HEMATURI FRA KLINIKERS STÅSTED Inndeling Rolf Walqvist, Oslo urologiske universitetsklinikk, Aker Makroskopisk Alle undersøkes, x 5 alvorlig patologi sammenlignet med mikroskopisk. Mikroskopisk Mengden hematuri står ikke alltid i forhold til alvorlighets graden av bakenforliggende sykdom. Signifikant hematuri Definisjon = utredningsindikasjon 1. 3-5 eller flere RBC/HPF i urinsediment i 2 av 3 gjentatte undersøkelser 2. 1 enkelt episode med høygradig mikrohematuri >100 RBC/HPF 3. Makroskopisk hematuri NB: Ingen sikker nedre grense Forekomst i normalbefolkningen Populasjonsstudier: 0,2-16% Screeningstudier: 2,5-21% NB: Fysisk aktivitet, små traumer, seksuell aktivitet, menstruasjon NB: Rødbeter, urater, myoglobinuri, gallefargestoffer, porfyri, fenacitin, klorokin, ibuprofen Klinisk presentasjon 1. Hematuri (makro/mikro) med ledsagende symptomer 2. Hematuri uten ledsagende symptomer (monosymptomatisk) Resultat av utredning Makroskopisk: 21% alvorlig patologi Mikroskopisk: 32-100% får påvist årsak 4% alvorlig patologi Alder >50 år: 10-22% malignitet
Påvisning av hematuri 1. Urinstix 2. Mikroskopi Urinstix Hb i RBC katalyserer en oksideringsreaksjon mellom substanser på stixen som gir fargereaksjon 3 RBC/HPF sensitivitet 97% Gir utslag på fritt Hb og myoglobin + skal lede til mikroskopi Mikroskopi Midtstrømsurin Sentrifuger 10ml 2-3000 omdreininger/ min i 5 min Tøm supernatanten (Sediment resuspenderes med 1 ml urin) Evt. farging En dråpe mikroskoperes under stor forstørrelse (x400) Etiologi hva leter vi etter: Livstruende tilstander (kreft) 1. Signifikant sykdom som trenger behandling (stein) 2. Signifikant sykdom som trenger observasjon (BPH) 3. Ikke signifikante tilstander (v/fysisk trening) 4. Vanligste maligne tilstand er kreft i urinblæren
Mulige årsaker: Livstruende Bl¾re kreft Nyre kreft Prostata kreft Overgangsepitel kreft i ureter Overgangsepitel kreft i nyret Metastaserende kreft Kreft i urethra Kreft i penis Lymfom i nyret Abdominalt aorta aneurysme Signifikant, trenger behandling Nyresten Vesicoureteral reflux Bakteriell cystitt Bl¾resten Ureteropelvin obstruksjon Renal parenchymal sykdom Symptomatisk BPH Urethra striktur / meatusstenose Bl¾repapillom Mykobakteriell cystitt Pyelonefritt Hydronefrose Uretersten Renal arteriostenose Renal venethrombose Signifikant, trenger observasjon StrŒlecystitt Bl¾redivertikkel Nyreatrofi Bl¾rehalskontraktur Interstitiell cystitt Asymptomatisk BPH Papillenekrose Renal arteriovenæs fistel Renal kontusjon Polycystisk nyre Prostatitt Cystocoele Nevrogen bl¾re Cystitis cystica Ureterocoele Eosinofil cystitt Fimose Ikke signifikant Urethrotrigonitt Nyrecyste Dobbelt samleanlegg Sten i prostata Bl¾rehalspolypp Urethra polypp Bl¾revaricer/telangiectasi Arrdannelse i nyre Bl¾retrabekulering Urethra karunkel Pseudomembranæs trigonit Urethritt Ektopisk nyre Calyx divertikkel Hematuri grunnet fysisk trening Hvem skal utredes 1. Alle med makrohematuri (uavhengig av symptomer) 2. Betydelig mikrohematuri (> 50-100/synsf.) 3. All mikrohematuri med relevante symptomer 4. Asymptomatisk mikrohematuri påvist 2-3 ganger med et par mndr. Hvem skal utredes (skjerpende indikasjoner) 1. Alder > 40 år 2. Tidligere makrohematuri 3. Røykere 4. Høyt forbruk av analgetika (eks. fenacetin) 5. Tidligere strålebehandling mot abdomen 6. Behandling med cyclofosfamid 7. Påvirkning av toxiner (fargestoff) (benzen, aromatiske aminer) - yrkesanamnese Hvem trenger ikke utredning Yngre kvinner med cystittsymptomer m/hematuri (mikro/makro) der hematurien forsvinner etter cystittbehandling.
Utredning 1. Anamnese 2. Fysisk undersøkelse 3. Urin- og blodprøver 4. Cystoskopi 5. Urin cytologi 6. Urin markører for blærekreft (?) 7. Radiologiske undersøkelser 8. Uretero-renoskopi Anamnese Omfatter risikofaktorene: 1. Initial hematuri urethra (inkl. pars prost.) 2. Terminal hematuri blærehals, prostata 3. Total hematuri urinblære, øvre urinveier 4. Ledsagende symptomer? (dysuri, flankesmerter.) 5. Medikamenter antikoagulantia, fenacetin, NSAIDs, cytostatika 6. Diabetes, tablettbeh.?? (obs. iv. kontrast) Fysisk undersøkelse Generell Mann: Kvinne: rektal eksplorasjon GU Blod- og urinprøver Blod: Hb, SR, Hvite, s. kreatinin, urinstoff Urin: Dyrkning NB: Tuberkulose (steril pyuri uten stein) Radiologiske undersøkelser 2 alternative pakker : 1. Urografi+ultralyd 2. CT med (+evt. uten) iv. kontrast Prinsipp: Radiologisk diagnostikk før henvisning til urologisk poliklinikk CD med henvisningen!!
Utredning hos nefrolog indikasjoner 1. Signifikant proteinuri 2. RBC sylindre i urin 3. Uremi (ikke postrenal) 4. Hypertensjon 5. Ødemer 6. Hematuri hos barn/ungdom har oftest renal årsak Oppfølging negativ utredning Utredning finner ingen forklaring hos ca. 10% av pasientene med mikroskopisk hematuri Malign sykdom oppdages hos 3% av disse innen 3 år Ingen konsensus om oppfølging Risikopasienter: urin mikro + cytologi årlig i 3 år Ny utredning hvis 1. Episode med makroskopisk hematuri 2. >50 RBC/HPF i urin 3. Patologisk urincytologi, irritative blæresymptomer uten infeksjon Fallgruber ved hematuri 1. Hopper på en forklaring uten utredning av mulig alvorlig årsak ( antikoagulasjonsblødning, blødende stor prostata ) 2. Terapiresistent hemorragisk cystitt (kvinner) som ikke utredes for hematuri 3. CT-urografi (uten iv. kontrast) ved mistenkt steinsykdom gir ikke optimal fremstilling av nyre-/nyrebekkenstruktur (overser tumor)