Psykoser hos personer med psykisk utviklingshemming Psykologspesialist Jarle Eknes Stiftelsen SOR Psykoser Dramatisk; verden raser sammen, sanseinntrykk forvirrer forvrengt virkelighetsforståelse Kortvarige, reaktive Livslange, gjennomgripende Organiske: Alkohol, medikament eller demens relaterte Funksjonelle: reaktive, affektive, schizofreni m.fl. Psykoser 1 -Jarle Eknes 2 Schizofreni - forekomst Schizofreni spekter Forekomst (livstidsprevalens) 0,5-1 % generelt i befolkning 3 % av psykisk utviklingshemmede Enda større andel av undergruppen personer med utviklingshemming og store atferdsavvik Umulig å diagnostisere hos personer med IQ < 45. Hypoteser om uspesifikke psykoser kan likevel anvendes ved IQ < 45. Psykoser 1 -Jarle Eknes 3 Betegnelse for gruppe lidelser (spekter) Gjennomgripende: fundamentale og karakteristiske endringer av tenkning og persepsjon Forskjellige årsaker Forskjellige symptomer / visse fellestrekk; men ingen er like! Ingen har alle symptomene; noen opplever flere på en gang, andre opplever bare noen få i løpet av et langt liv Psykoser 1 -Jarle Eknes 4 Sykdomsutvikling schizofreni Forskjellige sykdomsforløp Utvikler seg vanligvis gradvis. 2-5 år fra første symptomer på schizofreni, til psykosesymptomene (aktive/positive symptomer) bryter ut Vanlig debut i sen ungdomsalder eller tidlig voksen alder Prodromalfase; negative symptomer psykotisk fase; positive symptomer Psykoser 1 -Jarle Eknes 5 Psykoser 1 -Jarle Eknes 6 1
Prodromalfase (før aktive psykotiske symptomer bryter ut) Symptomer på schizofreni og beslektede psykotiske lidelser Psykoser 1 -Jarle Eknes 7 Positive symptomer Hallusinasjoner + vrangforestillinger Ekstra-opplevelser, kommer i tillegg til vanlig atferd og opplevelser Det som ofte omtales som psykotiske symptomer, selv om de ikke er de eneste symptomene Negative symptomer Sosial tilbaketrekning + tap av tiltakslyst og evne + følelsesmessig avflatning + språkfattigdom Fravær av det som er normalt Disorganiseringssymptomer Tankeforstyrrelser, stemningsforandringer, atferdsforstyrrelser, vrangaktige sanseopplevelser Psykoser 1 -Jarle Eknes 8 Vrangforestillinger Hallusinasjoner Vedvarende og uriktige forestillinger som ikke deles av andre (kulturavhengig) Eksempler Overbevist om at andre kan lese eller styre tankene hans/hennes Overbevist om at noen skal ta ham/henne Overbevist om at personen har overnaturlige krefter Overbevist om at personen er konge, president, allmektig Hos utviklingshemmede; relativt i forhold til utviklingsnivå og kognitivt nivå Overbevist om han kan lese aviser (men kan egentlig ikke lese) Overbevist om han er en del av personalgruppen OBS: skill mellom vrangforestillinger og fantasi lek! Hørsel Syn Smaker Lukter Berøring Oppleves vanligvis som reelle og skremmende Stemmene kan si hva personen skal gjøre Stemmene kan kommentere det personen gjør Flere stemmer kan diskutere sammen Stemmene kan være sinte eller snille Psykoser 1 -Jarle Eknes 9 Psykoser 1 -Jarle Eknes 10 Disorganiseringssymptomer Forstyrrelser i evnen til å tenke og snakke Mer fremtredende symptom hos utviklingshemmede enn hos andre Disorganiseringssymptomer: Postkort til personalet, fra person med schizofreni Vi vil gjøre dere klar over at Frank er regelmessig fritatt fra kafferegulering taktikk fra meg til dere, ved Stjerneveien avmontering fra nytt år. Dere bør avprøve den noe mer fram til den noe mer avsatte meningen hun/han til dere selv. Psykoser 1 -Jarle Eknes 11 Psykoser 1 -Jarle Eknes 12 2
Brev til personalet, fra person med schizofreni Disorganiseringssymptomer Jeg vil med dette frem til deg, dere alle sammen, en liten rettebegrunnelse. Har hittil gjort nok, hjelpetiltak, for deres avdeling. Det har kostet for meg midler, (penger) i visse perioder, og ha den innleggelsen rett hjem til meg selv. Han var rett innlagt, der har han lov og være, med sin diettsamband (anno) 1990. Han har rett til klær, med maten, resthjelp med sin nylige ankeinnleggelse, via fritt rettsråd. Han bør da være, unngå, mer spottspris med mannens lommesamband til min egen diettsamband, i en eller annen billig gjettediett meningsløs mani mening. Psykoser 1 -Jarle Eknes 13 Tankeforstyrrelser Snakker på en måte som er vanskelig for omgivelsene å forstå; langsom, springende tale, opplever gjerne at det går for fort selv, også Opplever at tanken stopper opp, blokkeres eller blir borte Atferdsforstyrrelser Samlekategori, f.eks: Beveger seg saktere, mer stereotypt enn før Gjentagende rytmiske bevegelser / ritualer Stemningsforandringer Veldig oppstemt, sinneutbrudd, utagere mot seg selv eller andre, tilsynelatende løsrevet fra sammenhengen Eksplosivt og kortvarig, eller langvarig Vrangaktige sanseopplevelser Ser/hører ikke noe ekstra, men det som er der sanses ekstra sterkt. Kan ta konsentrasjon bort fra andre ting. Vanlige gjenstander kan oppleves skremmende (forvirret). Psykoser 1 -Jarle Eknes 14 Negative symptomer Negative symptomer Sosial tilbaketrekning Mange føler seg overstimulert i kontakt med andre mennesker Tap av tiltakslyst- og evne Radikalt tap av energi og tiltakslyst Mister ferdigheter Det som før var greit, er nå uoverkommelig Følelsesmessig avflatning Følelser blekes, svekket kontroll Plutselig le eller gråte, uten at det samsvarer med situasjonen Språkfattigdom Påvirkes vanligvis ikke av medikamenter Vil vanligvis gradvis forbedres i løpet av en viss tid under gunstige psykososiale forhold markert forbedring; 3-6 måneder vanlig, andre lengre tid slik de var før psykoseperioden; 1-2 år vanlig. Noen har dette mer kronisk Psykoser 1 -Jarle Eknes 15 Psykoser 1 -Jarle Eknes 16 Psykotisk fase Mange opplever negative symptomer depressive symptomer økt søvnbehov manglende motivasjonsevne / initiativ Det er ikke viljen det er noe i veien med, men evnen til å ville, og evnen til å klare! Prognose Forskjellig forløp, forskjellige årsaker, forskjellige mennesker Noen responderer godt på behandling, noen har lite utbytte av behandling 1 av 4 kommer seg nesten fullstendig, og blir bra i årevis Største gruppen har tilbakefall, men fungerer godt mellom disse Uten medikamenter får 80 % tilbakefall / psykose hvert år Med medikamenter får 25 % tilbakefall / psykose hvert år Ved tidlig intervensjon / moderne gir psykoedukative metoder m.m. Like god effekt som medikamenter alene Sammen blir det ofte enda bedre Psykoser 1 -Jarle Eknes 17 Psykoser 1 -Jarle Eknes 18 3
Prognose Lettere å behandle reaktive psykoser Mer krevende å behandle gjennomgripende psykotiske lidelser, som shizofreni o.l. Bedre prognose Når få negative symptomer (tause, innadvendte, sosialt tilbaketrukne) Jo tidligere behandling kommer i gang Ved sen sykdomsdebut Når man er villig til å bruke antipsykotiske medikamenter (dersom det har effekt) Når moderne psykoedukative metoder og psykososiale strategier tas i bruk, med utgangspunkt i nyere schizofreni forskning Psykoser 1 -Jarle Eknes 19 Akutt fase Legges vanligvis inn på sykehus I praksis ofte vanskelig når personen har pu Dempe symptomene ved hjelp av Medikamenter gjerne høye doser i akuttfasen Trygt forutsigbart miljø Struktur, faste rammer Skjermes for krav og stimuli Lite krav, ikke mas, ikke kritikk, mye omsorg Psykoser 1 -Jarle Eknes 20 Expressed emotions (EE) Høy Expressed emotion Forskning fra slutten av 50-tallet: Dersom denne pasienten lider av schizofreni, hvilke faktorer fører da til forbedring, og hvilke fører til forverring? 3 av mer enn 100 vurderingsskalaer viste klar statistisk sammenheng med tilbakefall: Kritiske kommentarer Mye mas og kritikk er uheldig. Ikke bare hva, men også hvordan ting sies. Mer sårbare enn folk flest for dette. Fiendtlig holdning Generalisert kritikk og negativt fokus. Oppgitte blikk og sukk. Utsagn som; Jeg er lei av det hele, Jeg gir blaffen, Er det slik det skal være? Emosjonell overinvolvering Personen trenger å oppleve tilstrekkelig rom rundt seg Tjenesteytere / pårørende klarer å ha distanse (uten å være likegyldig) Vanskelig når personen er syk og hjelpetrengende, men nyttig Kommer gjerne til uttrykk gjennom sterke følelsesmessige reaksjoner, stor grad av selvoppfordrende atferd og ekstremt overbeskyttende atferd Psykoser 1 -Jarle Eknes 21 Høy EE ofte uttrykk for manglende kunnskap og bevissthet om schizofreni fortvilede situasjoner hvor nærpersoner føler seg hjelpeløse og utilstrekkelige Har ikke psykisk overskudd til å være forstående, overbærende og lete etter konstruktive løsninger Høy EE fører ikke til schizofreni, men kan gi flere tilbakefall for dem som har utviklet schizofreni. 40 % av personalgruppe skårte høyt på EE (More m.f. 1992) EE kan påvirkes og senkes, både hos pårørende og miljøpersonale Psykoser 1 -Jarle Eknes 22 Lav expressed emotions Psykososialt arbeid med utgangspunkt i stress-sårbarhet modell Terapeutisk nyttig Personer med lav EE Lar i større grad hovedpersonen styre grad av kontakt Aksepterer at hovedpersonen ikke makter å være sosial hele tiden Relaterer problemer til psykosen, og ikke vond vilje eller latskap Varme og støttende Rolige og tålmodige Tydelige i sin kommunikasjon Ikke-kritiske, ikke-fiendtlige, ikke emosjonelt overinvolverende Personlig modne, i normal kontakt med egne følelser, og evne til å kontrollere hvordan disse kommer til uttrykk Personer disponert for schizofreni har ekstra stor sårbarhet Overfølsomme for det som er bagateller for andre krav, kritikk, økonomiske bekymringer, overinvolvering osv Psykoser 1 -Jarle Eknes 23 Psykoser 1 -Jarle Eknes 24 4
Psykososialt arbeid Identifisere forhold som den enkelte er ekstra sårbar for Krav, avvisning, dårlig samvittighet, dobbeltkommunikasjon, lyder fra vaskemaskin, stemmer fra naborommet Redusere stress Øke beskyttelsesfaktorene Tåler mer stress, uten å gå inn i ny psykotisk fase Gjør situasjoner mindre truende, mer oversiktlig og forståelig Dagsplaner, ukeplaner, faste avtaler, oppsummeringssamtaler m.m.kan bidra til å strukturere dagene og skape helhet og sammenheng i tilværelsen Senk forventningene og kravene. Særlig i de dårlige periodene. Gi mer ubetinget omsorg. Gradvis øke krav, til nivå som den enkelte normalt kan tåle Vis grenser og etabler trygge rammer Selv om vi skal unngå mas og kritikk m.m., trenger ikke det bety at vi er svært ettergivende. Ettergivenhet kan være vanskelig å takle når verden er utflytende og kaotisk., Psykoser 1 -Jarle Eknes 25 Psykoser 1 -Jarle Eknes 26 Vær klar i kommunikasjonen I sykdomsfasen er mye forvirrende og uklart. Vi skal bidra til å redusere forvirringen. Legg vekt på å kommunisere på en enkel måte, uten masse detaljer, uten å gå i dybden Unngå kritikk og mas Unngå overstimulering Personen kan oppleve dette som stress, og bli tiltagende psykotisk Tillat tilbaketrekning Gi støtte og oppmuntring Når livet mestres dårlig, bør vi gi mye støtte, og tydeliggjøre at vi ser de små fremskrittene personen opplever. Legg opp til aktiviteter og gjøremål som gir opplevelse av mestring Ikke vær for oppskriftsavhengig; vær fleksibel, vurder og revurder hva personen trenger og kan tåle til en hver tid Bekreftende og tryggende press mot egen kropp Riding, svømming, ballbasseng, saco-dyner, massasje Normalisere døgnrytmen Fysisk aktivitet Psykoser 1 -Jarle Eknes 27 Psykoser 1 -Jarle Eknes 28 Holdninger preget av varme, støtte, anerkjennelse og respekt. Få konfrontasjoner, lite uttrykk for irritasjon, kritikk m.m. Tilstrebe å begynne og avslutte et budskap med positive bemerkninger, og plassere eventuell negativ tilbakemelding midt i budskapet (positivtkorrigering positivt) Presentasjon av nødvendig realitetsorientering bør ha minst mulig konfronterende form Takling av vrangforestillinger og halusinasjoner Unngå kritikk, latterliggjøring, avvisning Unngå å jatte med Prøv å unngå å si at personen tar feil, for det er høyst reelt for den det gjelder. Det er tull, nå tuller du, vi tror ikke på deg Legg i stedet vekt på formidle at du er interessert i personens opplevelser og oppfatninger, men ikke opplever det samme Jeg har aldri sett det du beskriver, jeg synes det virker veldig rart Dette interesserer meg. Fortell mer om det Hva tror du selv Psykoser 1 -Jarle Eknes 29 Psykoser 1 -Jarle Eknes 30 5
Medikamentell behandling Antipsykotika Demper positive symptomer (de mest dramatiske symptomene) Påvirker ikke negative symptomer (mindre dramatiske, men kanskje mer invalidiserende symptomer Mulig unntak for 2. generasjonspreparater som risperidon og klozapin. Psykoser 1 -Jarle Eknes 31 Antipsykotika Først og fremst for psykotiske lidelser I små doser også anvendelig for ikke-psykotisk angst og uro (sløvende bi-effekt) Anvendelig for tourette syndrom Enormt overforbruk i populasjonen mennesker med utviklingshemming, vanligvis brukt uten at det foreligger adekvat diagnose Nåværende eller tidligere psykose er ikke god nok grunn til å gi slike medikamenter. Det avgjørende er om det virker på psykosen, ikke om personen har en psykotisk lidelse. På sitt beste gir slike medikamenter personen et nytt liv. På gruppenivå er den personlige vinningen ved å bruke antipsykotika større enn bivirkningene. Psykoser 1 -Jarle Eknes 32 1. generasjon Effekt Pimozid Orap 2-12 Flupentixol Fluanxol 2-12 Haloperidol Haldol 2-12 Zuclopentixol Cisordinol 10-60 Perfenazin Trilafon 8-64 Klorpromazin Largactil 25-600 Klorprotixen Truxal 25-600 Melperon Buronil 25-600 Tioridazin Melleril 25-600 Levomepromazin Nozinan 25-600 Beroligende; demping av forstyrrende atferd / dempning av atferd generelt Reduserer mottaket av dopamin reduserer positive symptomer Behandlende og forebyggende Psykoser 1 -Jarle Eknes 33 Demper følelser, tanker, sanseinntrykk; nedsatt følsomhet for ytre stress og indre impulser Beroligende effekt kan inntreffe nesten umiddelbart Antipsykotisk effekt etter dager eller uker Noen får dramatisk god effekt, andre ingen effekt. Ved effekt / schizofreni; fortsette behandling 2 år etter 1. psykotiske episode, 4-5 år ved gjentagne psykotiske episoder Psykoser 1 -Jarle Eknes 34 Bivirkninger Lavdose nevroleptika (lavpotente) Meget individuelt Fra ubetydelige bivirkninger til dødelig utfall Det hjelper godt med langsom opptrapping De fleste bivirkninger inntrer avhengig av dosering Finnes aktuelle medikamenter mot bivirkningene Psykoser 1 -Jarle Eknes 35 1. generasjon / klassiske Flupentixol (Fluanxol) Haloperidol (Haldol) Perfenazin (Trilafon) Pimozid (Orap) 2. generasjon / atypiske Risperidon (Risperdal) Sertindol (Serdolect) Spesifikk antipsykotisk virkning (vrangforestillinger / hallusinasjoner) Mindre beroligende og søvndyssende (enn høydose) Betydelige bivirkninger 1. Generasjon: Ekstrapyramidale bivirkninger Parkinsonisme; Skjelving, stivhet Ataksi; indre uro, vanskelig å sitte stille Tardive dyskenisier; ufrivillige muskelbevegelser og rykninger Psykoser 1 -Jarle Eknes 36 6
Mellom-dose preparater Høydose nevroleptika Periciazin (Neulactil) Proklorperazin (Stemetil) Zuklopentixol (Cisordinol) Virkningsmekanisme som ligger nærmer høydose- enn lavdosepreparater 1. Generasjon / klassiske Klorpromazin (Largactil) Klorprotixen (Truxal) Levomepromazin (Nozinan, Veractil) Metylperon (Burinol) Tioridazin (Melleril) 2. Generasjon / atypiske Klozapin (Leponex) Mindre spesifikk antipsykotisk dempning (enn lavdose) Mer uspesifikk dempning / beroligende (enn lavdose) Lite ekstrapyramidale effekter Oftere (enn lavdose) allergiske reaksjoner, blodtrykksfall, hjerterytmeforstyrrelser og seksuelle forstyrrelser Vektøkning Påvirker oftere (enn lavdose) andre medikamenter Psykoser 1 -Jarle Eknes 37 Psykoser 1 -Jarle Eknes 38 2. Generasjons antipsykotika Risperidon Risperdal 2-12 Sertindol Serdolect 12-24 Klozapin Leponex 25-600 mg/d Det kraftigste antipsykotiske preparatet som finnes. Risiko for benmargsskade og betennelse i hjertets muskelvev gjør dette likevel til et et 3. valgs preparat, som krever særlig oppsyn. Potensiell reduksjon i hvite blodlegemer; må sjekkes hyppig. Olanzapin Zyprexa 5-15 (20) Dosering Akutt-fase krever høy dosering Høy alder krever lav dosering (30-50 % av vanlig dose) 5-10 % mangler enzymer som bryter ned de fleste antipsykotika overdosering på lav dose 2 % har svært rask nedbrytning trenger ekstra høy dosering Kombinasjoner med andre legemidler svekker/øker effekt Psykoser 1 -Jarle Eknes 39 Psykoser 1 -Jarle Eknes 40 Krevende - nyttig Meget alvorlig og dramatisk lidelse for klienten Noe av det vanskeligste å diagnostisere hos psykisk utviklingshemmede (unntatt de med lett pu) God grunn til behandlingsoptimisme Miljøterapeutisk (psykosespesifikk) innsats viktigst Medikamentell behandling skal alltid vurderes / utprøves som supplement! Ofte meget krevende å finne optimal medisinering Høy bevissthet om både effekt og bivirkninger Psykoser 1 -Jarle Eknes 41 7