Når den gamle ikke orker å spise eller drikke etiske utfordringer ved livets slutt soerbye@diakonhjemmet.no
Næring og ikke smerter er den største etiske utfordringen ved livets slutt i sykehjem! Det at den gamle ikke makter å ta til seg væske skaper engstelse både hos pasienten og de pårørende Personalet kan bli usikre på hva de skal gjøre. Hver pasient er unik!
Helse og sosialdirektoratet har oppnevnt et utvalg som utarbeide: Retningslinjer for forebygging av underernæring ring og behandling av underernærte rte og pasienter i ernæringsmessig ringsmessig risiko http://www.shdir.no/ernaering
Etikk i hverdagen Når en person har ernæringsproblemer, er det ansvarlige behandlere som må vurdere i hvilken grad og i hvilken form ernæring skal igangsettes. Etiske og juridiske avveininger må alltid være en del av den medisinskfaglige tilnærmingen. Pasienten selv må så langt det er mulig være delaktig i valg og gjennomføring av behandlingen.
Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid St. melding 37 (1992-93)I punkt 11.2.3 omtales ernæringssituasjonen for utsatte grupper, og som er av betydning for hvilke krav som kan stilles til institusjoners tilrettelegging av måltider og ernæring.
http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00015/is-0212_15352a.pdf
Underernæring kan gi forvirring
Sellevold og Skulberg (2005) sier videre:
Psykososiale forhold Trekker seg fra sosiale aktiviteter Mister interressen for omgivelsen Få ting gir glede og oppmuntring Søvnforstyrrelser Mangler energi Mister appetitten
Første tegn på utilsiktet vakttap Den gamle spiser mindre til hver måltid Orker ikke å spise alle måltider Må få tilpasset diet
Skarve 45 kilo var det igjen av Stein (78). Tre år med isolasjon og smerter hadde nesten halvert kroppsvekten. Jeg har ingen. Jeg har så lite kontakt med mennesker. Hvordan skal man få i seg maten da?
Noen å spise med Den snart 90 år gamle Finn Aas, bosatt på Torshov i Oslo, er med i prosjektet. Hver tirsdag får han besøk av 28 år gamle Tilde. De spiser middag sammen, prater og hygger seg. - For meg som nylig har blitt enkemann, betyr det svært mye å få besøk av en matvenn, sier Finn Aas. www.helseogrehab.no Nasjonalforeningen for folkehelse
"Vil du ikke spise kommer du til å dø". Når den gamle ikke vil ta til seg næring gjør personalet bekymret En forsøker med ønskekost og frister med matretter en tror den gamle vil like De pårørende vet at får ikke den gamle i seg mat, vil vedkommende dø. (Sørbye Aldring & Eldre. 1991; 1: 2-6)
Hvilken type ernæring får den gamle? Parenteral/IV Ernæringssonde (nese/svelgsonde) Farse/puré kost Sprøyte (oral mating) Terapeutisk diett Diet tilskudd mellom måltidene Antiskli, stabiliserende oppbygd bestikk, etc Normal kost
Er det faglig og etisk forsvarlig å ikke starte med PEG? Øivind Irtun http://www.shdir.no/ fagnytt/kursogko nferanser/
Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG): Introdusert i 1980 Lett inngrep, 10 20 minutters prosedyre Kan gjøres med kun lokalanestesi Langtids komplikasjoner 32% - 70% I USA er 30 % av alle som får PEG demente
Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG): (Irtun 2006) Livskvalitet Høyst usikkert om demente pasienter får forbedret livskvalitet med PEG Tørste Det positive i å spise Slange ut av maven
Kunstig væsketilførsel som moralsk krav! Pave Pius den XII skilte allerede i 1958 mellom ordinære og ekstraordinære tiltak i forhold til behandling ved livets slutt. Væsketilførsel er ordinære tiltak og skal ikke avsluttes. Dette har siden vært toneangivende. Ingen pasienter skal tørste i hjel (Sørbye 1998)
Tørste behøver ikke være noe problem Undersøkelser tyder på at eldre, terminale pasienter, som ikke lengre er i stand til å nyttegjøre seg væske og næring, blir somno lente og dør fredfullt tilsynelatende uten tørst, sult eller smerte. I de tilfellene pasienten eller de pårørende har tilstrekkelig informasjon om hvor liten hensikt det er å gi intravenøst, ønsker de fleste å avslutte (Husebø 1997)
Det kan virke som om den gamle har miste appetitten på livet Livslyst og matlyst; to sider av samme sak. Vær aktiv om du kan. Ta vare på trivselen. (Peter Hjort)
Er det etisk forsvarlig å la pasienten dø gammel og mett av dage?
Å ikke makte å ta til seg mat og væske skaper engstelse, både hos den syke eller døende, og de pårørende. Om den gamle ikke er døende, er det en rekke tiltak man som behandler kan sette inn. Er døden derimot nær forstående, står man overfor viktige medisinske og etiske overveielser.
Kaseustikk 1 (Hensrud 2006) Kvinne f.-24, psykisk lidelse hele sitt voksne liv (schizofreni). Kun innl. institusjon en gang som 30-åring. Enke, voksen sønn. Pas. ved sykehjemmet siste 6 år. Fram til aktuelle fungert bra i sykehjemmet. Glad i mat, moderat overvekt. Bruker ingen medisiner. Siste 3-4 mndr. redusert matinntaket betydelig - vekttap 10 kg. Pas. sier selv at hun ønsker å dø, derfor vil hun ikke spise. Hun er klart for forfremmelse til himmelen. http://www.shdir.no/fagnytt/kursogkonferanser
Forts. Hvilke overveielser gjør vi: Samtale med sønnen hva tenker han? Nøye samtale/undersøkelse med/av pasienten somatisk sykdom? Forverrelse av psykisk lidelse? Mett av dage? Konklusjon: Forverring av grunnlidelsen Grunnlag for tvangsinnleggelse?? Tiltak: Innl. geriatrisk avd. med tilsyn fra avd. for alderspsykiatri: Ingen somatisk sykdom, ikke grunnlag for bruk av tvang idet pas. oppfattes som helt klar i forhold til sin beslutning om at hun er mett av dage, og ikke ønsker å spise. => tilbake til sykehjemmet.
Videre forløp: Neste 6 uker ytterligere vekttap og redusert allmenntilstand. Like bestemt på at hun vil dø, ikke ønsker medisiner el. andre typer intervensjon. Innl. avd. for alderspsykiatri via geriatrisk under Lov om psykisk helsevern 3-7> vi ønsker ny vurdering vedr. tvangsbehandling (medisinering). Hvordan gikk det? Utskrevet med Risperdal 2 mg/d ( for tvangsmedisinering) 1 år etter: tilbake til match vekt (KMI=29), fortsatt sint på sykehjemslegen, sitter igjen ute på verandaen i minus ti grader m. oppbrettede kjoleermer!
og
Er sultedøden en god måte å dø på? Sultedøden kan bli en langvarig prosess som kan medføre mange plager dersom relativt godt ernærte pasienter velger å dø på denne måte. Eks. Slagpasient, 80 år, selv lege. Det tok ca 40 døgn før han døde.
Å avslutte væske og næringstilførsel etter en faglig etisk vurdering Dette gjelder pasienter som ikke nødvendigvis mentalt, men fysisk er ved livets slutt. Disse pasientene lever bare kort tid etter at behandlingen er avsluttet, sjelden over sju døgn. De er på forhånd avkreftet, og dette blir en naturlig del av dødsprosessen.
Årsaken til vekttapet er avgjørende En kan dø gammel og mett av dage, også når en er underernært. Å ikke ta til seg væske og næring, kan være en naturlig del av dødsprosessen.
Etikk er nært knyttet opp til juss For helsepersonell er det nødvendig å være kjent med gjeldene lover og retningslinjer. Lovbestemmelser gir utrykk for hva en skal gjøre, mens retningslinjer legger vekt hva som kan eller bør gjøres.
Helsepersonell har et behandlings-ansvar overfor pasientene Helsepersonell angir grensen for når det er faglig forsvarlig/uforsvarlig å intervenere eller la være å intervenere. Kompetente pasienter har rett til å ta egen valg. Dersom det er tvil om pasienten er kognitive inntakt, kan tidligere ytringer eller ønsker (jamfør et livstestament) være normgivende.
De pårørende skal bli hørt Det skal også ta hensyn til de pårørendes ønsker. Helsepersonell må være bevisst regler om aktiv og passiv dødshjelp når det gjelder tidspunkt for å avslutte eller la være å igangsette væske og ernæringstilførsel.
Sentrale etiske prinsipper må ligge til grunn for de valg som gjøres. Autonomi Ikke skade Gjøre det gode Barmhjertighet Rettferdighet
Rett til å nekte helsehjelp, pasl 4-9 En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres. Helsepersonell må forsikre seg om at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen. Begrepene døende, behandling (Molven 2006)
Ved uenighet kan en refleksjonsmodell være nyttig Fortell om problemsituasjonene og hva som er vanskelig. Lag en oversikt over direkte involverte personer og over indirekte involverte. Beskriv hvilke personlige, faglige og sosiale verdier som blir utfordret de ulike partene
Forts. Undersøk hva faglitteraturen sier om tilsvarende situasjoner, og hvilke verdier og normer er det som blir vektlagt. Drøft situasjonen ut fra etisk teori. Vurder om det i den aktuelle situasjon er viktig å bruke et pliktetisk resonnement, en konsekvensetisk vurdering eller et omsorgsetisk perspektiv.
Forts. Velg det handlingsalternativet som i størst mulig grad tar vare på de høyst prioriterte verdiene vil være det beste alternativet. Sett opp en handlingsplan for å gjennomføre den valgte løsningen Etter gjennomføringen av den valgte løsningen bør både resultatet og prosessen vurderes etter en tid.
Sak 1. (Molven 2006) Pasient: Total afasi, nesten helt sengeliggende, ga blikkontakt, fikk sondemat, pasient ikke uttalt seg om å dø, motsetter seg ikke sonde Pårørende: Ville beholde sonde, ville at moren (pasienten) skal leve, tolker henne dit Personale: Tolker moren slik at hun ikke vil leve Tilsynslege: Bestemmer at ny og tredje sonde ikke skal settes inn Refleksjoner:
Sak 2 Pasient: Subduralt hematom, først komatøs, sitter i rullestol, pleietrengende, kan ikke kommunisere, sondeernæring (Peg), livstestamentet, Pårørende: Vil avslutte sondeernæring Personale: Pasienten har ikke motsatt seg sondeernæring, sondeernæring ses som pleie Lege: Peg anses her som basal pleie, vil ikke avslutte den Refleksjoner:
Sak 3. (Molven 2006) Pasient: Total afasi, spisevansker, helt pleietrengende, Peg i tre år, ved uhell falt Peg ut Pårørende: Ville ikke at pas. skulle ha sondeernæring/ny Peg Personale sykehjem (lege, sykepleiere) ville ikke avslutte Peg, pasienten virket som hun forsto visse ting Lege ved sykehus vil ikke sette inn ny Peg, men ikke noe faglig teknisk i veien for det Refleksjoner:
Kliniske etikkomite på ditt arbeidssted? Det vil gi: Bred belysning Flere involverte Ulike verdier/interesser Alle hensyn tatt i betraktning Bred tilslutning Konsensusperspektivet Profesjonenes etiske retningslinjer