Kalsium-forstyrrelser I primærhelsetjenesten Solstrandkurset 1 juni 2018 Marianne Catharina Astor Endokrinolog, Haukeland Universitetssjukehus
Kalsium i serum Plasma 2,20-2,55 mmol/l Kontrolleres av PTH, VitD, (Calcitonin) Ionisert Ca (45%) Bundet Ca (55%) Albuminkonsentrasjon, ph Albumin Anioner Korrigert s-ca = s-ca + (40 s-albumin)x 0,02
Illustratør: Debbie Maizels
Normal s-kalsium: 2.20-2.55 mmol/l Ionisert 1.13-1.28 Hyperkalsemi Normokalsemi >2.55 (1.28) 2.55 (1.28) 2.20 (1.13) > 3.2-3.5 (1.7-2.0) Alvorlig hyperkalsemi Alvorlighet avhenger av hvor raskt tilstanden utvikler seg + grad av forstyrrelse. Hypokalsemi < 2.20 (1.13) < 1.65 (0,8) Alvorlig hypokalsemi
Aktuelle blodprøver ved kalsiumforstyrrelser Unormal s-ca suppleres med: S-Ca/ionisert Ca-kontroll Albumin PTH Kreatinin 25-OH Vit. D Magnesium Fosfat ALP Ved hyperkalsemi eventuelt: Senkning, PTHrp, 1,25(OH) 2 Vitamin D, s/u-proteielektrolforese, ACE
Hypokalsemi, klinikk Økt nevromuskulær eksitabilitet Trousseau s tegn Karpopedal spasme Chvostek s tegn Hyperrefleksi Larynx-spasme Kramper/Tetani EKG-forandringer/Arytmi Papillødem
Årsaker til hypokalsemi Lav PTH - Hypoparatyreoidisme Høy PTH - sekundær hyperparatyreoidisme Obs Magnesium-mangel. Reversibel årsak til hypoparatyreodisme.
Hypoparatyreoidisme i Norge n=522 Postoperativ årsak (63%) Astor et al, J Clin Endocrinol Metab. 2016 Aug
Behandling Hypoparatyreodisme Behandling kronisk hypoparatyreodisme Kalsium VitaminD Aktivt vitamin D (Rocaltrol, Etalpha) Kalsiferol (D 2 eller D 3 ) i tillegg Ofte Magnesium-tilskudd Ev Thiazider for å redusere kalsiuri Ev PTH Registrering i nasjonalt register (ROAS): https://helse-bergen.no/avdelinger/medisinsk-avdeling/endokrinologiskseksjon/roas/registrer-deg-i-roas
Hypokalsemi med høy PTH Sekundær Hyperparatyreoidisme Vitamin D-mangel (25(OH)VitD) Ref omr: 50-113 nmol/l Nyresvikt Manglende aktivering aktivt vitamin D Aktivt VitD (1,25-vitD) faller ved Kreatinin >150-200 (egfr 30-50) => stigende PTH
Hypokalsemi med høy PTHflere årsaker Vitamin D mangel Kronisk nyresvikt Lite inntak i kost/lite sol, Malabsorpsjon Hyperfosfatemi, Pancreatitt Kritisk sykdom Legemidler (bifosfonater, kalcitonin, cinacalcet, fenytoin, foscarnet) Vit.D resistens Perifer PTH resistens (pseudohyopara.) Behandles som Hypopara
Utredning av årsak til hypokalsemis-ca må sees i forhold til PTH, Kreatinin, Vitamin D og Mg Verifisert lav Ca PTH Lav/Normal Høy S-magnesium Kreatinin Svært lav Mg-mangel Lav/Normal Hypoparatyreodisme Normal Vitamin D Høy Nyresvikt Lav VitaminD-mangel Ernæring, malabs m.fl Normal Pseudohypopara
HYPERkalsemi Hyperkalsemirelaterte symptomer/funn Mentale: - Trøtthet og depresjon, mental treghet Renale Polyuri, tørste og dehydrering ved s-ca > 3 Urinveiskonkrementer Gastrointestinale Obstipasjon, kvalme, dyspepsi Skjelett og muskulatur Smerter, osteoporose Kardiale EKG: QT-tid redusert. QT-tid forlenget ved s-ca >4 mmol/l Lettgradig hyperkalsemi gir ofte ingen eller bare svært lette symptomer
Årsaker til hyperkalsemi Høy PTH Primær Hyperparatyreoidisme Lav PTH Andre årsaker DD ved høy/normal PTH: Familiær hypokalsurisk hyperkalsemi (FHH)
Primær Hyperparatyreoidisme Adenom: 70-85% Hyperplasi: 15-20% MEN 1 eller 2? Karsinom: < 1%
Primær Hyperparatyreoidisme Operativ behandling dersom S-kalsium > 0,25 mmol/l over øvre normalgrense (tilsvarer 2,80 mmol/l ved H.Bergen) Ionisert kalsium > 0,12 mmol/l over øvre normalgrense (tilsvarer 1,40 i H.Bergen). ELLER Nedsatt nyrefunksjon (egfr < 60 ml/min) Nyrestein/nefrokalsinose Nedsatt BMD (T-score < -2,5) og eller lavenergifraktur Alder < 50 år
Hva med de som ikke opereres? Ved manglende indikasjon: Følges med kalsium, PTH og kreatinin-målinger; 1-2 ganger per år Ev vitamin D mangel korrigeres Ved indikasjon men ikke operasjonskandidat: Kan forsøke behandles (symptomatisk beh) med Mimpara Korreksjon av ev vitamin D mangel
Hyperkalsemi med lav PTH Malign sykdom: kalsium hos 20-30% med malign sykdom Oftest som følge av PTH relatert peptid (PTHrp), sjeldnere pga skjelettmetastaser. Medikamenter (tiazider, litium) Vitamin D overdosering Sarkoidose (og andre granulomatøse sykdommer) Immobilisering Endokrine sykdommer (hypertyreose, binyrebarksvikt) Normal fysiologi?
Grenseoppgang normal fysiologi og lettgradig patologi? Endring i PTH-sekresjon skjer ila sek-minutter som følge av endring i ion-ca. En lettgradig høy Ca-verdi med lav PTH kan derfor være normaltdersom målt i tilfeldig prøve Ny kontroll i fastende morgenprøve Vedvarende eller betydelig hyperkalsemi med lav/supprimert PTH skal utredes Normalomr ion Ca: 1.13-1.28
Non-PTH mediert hyperkalsemi -når de «enkle» årsaker er utelukket Utredning mht ulike årsaker Aktuelle prøver: PTHrp Vitamin D/1,25 Vit D SR S-Proteinelektroforese Ved betydelig hyperkalsemi, ofte med rask utvikling, og supprimert PTH er det stor mistanke om malignitet
Utredningsalgoritme; hyperkalsemi med lav PTH Mulig toksisitet ved 25VitD > 370 nmol/l
Hyperkalsemisk «krise» Opptrer når totalkalsium > 3,5 mmol/l (ion-ca > 2,0) Eller s-ca > 3 med symptomer (ion-ca > 1,7) ÅRSAKER: Maligne sykdommer Primær hyperparatyreoidisme Sarcoidose Vit.D intoksikasjon SYMPTOMER Intraktabel kvalme Cerebrale symptom/koma Polyuri Dehydrering Evt. nyresvikt Arytmi Øh-innleggelse: Væske + ev medikamenter Senere påvise årsak og behandle denne
Tommelfingerregler kalsiumforstyrrelser Mål kalsium ved uklare tilstander (ionisert eller alb-korrigert) PTH, Vitamin D, magnesium, kreatinin utredningsprøver i første omgang Vanligste årsaker HYPO: PTH brist (obs Mg), nyresvikt, vitamin D-mangel HYPER: Primær hyperpara, malignitet, medikamenter Innlegges Øhj Symptomatisk kalsiumforstyrrelse «Alvorlig verdi» spesielt hvis uavklart årsak eller kommet raskt Henvises endokrinolog Lav Ca med lav PTH Høy Ca med høy PTH Og bidrar i utredning av Ca-forstyrrelse ukjent årsak Andre spesialister kan bli aktuelt