TRAUMER NYRER OG URINVEIER Johann Dormagen, Oslo universitetssykehus, Ullevål NYRESKADER Nyreskader utgjør 1-2 % av alle traumer og 8-10 % av alle penetrerende eller stumpe abdominale traumer. De fleste nyreskader er ikke behandlingstrengende. Det er indikasjon for radiologisk utredning av nyrene ved makroskopisk hematuri, mikroskopisk hematuri og hypotensjon < 90 mmhg og ved mikroskopisk hematuri med klinisk funn som ved kraftig stumpt traume. Hematuri korrelerer ikke alltid med alvorlighetsgrad av nyreskade. Det kan for eksempel være manglende hematuri ved avrivning av ureteropelvin overgangen, thrombose av segmentarterier eller skader av karstilken. CT abdomen med kontrast iv. er beste metode for å kartlegge nyreskader. Undersøkelsen utføres vanligvis i portalvenøs fase for også å kunne gjøre diagnostikk av andre abdominale organer. Ved patologi i nyrer og urinveier, bør undersøkelsen suppleres med en senserie etter 5-10 min. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) har lagd en gradering av nyreskader. Grad 1 Kontusjon eller ikke-ekspanderende subkapsulært hematom. Ingen lacerasjon. Grad 2 Ikke-ekspanderende perirenalt hematom, cortical lacerasjon< 1 cm uten urinekstravasering Grad 3 Cortical lacerasjon > 1 cm uten urinekstravasering. Grad 4 Lacerasjon gjennom den corticomedullære overgangen inn i samlesystemet. Skade av hovedkarstammen med et begrenset hematom. Nyrearterieskade med segmentalt infarkt. Subkapsulært renalt hematom med kompresjon av nyreparenchymet. Grad 5 Knusning av nyren eller skade av karstilken med devaskulering av nyren. Ureteropelvin avulsjon. De fleste nyreskader er grad 1-3 og trenger vanligvis ingen behandling. Alvorligere skader må opereres eller behandles med embolisering. Oppfølging etter grad 3-5 nyreskader{blankenship, 2001 193 /id}: Ny CT etter 2-5 dager. Innen 3 måneder: Funksjonstest, urinprøve, klinisk undersøkelse, blodtrykk, individualized radiological investigation {Lynch, 2005 195 /id}. Komplikasjoner ved nyreskader:
Tidlige komplikasjoner: Blødning, infeksjon, abscess, fistler, hypertensjon (Page kidney), urinom. Senkomplikasjoner: Hydronefrose, forkalkninger, blødning, kronisk pyelonefritt, hypertensjon, AV-fistler, PSA. URETERSKADE Sjelden skade. Oppstår oftest etter iatrogene (75 %), stump (18 %) og sjeldent etter penetrerende (7 %) traumer. Skader opptrer hyppigst i distale avsnitt (74 %), og likt fordelt i midtre (13 %) og øvre (13 %) avsnitt. Diagnose stilles ved urografi eller ved CT abdomen med senserie. Viktigste funn er kontrastekstravasering. Ved partiell ruptur passerer kontrasten forbi skaden og ned i distale ureter. Tabell 1: Gradering av ureterskader {Lynch, 2005 195 /id} BLÆRESKADE Predisponerende faktorer for blæreskade er bilkjøring med promille. Bare 5-10 % av alle pasienter med bekkenfraktur har en blæreruptur, men nesten alle pasienter med bekkenfraktur og makroskopisk hematuri har samtidig en blæreruptur. Sistenevnte pasientgruppe skal derfor undersøkes med cystografi. Hos 17-30 % forekommer blæreruptur uten bekkenfraktur. Det er viktig å skille mellom intraperitoneal og ekstraperitoneal blæreruptur da disse krever forskjellig behandling. Diagnosen stilles ved hjelp av konvensjonell cystografi eller CT cystografi. Ved mistanke om urethraskade, bør urethragrafi utføres før innleggelse av blærekateter!!! Tabell 2: Gradering av blæreskader {Lynch, 2005 195 /id} Ekstraperitoneal blæreruptur utgjør 80 90 % av alle blærerupturer. Kombinert intra- og ekstraperitoneal blæreruptur i opp til 12% av alle rupturer. Antatt skademekanisme er direkte penetrasjon av benfragment eller skjærende trykk krefter.
Diagnose stilles ved påvisning av kontrastlekkasje ekstraperitonealt. Man ser etter uryddig stripeformet fordeling av kontrasten i det prevesicale rom, i inguinalregionen, øvre del av låret, laterale perivesicale rom og i det presacrale rom. Ved samtidig ruptur av posteriøre urethra foreligger kontrastlekkasje ut i perineum og scrotum. OBS! Kontrastlekkasjen kan strekke seg høyt opp retroperitonealt eller i fremre bukvegg. Ekstraperitoneal blæreruptur trenger vanligvis ikke kirurgisk behandling. Ved skade av trigonum eller ved benfragmenter i blæren derimot opereres. Intraperitoneal blæreruptur utgjør 10-20 % av alle rupturer, som regel etter stumpt traume ved full blære med påfølgende ruptur av blæretaket. Diagnosen stilles ved påvisning av kontrastlekkasje intraperitonealt. Blæren er ofte sammenfalt. Intraperitoneal blæreruptur krever alltid kirurgisk behandling. Cystografi Ikke glem tombilde, evt. i flere plan. Distensjon av blæren er viktig, ellers vil man overse rupturer. Bruk ca. 300 400 ml kontrast Front, side og skråbilder. Hos 10 % ser man skaden bare etter tømmingsbilde! Hvis restkontrast etter tømning gir tvil, skyll blæren med saltvann, tøm og ta nytt bilde. Cystografi skal gjøres etter evt. bekkenangiografi, da det kan være vanskelig å tolke angiografibilder hvis det er rikelig med kontrastrester i bekkenet. CT- cystografi Den undersøkelsen har like høy sensitivitet som konvensjonell cystografi. Den utføres som et supplement hos pasienter med mistenkt blæreruptur og negativ CT abdomen /bekken. Blæren fylles med 300 400 ml utblandet kontrast (3-4 %) ved dryppinfusjon. Tynne aksiale snitt ( 2.5 mm) brukes for å få gode sagittale og koronale reformater{chan, 2006 196 /id}. Tømningsbilder er ikke nødvendige. URETHRASKADE Urethraskade foreligger hos opptil 10 % av menn med større bekkenfrakturer. Det er viktig å kjenne til anatomien (Se figur 1).
Skade av posteriøre urethra er assosiert med ustabile bekkenfrakturer og spesielt ved bilaterale ramusfrakturer (Stradde fractures) sammen med diastase i IS-ledd. Skade av anteriøre urethra skjer vanligvis ved klemskade av urethra mot symfysen, såkalt sykkelstangskade. Det forekommer også kombinasjonsskader av blære og urethra. I Contusion Blood at the urethral meatus; normal urethrogram II Stretch injury Elongation of the urethra without extravasation on urethrography III Partial disruption Extravasation of contrast at injury site with contrast visualized in the bladder IV Complete disruption Extravasation of contrast at injury site without visualization in the bladder; <2 cm of urethral separation V Complete disruption Complete transection with >2 cm urethral separation, or extension into the prostate or vagina Tabell 3: Gradering av urethraskader {Lynch, 2005 195 /id}. Symptomer: Blod ved urethraåpningen (37-93% ved posterior skader, 75-100 % ved anteriore skader), problemer ved vannlatning, blæreretensjon, perinealt hematom og elevasjon av prostata. Hos ustabile traumepasienter kan man forsiktig forsøke å legge inn kateter retrograd en gang{lynch, 2005 195 /id}, hos alle andre pasienter er kateteriseringen kontraindisert. Diagnose stilles ved urethragrafi. Urethragrafi Husk tombilder. Legg en hysterosalpingografikateter (man kan også bruke Foleykateter men det krever mellomstykke)ytterst i urethra. Fyll ballongen med
2 ml luft. Fjern luften i kateteret ved å fylle det med kontrast. Obs! Ikke søl kontrast i nærheten av pasientens bekken/symfyseområde, dette kan vanskeliggjøre tolkningen. Sett kontrast under gjennomlysning. Front og skråbilder. Hvis undersøkelsen må skje på traumestue uten gjennomlysning, sett 5-20 ml kontrast, evt mer, og eksponér for hver 5. ml. Skråbilder er viktigst med ca 30 grader vinkling fra side. Hvis man setter for mye kontrast kan det bli et veldig uoversiktlig bilde og vanskelig å lokalisere rupturen. Hvis pas. allerede er kateterisert, ikke fjern kateteret, men legg lite Lofrickateter ved siden inneliggende kateter. Urethraskade hos kvinner er en sjelden og det er lite internasjonal litteratur om temaet. Oftest kombinert med blæreruptur, symfysediastase og store bløtdelsskader. Kvinner med mistenkt urethraskade skal urethroskoperes {Lynch, 2005 195 /id}. Siden det oftest foreligger også en blæreskade, skal pasientene også undersøkes med cystografi. TESTISSKADE Skade av testis forekommer både ved penetrerende eller stumpe traumer. Viktig å påvise en evt. testisruptur da ubehandlede rupturer har høyere risiko for å ende opp med orchidektomi. Det er klinisk vanskelig å skille hematocele fra testisruptur. Bruken av ultralyd er omdiskutert og enkelte studier har vist lav sensitivitet. To nyere studier derimot viser høy sensitivitet ved å bruke heterogen parenchym ekkogenisitet {Buckley, 2006 206 /id;guichard, 2008 189 /id} og hematoceler > 5cm{Buckley, 2006 206 /id} som kriteria for eksplorasjon. Ved diagnostisk usikkerhet anbefales eksplorativ kirurgi. Referanser:(2;6-13) Referanser (1) Blankenship JC, Gavant ML, Cox CE, Chauhan RD, Gingrich JR. Importance of delayed imaging for blunt renal trauma. World J Surg 2001 Dec;25(12):1561-4. (2) Lynch TH, Martinez-Pineiro L, Plas E, Serafetinides E, Turkeri L, Santucci RA, et al. EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol 2005 Jan;47(1):1-15. (3) Chan DPN, Abujudeh HH, Cushing GL, Jr., Novelline RA. CT Cystography with Multiplanar Reformation for Suspected Bladder Rupture: Experience in 234 Cases. Am J Roentgenol 2006 Nov 1;187(5):1296-302. (4) Buckley JC, McAninch JW. Use of Ultrasonography for the Diagnosis of Testicular Injuries in Blunt Scrotal Trauma. The Journal of Urology 2006 Jan;175(1):175-8. (5) Guichard G, El Ammari J, Del Coro C, Cellarier D, Loock PY, Chabannes E, et al. Accuracy of Ultrasonography in Diagnosis of Testicular Rupture After Blunt Scrotal Trauma. Urology 2008 Jan;71(1):52-6. (6) Smith JK, Kenney PJ. Imaging of renal trauma. Radiol Clin North Am 2003 Sep;41(5):1019-35.
(7) Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, West OC, Tamm EP, Fishman EK, et al. Imaging of Renal Trauma: A Comprehensive Review. Radiographics 2001 May 1;21(3):557-74. (8) Lis LE, Cohen AJ. CT cystography in the evaluation of bladder trauma. J Comput Assist Tomogr 1990 May;14(3):386-9. (9) Smith JK. Kidney, Trauma. emedicine 2007Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/379085-overview (10) Corrales JG, Corbel L, Cipolla B, Staerman F, Darnault P, Guille F, et al. Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma. J Urol 1993 Dec;150(6):1834-6. (11) Lee YJ, Oh SN, Rha SE, Byun JY. Renal Trauma. Radiol Clin North Am 2007 May;45(3):581-92. (12) Basta AM, Blackmore CC, Wessells H. Predicting Urethral Injury From Pelvic Fracture Patterns in Male Patients With Blunt Trauma. The Journal of Urology 2007 Feb;177(2):571-5. (13) Alonso RC, Nacenta SB, Martinez PD, Guerrero AS, Fuentes CG. Kidney in danger: CT findings of blunt and penetrating renal trauma. Radiographics 2009 Nov;29(7):2033-53.