Smertefull kneleddsartrose: Hvor effektiv er egentlig behandlingen av en ikke-sykdom? www.xkcd.com

Hva er (årsaken til) kneleddsartrose? Er det en aldersbetinget degenerasjon av brusken i kneleddet?

Osteoarthritis (OA) was previously thought to be a normal consequence of aging, thereby leading to the term degenerative joint disease. However, it is now realized that OA results from a complex interplay of multiple factors, including joint integrity, genetic predisposition, local inflammation, mechanical forces, and cellular and biochemical processes.

Diagnosekriterier EULAR 2010

Diagnostikk EULAR 2010 (u/radiologi) >40 år belastningsrelatert knesmerte kortvarig morgenstivhet (<30 min) funksjonelle begrensninger klinisk undersøkelse krepitering eller begrenset ROM eller benpåleiringer

Hvor mange har kneleddsartrose? 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Symptomatisk Radiologisk Menn Kvinner

Hvorfor er artrose viktig for oss? www.barnorama.com/old-people-doing-funny-things/

Risikofaktorer (og beskyttende faktorer)? Alder Kjønn Tidligere skade Overvekt (BMI>30) OBS: kausalitet Jobb/fritidsaktivitet Hereditet Kaloriinntak Andre artroser (spesielt håndleddsartrose) Røyking

Behandlinger vi og andre tilbyr!

Hva er en klinisk relevant effekt?

Typisk forskjell i VAS = 2-3 cm Innenfor kneartroselitteraturen: VAS 1,0 cm = SMD 0,40 Statistisk effektstørrelse (Cohen s d) SMD -0,20 = VAS 0,5 cm SMD -0,50 = VAS 1,25 cm SMD -0,80 = VAS 2,0 cm Behandlingseffekt (SMD) Liten: 0,2-0,5 Moderat: 0,5-0,8 Stor: >0,8 Placebo VAS 1.8 cm/29% (smerte) VAS 1.2 cm/21% (funksjon WOMAC)

FØLGEFEIL f' = q 0 (x) + q 1 (x)f + q 2 (x)f 2

Difference in effect sizes between 95 small trials with fewer than 100 patients per arm and 58 large trials. Nüesch E et al. BMJ 2010;341:bmj.c3515 2010 by British Medical Journal Publishing Group

Konfidensintervaller er som en termindato http://www.babycenter.com/pregnancy-due-date-calculator

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / pasienter GRADE Doxycyclin Smerte (18 m) Funksjon (18 m) SMD: -0.05 (-0.22 to 0.13) SMD: -0.07 (-0.25 to 0.10) 2012 Cochrane 2 / 524 Moderat Moderat Glukosamin Chondroitin Glukosamin + Chondroitin Smerte (3 å) Smerte (3 å) Smerte (3 å) VAS: -0.4 cm (-0.7 to -0.1) VAS: -0.3 cm (-0.7 to 0.0) VAS: -0.5 cm (-0.9 to 0.0) 2010 Nettverks metaanalyse BMJ 10 / 3803 «Moderathøy» Hyaluronsyre* Smerte (4 u) Smerte (8 u) Smerte (24 u) SMD: -0.31 (-0.17 til -0.45) SMD: -0.46 (-0.28 til -0.65) SMD: -0.21 (-0.10 til -0.31) 2011 Metaanalyse Osteoarthritis and Cartilage 54 / 7545 Høy *Metaanalyse i Annals of Internal Medicine fra 2012 viser i tillegg SMD -0.03 (-0.14 to 0.09) for upubliserte studier og SMD -0.11 (-0.18 to -0.04) når den som vurderte utfallet var blindet.

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjo Studier / GRADE n pasienter Paracetamol Smerte (6 u) Moderat-alvorlig OA SMD: -0.13 (-0.22 to -0.04) 2006 Cochrane 15 / 5986 Moderathøy Opiater (ikke tramadol) Smerte (4 u) Funksjon (5 u) SMD: -0.28 (-0.35 to -0.20) SMD: -0.26 (-0.35 to -0.17) 2014 Cochrane 22 / 8275 Høy Høy Tramadol Smerte VAS: -0.85 cm (-1.2 to -0.5) 2006 Cochrane 11 / 1939 Høy NSAIDs Topikal NSAIDs 50 % smertereduksjon (8-12 u) Trukket, men fant ingen klinisk effekt 50 % ved placebo 60 % ved topical diclofenac RR 1.19 (1.11-1.28) 2007 2012 Cochrane 34 / 7688

Clinical effects from pharmacological interventions in OAK are small and limited to the first 2-3 weeks after start of treatment. The pain-relieving effects over placebo in OAK are smaller than the patientreported thresholds for relevant improvement.

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / pasienter Topikale urter + Moxa Kun enkeltstudier uten sikker effect + Ingen effekt 2013 Cochrane 7 / 785 + 8 GRADE Lav - moderat Orale urter En rekke enkeltstudier + Piasclidine uten klinisk effekt 2014 Cochrane 49 / 5980 Lavmoderat Leire Smerte (10 u- 6 m) Funksjon (10 u- 6 m) SMD: 0.73 ( 1.31 to 0.14) SMD: 0.30 ( 0.60 to 0.01) 2013 Metaanalyse The journal of international medical research 7 / 410 Moderat

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / GRADE pasienter Selfmanagement education programmes Selfmanagement (12 m) Smerte (6-12 m) Funksjon (12 m) SMD: 0.4 (-0.39 to 1.19) SMD: -0.26 (-0.44 to -0.09) SMD: -0.19 (-0.5 to 0.11) 2014 Cochrane 29 / 6753 Lav Lav Lav Intraartikulær kortison * Smerte (1u) Smerte og funksjon (4-26 u) VAS: -2.19 cm (-2.99 to -1.39) Ikke statistisk signifikans 2006 Cochrane 28 / 1973 Moderat Skylling (lavage) Smerte (3 m) Funksjon (3 m) SMD: -0.11 (-0.42 to 0.21) SMD -0.10 (-0.30 to 0.11) 2010 Cochrane 7 / 567 Lav Fotsenger (lateral kile) Smerte SMD: -0.03 (-0.18 to 0.12) 2013 Metaanalyse JAMA 12 / 885 Moderat * 3 studier med til sammen N=161 (n=12-42) fra 80- og 90-tallet. Studiekvalitet veldig lav, lav og høy

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / GRADE pasienter Elektromagnetiske felt * Smerte (6u) Funksjon (3 m) Livskvalitet (16 u) VAS: 15.10 (9.08 to 21.13) WOMAC (0-100): 4.55 (-2.23 to 11.32) SMD: 0.09 (-0.36 to 0.54) 2013 Cochrane 9 / 636 Moderat Lav Moderat Ultralyd Smerte VAS: -1.2 cm (-1.9 to -0.6) 2010 Cochrane 5 / 341 Lav Funksjon WOMAC: -1.3 (-3.0 to 0.3). TENS ** Smerte (4 u) Funksjon (4 u) SMD: -0.07 (-0.46 to 0.32) SMD: -0.34 (-0.54 to -0.14) 2009 Cochrane 18 / 813 Veldig lav Diatermi Kan ikke trekke konklusjon, minimal effekt 2012 Osteoarthritis and Cartilage *7 studier med små grupper (N= 228 + 206; n=15-44); Placebo 11 cm, intervensjon 26 cm **To metaanalyser fra 2012 og 2013 finner heller ingen effekt (inkludert alle typer elektrisk stimulering) 7

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / GRADE pasienter Akupunktur Smerte (8 u) Funksjon (8 u) Smerte (26 u) Funksjon (26 u) SMD: -0.28 (-0.45 to -0.11) SMD: -0.28 (-0.46 to -0.09) SMD: -0.10 (-0.21 to 0.01) SMD: -0.11 (-0.22 to 0) 2010 Cochrane 16 / 3498 Lav Lav Høy Høy Blodigler * Umiddelbar (1 u): Smerte Funksjon Stivhet Kort tid (3-4 u): Smerte Funksjon Stivhet Lang tid (3-6 m): Smerte Funksjon Stivhet SMD: -1.05 (-1.76 to -0.34) SMD: -0.72 (-1.25 to -0.19) SMD: -0.88 (-1.97 to -0.04) SMD: -1.00 (-1.72 to -0.28) SMD: -0.46 (-0.73 to -0.18) SMD: -0.78 (-1.72 to 0.17) SMD: -0.45 (-0.78 to -0.13) SMD: -0.39 (-0.82 to -0.03) SMD: -0.62 (-0.95 to -0.29) 2014 Clinical journal of pain 4 / 237 Lav *Feiltolkning av evidens av artikkelforfattere: benevner styrken på dokumentasjonen etter effektestimatet, ikke etter graderingen

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / GRADE pasienter Tai Chi * Siste treningsøkt: Smerte Funksjon Livskvalitet Stivhet Etter 18-24 u: SMD: -0.72 (-1.00 to 0.44) SMD: -0.72 (-1.01 to 0.44) SMD: 0.88 (0.42 to 1.34) SMD: -0.59 (-0.99 to -0.19) Ingen statistisk signifikante funn 2013 Metaanalyse Complementary Therapies in medicine 5 / 252 Moderat * Ingen sammenligning med andre aktive tiltak

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / GRADE pasienter Trening Ikkevektbærende Vektbærende Kardio Smerte (?) SMD: -0.94 (-1.31 to -0.57) SMD: 1.42 (-2.09 to -0.75) SMD: -0.70 (-1.05 to -0.35) SMD: -0.45 (-0.77 to -0.13) 2013 Metaanalyse Clinical rehabilitation 8 / 505 Moderat

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / GRADE pasienter Trening land: Fleksibilitet Styrke Smerte (29 u) SMD: -0.74 (-1.48 to -0.00) SMD: -0.94 (-1.31 to -0.57) 2013 Nettverk metaanalyse BMJ 60 / 8218 Moderat Kardio SMD: -0.43 (-1.22 to 0.35) Fleks + styrke SMD: -0.63 (-1.13 to -0.12) Fleks + kardio SMD: -0.33 (-1.17 to 0.50) Styrke + kardio SMD: 0.02 (-0.99 to 1.02) Kombinert SMD: -0.79 (-1.21 to -0.38) Trening vann (vs styrke): Fleks + styrke SMD: -1.25 (-2.39 to -0.11) Fleks + kardio SMD: -0.42 (-1.76 to 0.92) Styrke + kardio SMD: -0.97 (-2.25 to 0.32) Kombinert SMD: -1.04 (-2.33 to 0.24)

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / GRADE pasienter Trening land: Fleksibilitet Styrke Kardio Fleks + styrke Fleks + kardio Styrke + kardio Kombinert Trening vann (vs styrke): Fleks + styrke Fleks + kardio Styrke + kardio Kombinert Funksjon (28 u) SMD: -0.22 (-1.36 to 0.92) SMD: -0.43 (-0.94 to 0.07) SMD: -0.32 (-1.58 to 0.94) SMD: -0.65 (-1.38 to 0.07) SMD: -0.21 (-1.33 to 0.91) SMD: -0.08 (-1.43 to 1.28) SMD: -0.70 (-1.32 to -0.09) SMD: -0.95 (-2.51 to 0.61) SMD: -0.10 (-1.89 to 1.68) SMD: -0.90 (-2.61 to 0.81) SMD: -0.64 (-2.35 to 1.08) 2013 Nettverk metaanalyse BMJ 60 / 8218 Moderat

Tiltak Utfall Effektestimat (positivt) År Publikasjon Studier / pasienter Trening (dosering) Smerte SMD: -0.50 (-0.62 to -0.39) Funksjon SMD: -0.49 (-0.63 to -0.35) Kombinasjon Smerte Funksjon SMD: -0.16 (-0.37 to 0.04) SMD: -0.22 (-0.37 to -0.08) 2014 Metaanalyse Arthritis & Rheumatology GRADE 48 / 4028 (Lav-) Moderat Kardio Smerte SMD: -0.67 (-0.94 to -0.39) Styrke generelt Smerte SMD: -0.62 (-0.45 to -0.79) Quadricepsstyrke Smerte Funksjon SMD: -0.85 (-1.14 to 0.55) SMD: -0.87 (-1.29 to -0.45) Underex.-styrke Smerte Funksjon SMD: -0.39 (-0.52 to -0.27) SMD: -0.36 (-0.52 to -0.18)

Konklusjon? Hva er effektiv behandling av kneleddsartrose? Trene minst 3 ganger i uken Trene minst 12 sesjoner Kun trene én tilnærming innenfor samme økt Veiledet trening Beste treningsform er? Treningseffekt uavhengig av Alder Kjønn BMI Radiologisk gradering (mild og moderat > alvorlig) Baseline smerteintensitet.