Nevrologisk undersøkelse

Nevrologisk undersøkelse

Nevrologisk undersøkelse Klinisk ferdighet Supplerer anamnesen pasienten kan fortelle hvor det er noe å finne Fullstendig undersøkelse sjelden nødvendig utvalg avhenger av problemstilling må vite hva en skal se etter Se etter Asymmetrier Diskrepans over-/underekstremiterer Forandringer fra tidligere Observer under hele konsultasjonen Gange, av-/påkledning, varierende prestasjoner, nonverbalt

Skjema for undersøkelse Bevissthet / mental status Hjernenerver Tale/språk Motilitet (tremor, tonus, kraft, tempo) Sensibilitet Reflekser Koordinasjon Stående stilling / gange

Mental status - bevissthetsnivå Oftest et subjektivt inntrykk Hos akutte pasienter: Kan forandre seg, viktig i ettertid Uspesifikt, men typisk/viktig ved flere intrakranielle tilstander Delir: spesifikt redusert oppmerksomhet, fluktuerer Komparentopplysninger ofte stor verdi

Bevissthetsnivå Glasgow Coma Scale Fordel: standardisert Øyeåpning: Motorisk respons: Smerterespons:

Mental status: Høyere cerebrale funksjoner Hvis en i løpet av us mistenker svikt Subjektivt inntrykk Tester Mini mental status (korttidshukommelse, orientering m.m) Klokketest (rom-/retning, logisk tenking) Nevropsykologisk undersøkelse Transitorisk global amnesi: antegrad hukommelsessvikt

Hjernenerver - luktesans 1. Olfactorius Sjelden / aldri undersøkt Frontal tumor (særlig meningeom) Parkinsons sykdom (avansert) Superficiell siderose

Hjernenerver - syn 2. Opticus Visus sjelden med brille, synstavle, hvert øye for seg Klinisk: MS (opticusnevritt smerte, redusert fargesyn) Synsfelt Donders prøve, hvert øye for seg Evt perimetri hos ortoptist Klinisk: Hemi-/kvadrantanopsi nedre kvadrant viktigst (bilkjøring) Sentralt funn: neglekt Oftalmoskopi: sjelden papillødem: tumor, intrakraniell hypertensjon, sinusvenetrombose

Øyemotilitet

Hjernenerver - øyemotilitet 3. Oculomotorius, 4. trochlearis, 5. abducens Pupiller Størrelse, form, symmetri, lysreaksjon, akkomodasjon og konvergens Øyebevegelser konjugerte (koordinerte)? innskrenket? ett eller begge øyne? unormale bevegelser? (rykkvis i stedet for følgebevegelser, nystagmus) Diplopi? (subjektivt) monokulær? (øyerelatert eller psykogent)

Hjernenerver - øyemotilitet Vanlige syndrom Oculomotoriusparese (komplett/inkomplett) Dilatert pupille, øyet devierer lateralt/ned Trochlearis (mest utsatt anatomisk) Dobbeltsyn, lite å se, hodet holdes litt mot skulderen og rotert Internukleær oftalmoplegi: Ikke-konjugerte øyebevegelser Typisk ved MS I kombinasjon med andre sentrale funn: Hjernestammepatologi?

Oculomotoriusparese Årsaker: aneurisme traume diabetes patologi i nervens forløp nær sinus cavernosus

Internukleær oftalmoplegi

Diplopi Monokulær: (dekk et øye av gangen) Øyerelatert Psykogent Patologi i cerebrale synsområder (sjelden, ofte forvrenging) Binokulær: Ensidig ptose? (oculomotorius) Øyemotilitet hvilken retning gir mest diplopi? Trettbar og bilateral ptose? (myasteni) Hodepine? (intrakraniell hypertensjon, aneurisme) Tørr munn, GI-symptomer, svakhet? (botulisme)

Anisokori Øyerelatert (iritt, trangvinkelglaukom) Normal lysreaksjon fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi) Horners syndrom Ptose, miose, anhidrose(sjelden) Med smerter: tenk carotisdisseksjon Svekket lysreaksjon Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke

Anisokori Normal lysreaksjon fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi) Horners syndrom Ptose, miose, anhidrose(sjelden) Med smerter: tenk carotisdisseksjon Svekket lysreaksjon Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke

Hjernenerver - ansikt 5. Trigeminus Følesans ansikt, tre (perifere) greiner Sentralt mønster (løk) ses sjelden Klinisk: Trigeminusnevralgi oftest 2.-3.grein Cornearefleks eneste objektive sensibilitetstest Kjeverefleks testes sjelden; kan være forsterket ved ALS

Hjernenerver - ansikt 7. Facialis Observasjon - grimasering (blåse kinn, knipe øyne) Perifer: inkluderer øvre ansikt (panne, øye) blunking svekket? Ofte subjektiv nummen, men marginalt sensibilitetstap Bilateral: borreliose andre nevrologiske symptomer/tegn: spinalpunksjon (borreliose)

Hjernenerver hørsel/balanse 8. Vestibulocochlearis Hørsel testes sjelden (fingergnissing) Webers test lateraliserer til syk side ved konduktivt hørselstap nevrogent hørselstap: både Rinne og Weber svekket ØNH-avd: vestibulografi Klinisk: acusticusnevrinom

Glossopharyngeus/hypoglossusparese Undersøkes ikke rutinemessig Source: NeuroLogic Exam (http://library.med.utah.edu/neurologicexam)

Motilitet Tonus, kraft, tremor og tempo Tonus Økt: ofte aldersrelatert (gegenhalten) Tannhjulsrigid: parkinsonisme, ekstrapyramidalt Spastisitet: ofte også innskrenket bevegelighet, hyperrefleksi Dystoni

Tremor Ved posisjoner, rask, symmetrisk, heriditet: essensiell tremor? Hvile, langsom, asymmetrisk: Parkinsonisme?

Kraft Sammenlign med frisk side Smertepåvirket? Skille objektiv parese fra subjektiv opplevelse av kraftsvikt Sentralt: Tempo/-finmotorisk svikt Mest uttalt distalt Livlige reflekser Ingen atrofi Perifert: Rot-/enkeltnerve Svake reflekser Atrofi

Motilitet overekstremiterer Håndtrykk sentral parese Holdeforsøk svekket ved lett sentral parese Tempotest

Overekstremiteter Kjenningsmuskler: Nervus radialis: Drop-hand Saturday night palsy / honeymoon palsy

Underekstremiteter Hoftefleksjon: L1-2 / femoralis Hofteadduksjon: L2-3 / obturatorius Kne-ekst.: L3-4 / femoralis Ankel dorsifleksjon: L4 / peroneus profundus Ankel plantarfleksjon: S1-2 / tibialis

Underekstremiteter Dropfot: L5 eller peroneus? Inversjon normal: Peroneus Evt flekter ankelen før du tester inversjon Peroneus utsatt rundt fibulahodet, vanligste mononevropati i undereks.

Sensibilitet Kan være vanskelig å vurdere Ikke objektive funn, men angivelser (få unntak) Nyttig hvis støtter klinisk hypotese Påvirkes av smerter m.m Skill tap av følelse (negative symptomer) fra parestesier (positive symptomer) Spør etter tydelige forskjeller

Lokalisasjon rot/dermatom? Polynevropati (hanske/strømpe)? Under en grense (tverrsnittssyndrom) Kvaliteter Spiss/butt Lett berøring Temperatur Leddsans Vibrasjon Rask versjon: Lett berøring og leddsans

Sensibilitet - overekstremiteter Carpal tunnel syndrom Finger 1-3 Nattlige symptomer Tinels / Phalens test Lite spesifikke Best med kombinasjon klinikk / nevrofys.

Sensibilitet underekstremiteter Polynevropati Meralgia parestetica Tarsaltunnelsyndrom (sjelden) Smerter i fotsåle (diff.d: polynevropati)

Reflekser Se særlig etter asymmetri Evt forsterke med trekkemanøver (Jendressik) Gradere + til ++++ (klonus). Normal: ++ Evt med utvidet refleksogen sone Sentrale lesjoner: Livlige senereflekser Invertert plantarrefleks, opphevet abdominalrefleks Perifere lesjoner: Svake senereflekser Normale plantar/abdominalreflekser

Hyperrefleksi med klonus Source: NeuroLogic Exam (http://library.med.utah.edu/neurologicexam)

Reflekser Biceps: C5-6 / musculocutaneus Brachioradialis: C5-6 / radialis Triceps: C7 / radialis Abdominal (sjelden; medullopati) Patellar: L4 Achilles: S1 Plantar: sentralt

Koordinasjon Særlig lillehjernepatologi Se etter: Ataksi: hakkete/ujevn Dysmetri: feilproporsjonert Dysdiadokokinesi: Dårlige alternerende bevegelser Finger-neseprøve Systematisk feilpeking: funksjonelt? Rombergs prøve

Koordinasjon

Hæl-kneprøve

Dysdiadokokinesi

Nakke/rygg Nakke: Stå bak sittende pasient Akseforhold Kyfose/lordose, skoliose Bevegelighet Alderssvarende? Muskulatur Anspent, palpasjonsøm? Kompresjonstest (Spurling) Mekanisk rotpåvirkning

Hode Relevante momenter ved hodepine: Kjeveledd Bevegelighet, klikking, ømhet, asymmetri Nervus occipitalis major Palpasjon av a.temporalis Bihuler

Nevrofysiologiske undersøkelser Egen avdeling for nevrofysiologi EEG Indikasjoner: Epilepsi, demens. Akutt: metabolske encephalopatier, encephalitt, utviklingsgrad hos barn Standard-EEG, søvndeprivert EEG, video-telemetri Normalt EEG sier lite Nevrografi Måler nerveledningshastighet og ledningsforhold i perifere nerver Stimulerer og registrerer md overflateelektroder

Nevrofysiologiske undersøkelser EMG Krever tid og erfaring, legearbeid Registrerer elektrisk potensiale med nåleelektrode i enkeltmuskel Kan skille nevrogene pareser og muskelsykdommer Diagnostisk for enkelte tilstander (myasteni, myotoni) Prognose ved nerveskader: vente 3-4 uker

Nevrofysiologiske undersøkelser Utløste responser Måler ledningshastigheter i CNS/PNS SEP (sensorisk utløste potensialer) Objektivisere rot-/medullalesjon VEP (visuelt -) Opticusnevritt ved MS AEP (auditivt - ) Hjernestammeskader, hørsel hos små barn