Fra passiv mottaker til aktiv deltaker: Hverdagsrehabilitering i norske kommuner Modeller for organisering Suksesskriterier Beregningsmodell Oppstartkonferanse nettverk 2, 21.04.2015
Ulike modeller for organisering av hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering knyttet til hjemmetjenesten Hverdagsrehabilitering knyttet til ergo-/fysioterapi- eller rehab. tjenesten Delt organisering (terapeuter i rehab.- enheter, hjemmetrenere i hjemmetjenesten) Eget team: Tverrfaglige team som har fast tilknyttede hjemmetrenere og ansvar for hele prosessen Gloppen Stavanger Sandefjord Bodø Arendal Eidsvoll St. Hanshaugen (Stange) Ullensaker Malvik Nome Integrert modell: Terapeutteam og hjemmetrenere i hjemmetjenesten Trysil Kristiansand Songdalen Voss Holtålen Gamle Oslo Nøtterøy Horten Verdal
Hovedmodellene: 1 Eget team Fordel: Medarbeiderne i teamet kan konsentrere seg om og holde fokus på hverdagsrehabilitering uten «konkurranse» med vanlige pleie- og omsorgsoppdrag. Farer: - Hverdagsrehabilitering kan bli oppfattet som et «eksklusivt» tiltak både av medarbeiderne og brukerne. - Avstemning av kapasitet og etterspørsel: Har vi tilstrekkelig brukere ift. bemanningen i teamet? Viktig: God informasjon til og forankring i hjemmetjenesten og andre instanser.
Hovedmodellene: 2 Integrert modell Fordel: Mestringsideologien gjennomsyrer hele pleie- og omsorgstjenesten. Farer: «Utvanning» - Hverdagsrehabilitering er en ny arbeidsmåte som krever at en holder fokus på trening og unngår «hjelpefeller». - Hverdagsrehabilitering krever tid og kan komme i konkurranse med tradisjonelle pleieog omsorgsoppdrag. Viktig: Forpliktelse, ledelse og oppfølging.
Hva er avgjørende for valg av modell? Kommunetype krav til effektivitet Kulturendring ledelse Hvilken kompetanse kan kommunen avsette til hverdagsrehabilitering?
Suksesskriterier (1) Forankring i politisk og administrativ ledelse - Sikre finansiering - Støtte når motforestillinger kommer fra medarbeidere i tjenestene, brukere og pårørende
Suksesskriterier (2) Ressurser til intensiv innsats i en periode - «Pukkel» ved oppstart «friske midler» eller omprioritering? - Målrettet fra første dag - Perioden for innsats må avgrenses
Suksesskriterier (3) Holdnings- og kulturendring - Styrking av egenmestring lære seg å jobbe «med hendene på ryggen» - Omstilling fra den tradisjonelle hjelperrollen - Ledelse!
Kompetanse Suksesskriterier (4) - Sikre at rehabiliteringsperspektivet er felles for alle grupper som deltar i hverdagsrehabilitering Forpliktende tverrfaglig samarbeid - Rehabilitering skal være tverrfaglig - Alle grupper må bringe inn sin kompetanse og sine synspunkter i prosessen og bidra til en rød tråd i tilnærmingen overfor den enkelte brukeren - Unngå konkurranse om «definisjonsmakt»!
Suksesskriterier (5) Informasjon og motivasjon av brukere og pårørende - Motivasjon for egeninnsats er avgjørende - Bygge ned forventninger om passiviserende hjelp
Suksesskriterier (6) Tydelige målgrupper fange opp de rette brukere - Inkluderings- og ekskluderingskriterier. Kan det være «lette» eller «tunge» brukere? To eksempler fra Bodø: Bruker 1: 12 timer/uke før 2 timer/uke etter Bruker 2: 4 timer/uke før 4 timer/uke etter Rehabiliteringspotensial og motivasjon er avgjørende - Avslutte innsatsen når mål er nådd eller det er tydelig at målene ikke kan nås - Sikre at forvaltningsenheter og samarbeidspartnere (sykehus, leger m.m.) kjenner til tilbudet og henviser egnede brukere
Suksesskriterier (7) Målrettet innsats, evaluering og dokumentasjon av resultater - Bruke dokumentasjonsverktøy: Evaluering og dokumentasjon for å sikre fortsatt satsning - Tall/statistikk og de «gode historiene» - Tenke og opprettholdelse av gode treningsvaner for å sikre varig effekt - Ta i bruk møteplasser, andre treningstilbud m.m.
Hva er vellykket hverdagsrehabilitering? Mestring: Økt funksjonsnivå ift. aktiviteter som brukeren prioriterer. Redusert ressursbruk: Reduksjon i praktisk hjelp og pleie i hjemmet og utsettelse av sykehjemsinnleggelse. Faglig interessante oppgaver for medarbeiderne.
Modell for registrering og dokumentasjon av innsats og resultater Utgangspunkt: Systematisering og sammenstilling av tilgjengelig dokumentasjon og kartleggingsredskaper: Ressursbruk: Tidsbruk (timeinnsats) før, under og etter hverdagsrehabilitering Brukernes funksjons- og mestringsevne: - COPM ved oppstart, ved - SPPB og ved senere evaluering - ADL (IPLOS) av hverdagsrehabilitering
Brukerkartlegging (1) Bruker-ID: Bruker 1 Navn/initialer Har brukeren hatt hjemmetjenester før hverdagsrehabilitering? (ja = 1, nei = 0) Kommer brukeren fra et sykehusopphold? (ja = 1, nei = 0) Kommer brukeren fra et korttids- eller rehabiliteringsopphold? (ja = 1, nei = 0) Kommer brukeren fra KAD (kommunal akutt døgnplass/kommunal øyeblikkelig hjelp? (ja = 1, nei = 0) Dato for start av hverdagsrehabilitering: (dd.mm.år - f.eks. 01.03.2014) Dato for av hverdagsrehab.: (dd.mm.år - f.eks. 28.03.2014)
Obs: Timeinnsats registreres med én desimal f.eks.: 1 time og 30 min = 1,5, 1 time og 20 min = 1,3, 1 time og 10 min = 1,2 1 Ressursinnsats - timer per uke: Hjemmesykepleie Praktisk bistand/hjemmehjelp Andre tjenester (støttekontakt m.m.) Brukerkartlegging (2) Før/ved start I rehab. (faktisk Perioden hjelp eller (gj.snittlig antall estimert innsats/ timer per "skyggevedtak") uke) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Ved av rehab. prosess en 3 md. etter 6 md. etter 12 md. etter Hverdagsrehabilitering #DIV/0! Eller: Gjennomsnittlig innsats (timer per uke for alle #DIV/0! personalgrupper samlet) Sum timer per uke 0,0 #DIV/0! 0,0 0,0 0,0 0,0
timer per uke Utvikling av ressursbruk - eksempel 18 Utvikling av tidsbruk før, under og etter rehabilitering for 13 brukere som mottok hjemmetjenester før hverdagsrehabilitering 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Før Under Etter 3 måneder etter
2 COPM: Aktivitetsproblem 1: Brukerkartlegging (4) Før/ved start Ved av rehab. prosessen 3 md. etter 6 md. etter Utførelse (score 1-10) 2 7 6 Tilfredshet (score 1-10) 3 7 7 Aktivitetsproblem 2: Utførelse (score 1-10) 3 6 6 Tilfredshet (score 1-10) 2 6 7 Aktivitetsproblem 3: Utførelse (score 1-10) Tilfredshet (score 1-10) Aktivitetsproblem 4: Utførelse (score 1-10) Tilfredshet (score 1-10) Aktivitetsproblem 5: Utførelse (score 1-10) Tilfredshet (score 1-10) Samlet score: 12 md. etter avsltning Sum poeng utførelse/antall problemer 2,5 6,5 #DIV/0! 6,0 #DIV/0! Sum poeng tilfredshet/antall problemer 2,5 6,5 #DIV/0! 7,0 #DIV/0!
Utvikling av mestringsevne - eksempel Endring i COPM-score fra oppstart til av hverdagsrehabilitering, 24 brukere 10 9 8 Endring i score utførelse Endring i score tilfredshet 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 COPM: Brukerens egen vurdering av utførelse og tilfredshet med inntil fem prioriterte aktiviteter. Skala fra 1 til 10.
Brukerkartlegging (5) 3 SPPB: Før/ved start Ved av rehab. prosessen 3 md. etter 6 md. etter Score statisk balanse 1 3 3 Score 4m gangtest 1 4 4 Score reise/sette seg x 5 2 3 3 Samlet score 12 md. etter 4 10 0 10 0
Utvikling av fysisk funksjon - eksempel Resultater av SPPB-kartlegging ved start og ved av hverdagsrehabilitering 12 10 Ved start Ved 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 SPPB: Måling av statisk balanse, gangtest og reise/sette seg, score fra 0 til 12.
4 ADL-kartlegging (IPLOS): Alminnelig husarbeid Skaffe seg varer og tjenester Personlig hygiene På- og avkledning Toalett Lage mat Spise Bevege seg innendørs Bevege seg utendørs Ivareta egen helse Hukommelse Kommunikasjon Beslutninger i dagliglivet Sosial deltakelse Styre atferd Gjennomsnitt ADL-score Syn Hørsel Brukerkartlegging (6) Før/ved start Ved av rehab. prosessen 3 md. etter 6 md. etter 12 md. etter 2,4 1,8 0,0 1,9 0,0 Obs: Modellen beregner et vektet gjennomsnitt, dersom det legges inn verdier for alle funksjoner. Dette avviker fra det aritmetiske gjennomsnittet i pleie-/ omsorgssystemene.
Brukerkartlegging (7) 5 COOP/WONCA A B C D E F Fysisk form Følelsesmessig problem Daglige aktiviteter Sosiale aktiviteter Bedre eller dårligere helse Samlet helsetiltstand 6 Tilfredshet med rehab.prosessen: Hvor tilfreds er du med støtten du fikk i hverdagsrehabiliteringen? Skala fra 1 (lite tilfreds) til 5 (svært tilfreds) Mestrer du de aktivitetene som du ønsket å få til i større grad etter rehabiliteringen? Skala fra 1 (i liten grad) til 5 (i stor grad) Har du klart å opprettholde aktivitetene etter at hverdagsrehabilitering ble avsluttet? Skala fra 1 (i liten grad) til 5 (i stor grad) Før/ved start Ved av rehab. prosessen 3 md. etter 6 md. etter Pasientens egenvurdering av funksjoner de siste to ukene. Skala fra 1 (høyt funksjonsnivå) til 5 (lavt funksjonsnivå). 12 md. etter
Sammenstilling Et sammenstillingsark viser hvor brukerne kommer fra, antall dager hverdagsrehabilitering, timeinnsats før, under og etter hverdagsrehabilitering, ev. kostnader, samt resultatene av kartleggingene (COPM, SPPB og ADL). Bruker Før hverdagsrehabilitering har brukeren hatt: hjemmetjeneste r sykehusopphold korttids- / rehab. opphold Hverdagsrehabilitering Avsluttet rehab.peri o-den? (1=avslutt et, 0=ikke avsluttet) Antall dager i hverdagsrehab. for brukere som har avsluttet Samlet antall timer bistand i perioden Før start (faktisk hjelp eller estimert) Timeinnsats per uke I rehab. Perioden 6 måneder etter oppstart COPM-kartlegging Endring i score Score 6 Ved oppstart fra oppstart til måneder etter : oppstart Modellen har plass til registrering av 50 brukere. Ved Utførelse Tilfredshet Utførelse Tilfredshet Utførelse Tilfredshet SPPB-kartlegging Samlet score ved start Den er lagt ut og er fritt tilgjengelig på: http://www.ks.no/hverdagsrehabilitering Endring i samlet score fra start til Score 6 måned er etter oppstart ADL-kartlegging (IPLOS) Gjenno m- snittlig ADLnivå ved oppstart Endring i gjennomsnittlig ADLnivå fra start til 1 1 0 0 1 49 35,0 2,5 5,0 0,5 0,5 2,5 2,5 4,0 4,0 6,0 7,0 4 6 10 2,4-0,6 1,9 2 0 0 1 1 26 21,7 4,0 5,8 0,5 0,5 4,0 3,0 3,0 5,0 6,0 7,0 6 4 9 2,1-0,2 1,9 3 0 0 1 1 19 16,3 4,0 6,0 0,0 0,0 3,0 3,0 5,0 4,0 7,0 7,0 3 4 7 1,9 0 2 4 0 1 0 1 58 49,7 4,0 6,0 1,0 0,5 4,0 4,0 3,0 4,0 7,0 8,0 2 4 5 1,9-0,2 1,7 5 1 0 1 1 119 132,6 6,0 7,8 3,0 1,5 3,0 2,0 4,0 6,0 7,0 7,0 1 3 6 2,2-0,4 1,7 6 0 0 0 1 19 9,5 1,5 3,5 0,0 4,0 3,0 2,0 4,0 3 3 1,9-0,1 7 1 0 0 1 28 22,0 3,0 5,5 1,0 1,0 4,0 4,0 4,0 3,0 6,0 6,0 3 4 5 2,1 0 2,2 Antall 3 1 3 7 Gjennomsnitt 45 41,0 3,6 5,7 0,9 0,7 3,5 3,1 3,6 4,3 6,5 7,0 3,1 4,0 7,0 2,1-0,2 1,9 ADLnivå 6 måneder etter oppstart
Diagrammer (1) 60 % Hvilken hjelp har brukeren hatt før hverdagsrehabilitering/hvor kommer de fra? 40 % 40 % 30 % 20 % 20 % 10 % 00 % Hjemmetjenester Sykehusopphold Korttids-/rehab.opphold KAD/øyeblikkelig hjelp
Diagrammer (2) Antall dager Rehabiliteringsperiodens lengde for brukere som har avsluttet hverdagsrehabilitering 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Brukere (1 til maks 50)
Diagrammer (3) 20 Gjennomsnittlig antall timer per uke før/estimert, under og ved av hverdagsrehabilitering 15 10 10 07 05 04 04 00 00 00
Diagrammer (4) Når er innsatsen i rehabiliteringsperioden «inntjent»? Eksempel: Behov for hjelp før hverdagsrehabilitering: Behov for hjelp etter hverdagsrehabilitering: «Innsparing» 5 timer/uke 2 timer/uke 3 timer/uke I rehab.perioden mottok brukeren i 3 uker 7 timer/uke dvs. i alt: 21 timer Innsatsen i rehab.perioden er «inntjent» når de 21 timene er dekket av 3 timer innsparing per uke, altså 21/3 = 7 uker.
Diagrammer (5) Antall uker til rehab.innsatsen er "inntjent" 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0-5 Brukere (1 til maks 50) Kommentar: Bruker 4 hadde behov for hjelp i 7 timer/uke før og 7,5 timer per uke etter HDR innsatsen på gj.snittlig 11 timer i rehab-perioden kan derfor ikke «tjenes inn». Tilsvarende gjelder for bruker 10: 6 t/u før, 6,5 t/u etter og 9 t/u i rehab-perioden.)
Diagrammer (6) COPM: Gjennomsnittscore for brukere ved start, og evaluering 10 09 08 07 06 07 07 06 06 Score utførelse 05 04 03 03 03 Score tilfredshet 02 01 00 00 00 00 00 Ved start Ved 3 md.etter 6 md.etter 12 md.etter
Diagrammer (7) 12 SPPB: Gjennomsnittsscore for brukere ved start, og evaluering 10 08 08 08 06 04 04 02 00 00 00 Ved start Ved 3 md.etter 6 md.etter 12 md.etter
«Vi har ikke råd til å la være» sitat fra en kommunaldirektør Ideen om hverdagsrehabilitering er uimotståelig og appellerende. - Bedre livskvalitet (mestring) og utsettelse av hjelpebehov er likeverdige mål. - Ikke overselg tilnærmingen: Ressurser til intensiv innsats må stilles til disposisjon besparelser kommer på sikt! - Effektiv organisering ift. informasjonsutveksling og god ledelse