bjørn øglænd/siv fredly. Søf versjon febr 01 Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF

1 bjørn øglænd/siv fredly. Søf versjon febr 01 Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 1

2 Innhold:...1 Innledning...4 Målene for respirasjonsbehandling er å gi pustehjelp på en måte som gir minst mulig skadevirkninger....6 Vi vil ha:...6 Vi vil ha minst mulig...6 Kortversjonen...7 Lungens utvikling...8 Bronkialtreet dannes før 16.uke...8 Respiratorisk vev finnes ved 20-23 uke...8 Utvikling av alveoler skjer i stort tempo helt til ungdomsalder...8 Faser i utvikling::...8 Nyttig å vite:...8 Fysiologi...9 På det laveste nivået er det enkelt...9 Så blir det litt vanskelig...9 Makronivå...10 Fysiologi ved overtrykksventilasjon...10 Indikasjon for resp terapi...12 Når skal man legge et barn på respirator?...12 Kliniske generelle indikasjoner:...12 Relatert til vekt:...13 Relatert til behandling:...13 Innstilling av respiratoren...13 grunnholdning til innstillinger...13 Hva skjer med barnet når jeg skrur på den knappen?...18 Respiratormodi...21 Innledning....21 Trigging...22 Ønskesituasjonen:...23 Cpap= Continous Positive Airway Pressure...25 CMV = IMV...26 Simv= Syncron Intermittent Mandatory Ventilation...27 SIPPV/ PTV...28 PSV= Pressure Support Ventilation....29 VG = Volum Garanti...31 Occilatormodus...32 Andre muligheter...34 Sammendrag...34 I praksis...34 Standard-innstillingen...34 Monitorering...36 Innledning...36 Kliniske tegn...36 Transcutane målinger...38 Blodprøver...39 Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 2

3 Avvenning...41 Akutt forverrelse hos barn på CPAP/respirator...47 Lungefunksjonsmålinger...51 Ordliste...64 Oppsett og praktiske saker...67 Dräger...67 Kalibrering...68 Still alarmer. (Trapp med piler )...68 Velg Modus:...69 Velg evt Options...70 Velg innstillinger...70 Sle 2000...71 Alarmer i SLE...72 Frekvens:...72 Florian-boksen...72 Babyview til Dräger babylog....73 Intubering:...74 Taping av tuber:...75 Indeks...77 Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 3

4 Innledning Det nesten mystisk hvor vanskelig det er å finne kurs eller oppskrifter som gir en fullstendig rettledning i enkel grunnleggende respiratorbruk. Ingen sted å lese; er det fordi jeg er teit, eller fordi ingen veit? Jeg tror at noe av grunnen er at man ikke har så god dekning for å si at en måte å gi respiratorbehandling på er så mye bedre enn en annen. Det mangler evidence based kunnskap på dette området. Personlig tror jeg ikke grunnen er at det ene kan være like bra som det andre for et enkelt barn. Jeg tror at samspillet mellom barnets lunger og luftveier og andre forhold på den ene siden og maskinen med sin innstilling på den andre siden er så komplekst at det ikke er så lett å lage standardiserte protokoller for strategivalg for barn i en gruppe. For å gi den riktige behandlingen må barnet observeres teknisk og klinisk nærmest kontinuerlig. Derfor er det ikke mulig å lage en oppskrift der behandlingsvalg gir seg ut fra barnets vekt og gestasjonsalder. Denne lille manualen er et forsøk på å gi en kortfattet, men allikevel fullverdig instruksjonsbok i respirasjonsterapi slik vi gjør det her. Den er holdt en muntlig form, og rådene som gis er ikke alltid like veldokumenterte. Så det er ikke slik at strategier presentert her er de eneste rette, selv om de er lure og bra! But, believe me on the sunscreen. Dette er den tredje versjonen av respiratorhåndboken. Selv om det har vært planer om å ta med stoff om Stephanie respiratoren, får det utstå til senere. Det er så mange som har ønsket eksemplarer at det ikke lar seg gjøre å vente på at forfatterne får tatt seg tid til det. Meningen med boken er jo imidlertid å gi bakgrunn for å bruke en hvilken som helst respirator; inklusive Stephanie respiratoren. Derfor trykkes den rett og slett opp uendret fra tidligere. Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 4

5 Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 5

6 Målene for respirasjonsbehandling er å gi pustehjelp på en måte som gir minst mulig skadevirkninger. Skadene vi vil unngå er smerter hos barnet, lungesekveler og hjerneblødning. Vi er ikke sikre på hvilken strategi som gir det beste resultatet. Vi vet at valg av respiratorbruk er en av mange faktorer som har betydning. Vi vil ha: Passe ( C )O2 i sirkulerte passe store lunger riktig oksygenering riktig CO2 utlufting riktig sirkulasjon av blod mellom luftholdige lungeavsnitt og kroppen. Vi vil ha minst mulig tilført trykk til lungen tilført O2 sammenklappede lungeavsnitt lungesprengning stress for barnet Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 6

7 Kortversjonen Indikasjon for resp beh: Apnoe, slitent barn, asfyksi og litt slitent barn <1000gr primær intub 1000-1250, intub ved respvansker 1250-1500 gr : ved vedvarende resp besvær og O2 over 40%, evt på CPAP 1500-2000 Pco2 7-8, ph<7.25, FiO2 på cpap 50% >2000 gr: pco2 8, FiO2 80%, regulering av respirator: Øke oksygenering: Øk FiO2. Øk areal under trykkurve/mean trykk: høyere PIP, høyere PEEP, lengre Ti, mer flow, raskere frekvens. Senke CO2: Øke minuttvolumet: Vt*frekvens. : Øk frekvens :backuprekvens til 50-60. (obs inadv.peep, evt lavere Ti) evt PTV og la barnet selv bestemme frekv. øk Vt: Øk PIP, øk eller senk PEEP, Ønskede verdier : SaO2 93 (høyere ved pulm hypertensjon, lavere ved cyanotiske hj feil) PCO2: 5-6 1ste døgn. 6-7 senere. Unngå lave verdier, raske fall BE: +/-3. evt buffre acidose for å unngå hypervent. start-innstilling: Modus: SIMV PIP: <1500 gr: 18. >1500 gr: 20. Øk til luftinngang/ SaO2 PEEP: 4 FiO2: 50, øk eller senk etter behov. Ti (inspirasjonstid): 0.35 sek Frekvens: 40. Flow: 8-10 SLE: slak trykkurve Modi IMV=CMV. Utrigget respirator. brukes ikke. SIMV: STANDARDINNSTILLING HER! Maskinen gir pustehjelp i innstilt antall pr minutt. Øvrige pust fra barnet på intubert cpap. Unngå frekvenser under 20 hvis mulig. PTV=SIPPV: Maskinen gir hjelp hver gang barnet puster. Ved apnoe gir maskinen backupfrekvens. Obs hyperventilasjon. Senk evt pip. PSV: Som PTV,men: Maskinen kutter inspirasjonstid når lungen antas full. (draeger) VG: maskinen forsøker å oppnå innstilt tidevolum. ((4)6-8ml/kg) Gir nok trykk til å oppnå det, men aldri over innstilt pip. (draeger) Occilator:(sle) se egen prosedyre. vurd. ved OI>16-17. Klinisk monitorering: Se på barnet, Lytt på barnet. Unngå at barnet puster mot respirator. Vurder lavere Ti, PTV, PSV, VG Flowkurver:obs inadv peep, Trykk-volum-loops: innstill peep/pip Vt: (4) 6-8 ml/kg. Mv: 0.15-0.3 l/kg følg Pco2. C20/C: verdier under 1 (1.5) tyder på overdistensjon ( for høyt trykk) Ti (ved PSV), PIP ( ved VG) Frekvens (ved ptv/sippv/psv) akutt baby på respirator: Airway Breathing, Circulation! Luftvei: Sjekk tube; trigger barnet? resp lyd? Bag i tube / TREKK TUBE, bag på maske. Lungehendelse? Pneumothorax: Lys, evt stikk med venflon/butterfly. Hjerneblødning? Sjokk? Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 7

8 Lungens utvikling Bronkialtreet dannes før 16.uke Respiratorisk vev finnes ved 20-23 uke Utvikling av alveoler skjer i stort tempo helt til ungdomsalder Faser i utvikling:: Jeg (vi?) venter 22-24 uker før jeg kan puste Embryonal fase: 4-7 uke. Trachea og hovedbronki Pseudoglandulær fase: 7-16 uke: luftveier forøvrig Canalicular fase: 17-28 uke: karseng og acinus Saccular: 29-36 uke: økende kompleksitet av umodne alveoler Alveolar: 26 uke til 10 år vekst av antall alveoler. Nyttig å vite: Premature barn med lungeproblemer initialt kan vokse seg til mye friskt lungevev senere. Luftveier nydannes i mindre grad. De aller minste barna har lite funksjonelt lungevev. Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 8

9 Fysiologi På det laveste nivået er det enkelt Lungens funksjonelle enhet er alveolen, som enkelt sagt er en sekk med luft, kledd med cellelag som gir mulighet for gassutveksling med en nærliggende blodåre. For at alveolen skal kunne fungere er der behov for at luften i sekken inneholder passe mengde O2, at blod passerer forbi medbringende Co2 inn - og O2 ut av alveolen, og at cellelaget i sekken egner seg for gassutveksling. Så blir det litt vanskelig Der er 50 millioner alveoler hos en nyfødt, og 300 millioner alveoler hos en voksen person. Ved fødselen utgjør arealet der gassutveksling skjer 3 m2, hos voksne utgjør det respiratoriske arealet 70m2. Alveolene er på luftsiden Er det litt vanskelig å forstå med 1 alveole, blir det 50 millioner ganger vanskeligere med et helt barn! koplet sammen med hverandre med passasje gjennom nese, hals, trachea,bronkier, bronkioler, i tillegg til porer mellom alveolesekkene. Luftveiene helt ut til og med alveolene kan endre karakter ved muskel-aktivitet i veggen, ødem, endringer i slimproduksjon og tilstivning. Blodkarsengen består av blodkarene nær luftsekkene, men også av system med blodårer som ikke kommer i nærheten av alveolevegger. Disse ikke ventilerte blodårene kan shunte blod gjennom hele lungekretsløpet uten at blodet er presentert for gassutveksling. Hos nyfødte kan opptil 30% av blodet shuntes på denne måten. Her er der også en bemerkelsesverdig foranderlighet; blodkarveggene hos nyfødte har velutviklet muskellag, og kan på kort tid endre flowmønstre i hele eller deler av lungen. Blodtilførsel TIL lunge avhenger i sin tur av hvor mye blod som kommer TIL hjertet på høyre siden,, det som skjer i atrieseptum, ventrikkelseptum, hvor mye som pumpes ut av hjertet gjennom lungearterien og det som skjer i ductus Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 9

10 Barnet suger inn luft arteriosus. Og blodflow i lunge avhenger av forhold på venstre side av hjertet; der trykk og flowforhold på venstre side av hjertet bestemmes av hjertemuskel, klaffer, septumdefekter, ductus og systemblodtrykk. Systemet er så komplekst at det i praksis ikke er mulig å forutsi mekanismer; man må oppdage hvordan det spesielle barnet reagerer i hver enkel situasjon. Hendelser i respiratorbehandling blir sjeldent mystiske og uforklarlige: her er der så mange faktorer som kan endres og påvirke hverandre at nesten alt kan skje; og det gjør det gjerne. Makronivå Et selv-pustende barn lager undertrykk i thorax ved hjelp av diafragma og interkostalmuskler/ skuldermuskler, og luften suges inn i lungesekken. Utpust skjer dels passivt, ved hjelp av elastisitet i thorax; og dels aktivt, ved muskelbruk. Hvert pust har et volum ; tidevolumet. Hvert minutt puster barnet et visst antall pust, og minuttvolumet er Tidevolum*Frekvens. Barnets lunger blir blåst opp av maskinen Fysiologi ved overtrykksventilasjon Luften presses ned i alveolene ved hjelp av trykk utenfra. Hvert pust som styres av respiratoren presses ned med et visst trykk, inspirasjonstrykket, i en viss tid, inspirasjonstiden. Expirasjonen skjer passivt på grunn av elastisitet i thorax. Pustene skjer i et visst antall pr minutt, frekvensen. Barnets muskelbruk, som ellers skal sørge for lufttransport i lungen, er ikke alltid i takt med maskinen. Barnet kan forsøke å puste ut når maskinen presser luft inn. Noen ganger forsøker barnet å puste inn en kort tid, for så å ville puste ut, mens maskinen fortsatt gir trykk inn i lungen; gjerne på en allerede luftfylt lunge. Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 10

11 Forholdene i slanger og tuber, forhold i lungens luftveier og barnets muskelbruk som kan virke med eller mot respiratorpustene vil affisere det volumet som faktisk kommer til lungen; tidevolumet. Den luften som faktisk skiftes inn og ut av alveoler i lungen avhenger av mange forhold. Tenk på lungen som en bursdagsballong. Noen lunger er som de dyre store: litt tunge å blåse opp i starten; men så øker volumet raskt ved jevn innblåsing. Noen lunger er som de små ballongene: kjempevanskelige å blåse opp i starten; så øker volumet raskt fordi du blåser så hardt; så sprekker de evt. Noen lunger er som de lange tyne: tunge å blåse opp i starten; litt lettere etterhvert, men egentlig tunge å blåse opp hele tiden. Og Noen lunger består av mange ballonger ( 3 millioner?) av alle disse typene : deler av lungen blåses raskt opp, andre deler er nesten umulig å få luft i; noen deler sprikker lett; andre tåler mye trykk. Et annet aspekt som også kan ha betydning er at trykket som skal til for å åpne en alveole vil avhenger av hvor i lungen du er : Måler du øverst (nærmest taket) trenger du mindre trykk for å åpne en alveole med overtrykk enn nederst ( nærmest gulvet). De nederste lungeavsnittene bærer jo vekten av de øverste ; slik at et trykk må løfte opp den overligende lungen for å åpne seg. Tilsvarende tankegang kan gjøres på blodflow i lungen ( west soner). Inspirasjonstrykk Inspirasjonstid Frekvens Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 11

Sikker kontroll over : Fri luftvei Inspirasjonstrykk Inspirasjonstid Frekvens Mulig å gi medisiner 12 Indikasjon for resp terapi Når skal man legge et barn på respirator? Der er ikke så stor prinsipiell forskjell på å bagge et barn med maske enn å legge det på respirator. Respiratorbehandling vil imidlertid innebære sikker kontroll over frie luftveier ( siden vi intuberer barnet), kontroll over hvor stort trykk vi blåser inn i lungen, kontroll over hvor lang tid vi holder lungen oppblåst ved hvert blås, og bedre kontroll over frekvens. Å intubere barnet gir også mulighet til å gi medikamenter rett i dype luftveier (adrenalin og surfactant) Indikasjon for å legge et barn på respirator / intubere et barn er mangefasetterte: Kliniske generelle indikasjoner: Apnoe Svære inndragninger/ slitent barn Litt slitent barn med svær asfyksi Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 12

13 Relatert til vekt: Barn under 1000 gram intuberes ved primært pusteproblem ( på føden) 1000-1250 gram: kan forsøke CPAP/ gi litt tid 1250-1500 gram Vedvarende pustebesvær med PCO2 over 7 / O2 tilskudd over 40% for å holde god metning; CPAP forsøkes først. 1500-2000 gram: Vedvarende pustebesvær med PCO2 over 7-8, respiratorisk acidose med Ph under 7.25. Dersom man ved cpap bruk trenger 50-60% O2, er det vanligvis riktig å intubere barnet. Over 2000 gram: Prøv cpap. Vanligvis ender det med respirator dersom O2 tilskudd er over 80%, eller PCO2 over 8. Relatert til behandling: Mange små barn med pustebesvær, som ikke helt tilfredsstiller kriteriene over, ville sannsynligvis ha effekt av surfactant. Praksis med å intubere barnet tidlig, gi surfactant, for så å trekke tuben umiddelbart er sannsynligvis fornuftig. En slik strategi betinger imidlertid forsiktighet vedr sedering. Det er ikke gunstig med flere forsøk på å intubere et skrikende kjempende barn med stor fare for hjerneblødning. Barnets tilstand, behandlende leges erfaringsgrunnlag og mange andre forhold spiller dermed inn i vurderingen. Innstilling av respiratoren grunnholdning til innstillinger Alle respiratorer har samme grunnleggende innstilling. Man har følgende grunnholdning til innstillinger: FIO2: Konsentrasjonen av O2 i gassen som presses inn i barnets lunger. For mye O2 er skadelig, og man tenker på retinaskader, lungeskader og mulig også økt fare for hjerneskader. FiO2<40 Så lavt som mulig. Konsentrasjoner under 40% anses som rimelig Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 13

14 trygt. Er konsentrasjonen over 40-50%, vurderer man O2 i forhold til andre muligheter til å bedre oksygenering. Inspirasjonstrykk: PIP. (Positive Inspiratory Pressure) Det maksimale trykket av luften som presses inn i barnets lunger. PIP< 20 Så lavt som mulig, men ikke så lavt at lungen ikke holdes åpen i inspirasjon( atelektaseutvikling). Hos barn under 1 kg er PIP =20cm MYE, hos termin barn er det ikke så mye. Høye trykk i luftveier /lunger er klart skadelig. Det medfører gjerne overstrekk /dilatasjon av alveoler i hele eller deler av lungene. Trykk og overstrekk av andre luftveier gir sannsynligvis økt irritasjon/inflammasjon i slimhinner. I lunger der deler av luftveiene er obstruert og andre er åpne, kan applisert trykk medvirke økt obstruksjon av noen lungeavsnitt og overstrekning av andre. Store trykk i luftveier og alveoler kan føre til økt fibrose og fare for lungesekveler /bonkopulmonal dysplasi, og økt fare for akutte problemer som luftlekkasje til interstitie eller pleura (pneumothorax) Inspirasjonstrykket stimulerer menge reflekser som kan motvirke respiratorbehandling. ( se figur) Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 14

15 reflekser lokalisering: stimulert av resulterer i: slowly adapting pulmonary strech receptors rapidly adapting irritant receptors pulmonary c fiber receptors bronkial c fiber receptors nerve-filamenter i glatt muskel i trachea og bronkier umyeliniserte nervefilamenter i epitel i alle luftveier umyeliniserte filamenter i alveolevegg umyeliniserte filamenter i bronkier oppblåsing av lunge (static lung detector) irritanter, larynxdistorsjon, svær lungeinflasjon, pneumothorax hyperemi, interstitielt ødem/ væske hyperemi, kjemisk irritasjon, avslutting av inspirasjon (Herin Breuer) hoste, hyperventilasjon, bronchoconstriksjon rask grunn respirasjon, luftveiskonstriksjon, bradycardi dyspnoe-følelse, bradycardi nasale reflekser nese /trigeminus mekanisk irritasjon nys og bradycardi larynx/tracheareflekser pharynx-reflekser muscle-spindle receptors (afferente fibre fra muskler) nociceptiske smertereseptorer øvre luftveier /vagus, øvre laryngs-nerve reseptorer i luft/matrommet /vagus, glossopharyngel- nerver intercostalmuskler smertefibre i muskel, ben, indre organer mekanisk el kjemisk irritasjon persitaltisk bølge ved svelging lite volumendring ved inspirasjon ( lav compliance) ischemi, traume hoste, BT-svingninger glottislukking ekstra inspirasjonsbevegelser ( inndragninger) gisping, hypoventilasjon, hyperventilasjon, apnoe Leddreseptorer ledd i armer og ben bevegelse økt resp-volum og frekvens Flere av disse refleksene er ofte aktuelle for våkne barn på respirator. Det er snakk om reflekser- og ofte ser man ikke særlig til muskelbevegelser- eller tegn til at barnet puster mot. Resultatene av refleksaktiviteten sees imidlertid ved lav surstoffmetning, høy PCO2, svært varierende tidevolum, bradycardiepisoder med mer. Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 15

16 Inspirasjonstid: Ti ( Time Inspiration) Den tiden som inspirasjonstrykket gis over. Ti 0.35 sek En respirator gir et visst trykk over en viss tid; deretter avbrytes trykket; og lungen skal få tømme seg for luft ved hjelp av elastisitet i thorax. En respirasjonssyklus består av inspirasjonstid som er innstilt på maskinen og expirasjonstiden; som er tiden før neste inspirasjon. Inspirasjonstiden må være lang nok til at lungen blir fylt med luft tilstrekkelig. Appliserer man et høyt trykk i en meget kort tid; vil nok alveoler kunne bli fylt tilstrekkelig med luft, men betalingen er et svært trykk og overstrekk i mer proximale luftveier. Appliserer man et lavt trykk over meget lang lang tid, vil nok alveoler kunne bli fylt tilstrekkelig, men et ikke relaksert barn vil reagere på en for lang inspirasjonstid og forsøke å puste mot respiratoren. Ønsker man en frekvens på 60/ min vil hvert pust ha 1 sekund til rådighet. Stilles inspirasjonstiden for lang, vil det bli mindre tid til expirasjon; som altså skjer uten så høyt trykk; og ved passiv elastisk kraft. Får ikke lungen tømt seg for luft før neste inspirasjon kommer fra maskinen; vil respiratoren forsøke å blåse opp en allerede delvis oppblåst lunge; volumene i alveolene blir for store, og trykket i alveolene stiger til maksimalt trykk (PIP), og man får økende fare for lungeskade. Flow Inspiratory Flow Le Te 0 Li Time Expiratory Flow Ti Start of next Inspiration ti=insptid, Te= exp tid 1 Figur 1 Manual i respirasjonsterapi. NFI jan 04. BØ/ SF 16

17 Expirasjonstrykk: PEEP/ CPAP ( Positive End Expiratory Pressure/ PEEP 4 Contious Positive Airway Pressure) Akkurat Passe! Etter at maskinen har presset luft inn i barnet senkes trykket fra maskinen og luften i lungen får slippe ut igjen. Det trykket som gis av maskinen i denne perioden er expirasjonstrykket. Dette trykket motvirker at avsnitt i lungen klapper sammen mellom to inspirasjoner. Tenker du deg lungen som en ( eller flere!) ballong, tjener PEEP til å holde ballongene såvidt litt oppblåst slik at mer trykk som legges på i inspirasjonstiden mest mulig gir direkte volumendring i ballongen. For lave PEEP gjør at mye av trykket i inspirasjonen brukes til å få alveoler til å begynne å åpne seg; og volumet inn og ut blir for lite. For høye PEEP gjør at alveolene allerede er delvis blåst opp slik at trykket i inspirasjonstiden ikke gir så stor volumendring, men kanskje mer overstrekk av lungen. Frekvens/expirasjonstid Frekvens 40 Frekvens bestemmer hvor mange pust maskinen gir i minuttet. Hvert pust består av inspirasjonstid og expirasjonstid. Man stiller inn inspirasjonstiden til ønsket verdi. I noen respiratorer stiller man så inn expirasjonstiden ( som dermed gir frekvens ) eller frekvens ( som dermed gir expirasjonstid). Flow 8-10 Flow/ form av trykkbølge Maskinen trenger tid til å øke trykket fra hviletrykk / expirasjonstrykk til topptrykk / inspirasjonstrykk. Økes trykket svært raskt, vil man kanskje få en rask trykkøkning og dilatasjon i de proksimale luftveiene ved tube-åpningen. En litt langsom økning vil kunne gi lungen bedre tid til å øke volumet lenger ute der alveolene er. Det er lettere å blåse opp en ballong dersom du ikke blåser så voldsomt raskt fra starten av. Det er FLOW i respirator som bestemmer hvor raskt denne trykkøkningen skjer. Har man for lav flow, økes trykket langsomt, og kommer kanskje ikke opp til det topptrykket man har stilt inn før inspirasjonstiden er over, og maskinen senker trykket igjen. Er flow stilt høyt, oppnår luftveiene topptrykket raskt, 17

18 og det holdes der i en platåfase til inspirasjonstiden er over. Optimal setting er vanligvis når platåfasen av trykkbølgen er oppnådd innen 1/3 av inspirasjonstiden. Vanlig setting er 8 l/min. På noen maskiner ( SLE) er flow- innstilling byttet ut med en knapp der man velger rask trykkstigning eller mer gradvis trykkstigning. Hva skjer med barnet når jeg skrur på den knappen? En generell og litt teoretisk tilnærming: Husk målene for respiratorbehandling: Vi vil ha: riktig oksygenering riktig CO2 utlufting riktig sirkulasjon av blod mellom luftholdige lungeavsnitt og kroppen. Vi vil ha minst mulig tilført trykk til lungen tilført O2 sammenklappede lungeavsnitt lungesprengning stress for barnet Oksygenering avhenger av O2 konsentrasjon i tilført luft og: Oksygenering : Areal under kurven AREALET UNDER TRYKKKURVEN. Tenk deg en grafisk fremstilling av trykket i en alveole. Mellom to inspirasjoner er der et visst trykk (PEEP) dette trykket varer til inspirasjonen starter. Trykket øker 18

19 (farten på økningen er avhengig av flow) opp til topptrykket (PIP). Dette trykket holdes en viss tid (TI) hvorpå trykket faller igjen til utgangstrykket. Tenk deg en bølge av slike inspirasjoner; her 1 syklus- og starten på den neste: Oksygeneringen avhenger av arealet under denne kurven. Øker arealet, øker oksygeneringen, senkes arealet, senkes oksygeneringen. Slik øker du oksygeneringen ( se figur) 1. du kan øke flow ( som gir raskere stigning i trykkurven) 2. du kan øke topptrykket (PIP) 3. du kan øke inspirasjonstiden 4. du kan øke expirasjonstrykket (PEEP). 5. du kan øke frekvensen. Husk at alle disse endringene affiserer risiko for andre skader i lungen. 19

20 Co2 utlufting: Tidevolum og frekvens så klart! CO2 UTLUFTING AVHENGER AV MINUTTVOLUMET. Tidevolumet er antall ml luft som presses inn i barnet for hvert pust. Minuttvolumet er antall ml som presses inn pr minutt; Tidevolum * frekvens. Økes minuttvolumet, øker co2 utlufting, og barnets Pco2 faller. Slik kan minuttvolumet øke: Øke frekvensen Øke tidevolumet ved å : CO2: Minuttvolum Senke expirasjonstrykket (PEEP) bare sant dersom PEEP gjør at lungen allerede er litt oppblåst i expirasjonsfasen) Øke expirasjonstrykket bare sant dersom expirasjonstrykket er så lavt at maskinen bruker mye av inspirasjonstrykket til å begynne å åpne alveoler ( tungt å blåse opp ballongen i begynnelsen). Dette er ofte sant; og grunnen til at barn med høy PCO2 ofte får god effekt av CPAP. Øke inspirasjonstrykket (PIP) Bare sant dersom lungen ikke allerede er helt blåst opp med det inspirasjonstrykket du har. Aktive barn Det er ikke så lett å endre tidevolumet på et barn der respiratoren er riktig innstilt i utgangspunktet. Aktive barn som puster imot respiratoren har imidlertid ofte mindre tidevolum enn vi ønsker. Når maskinen appliserer et trykk i luftveiene presser barnet imot, og volumet i alveolene endres lite. Du kan lese om reflekser som motvirker respiratoren i et tidligere kapittel. 20

21 Dette kan skje i noen eller alle pust som maskinen gir. Ved å bruke respiratorinnstillinger som tar hensyn til barn som driver med egne pustebevegelser kan vi samarbeide, og dra nytte av barnets egen pusteaktivitet istedenfor å kjempe mot den. Tidevolum i lungen eller maskinen eller i alveolene? Den litt teoretiske tilnærmingen ovenfor har mange mangler: Det er jo trykk og volumforhold i ALVEOLENE som affiserer effekten, og ikke i maskinen, tuben, trachea eller andre steder. Strategi for respiratorbehandling vil derfor avhenge av lungens beskaffenhet i tillegg til rådene over. En underutviklet/ hypoplastisk lunge, en lunge med flekkvis pneumoni fra meconium og en lunge med svære prematuritetsproblemer vil reagere forskjellig på innstillinger. Og flow igjennom lungekarsengen Blod må renne forbi alveolene der vi gir luft med innstilt trykk og volum. Flow i lungekarsengen er som tidligere nevnt avhengig av en mengde faktorer både i og utenfor thorax. Foruten faktorer hos barnet, vil våre valg av respiratorinnstilling kunne affisere blodflow. Høye trykk i thorax hemmer venøs tilbakestrømning til hjertet, og dermed cardiac output. Acidose og O2 innhold i blodet påvirker i lungeblodkar som kan åpne seg og slippe blod igjennom eller kontrahere seg så mye at det er svært lite blod som passerer forbi ventilerte alveoler. Respiratormodi Innledning. For noen få år siden var det kun en form for respiratorbruk ved vår avdeling: Man stillte inn PIP, TI, PEEP, FREKVENS og FLOW, og barnet ble koplet til. I de senere år har en mengde funksjoner kommet til. Disse nyere respiratormetodene har som hovedhensikt å motvirke at barnet motarbeider respiratoren. Respiratormodus kan gi barnet medbestemmelse over Inspirasjons-tidspunkt, Frekvens Topptrykk Inspirasjonstid I tillegg kan respiratoren ta hensyn til at forholdene i barnets luftveier endrer seg; delvis fra pust til pust, fordi barnet kan samarbeide eller puste mot; og delvis over litt lengre tid, fordi barnet sover eller er våkent, eller får mer eller mindre lungeproblemer. 21

22 Trigging Den viktigste forskjellen på respiratorer fra gamle dager og nyere respiratorer er triggerfunksjonen. Respiratoren har utstyr som registrerer barnets forsøk på å puste- og gir maskin-innblåsinger koordinert med disse forsøkene. For at systemet skal fungere behøves: 1. Et forsøk fra barnet til å puste 2. En anordning i maskinen som registrerer dette forsøket 3. En prosess i respiratoren som omsetter registrert pusteforsøk til en start av respiratorsyklus. Barnets pusteforsøk gir et lite trykkfall i trachealtuben. I tillegg genererer barnet en liten inn-strømming av luft i trachealtuben. Respiratorer registrerer trykkfall ( trykksensor) eller flow ( flowsensor) for å registrere barnets forsøk på spontanrespirasjon. For de aller minste premature er det nødvendig med en flowsensor som sitter helt fremme i tubens Y stykke for å registrere spontanpust. I noen respiratorer benyttes en bevegelses-sensor til å registrere barnets pusteforsøk ( sechris) Maskinens interne databehandling av registrert puste forsøk må ikke ta for lang tid. Skal det mye trykkfall til før maskinen registrerer et pusteforsøk- og dersom maskinen trenger lang tid før den omsetter dette til et maskinpust- er barnet ferdig med sin inspirasjon og i ferd med å puste ut det lille av luft hun greide å puste inn når maskinen starter sin innblåsing. Denne situasjonen så vi hyppig med de gamle triggede respiratorene. Og de virket med andre ord mot sin hensikt: de øket tendensen til forsert ekspirasjon. Dersom prosessortiden er for lang: Barnet genererer flow inn ( kurve opp). Etter om lag 200 ms gir maskinen et pust som varer i innstillt inspirasjonstid. Barnet puster ut samtidig som maskinen forsøker å blåse opp lungene. Det samme problemet kan oppstå når inspirasjonstiden er stilt for lang. Selv om inspirasjonstiden ikke er ufysiologisk i og for seg- kan den bli for lang når barnet trigger en respirator som trenger raske 50 ms for å reagere. 22

23 Her er maskinen rask ( 50 ms ), men inspirasjonstiden blir noe for lang- selv om den egentlig samsvarer med barnets spontane inspirasjonstid. Barnet puster mot respiratoren. Her sees riktig inspirasjonstid, satt noe kortere enn fysiologisk inspirasjonstid, i en forholdsvis rask maskin ( delay time= 50 ms) Ønskerespiratoren Ønskesituasjonen: Et friskt nyfødt barn puster på en særegen måte. Barnet puster noen ganger raskt og tilsynelatende overfladisk, innimellom kommer dype skjelvende sukk, barnet vrir seg og strekker thorax fra side til side. Innimellom slutter barnet å puste i flere sekunder, for deretter å puste raskt og dypt en stund. Kanskje er det slik at nyfødte puster når de har behov for det; og tar seg gjerne en pause dersom O2 og Co2 er greit regulert i blodet. Og at de våkner til når verdiene igjen blir litt ute av balanse, og at de da puster effektivt en stund for å gjenopprette balansen. Syke barn, som vi gir respirasjonsbehandling kan ha problemer av mange typer. Noen av dem har umodne lunger der motstanden mot å puste er for stor til at barnet greier å få tilfredsstillende pustevolumer. Noen av dem har pneumonier som gir flekkvise syke lunger. Noen av dem har i tillegg sentralervøse forandringer som gjør at de ikke greier å regulere respirasjonen tilfredsstillende. En ønskerespirator skulle sikret at barnet fikk god nok oksygenering og CO2 utlufting, men aldri hindret barnet i egne respirasjonsforsøk. Respiratoren skulle gitt nok trykk og frekvens når barnet ikke pustet, men ikke blandet seg i det hele tatt dersom barnet selv pustet tilfredsstillende. Barnet skulle fått lov til å ta seg en pustepause ; slik friske barn får, uten at maskinen blandet seg inn 23