Neuromuskulær trening som rehabilitering og forebygging relatert til kneskader

Neuromuskulær trening som rehabilitering og forebygging relatert til kneskader I denne artikkelen diskuteres teorigrunnlaget, virkningsmekanismene og indikasjoner for neuromuskulær trening, NMT, samt praktisk kliniske retningslinjer for gjennomføring av slik trening. Bevegelsesvitenskapelige teorier og sentralnervesystemets, CNS betydning for kontroll av motorikk, blir i liten grad omtalt. May Arna Risberg, fysioterapeut, dr philos, forskningsleder, Kompetansesenter for klinisk forskning, Ullevål sykehus. mayarna.risberg@ ulleval.oslo.kommune.no og Grethe Myklebust, fysioterapeut, spesialist i idrettsfysioterapi, Senter for idrettsskadeforskning, Norges Idrettshøgskole/Norsk idrettsmedisinsk institutt. Kneskader generelt, og skader av fremre korsbånd ACL spesielt, har blitt et økende problem i Norge de siste 10 årene. Mens det i 1985 ble operert cirka 500 ACL-skader (1), er det nå cirka 2000 skader årlig, omlag halvparten behandles kirurgisk (2). ACL-skader er vanligst i håndball, fotball og basketball (3-7). Undersøkelser fra USA har vist at kvinner skader seg henholdsvis opp til to og fire ganger så hyppig som menn i fotball og basketball (8). I norsk topphåndball er skadefrekvensen hos kvinner fem ganger så høy som hos menn. Eliteserielagene på kvinnesiden kan forvente å miste en til to spillere hvert år på grunn av ACL-skader (9). Skadene er alvorlige. De medfører fravær fra arbeid og idrett, store økonomiske kostnader og stor mulighet for tidlig medisinsk invaliditet. Hver ACL-skade er beregnet å koste samfunnet 500.000 til en million norske kroner grunnet fravær fra arbeid og idrett, operasjon, sykehusopphold, rehabilitering og eventuell senere invaliditetserstatning. De totale kostnadene årlige i Norge er således over en milliard kroner (2). ACL-skader har vært gjenstand for mye eksperimentell og klinisk forskning fordi unge aktive individer rammes og sannsynligheten for å oppnå varige belastningskader i kneet er stor. Studier har vist at personer med en ACLskade har 10 ganger høyere risiko for å utvikle gonartrose enn normal befolkningen (10). Som fysioterapeuter møter vi denne pasientgruppen først etter at de har skadet seg; på sykehus, fysikalske institutter eller i kommunehelsetjenesten. Behovet for rehabilitering er uttalt enten pasienten opereres eller ikke, og som faggruppe har vi ofte langvarig kontakt med denne pasientgruppen. Utfra de konsekvensene ACL-skader har for det enkelte individet og de kostnadene samfunnet belastes med, er det helt klart at forebygging må prioriteres. Dette kan gjøres bedre i dag på bakgrunn av den kunnskapen vi har om den forebyggende effekten av NMT. Målet bør være at vi i årene som kommer skal klare å halvere antallet korsbåndskader ved økt kunnskap om skademekanismer, risikofaktorer blant annet gulvdekke- og skoproblematikken og forebyggende trening. Begrepsavklaring terminologi Begrepet neuromuskulær trening, NMT, brukes i økende grad for å beskrive en spesiell type trening som inkluderer balansetrening, dynamisk leddstabiliseringstrening, perturbation -trening som det dessverre ikke finnes noe godt norsk ord for og/eller hoppetrening. Begrepet NMT brukes av noen for å beskrive treningsprogrammer som omfatter alle disse komponentene, andre bruker begrepet for å beskrive en eller flere av disse treningstypene (11,12), mens andre igjen velger å omtale treningsformene isolert uten å benytte begrepet NMT (13,14). I denne artikkelen vil vi gjennomgå noe av terminologien og forsøksvis belyse og avklare de ulike begrepene. Propriosepsjon, sensorisk feedback og neuromuskulær respons Fysioterapeuter har lenge brukt begrepet proprioseptiv «trening». Utfra måten propriosepsjon defineres på i litteraturen; som den bevisste oppfatning av en ekstremitets stilling i rommet og en ekstremitets bevegelse, blir begrepet proprioseptiv trening uklart. Proprioseptorer er reseptorer som er lokalisert i ligamenter, menisk og kapsel ved Ruffini endelegemer, Pacinilegemer og Golgi sene organer og i muskler ved muskelspoler og senespoler. Reseptorene sender informasjon til CNS og bidrar derved til sensorisk informasjon som afferent feedback. I lys av dette kan man vanskelig hevde at det er proprioseptorene, eller den proprioseptive sansen, som trenes. Det brukes ulike sensoriske stimuli for å utløse en adekvat motorisk respons neuromuskulær respons som betegner impulsene fra CNS til perifer muskulatur. Motorisk respons kan beskrives som «transforming neural information into physical energy» (15). Det finnes mye kunnskap om CNS og den betydningen CNS har for bevegelser og kontroll av motorikk (16). Det er ikke bare sensoriske stimuli eller afferent feedback til CNS som er av betydning for å utløse motoriske

responser. Bevegelser og bevegelsesprogrammer blir også initiert fra CNS uten vesentlig bruk av sensorisk feedback (16). Swanik og medarbeidere (17) definerer begrepet neuromuscular control som «the efferent motor response to sensory information». Dette kan i enkelte sammenhenger oppfattes som en noe snever definisjon av begrepet som ikke tar hensyn til CNS betydning for motorisk kontroll. Det er ikke bare sensoriske feedback som er sentral for neuromuskulær kontroll, selv om sensorisk stimuli kan være av vesentlig betydning. Men Swanik og medarbeidere (17) beskriver også en annen vesentlig komponent for neuromuskulær kontroll: feedforwardmekanismen. Feedforward-mekanismen betegnes som CNS-forberedende aktivering av muskulaturen, og er således vesentlig for dynamisk stabilitet og for utføring av kontrollerte bevegelser. Videre benytter de begrepene forberedende- og pre-aktivering av muskulaturen (preparatory muscle activity, preactivated muscles og preprogrammed muscle activity) for å beskrive sentrale mekanismer for adekvate muskel-rekrutteringsmønstre og timing av den motoriske responsen. Det kan hevdes at begrepet NMT er et for vidt begrep, fordi all trening på sett og vis kan defineres som NMT. Men med begrepet NMT menes en type trening som har til hensikt å påvirke både sensoriske og sentralnervøse mekanismer for å stimulere og oppøve et funksjonelt muskelaktiveringsmønster. Neuromuskulær trening Det er vist at pasienter med ACL-skader kan ha betydelige neuromuskulære dysfunksjoner (18,19,20). Forskning på ACL-skader har tilført mye kunnskap om neuromuskulære dysfunksjoner og om effekten av NMT, som kan ha stor overføringsverdi til andre skader i underekstremitetene. Sentrale begreper for de ulike treningstypene som benyttes i et NMT-program er: 1. balansetrening, 2. trening av dynamisk leddstabilisering, 3. «perturbation»-trening. 4. hoppetrening eller plyometrisk trening. Øvelsene som inkluderes i balansetrening kan sies å falle inn under en definisjon på balanse som «a state of bodily equilibrium or the ability to maintain the center of body mass over the base of support without falling» (21,22). Berg (23) inkluderte derimot tre komponenter i begrepet balanse: a) evnen til å opprettholde en stilling, b) evnen til å utføre voluntære bevegelser, c) evnen til å reagere på uforutsette plutselige bevegelser «perturbation». Denne definisjonen innebærer at balansetrening inkluderer trening av dynamisk leddstabilisering og perturbation trening. For å skille begrepet balansetrening fra dynamisk leddstabilisering og «perturbation» trening vil det være hensiktsmessig å bruke den førstnevnte definisjonen av balanse, slik at balansetrening avgrenses til trening «for å opprettholde en stilling». «Perturbation» defineres som «an unexpected physical event that changes the movement or the movement goal» (24). «Perturbation»-trening består av øvelser der man står på et ustabilt underlag og påføres en uventet ytre kraft for å oppøve en adekvat motorisk respons på uventet, uforutsigbare stimuli. Det er nettopp slike situasjoner som oppstår daglig og som setter krav til riktig rekruttering av muskulaturen til riktig tid, og vil derfor kunne ha stor overføringsverdi til daglige funksjoner. Øvelser hentet fra et rehabiliteringsprogram hvor pasienten står og trener på ett ben på vippebrett for å oppnå «balanse» uten å falle vil således gå inn under betegnelsen balansetrening (figur 1). Trener pasienten derimot balanse på et vippebrett på ett ben, men i tillegg beveger seg fremover som under «balance reach leg» og «balance reach arm» øvelser (figur 2), vil det være trening av dynamisk leddstabilisering. Dersom det oppstår en uforutsett endring av underlaget på grunn av en ytre kraft, vil dette betegnes som «perturbation» trening. Den siste komponenten av NMT-program beskrives gjennom begrepet hoppetrening, «jumptraining» eller plyometrisk trening (figur 3). Hoppetrening beskriver en viss type øvelser som ofte inngår i NMT, der hovedprinsippene er: 1. Oppøving i hurtighet, timing av muskulaturen og bedre nervesystemets evne til en hurtig motorisk respons. 2. Innlæring/re-læring av landingsfasen i ett hopp for å redusere belastningen på leddet igjennom muskulaturens sjokkabsorberende funksjon.

Muskulaturens sjokkabsorberende egenskaper er sentrale for å unngå direkte belastning på ligamenter og brusk. Hoppetrening inkluderer selvsagt alle typer av øvelser der hopp inngår, som hopp på flatt underlag, hopp opp på noe som er høyere og ned på noe som er lavere. Disse øvelsen inkluderer spensttrening og oppøving av ferdigheter for å lære hoppeteknikker, der innlæring av teknikker for landing står sentralt (13). Noen bruker begrepet plyometrisk trening i stedet for hoppetrening. Plyometriske øvelser kan defineres som «a quick, powerful movement involving prestretching the muscle and activating the vedkommende skal gjøre på jobben enn å fokusere på kvaliteten i utførelsen av bevegelser og på innlæring av ferdigheten. Det samme gjelder for øvelsen knebøy. Øvelsen er mye brukt i rehabilitering av ACL-pasienter og er i utgangspunktet en styrkeøvelse, men etter vår oppfatning like mye en øvelse hvor pasienten må bevisstgjøre tyngdeplassering, lære bevegelseskvalitet, få tak i rett muskulatur og ikke kompensere ved å heve hoften på affisert side og rotere kroppen. En stor grad av mental bevissthet rundt bevegelsen er påkrevd for at knebøy skal bli en automatisert bevegelse. Et godt hjelpemiddel ved innlæring av bevegelsen er bruk av speil, hvor pasienten både kan se og kjenne at bevegelsen går som den skal. Etter hvert kan speilet brukes som korrektur for å sjekke at bevegelseskvaliteten er optimal. Slik innlæring av bevegelser krever fokus på bevegelseskvalitet og utførelse. Dette er sentrale elementer der man kan støtte seg på teorier og forskning innen motorisk læring (26,27). Forskningsresultater og treningsprinsipper Den neuromuskulære treningen har til hensikt å påvirke nervesystemets evne til å utløse en hurtigere motorisk respons for å oppnå dynamisk stabilitet og for innlæring av bevegelsesmønstere og spesifikke ferdigheter. Ulike komponenter av NMT er beskrevet i rehabiliterings- og skadeforebyggende studier, spesielt relatert til forebygging og rehabilitering av ACL-skader. Forskning innen propriosepsjon og neuromuskulær respons Propriosepsjon: Selv om hovedfunksjonen til ACL er mekanisk, ved at ACL bidrar til å hindre ventralglidning av tibia i forhold til femur, har fokus på dens sensoriske funksjon økt de senere årene. Dette blant annet fordi det ikke er funnet noen sammenheng mellom mekanisk stabilitet i kneleddet og pasientenes opplevelse av knefunksjon (28). Det finnes proprioceptorer i ACL, hovedsakelig Ruffini endelegemer, men også et mindre antall Pacinilegemer og Golgi sene organer (29,30). Det er videre påvist signaler fra ACL og helt opp til sensoriske deler av cortex (31). Det er imidlertid dokumentert svært få proprioseptorer i ACL; noen hevder cirka en prosent av arealet av ACL (30), andre opererer med maksimum 17 reseptorer (32). Sett i forhold til alle de andre reseptorene i og rundt kneleddet, er antallet meget lite. En teori går ut på at reseptorene i ACL har sin helt spesielle funksjon i forhold til quadricepsmuskulaturen. Quadriceps og ACL er mekaniske antagonister. Ekstensjon av kneet genererer belastning, strain, på ACL, noe som aktiverer proprioseptorene i ligamentet. Kontraksjon av quadricepsmuskelen øker belastningen på ACL i ekstendert stilling. ACL blir da den eneste strukturen som motarbeider fremoverglidning av tibia i forhold til femur. Proprioseptorene i ACL vil derfor være det eneste elementet som signaliserer denne glidningen. Det er derfor rimelig å anta at signaler fra ACLreseptorene har en spesifikk innflytelse på quadricepsfunksjonen. Signaler fra reseptorene kan ha en modulerende effekt på motoriske programmer, der quadriceps spiller en sentral rolle og er kanskje ikke vesentlige for den direkte reflektoriske, monosynaptiske funksjonen. De fleste studier har funnet nedsatt proprioseptiv sans i affisert underekstremitet hos individer med ACL-skade i forhold til friskt ben eller i forhold til en kontrollgruppe (33-37). Studiene av pasienter med ACL-opererte knær er mindre entydige. Noen har rapportert om fortsatt nedsatt proprioseptiv sans etter ACL-rekonstruksjon (38), andre finner ingen forskjell (39), mens noen finner nedsatt propriosepsjon etter operasjonen med gradvis bedring etter hvert (40). Dette kan forklares utfra den tiden det tar for regenerering av mekanoreseptorer i det rekonstruerte korsbåndet (41,42). Perifer og sentral skade. Det er vist at det kan oppstå endringer i deler av den sensoriske cortex etter ACL-skade (43,44). Sensoriske input fra proprioseptorer til cortex sender signaler til deler av cortex cerebri som «planlegger» motoriske aktiviteter og til primære motoriske regioner i cortex. Denne påvirkningen av CNS etter en perifer skade kan være en av årsakene til endringer i balanse og bevegelsesmønstere observert hos enkelte pasienter med ACL-skade. Høyereliggende områder i CNS har vesentlig betydning for kontroll av motorikk. Bevegelser er ikke bare styrt av reflekser, der stimulering av reseptorer perifert gir sensorisk feedback til CNS med påfølgende reflektorisk respons. Man tenker seg blant annet at innlærte ferdigheter ligger preprogrammert i CNS (sensormotoriske erfaringer). Slike preprogrammerte bevegelsesmønstre vil kunne aktiveres hurtigere enn hvis man var avhengig av sensoriske stimuli fra periferien gjennom feedbackprosesser. Motoriske programmer kan således lagres i CNS og kan initiere bevegelser uten vesentlig bidrag fra sensoriske feedback fra periferien. Neuromuskulær respons. Forskning har vist at muskelaktiviteten i underekstremiteten beskytter mot skader på to måter: 1) ved å redusere belastningen på kneligamentene (45) og 2) ved å ha sjokkabsorberende effekt (46). Maksimal kontraksjon av muskulaturen i underekstremitetene vil øke stivheten i kneleddet betydelig (47), og vil

således ha en beskyttende effekt på kneets strukturer. Dette kan være gunstig både i rehabiliteringsarbeidet etter en skade og i forebyggende øyemed. De fleste studiene understreker viktigheten av rask aktivering av hamstringsmuskulaturen og raskt å nå maksimal kraft i hamstringsmuskulaturen. Hamstringsmuskulaturen er en dynamisk agonist til ACL og vil derfor være helt sentral for å oppnå en dynamisk stabilitet i kneleddet. Quadricepsmuskulaturen og ACL er som tidligere nevnt mekaniske antagonister. Flere studier har vist at quadricepsmuskulaturen er inhibert og har dårligere funksjon lenge etter en ACL-skade (48-51). Isolert aktivering av quadriceps vil medføre økende tendens til fremoverglidningen av tibia i forhold til femur, noe som er uønsket når instabiliteten i kneet er uttalt som etter ACL-skade. Redusert quadricepsaktivering vil derfor kunne være en funksjonell tilpasning og dette har man beskrevet som en type gange der man unngår å bruke quadriceps (quadriceps avoidence gait). Men den tidligere mye omtalte «quadriceps avoidence gait» er blitt tilbakevist med at quadriceps er aktivert under gange hos individer med ACL-skade, både hos dem som klarer dynamisk å stabilisere kneet under funksjonelle aktiviteter og dem som ikke klarer det (52). Pasienter med ACL-skader som fungerer bra er i stand til å rekruttere hamstringsmuskulaturen raskere enn de som har en ACLskade og opplever sviktfølelse i kneet (53). Det er videre vist forskjell på skadet og ikke skadet side når det gjelder hvilke muskler i underekstremiteten som rekrutteres og timing til hvilket tidspunkt rekrutteringen skjer både under funksjonelle aktiviteter og ved testing av fremoverglidning av tibia i forhold til femur (20). Pasienter med ACL-skade ser ut til å ha endrede neuromuskulære responser sammenlignet med friske individer. Det er også påvist kjønnsforskjeller. Huston og Wojtys (54) fant at kvinner trengte signifikant lengre tid til å produsere den samme relative muskelkraften i hamstringsmuskulaturen enn mannlige kontroller. Den forsinkede responsen i muskulaturen hos kvinnene var signifikant for hamstringsmuskulaturen. De konkluderte at dårligere evne til å aktivere hamstringsmuskulaturen og raskere aktiveringen av quadricepsmuskulaturen kan medføre en økt belastning på ACL, med mulighet for en økt skaderisiko. Neuromuskulære responser etter en ACL-skade, rekrutteringsmønsteret og timing av muskulaturen, ser ut til å være viktige prognostiske faktorer for funksjon etter skaden (20). Noen mener dette kan benyttes som kriterier for hvilke pasienter som bør tilbys operasjon og hvilke som vil profittere utelukkende på konservativ behandling (53). Kliniske studier av neuromuskulær trening etter kneskader. Mange studier har evaluert resultatene av ulike typer rehabiliteringsprogrammer etter ACL skade (21,40,55-67). Et MedLine-søk fra 1966-2000 viser kun tre effektstudier, randomiserte studier eller studier med kontrollgruppe, innen rehabilitering av pasienter med ACLskade hvor NMT-programmer er benyttet (68). Ihara og medarbeidere (68) var i 1986 de første som evaluerte et NMT-program som bestod av «perturbation»- trening på rullebrett og vippebrett og balansetrening på vippebrett fire ganger per uke i tre måneder. De evaluerte fire pasienter med sviktfølelse i kneet og sammenlignet med en kontrollgruppe. De fant signifikant bedre reaksjonshastighet og høyere maksimalkraft i hamstringsmuskulaturen i treningsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Det ble ikke påvist sammenheng mellom isometrisk muskelstyrke og reaksjonshastighet i muskulaturen. Alle pasientene oppnådde en klinisk bedring og tre startet å spille basketball og volleyball uten problemer i kneet. De konkluderte med at vanlig muskelstyrketrening antagelig ikke har potensiale til å bedre hamstringsmuskulaturens reaksjonshastighet, men at «perturbation» trening og balansetrening har potensiale til redusere tiden det tar før hamstringsmuskulaturene når sin maksimale kraft. Beard og medarbeidere (69) brukte begrepet proprioseptiv trening om sitt NMT-program, og bygget på prinsippene fra Ihara og medarbeidere (68) med «perturbation»-trening, balansetrening på vippebrett med og uten ball. I tillegg ble følgende øvelser inkludert: sittende hamstringstrening i PNF (proprioseptiv neuromuskulær fasilitering) mønster i pulley apparat, ulike øvelser med hamstringsmuskulaturen med økende reaksjonshastighet og motstand, trening på en profitter et rullebrett som er plassert oppå et vippebrett, og ytterligere progresjon ved å øke hastigheten og etter hvert gjennomføre treningen på ett ben. Femti pasienter med ACL-skader ble randomisert til et NMT-program eller et tradisjonelt styrketreningsprogram som er relativt detaljert beskrevet i artikkelen. De trente med fysioterapeut i 12 uker, en time to ganger per uke, i tillegg til et hjemmetreningsprogram. Compliance i forhold til treningen med fysioterapeut var 58 prosent for NMTprogrammet og 50 prosent for det tradisjonelle styrketreningsprogrammet. Pasienter som gjennomførte NMTprogrammet oppnådde en signifikant bedre reaksjonshastighet for hamstringsmuskulaturen, i tillegg til at pasientenes opplevelse av knefunksjon ble signifikant bedret sammenlignet med pasientene som gjennomførte det tradisjonelle styrketreningsprogrammet. Fitzgerald og medarbeidere (14) publiserte i 2000 en studie på effekten av «perturbation»-trening etter en akutt ACL-skade. 26 pasienter ble randomisert til et standard treningsprogram med eller uten «perturbation»-trening i tillegg. Treningsprogrammet som inkluderte «perturbation» bestod i hovedsak av de tre teknikkene som er

beskrevet under treningsprinsipper for «perturbation»-trening i denne artikkelen. Pasientene trente i cirka fem uker, to til tre ganger per uke, i alt 10 ganger. Hensikten med treningen var å evaluere om «perturbation»-trening i tillegg til standardprogrammet ville redusere pasientens sviktfølelse i kneet. Resultatene viste at alle pasientene bedret funksjon og reduserte sviktfølelse i kneet, men de som fikk «perturbation»-trening hadde signifikant færre episoder med sviktfølelse i kneet sammenlignet med pasientene i gruppen som gjennomgikk standardtreningsprogrammet. I tillegg viste resultatene at de som fikk «perturbation»-trening hadde et bedre langtidsresultat. Med bakgrunn i det som er beskrevet i denne artikkelen om underekstremitetsmuskulaturens rekrutteringsmønster og timing, kan disse kliniske studiene se ut til å dokumentere effekten av NMT på pasienter med ACL-skade. Forfatterene antyder at den gunstige effekten av NMT skyldes en bedring av reaksjonshastigheten til hamstringsmuskulaturen. Hovedhensikten er sannsynligvis å øke hamstringsmuskulaturens evne til å oppnå maksimumskraft så raskt som mulig. Det ser ikke ut til at styrketrening alene kan gjøre dette. Det foreligger foreløpig ikke nok data til å kunne vurdere virkningsmekanismen ved NMT, men det er tydelig at noen av de sentrale faktorene er avdekket. Det gjenstår å vurdere om effekten av NMT også gjelder for andre typer skader, vurdering av andre virkningsmekanismer og vurdering av om kun noen av treningsformene ved NMT er vesentlige for et godt resultat. Treningsprinsipper for rehabilitering av kneskader. Følgende prinsipper, basert på det ovennevnte teoretiske grunnlag, utgjør basis for innhold og progresjon i NMT-programmet. Balansetrening og dynamisk leddstabilisering. Bilateral balanse er det første aspektet som må ivaretas, evnen til å ta vekt og holde balanse på to ben før man går over og trener balanse på ett ben. Ved trening på ett ben trener pasienten også på å stabilisere hoften. Etter flere uker på krykker vil mange slite med å stabilisere hofteposisjonen ved hjelp av gluteus mediusmuskulaturen. Dårlig stabilitet over hofteleddet vil kunne påvirke knestabiliteten. Prinsippet er å trene opp balanse før man trener dynamisk stabilitet. Pasienten må ha evnen til å opprettholde balanse på ett ben før man kan gå videre og la pasienten bevege seg ut og inn av denne stillingen på ett ben, som kalles dynamisk leddstabilisering. Balansetrening på ett ben kan progredieres ved bruk av ulike typer sensoriske stimuli fra underlaget. Man starter på gulv med jevnt underlag og avanserer til mer ujevne underlag med bruk av balansematter, vippebrett og trampoline. Det trenes først med åpne øyne, etterhvert med lukkede øyne. Videre progresjonen skjer ved bruk av vekter og ball. Som et hjelpemiddel kan stjernen til Gary Gray (70) brukes som utgangspunkt for trening av bevegelser i ulike plan (figur 4). Stjernen lages ved hjelp av tape som limes til gulvet med åtte vektorer. Pasienten står i sentrum av stjernen, først på ikke skadet ben deretter på skadet ben. Med ett ben i sentrum foretas dynamiske øvelser med det andre benet i stjernens vektor retning: fremover, bakover til sidene og diagonalt. Progresjonen i de dynamiske øvelsene skjer ved øking av fleksjon på standbenet og ved å øke distansen fra sentrum for det benet som beveges i ulike retninger. Stjernen brukes også som utgangspunkt for øvelsen som vist i figur 5a og b, fremfall eller utfall. På samme måte justeres progresjon med økende fleksjon i kneet og økende distanse på fremfallet. Liten avstand fra sentrum av stjernen gir liten fleksjon i knærne og er lite belastende. Stort utfall betyr lang avstand fra stjernens sentrum og stor grad av fleksjon i begge knær. Her kan etterhvert belastningen på bena økes med vekter. Oppsteg med progrediering til nedsteg kan utføres med et trinn i sentrum av stjernen slik at øvelsen kan utføres i flere plan og med økende høyde. Her kan også progresjon gjøres ved bruk av vekter. Balansematte og vippebrett brukes også i sentrum av stjernen som progresjon og utfordring for underlaget. Progresjonen til hoppetreningen starter ved gange, stående balanse på ett ben og etterhvert små hopp fra side til side og på ett ben, også utført på trampoline. Man innfører øvelser som er kontrollert og som styres via cortex som voluntære bevegelser, for deretter å automatisere bevegelsene slik at et funksjonelt muskelaktiveringsmønster kan opptre raskere. Perturbation-trening. Progresjonen av øvelser, som inkluderer plutselige, uforutsette bevegelser, kan med fordel innføres ved bruk av ball, kast fra ulik kanter, plutselige, nye kommandoer om hvordan bevegelsene skal skje og ved å introdusere plutselige, uventede bevegelser og dytt (14,71). «Perturbation»-trening omfatter tre ulike teknikker, nylig beskrevet av Fitzgerald og medarbeidere (71): 1. Stående på et rullebrett med fire hjul. I denne stillingen skal fysioterapeuten gi uforutsette bevegelser eller dytt av brettet i ulike retninger og med rotasjoner. Man skal ikke dytte mer enn at pasienten klarer å holde mot.

2. Stående på et vippebrett. Fysiotera peuten produserer uforutsette bevegelser i ulike retninger. 3. Pasienten står med ett ben på rullebrettet, det andre benet står på en stasjonær boks i samme høyde. Pasienten skal opprettholde stillingen på rullebrettet mens fysioterapeuten prøver å bevege rullebrettet fremover, bakover, fra side til side og i rotasjon. Pasienten instrueres i å følge hurtigheten og intensiteten av fysioterapeutens bevegelser av brettet, istedenfor å overvinne bevegelsen. Hoppetrening. Hoppetrening på trampoline setter store krav til balanse. Slik trening gir mindre belastning på kneleddet enn hoppetrening på hardere underlag, som balansematte og gulv. Det er vist at hoppetrening bedrer både hurtighet og styrke og redusere belastningen under landingsfasen ved at muskulaturen bedrer sine sjokkabsorberende egenskaper (13). Hoppetreningen inkluderer øvelser som skal produsere mer muskelkraft eller arbeid per tidsenhet. Målet er ikke bare å trene opp muskelkraft gjennom voluntære bevegelser i et rolig tempo, men å trene opp pasientens evne til å produsere maksimal kraft under raske og uforutsette bevegelser. Dette observeres ofte hos pasienter med funksjonsproblemer i underekstremitetene; ved utføring av hopp mangler ofte evnen til å utvikle eksplosiv kraft og muskulaturens sjokkabsorberende egenskaper er redusert. Resultatet er dårlig hoppefunksjon, smerter og avstivet kne i landingsfasen. Eksempler på hoppetreningsøvelser, prinsipper for innlæring av landingsteknikker, samt dens effekt på skadeprofylakse, er beskrevet av Hewett og medarbeidere (13,72). Kliniske studier av neuromuskulær trening for forebygging av kneskader. Forebyggende trening har som mål å redusere forekomsten av en skade eller aller helst, unngå at skaden oppstår. De forebyggende studiene som er gjennomført, er primært gjort på idrettsutøvere i høyrisikoidretter, som håndball, fotball og basketball. Caraffa og medarbeidere (73) gjorde en prospektiv studie av mannlige fotballspillere, amatører og semiprofesjonelle i Italia, hvor formålet var å forebygge ACL-skader ved hjelp av et proprioseptivt treningsprogram. Førti klubber med 600 spillere ble fulgt i tre år. Spillerne gjennomgikk en pretest i form av kne-undersøkelse med vekt på stabilitetstesting, før klubbene ble delt i to med 20 lag i hver gruppe. Kontrollgruppen trente som vanlig, mens intervensjonsgruppen gjennomførte et fem-fase treningsprogram på ulike typer av balansebrett. De trente 20 minutter daglig i minst 30 dager og vedlikeholdt treningen to ganger i uken gjennom sesongen. Resultatene var oppsiktsvekkende gode. Kontrollgruppen hadde 1,15 ACL-skader per lag per år, mens intervensjonsgruppen hadde 0,15 ACL skader per lag per år. Med andre ord oppnådde intervensjonsgruppen en 70 prosent reduksjon av ACL-skader i forhold til kontrollgruppen. Studien er kritisert for blant annet mangelfull beskrivelse av treningsprogrammet og ingen kontroll av hvor ofte eller med hvilken grad av kvalitet spillerne gjennomførte programmet. Caraffa har kalt treningsprogrammet for proprioseptiv trening, mens det etter vår oppfatning, utfra begrepsavklaringen tidligere i artikkelen burde vært kalt balansetrening og dynamisk leddstabilisering. Wedderkopp og medarbeidere (74) gjennomførte en prospektiv intervensjonsstudie på kvinnelige håndballspillere i alderen 16-18 år. Målet var å redusere antall idrettsskader generelt og skader i underekstremitetene spesielt. De ønsket å bedre den posturale kontrollen ved hjelp av trening på balansebrett. Alle utøverne (n=111) i intervensjonsgruppen fikk hvert sitt balansebrett som skulle brukes 10-15 minutter på hver trening. I tillegg skulle trenerne sikre at utøverne brukte alle muskelgruppene under oppvarmingen før trening og kamp. Kontrollgruppen (n=126) fortsatte trening og kampaktiviteter som før. Spillerne ble fulgt en sesong og alle skader, akutte og belastningsskader, ble registrert i begge gruppene. Intervensjonsgruppen hadde signifikant færre skader enn kontrollgruppen både på kamp og på trening. Videre hadde kontrollgruppen tre ganger så mange ikke-kontaktskader i forhold til intervensjonsgruppen. Dette ble oppfattet som uttrykk for bedret postural kontroll og proprioseptiv sans, som gjorde utøverne bedre i stand til å konsentrere seg om ballmottak og spillet for øvrig, slik at løp, finter og landinger ble mer kontrollert og automatisert. Forfatterne kommenterer at de ikke kan være sikre på om det er den økte posturale kontrollen, bedre oppvarmingsrutiner eller begge deler som er årsaken til de gode resultatene. Hewett og medarbeidere (13) redegjør i artikkelen «Plyometric Training in Female Athletes» for en studie på 11 kvinnelige utøvere av volleyball. I studien vurderes hvilken effekt plyometrisk trening har på kreftene som virker på kneet i landingsfasen hos 11 kvinnelige utøvere i volleyball. Målet var å redusere kreftene som virker på kneet under landing ved hjelp av bedret timing og rekrutteringsmønster av muskulaturen i underekstremitetene, samt å øke hopphøyden til utøverne. Treningsprogrammet var omfattende, med to timers trening, tre ganger per uke, i seks uker. Treningen var delt i tre faser: Fase 1. «The technique phase»: Innlæring og drilling av god hoppteknikk. Fokus ble rettet spesielt på riktig kroppsstilling, hoppene skulle være rett opp, myk landing med bøyde knær og slik at de var klar for neste hopp (instant recoil preparation). Under treningen ble det brukt verbal- og visualiseringsteknikker for å bevisstgjøre

utøverne på bevegelseskvaliteten. Fase 2. «The Fundamental phase»: Bedring av teknikk for å oppnå styrke og arbeid per tidsenhet. Fase 3. «The performance phase»: Utvikling av maksimal hoppehøyde. Programmet var satt sammen av ulike typer hopp og vanskelighetsgrader, men alltid med fokus på riktig teknikk for å redusere kreftene som virket på kneet. Undersøkelsen viste at utøverne, etter gjennomføring av treningsprogrammet, reduserte kreftene som virker på kneet under landing med 22 prosent og at de reduserte abdusjons- og adduksjonskreftene som virker på kneleddet med 50 prosent. Hamstrings-quadriceps-ratioen ble videre økt med 26 prosent på dominant side og 13 prosent på ikke dominant side. Hamstringsstyrken økte også med 44 prosent på dominant side mot 21 prosent på ikke dominant side. Forfatterne konkluderte med at denne plyometriske treningen kan ha en signifikant effekt på knestabiliseringen og kan muligens være med å forebygge de alvorlige kneskadene blant kvinnelige utøvere. Det kan imidlertid hevdes at forfatterne trekker relativt bastante slutninger på bakgrunn av et relativt lite materiale. Programmet er også såpass tøft og intenst, at overføringsverdien til vanlige personer kan være begrenset. Men det kan være av avgjørende betydning å ta med seg denne type øvelser i sen-rehabiliteringensfasen for knepasienter, slik at de blir best mulig rustet for hverdagsog fritidsaktiviteter når rehabiliteringen er over. Kompleksitet i øvelser og innlæring av teknikker for å bedre ferdighetene i landingsfasen, kan være avgjørende for å oppnå disse resultatene. Hewett og medarbeidere (72) brukte resultatene fra sin første studie til å evaluere effekten av NMT på insidensen av kneskader hos fotball-, volleyball- og basketballspillere i en prospektiv studie. Studien omfatter tre grupper. Kvinnelige utøvere fra alle idrettene ble inkludert i en gruppe. De fikk et seks ukers treningsprogram, likt med det forfatterne beskrev i artikkelen fra 1996. Den andre gruppen besto av en blanding av kvinnelige utøvere som ikke fikk noen spesiell trening før sesongstart. Den tredje gruppen besto av mannlige basketball- og fotballspillere, som fungerte som kontroller i denne studien. Gjennom ukentlige rapporter ble gruppene fulgt opp gjennom sesongen og antall trenings- og kamptimer ble registrert, samt skadetyper og skademekanismer. Insidensen av kneskader per 1000 spilletimer i de tre gruppene var som følger: 0,43 i gruppen «utrente» kvinner, 0,12 i den trente gruppen og 0,09 blant gruppen med mannlige utøvere. De kvinnelige utøverne som ikke fikk NMT hadde en 3,6 ganger så høy risiko for å skade kneet i forhold til gruppen som mottok NMT (p=0,05), og 4,8 ganger så risiko som de mannlige utrente utøverne (p=0,03). Artikkelen bekrefter at øvelsesprogrammet fra 1996-studien fungerte og bekrefter igjen den enorme forskjellen det er på skadeinsidens mellom kvinner og menn. Men studien tyder på at spesialtrening hos kvinner kan utligne noe av denne kjønnsforskjellen i forhold til skaderisiko. Studien kan kritiseres for at den ikke var randomisert og dobbel blindet, at det var et ulikt antall utøvere i gruppene og at gruppene var ulike med hensyn til type idrett. Det relativt lave antallet av skader er også en svakhet ved denne studien. Men til tross for det bringer denne studien inn viktig kunnskap om forebygging av skader ved bruk av NMT. Erfaringene fra Caraffas studie (73) på fotballspillere, gjorde at vi i 1998-99 sesongen igangsatte en forebyggende studie på kvinnelige håndballspillere i norsk elite, første og annen divisjon. Det første året registrerte vi prospektivt ACL-skader og påfølgende sesong gjorde vi en intervensjon på de omlag 60 lagene. Målet med intervensjonen er å bedre den nevromuskulære kontrollen, samt prøve å endre finte- og landingsteknikkene hos utøverne. Hvert lag ble besøkt kun en gang. De fikk utlevert informasjonsmateriell i form av en video og posters. I tillegg fikk alle lagene seks balansebrett og seks balansematter. Erfaringene fra det første året var en positiv tendens i form av færre skader. En samtidig compliance-studie viste at det var dårlig oppfølging av programmet, spesielt i de lavere divisjonene. Vi ønsket derfor å fortsette intervensjonen, men nå med et forbedret øvelsesprogram og en tettere oppfølging av utøverne. I disse dager er 60 fysioterapeuter i gang med det forebyggende programmet rundt om i klubbene. Det innebærer tre økter i uka av 15 minutters varighet med ulike øvelser på gulv, balansematte og balansebrett. Dette skal utføres i minimum fem uker og fysioterapeutene skal deretter følge lagene en gang i uka gjennom sesongen. Vi følger nå lagene og registrerer ACL-skadene fortløpende. Gjennomgangen av disse studiene viser at det er mye å hente på NMT i forhold til forebygging av ACL-skader. Det er fortsatt få studier å henvise til, men dette er et område hvor det skjer mye og vi fortsatt har mye å lære. I den sammenheng ser i også frem til å avslutte vår egen studie som vil kunne bidra med kunnskap i dette relativt nye feltet. Med denne kunnskapen er det viktig å ta i bruk prinsippene i vår kliniske hverdag, både i primært og i sekundært forebyggende øyemed. Pasientene som rehabiliteres etter ACL-skader skal primært trene seg opp til å bli like bra som før skaden og man bør benytte muligheten til å inkludere treningsprinsippene for NMT, slik at rehabiliteringen blir optimal og eventuelle nye skader kan forebygges. For å kunne utnytte denne kunnskapen best mulig er det viktig at trenere, spesielt de yngre, bli informert, slik at de kan inkludere NMT som en del av treningsprogrammet.

Referanser 1. Engebretsen L, Mælum S: Idrettsmedisin.. Oslo, Universitetsforlaget, 1989, 192-203. 2. Engebretsen L: Forebygging av fremre korsbåndskader utopi eller nær virkelighet? Foredrag på pressekonferansen ved åpning av Senter for Idrettsskadeforskning, Oslo, 2000. 3. Engstrom B, Johansson C, Tornkvist H: Soccer injuries among elite female players. Am J Sports Med 1991, 19, 372-5. 4. Hippe M, Flint A, Lee RK: University basketball injuries: a five-year study of women and men s varisity teams. Scand J Med Sci Sports 1993, 3, 117-21. 5. Lindblad BE, Hoy K, Terkelsen CJ, Helleland HE, Terkelsen CJ: Handball injuries. An epidemiologic and socioeconomic study. Am J Sports Med 1992, 20, 441-4. 6. Lindenfeld TN, Schmitt DJ, Hendy MP, Mangine RE, Noyes FR: Incidence of injury in indoor soccer. Am J Sports Med 1994, 22, 364-71. 7. Strand T, Tvedte R, Engebretsen L, Tegnander A: Anterior cruciate ligament injuries in handball playing. Mechanisms and incidence of injuries. Tidsskr Nor Lægeforen 1990, 110, 2222-5. 8. Arendt E, Dick R: Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995, 23, 694-701. 9. Myklebust G, Maehlum S, Holm I, Bahr R: A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scand J Med Sci Sports, 1998, 8, 149-53. 10. Gillquist J, Messner K: Anterior cruciate ligament reconstruction and the long-term incidence of gonarthrosis. Sports Med 1999, 27, 143-56. 11. Clancy WG jr: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med 2000, 28, 615-6. 12. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am. J Sports Med 1999, 27, 699-706. 13. Hewett TE, Stroupe AL, Nance TA, Noyes FR: Plyometric training in female athletes. Decreased impact forces and increased hamstring torques. Am J Sports Med 1996, 24, 765-73. 14. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L: The efficacy of perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation programs for physical active individuals. Phys Ther 2000, 80, 128-40. 15. Rubin RM, Marshall JL, Wang J: Prevention of knee instability. Experimental model for prosthetic anterior cruciate ligament. Clin Orthop 1975, 1975, 212-36. 16. Schmidt RA, Lee TD: Central Contributions to motor control. I: Schmidt RA, Lee TD (red): Motor Control and Learning. A Behavioral Emphasis. Tredje utgave. Champaign, Human Kinetics, 1999, 131-168 17. Swanik CB, Lephart SM, Giannantonio FP, Fu FH: Reestabilishing proprioception and neuromuscular control in the ACL-injured athlete. Journal of Sport Rehabilitation 1997, 6, 182-206. 18. Wojtys EM, Huston LJ: Neuromuscular performance in normal and anterior cruciate ligament-deficient lower extremities. Am J Sports Med 1994, 22, 89-104. 19. Wojtys EM, Wylie BB, Huston LJ: The effects of muscle fatigue on neuromuscular function and anterior tibial translation in healthy knees. Am J Sports Med 1996, 24, 615-21. 20. Wojtys EM, Huston LJ: Longitudinal effects of anterior cruciate ligament injury and patellar tendon autograft reconstruction on neuromuscular performance. Am J Sports Med 2000, 28, 336-44. 21. Irrgang JJ, Whitney SL, Cox ED, Adams DJ: Balance and proprioceptive training for rehabilitation of the lower extremity. Journal of Sport Rehabilitation 1994, 3, 68-83. 22. Naschner LM, McCollum G: The organization of human postural movements: A formal basis and experimental synthesis. Behav Brain Sci 2000, 8, 135-72. 23. Berg K: Balance and its measure in the elderly: A review. Physiotherapy Canada 1989, 41, 240-6. 24. Lephart SM, Fu FH: Proprioception and Neuromuscular control in joint stability. Champaign, Human Kinetics, 2000. 25. Voight M, Tippett S: Plyometric Exercise in Rehabilitation. I: Prentice WE (red): Rehabilitation techniques in Sport Medicine. Columbus, McGraw-Hill Higher Education, 1994, 88-97. 26. Schmidt RA, Lee TD: Motor Learning Concepts and Research Methods. I: Schmidt RA, Lee TD (red): Motor Control and Learning. A Behavioral Emphasis. Tredje utgave. Champaign, Human Kinetics, 1999, 261-284. 27. Schmidt RA, Lee TD: The Learning Process. I: Schmidt RA, Lee TD (red): Motor Control and Learning. A Behavioral Emphasis. Tredje utgave. Champaign, Human Kinetics, 1999, 357-383. 28. Snyder-Mackler L, Fitzgerald GK, Bartolozzi AR, Ciccotti MG: The relationship between passive joint laxity and functional outcome after anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med 1997, 25, 191-5. 29. Schultz RA, Miller DC, Kerr CS: Mechanoreceptors in human cruciate ligaments. A histological study. J Bone Joint Surg, 1984, 66A(7), 1072-6. 30. Schutte MJ, Dabezies EJ, Zimny ML: Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1987, 69A(2), 243-7.

31. Pitman MI, Nainzadeh N, Menche D, Gasalberti R, Song EK: The intraoperative evaluation of the neurosensory function of the anterior cruciate ligament in humans using somatosensory evoked potentials. Arthroscopy 1992, 8, 442-7. 32. Krauspe R, Schmitz F, Zoller G, Drenckhahn D: Distribution of neurofilament-positive nerve fibres and sensory endings in the human anterior cruciate ligament. Arch Orthop Trauma Surg 1995, 114, 194-8. 33. Barrett DS: Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg 1991, 73B, 833-7. 34. Borsa PA, Lephart SM, Irrgang JJ, Safran MR, Fu FH: The effects of joint position and direction of joint motion on proprioceptive sensibility in anterior cruciate ligament-deficient athletes. Am J Sports Med 1997, 25, 336-40. 35. MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Sutherland K: Proprioception in anterior cruciate ligament-deficient and reconstructed knees. Am J Sports Med 1996, 24, 774-8. 36. Fischer-Rasmussen T, Jensen PE: Proprioceptive sensitivity and performance in anterior cruciate ligamentdeficient knee joints. Scand J Med Sci Sports 2000, 10, 85-9. 37. Pap G, Machner A, Nebelung W, Awiszus F: Detailed analysis of proprioception in normal and ACLdeficient knees. J Bone Joint Surg 1999, 81B, 764-8. 38. Lephart SM, Mininder SK, Fu FH, Borsa PA, Harner CD: Proprioception following anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Sport Rehabilitation 1992, 1, 188-96. 39. Risberg MA, Beynnon BD, Peura GD, Uh BS: Proprioception after anterior cruciate ligament reconstruction with and without bracing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999, 7, 303-9. 40. Fremerey RW, Lobenhoffer P, Zeichen J, Skutek M, Bosch U, Tscherne H: Proprioception after rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament: a prospective, longitudinal study. J Bone Joint Surg 2000, 82B, 801-6. 41. Shimizu T, Takahashi T, Wada Y, Tanaka M, Morisawa Y, Yamamoto H: Regeneration process of mechanoreceptors in the reconstructed anterior cruciate ligament. Arch Orthop Trauma Surg 1999, 119 405-9. 42. Ochi M, Iwasa J, Uchio Y, Adachi N, Sumen Y: The regeneration of sensory neurones in the reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1999, 81B, 902-6. 43. Valeriani M, Restuccia D, DiLazzaro V, Franceschi F, Fabbriciani C, Tonali P: Central nervous system modifications in patients with lesion of the anterior cruciate ligament of the knee. Brain 1996, 119, 1751-62. 44. Valeriani M, Restuccia D, Di Lazzaro V, Franceschi F, Fabbriciani C, Tonali, P: Clinical and neurophysiological abnormalities before and after reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee. Acta Neurol Scand 1999, 99, 303-7. 45. Goldfuss AJ, Morehouse CA, LeVeau BF: Effect of muscular tension on knee stability. Med Sci Sports 1973, 5, 267-71. 46. Winter DA: Moments of force and mechanical power in jogging. J Biomech 1983, 16, 91-7. 47. Markolf KL, Graff-Radford A, Amstutz HC: In vivo knee stability. A quantitative assessment using an instrumented clinical testing apparatus. J Bone Joint Surg 1978, 60A, 664-74. 48. Snyder-Mackler L, Binder-Macleod SA, Williams PR: Fatigability of human quadriceps femoris muscle following anterior cruciate ligament reconstruction. Med Sci Sports Exerc 1993, 25, 783-9. 49. Kannus P, Jarvinen M, Johnson RJ, Renstrom P, Pope M, Beynnon B, Nichols C, Kaplan M: Function of the quadriceps and hamstrings muscle in the knee with chronic partial deficiency of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1992, 20, 162-8. 50. Lephart SM, Kocher MS, Harner CD, Fu FH.: Quadriceps strength and functional capacity after anterior cruciate ligament reconstruction. Patellar tendon autograft versus allograft. Am J Sports Med 1993, 21, 738-43. 51. Snyder-Mackler L, Delitto A, Stralka SW, Bailey SL: Use of electrical stimulation to enhance recovery of quadriceps femoris muscle force production in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther 1994, 74, 901-7. 52. Rudolph KS, Axe MJ, Snyder-Mackler L: Dynamic stability after ACL injury: who can hop? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000, 8, 262-9. 53. Beard DJ, Kyberd PJ, Fergusson CM, Dodd CA: Proprioception after rupture of the anterior cruciate ligament. An objective indication of the need for surgery? J Bone Joint Surg 1993, 75B, 311-5. 54. Huston LJ, Wojtys EM: Neuromuscular performance characteristics in elite female athletes. Am J Sports Med 1996, 24, 427-36. 55. Barber-Westin SD, Noyes FR: The effect of rehabilitation and return to activity on anterior-posterior knee displacements after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993, 21, 264-70. 56. Beard DJ, Dodd CA: Home or supervised rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1998, 27, 134-43. 57. Beynnon BD, Johnson RJ, Uh BS, Fleming BC, Peura GD, Nichols CE, Renstrom PA: A prospective, randomized, double-blinded investigation of rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. ACL Study Group, Biannual Meeting, Beaver Creek, Vail, Colorado March 28 - April 3, 1998, 143.

58. Elmqvist LG, Lorentzon R, Johansson C, Langstrom M, Fagerlund M, Fugl-Meyer AR: Knee extensor muscle function before and after reconstruction of anterior cruciate ligament tear. Scand J Rehabil Med 1989, 21, 131-9. 59. Engle RP, Canner GC: Rehabilitation of symptomatic anterolateral knee instability. J Orthop Sports Phys Ther 1989, 11, 237-44. 60. Fischer DA, Tewes DP, Boyd JL, Smith JP, Quick DC: Home based rehabilitation for anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical Orthopaedics & Related. Research 1998, 1998, 194-9. 61. Fitzgerald GK: Open versus closed kinetic chain exercises: Issue in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstructive surgery. Phys Ther 1997, 77, 1747-54. 62. Glasgow SG, Gabriel JP, Sapega AA, Glasgow MT, Torg JS: The effect of early versus late return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993, 21, 243-8. 63. Irrgang JJ: Modern trends in anterior cruciate ligament rehabilitation: nonoperative and postoperative management. Clin Sports Med 1993, 12, 797-813. 64. MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Huebert D: Effects of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament augmentation device. Am J Sports Med 1995, 23, 588-92. 65. Risberg MA, Holm I, Tjomsland O, Ljunggren AE, Ekeland A: Changes in impairments and disabilities after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 1999, 29, 400-12. 66. Yack HJ, Collins CE, Whieldon TJ: Comparison of closed and open kinetic chain exercise in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med 1993, 21, 49-54. 67. Zatterstrom R, Friden T, Lindstrand A, Moritz U: Early rehabilitation of acute anterior cruciate ligament injury a randomized clinical trial. Scandinavian. Journal of Medicine & Science in Sports 1998, 8, 154-9. 68. Ihara H, Nakayama A: Dynamic joint control training for knee ligament injuries. Am J Sports Med 1986, 14, 309-15. 69. Beard DJ, Dodd CA, Trundle HR, Simpson AH: Proprioception enhancement for anterior cruciate ligament deficiency. A prospective randomised trial of two physiotherapy regimes. J Bone Joint Surg 1994, 76B, 654-9. 70. Gray GW: Lower extremity functional profile. Adrian, Michigan, Marketing Inc, 1995. Ikke publisert. 71. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L: Proposed practice guidelines for nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation of physically active individuals. J Orthop Sports Phys Ther 2000, 30, 194-203. 72. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med 1999, 27, 699-706. 73. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A: Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996, 4, 19-21. 74. Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M, Froberg K: Prevention of injuries in young female players in European team handball. A prospective intervention study. Scand J Med Sci Sports 1999, 9, 41-7.