Asymptomatisk bakteriuri hos gravide Mikrobiologiske aspekter Truls Leegaard Mikrobiologisk institutt Rikshospitalet
Retningslinjene for svangerskapsomsorgen fra 2005 Presentert av Helsedirektoratet i Faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen Tar for seg grunnlaget for å undersøke alle gravide for asymptomatisk bakteriuri: s 106-108 108 (referanser s 158-159) 159)
Asymptomatisk bakteriuri Ingen symptomer på urinveisinfeksjon, men har bakterier i urinen Skal verifiseres ved dyrkning Det skal være funn av mer enn 10 5 uropatogene bakterier/ml med samme resistensmønster i to påfølgende urinprøver
I Norge gjelder følgende grenseverdier for diagnostisk laboratoriearbeid Prøvetype Renkultur Blandingskultur (inntil to stammer) Midtstrømsurin Primær r og sekundærpatogene arter (CFU/ml) Tvilsomt patogene arter (CFU/ml) Kvinner 10 3 10 5 Prim. og sek. pat. arter (CFU/ml) 10 4 (S. saprophyticus 10 3 ) Menn 10 3 10 5 10 4 Barn 10 3 10 4 10 4 Barn, poseprøve 10 5 Vurderes ikke 10 5 Asymptomatisk bakteriuri Suprapubisk blærepunksjon 10 5 10 5 Vurderes ikke 10 2 10 2 10 2 Cystoskopi 10 3 10 3 10 3
Tabell over sykdomsfremkallende evne og forekomst av mikroorganismer i midtstrømsurin Sykdomsfremkallende evne i urinveiene I. Primærpatogener rpatogener II. Sekundærpatogener III. Tvilsomme patogener IV. Vanligvis tilhørende uretra- eller genital-floraen Forekomst (% av isolatene) A. Vanlig (>10 %) B. Ganske vanlig (1-10 10 %) C. Uvanlig (0,1-1 1 %) D. Sjelden (< 0,1 %) E. coli S. saprophyticus CO 2 -avhengige E. coli, Salmonella spp., (Leptospira, mykobakterier) Enterobacter spp., Enterokokker, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa GBS e, Gjærsopp, KNS (andre) f α-hemolytiske streptokokker, Gardnerella vaginalis, laktobaciller, etc. Citrobacter spp., Morganella morganii, Proteus vulgaris, Serratia spp., Staphylococcus aureus Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Stenotrophomonas maltophilia, Aerococcus urinae Bifidobacterium spp., difteroide staver, etc. Corynebacterium urealyticum, Haemophilus spp., Pneumokokker Et stort antall tilfeller har blitt publisert der infeksjoner med andre sjeldne arter blir beskrevet
Asymptomatisk bakteriuri hos gravide Ikke høyere forekomst enn hos ikke- gravide Ca. 30% av de gravide med ABU utvikler pyelonefritt Øvre UVI er alvorligere hos gravide, leder oftere til sepsis og til for tidlig fødsel Sammenheng mellom ABU og for tidlig fødsel
Behandlig av ABU hos gravide Effekt: fjerner ABU senker forekomsten av pyelonefritt senker andelen preterm fødsler færre med lav fødselsvekt Det virker som om det skulle være bred enighet om å undersøke alle gravide
Dyrkning Screeningmetode gullstandard Tungvint, dyrt og tar lang tid Stiks Ved ABU: lav sensitivitet og spesifisitet OK ved symptomer Direkte mikroskopi Kun til støtte ved symptomer når man ikke dyrker
Forekomst av ABU hos gravide Ingen norske studier I studie fra Gøteborg: 2 % I dansk studie fra 1966-67: 67: 8,6 % Høyere tall fra andre deler av verden: Thailand: 10 % Nigeria: 23,9 % -86,6%
Bacterial growth in urine specimens of asymptomatic pregnant women; n = 4890 (2,5 % positive of total screened) Species n (%) Escherichia coli 2882 (58.9) Proteus 413 (8.4) Streptococcus A 4 (0.1) Streptococcus B 196 (4.0) Streptococcus (unspecified) 108 (2.2) Staphylococcus aureus 23 (0.5) Staphylococcus (unspecified) 45 (0.9) Pseudomonas 66 (1.5) Pneumococcus 5 (0.1) Other (unspecified growth) 1223 (25.1) E Sheiner et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2009
Polikliniske urinveisisolater fra Asker & Bærum (n=4977) Funn i urinprøver - 1998 3% 5% 2% 6% 3% 1% 3% 4% 1% 1% 72% E. coli Klebsiella Proteus Andre G- staver Enterokokker Streptokokker Gule stafylokokker Staph. saprophyticus Koag.neg. stafylokokker Laktobasiller Sopp
Rikshospitalet 2005 - Funn i urinprøver (2403/14665 = 16%) 7 % 0 % 1 % 11 % 37 % E. coli Klebsiella Proteus Andre G - staver Pseudomonas 5 % Acinetobakter Enterokokker Streptokokker 19 % Gule stafylokokker Staph. saprophyticus 1 % 5 % 4 % 3 % 7 % Koag neg stafylokokker Gjærsopp
Kravfulle eller spesielle urinveispatogener Abakteriell infeksjon (ingen vekst ved dyrkning): lavt bakterietall eller kravfulle bakterier Sopp Corynebacterium urealyticum (manipulerte urinveier, nyretx) Mikroaerofile streptokokker Haemophilus arter Gardnerella vaginalis Aerococcus urinae Mycoplasma hominis Chlamydia,, gonokokker Anaerober Ureaplasma urealyticum
Factors associated with asymptomatic bacteriuria Characteristics Odds ratio 95% CI P Diabetes mellitus 1.8 1.6-1.9 <0.001 Preterm delivery (<37 week) 1.6 1.5-1.7 <0.001 IUGR 1.6 1.3-1.5 <0.001 Hypertensive disorders 1.3 1.1-1.6 <0.001 Fertility treatments 1.3 2.8-3.1 <0.001 Labour induction 1.3 1.2-1.4 <0.001 Polyhydramnios 1.3 1.1-1.5 <0.001 Oligohydramnios 1.2 1.1-1.4 0.023 Recurrent abortions 1.1 1.01-1.3 0.046 PROM 1.1 1.01-1.2 0.031 Year of delivery (years) 1.08 1.07-1.09 <0.001 E Sheiner et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2009
Konklusjoner Uavhengig assosiert med: PTD (preterm delivery)/ for tidlig fødsel (OR 1,6; 95% CI 1,5-1,7; 1,7; p<0,001) LBW (low brithweight)/lav fødselsvekt =< 2500 gram (OR 1,8; 95% CI 1,6-2,0; p<0,001) E Sheiner et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2009
Andre faktorer De som har hatt UVI tidligere har større risiko for ABU under svangerskapet (ca 50 %) Lavere sosioøkonommisk status relatert til høyere risiko for ABU
Analyser Storbritania Screening er kostnadseffektivt ned til en forekomst på 2 %. Anser screening og behandling generelt som dyrt Sverige nøye anamnese om den gravide har hatt episoder av UVI tidligere og dyrkning av de gravide som har gjentatte UVI i anamnesen
Retningslinjene for svangerskapsomsorgen fra 2005 Anbefalingene at det ikke er behov for å undersøke urinen med stiks på leukocyttesterase og nitritt ved alle kontroller. Dette er for ineffektivt og kostbart. Bør spørre den gravide om tidligere UVI ved første kontroll Kun de med gjentatte UVI bør undersøkes, og da med urindyrkning
Konklusjon retningslinjene For få positive til at det lønner seg kun økonomisk aspekt ivaretatt i utredningen Feilaktig konkluderinger man sier at det behandles kun på grunnlag av stiks (s 107-91% falsk postive behandles) man sier også at det er tilstrekkelig at kun de med UVI i anamnesen bør screenes selv om dette kun dreier seg om ca 50 % av dem som har ABU
Mine anbefalinger Alle bør screenes. Det er såpass stor andel av dem som har ABU som ikke har anamnese med UVI. De med positiv stiks bør få dyrket urin Definisjonen på ABU bør opprettholdes Vil da også kunne fange opp en del av dem som har GBS i urinen (4 %) Hos dem med ABU: På grunn av residivtendens bør urinen screenes hver 4. uke i svangerskapet og eventuell behandling gjentas
Takk for oppmerksomheten!
Resistensbestemmelse Rapportering: SIR (MIC mg/l) Standard: ampicillin, mecillinam, nalidixinsyre, ciprofloxacin, nitrofurantoin, trimetoprim, trim- sulfa (perorale midler) Utvidet: kefalosporiner, glykopeptider, aminoglykosider, karbapenemer