osteoporose
c) Diffuse ledd/muskel smerter (cf. fibromyalgi) klinisk diagnose! kjennetegn: tender points + constitut symptomer kvinner : menn=10:1 ikke inflammsjon ikke autoimmunitet sove/neurokognitiv forstyrrelse?
III. Systemiske inflammatoriske sykdommer Autoimmunitet Autoimmune sykdommer
Immunsystemet Organisasjon av celler og molekyler med spesielle funksjoner som forsvarer oss mot infeksjon /tumorutvikling 1 barriere-mekanismer (hud,slimhinner) 2 Innate (naturlige ) respons 3 Acquired (adaptive) respons Microorganisme Microorganisme
Innate (naturlige ) respons (gir samme respons hver gang soldater ) Acquired ( adaptive ) respons (tilpassing om det får ny Ag presentert generaler ) 1. phagocyterende celler (granulocyter, macrofager, monocyter) 2. mediator frigjørende celler (eosinofile, basofile, mestceller) 3. natural killer cells 4. komplement faktorer (C1q,C3,MBL) 5. Akutt fase proteiner (SAA,CRP,ferritin) 6. Cytokiner (TNF, IL-2) (proliferasjon av Ag-spesifikke B-og T-lymfocytter via Ag- presentasjon (B-celler, makrofager) Dendritiske celler i vevet T-lymfoc : (Ag gjenkenning) - aktivere makrofager - dreper virusinfiserte celler - hjelp til B-lymfoc - T-reg 3. B-lymfoc : Specif.As prod. --> eliminere Ag
Autoimmun-sykdom Organ-spesifikk Thyreoditt (Hashim, Graves) hemolyt anemi/itp anti-gbm disease MS (?) Systemisk inflamm. ledd lidelser (artritt) (RA /Spondylarthr) bindevevsyksommer ( collagenose ) (SLE--Sclerod- Sjøgren PM/DM) vaskulitt sykdommer (store-middels-små kar affeksj)
Sentral problem ved alle syst. artritt sykdommer (RA, PsA, As) Synovitt pannus ben/bruskinvadering strukturell endring
Artritt lidelse (synovitt)
Inflammasjons utenfor ledd Anemia: ACD: Normochromic or hypochromic Serum iron - lav TIBC - Normal Ferritin >50 2. SR økt (fibrinogen, As) 3. CRP økt 4. Trombocytosis (400-900) 5. Økt fare for kardiovaskul. Sykdom (SMR 2.1) 6. Proteinuri (sekund. amyloidosis) (5-10%) 7. Økt fare for lymphoretik. malignitet 8. Økt fare for lege(middel) indusert skade
Systemiske inflammatoriske sykdommer Leukocytoclastisk vaskulitt Discoide lupus Sicca syndrome Raynaud phenomena Immukompleks assosiert glomerulonefritt
IV. Metabolske lidelser ved leddmanifestasjoner Urinsyre-gikt myxødem
FOREKOMST-IMPAKT AV REUMATISKE TILSTANDER - KONSEKVENSER FOR NORGE Antall mennesker med: - Symtomgivende arthrose 500.000 - Alle med kron. artritt / bindevesykd 125.000 - Alvorlige bløtdelsplager 90.000 - Kroniske ryggplager 100.000 ---------------- + 800.000
IMPAKT AV REUMATISKE TILSTANDER Mortalitet: Livskvalitet - Slitasje som i kontrollgruppe redusert + - Bløtdelsplager som i kontrollgruppe redusert + - Leddgikt /bindevesykd levetid redusert (10-30 år) redusert ++
Reumatologi praksis i Norge Artritt-/bindevesykd (125.000) ---> reumatologer (125) Slitasje (500.000) ---> prim.lege - Orthopedi Bløtdelsplager (175.000) ---> prim.lege/reumatolog/fm
Reumatologi i spesialistpraksis Diagnostikk og livslang oppfølging av pasienter med systemiske inflammatoriske autoimmune sykdommer: Rheumatoid Artritt Spondylartritt sykdommer (AS, PsA, reaktiv) Bindevevssykdommer SLE / Sjøgren s Syndrom/PM-DM/Skleroderma Vaskulitt sykdommer Polymyalgia rheumatica Temporal arteritt Wegeners granulomatosis Mikroskopisk polyarteritt Polyarteritt nodosa-cogan-relapsing polychondrit Henoch Schønlein, allergisk vaskulitt
Reumatologi i allmenpraksis (?) 1. Diagnostikk og behandling av pasienter: Artrose Diffuse bløtdelssmerter (FM) Regionale bløtdelssmerter (Tendinitt) 2. Henvise til reumatolog Alle pasienter med artritt (ASAP!! = så tidlig som mulig!) Ved tegn til systemisk inflammatoriske sykdommer (ASAP!!) In dubio