NON-INVASIV MASKEVENTILERING CPAP BIPAP VED RESPIRASJONSSVIKT Eirik Bergerud Intensivsykepleier Hjertekirurgisk Postoperativ, TKAI3 Ullevål, OUS
DISPOSISJON Medisinsk Teknisk Utstyr Definisjoner/Begreper Formål Indikasjoner/Kontraindikasjoner Effekt Oppstart Observasjoner Oppsummering
MEDISINSK TEKNISK UTSTYR
RESPIRASJONSSVIKT Respirasjonssvikt er innen medisin en tilstand der respirasjonssystemet ikke klarer å sørge for tilstrekkelig oksygenering av blodet (hypoksi), enten med eller uten svikt i eliminasjon av karbondioksyd (hyperkapni). Oppdelingen i type 1 og 2 skjer på basis av om forhøyede PaCO 2 -nivåer er til stede eller ikke
RESPIRASJONSSVIKT Type 1: Hypoksi uten hyperkapni Kriterier: PaO 2 < 8,0 kpa PaCO 2 < 6,0 kpa SaO 2 < 90% Årsaker: Lungeemboli, Lungebetennelse, Lungeødem
RESPIRASJONSSVIKT Type 2: Hypoksi med hyperkapni Kriterier: PaO 2 < 8,0 kpa PaCO 2 > 6,0 kpa SaO 2 < 90% Årsaker: Utslitt pasient, Emfysem, Respiratorisk sedasjon, Opiater
BEGREPER NIV Non-invasiv ventilation Non-invasiv ventilation TS (trykkstøttte) CPAP Kontinuerlig positivt luftveistrykk Likt trykk ved inspirasjon/ekspirasjon. BIPAP Bifasisk positivt luftveistrykk 2 trykknivåer inspirasjon/ekspirasjon
BEGREPER Pinsp Inspiratorisk trykk Pinsp = IPAP PEEP Positiv ende-ekspiratorisk trykk PEEP = EPAP = CPAP PS Trykkstøtte (TS) Differanse mellom Pinsp og PEEP
Non Invasiv maskeventilering Respirasjonsstøttende maskeventilering av pasienter med respirasjonssvikt. I prinsippet samme behandlingsformer som ved respiratorbehandling, men uten at pasienten er intubert/tracheostomert. NIV CPAP NIV-TS BIPAP DEFINISJON
CPAP CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE Et kontinuerlig posistivt luftveistrykk, hvor man tilfører oksygen under overtrykk via maske ved alvorlige pustevansker. Primært til pasienter med oksygeringssvikt. Respirasjonssvikt type 1, Hypoksi uten hyperkapni
BIPAP BIPHASIC POSITIVE AIRWAY PRESSURE Et kontinuerlig positivt luftveistrykk på 2 trykknivåer. Trykkstøttet ventilasjon på 2 trykknivåer. Primært til pasienter med ventileringssvikt. Respirasjonssvikt type 2, Hypoksi med hyperkapni Gir trykkstøtte til pasienten på inspirasjonen, som bidrar til bedret ventilasjon PEEP gir positiv effekt på hypoksi Har samme effekt som CPAP på oksygeneringssvikt.
FORMÅL Unngå intubasjon og invasiv ventilasjon Avvenning fra invasiv ventilasjon Forebygge og behandle truende eller manifest respirasjonssvikt Forbedre ventilasjon og oksygenering Lette respirasjonsarbeidet for pasienten Opprettholde/forbedre tilfredsstillende blodgassnivåer
FORMÅL
INDIKASJONER Årsaker til nedsatt oksygenering og lungeshunt: Atelektaser Lungeødem Sekretstagnasjon Pneumoni Pleuravæske Respirasjonsinsuffiens KOLS Inhalasjonsskader Avvenning fra respirator
KONTRAINDIKASJONER Hemodynamisk ustabil Kvalme - aspirasjonsfare Lungespesifikke grunner Utslitt respiratorisk Ikke samarbeidende pasient Epiglotitt Kirurgi i øvre luftveier Hodetraumer
BIPAP Ventileringssvikt Indikasjoner: Nedsatt ventilering CO 2 -retensjon Respiratorisk utmattet Atelektaser Slim Pneumoni Pleuravæske Lungeødem Kontraindikasjoner: Hemodynamisk ustabil Kvalme - aspirasjonsfare Lungespesifikke grunner Utslitt respiratorisk Ikke samarbeidende pasient Epiglotitt Kirurgi i øvre luftveier Hodetraumer
KONTRAINDIKASJONER - NIV Ingen kontraindikasjoner er absolutte, men må vurderes og avgjøres av behandlende lege. UNNTAK: Manglende evne til å holde frie luftveier
EFFEKT Overtrykk i luftveiene motvirker dynamisk kollaps av små luftveier i ekspirasjonen samt balanserer positivt endeekspiratorisk alveoletrykk (auto-peep) ved obstruksjon. Ventilasjonen bedres, og respirasjonsmusklene avlastes. Hjertets arbeid avlastes med påfølgende bedring av pumpefunksjon ved at pre og afterload reduseres.
Atelektaser Lungeødem KOLS NIV-BEHANDLING VED
NIV VED ATELEKTASER Hovedeffekt av NIV - HEVE FRC Blåse opp avstengte områder slik at flere alveoler blir tilgjengelige for gassutveksling Mobilisere sekret Resultat er bedre oksygenering
NIV VED ATELKTASER + + + + + + Kan åpne eller forhindre atelektaser Kan rekruttere flere lungeavsnitt for ventilasjon (økt FRC) og derved bedre V/Q forstyrrelser + +
NIV VED LUNGEØDEM Økt trykk i thorax nedsetter den venøse tilbakestrøm Dette gir lavere endediastolisk volum som er svært gunstig i en sviktsituasjon Økt intrathorakalt trykk gjør det lettere for hjertet å tømme seg CPAP skviser væske ut av alveolene og tilbake i sirkulasjonen Resultat: Bedre oksygenering
NIV VED LUNGEØDEM + + + Mekanisk kile presser alveolært ødem tilbake Bedrer derved oksygenering Økt compliance og redusert respirasjonsarbeid + + + + +
NIV VED KOLS Motbalansere auto-peep Ved KOLS foreligger tap av elastiske fibre som gjør at det lettere oppstår luftveiskollaps I tillegg forekommer sekretstagnasjon Resultat Det kan oppstå stor grad av luftveiskollaps Dette motvirkes ved at pasientene kontraherer respirasjonsmuskulatur slik at de puster på et høyere nivå
NIV VED KOLS Resultat: Ekspirasjonen avsluttes på et positivt trykk (autopeep) og tendensen til luftveiskollaps avtar. Ulempe: Økt inspirasjonsarbeid fordi pas. først må ta trykket ned til 0 og deretter generere et negativt trykk slik at luften strømmer inn. Å ta ned auto-peep kan utgjøre opp mot 40% av respirasjonsarbeidet. CPAP motbalanserer auto-peep
Hvorfor bruke NIV / PEEP ved KOLS? MOTVIRKE AUTOPEEP inspiratorisk arbeid Unngå muskulær uttrøtting Effekt på ventilasjon sekundært resp.frekvens og tidalvolum
Hva ønsker vi å oppnå med behandlingen? Oksygeneringssvikt eller ventilasjonssvikt? Trenger pasienten CPAP eller BIPAP? Akutt eller forebyggende? OPPSTART Hvordan er pasientens normale blodgasser?
OPPSTART Pasienten må ha spontanventilasjon og frie luftveier! Pasienten skal aldri forlates i akuttfasen! Viktig å komme tidlig i gang
MASKE Tett maske Nødvendig for å oppnå ønsket effekt Luftlekkasje mot øynene. Er spesielt ubehagelig, da det gir tørre øyne. Luftlekkasje rundt kinn, hake. Vurder en annen størrelse på masken. Er hodestroppene godt nok strammet? Har pasienten tannproteser så kan det hjelpe å sette dem inn.
MASKEBEHANDLING OG TRYKKSÅR. OBS trykkmerker på nese, hake, kinnben osv. Hvis pasienten får trykksår på nesen kan det bli vanskelig å gjennomføre behandlingen og i verste fall kan dette føre til intubering!
LEIRING AV PASIENT Terapeutisk betydning ved f.eks lungeødem Optimalt respirasjonsarbeid Pasientkomfort
SUKSESSKRITERIER Tidlig oppstart Kommunikasjon med pasienten Pasientens deltakelse Tilvenning av utstyret Behov for pauser Varighet av behandlingen Behov for fukting
PRAKTISK CPAP-BRUK Den enkleste formen for NIV er å gi et kontinuerlig positivt luftveistrykk Mål: Tilstrebe SaO2 >90%, pao2 > 8kPa
PRAKTISK CPAP-BRUK Innstillinger Oksygentilførsel PEEP O 2 tilførselen må justeres etter behov. Start på 5 cmh 2 O PEEP, og øk gradvis opp mot 10 cmh 2 O hvis pasienten trenger / tåler dette
PRAKTISK BIPAP BRUK Samme effekt på oksygenering som CPAP Bedrer ventileringen ved hyperkapni paco2-retensjon Forhøyet paco2 indikerer at minuttvolumet er for lavt Minuttvolum = Respirasjonsfrekvens x Tidalvolum
PRAKTISK BIPAP-BRUK Ved BIPAP-ventilasjon oppnås direkte ventilasjonsstøtte ved tilføring av høyere luftveistrykk ved inspirasjon enn ved ekspirasjon Differanse mellom inspirasjons- og ekspirasjonstrykk vil gi pasienten «trykkstøtte» på inspirasjonen Trykkstøtten gir økt tidalvolumet og sekundært økt minuttvolum Trykkstøtte vil også gi avlastning og støtte til pasienter som er utmattet respiratorisk. Mindre bruk av hjelpemuskulatur
PRAKTISK BIPAP-BRUK IPAP (Pinsp) Inspiratorisk trykk PEEP / EPAP Ekspiratorisk trykk Trykkstøtte Frekvens Pasientstyrt FiO2 I-tid Stigetid Rampe
PRAKTISK BIPAP-BRUK Startinnstillinger: IPAP = 7-12 cm H2O (maks. 20cm H2O). Ved stigende paco2, for lavt tidalvolum øker man inspiratorisk trykk gradvis. EPAP / PEEP = 4-6cm H2O (maks. 7-8 cm H2O). Ved vedvarende hypoksi økes EPAP 1cm H2O pr. gang. Husk å øke inspiratorisk trykk tilsvarende. FiO2 bør også økes. Backup frekvens = 10 (minst 5 under pasientens egen frekvens) Insp. Tid = 1:2 (i forhold til hele respirasjonssyklus).
PRAKTISK BIPAP-BRUK Mål: Tilstrebe raskt fall i respirasjons frekvens og puls Etterhvert SaO2 >90% (mål 90-92%) og normalisering av ph og paco2 Mål for SaO2 vurderes opp mot pasientens normaltilstander
NIV - MASKEVENTILASJON Aspirasjon er en potensiell fare ved all maskebehandling. Det er derfor viktig at pasienten er i stand til å holde frie luftveier og at pasienten ikke har store mengder sekret. Innleggelse av ventrikkelsonde kan hindre evt. aspirasjon. (NB! Legg sonden nedover slik at lekk. flow ikke strømmer mot øynene.) Maskebehandling kan være kontraindisert hvis pasienten er sliten og har en tendens til høy PaCO 2.
OBSERVASJONER Respirasjon Sirkulasjon Blodgasser Høy intubasjonsberedskap
RESPIRASJON SpO2 monitores kontinuerlig Anbefalt SaO2-nivå >94% Lavere hos KOLS pasienter Respirasjonsfrekvens/dybde Gir informasjon om pasientens ventileringsarbeid. Sliten pasient? Hyperkapni Ufrie luftveier Pneumothorax
SIRKULASJON Blodtrykk Før oppstart og etter 15 min. Økt intrathorakalt trykk kan medføre redusert fylning av hjerte og dermed redusert slagvolum og BT EKG Puls bradykardi/tachikardi? Hud tørr/klam varm/kald
BLODGASSER BLODGASSANALYSE Hyppigheten avhenger av pasientens tilstand. Men det bør i alle fall taes etter første halvtime, så 1-2 og 4-6 timer SaO2 >94% PaO2: > 10,0 (9,0) kpa PaCO2: 4,5-6,0 kpa ph: 7,35-7,45
BLODGASSER HYPOXI: (Lav PaO 2 og SPO 2 ) Lav PaO2 fordi pasienten får for lite oksygen, eller er gassutvekslingen i lungene for dårlig? Øke EPAP / PEEP og / eller gi mer oksygen. HYPERKAPNI: (Høy PaCO 2 ) Forhøyet / økende PaCO 2, fordi pasienten ikke blir godt nok ventilert / ventilasjonsstøtte? Sliten / utmattet? Øk avstanden mellom Pinsp og PEEP. Dette gir bedret utlufting av CO 2 og økt ventilasjonsstøtte. (Dette kan også gi bedre oksygenering ved at tidalvolumet økes.) Har dette gitt bedret tidalvolum?
Innstillinger som dokumenteres: Oksygenprosent/FiO2 Trykk PEEP/Pinsp/Trykkstøtte Varighet på behandling Blodtrykk Hjertefrekvens SpO2 Respirasjonsfrekvens DOKUMENTASJON
AVBRYTE BEHANDLING? Forverring av grunnlidelse Utmattelse Stigende PCO2 Uro Uteblitt effekt
AVBRYTE BEHANDLING 1. Manglende effekt eller kontraindikasjoner mot NIV. 2. Uttalt dyspnoe med bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur eller paradoks abdominalbevegelse. 3. Alvorlig acidose ( ph 8.0 kpa) 4. Respirasjonsfrekvens >35 pust per minutt. 5. Livstruende hypoksemi. 6. Kardiovaskulær instabilitet. 7. Pasienten med endret mental status som ikke kan samarbeide. 8. Stor aspirasjons fare. 9. Svært sliten pasienten, tross adekvat initialbehandling inkludert NIV.
OPPSUMMERING CPAP Continous Positive Airways Pressure Type 1 Redusert oksygenering BIPAP Biphasic Positive Airways Pressure Type 2 Forhøyet PaCO2 / CO2-retensjon / Hyperkapni
OPPSUMMERING Hva regulerer PaO 2 og PaCO 2? For å øke SaO 2 /oksygenering FiO 2 PEEP Tinsp For å senke PaCO 2 /ventilering Frekvens Tidalvolum
OPPSUMMERING Behandling av NIV skal ordineres av lege Tett maske NB! Pasienter som er kvalme. Aspirasjonsfare. OBS!! Behandling Intermitterende, 30 min pr gang, flere ganger pr dag. Kontinuerlig Bør se effekt av behandlingen Økt SaO 2 /SpO 2 Redusert PaCO 2 /Mindre bruk av hjelpemuskulatur
OPPSUMMERING Gi tilstrekkelig O 2 til adekvat SaO2 / SpO 2 Når SaO2 / SpO 2 stiger, skal O 2 tilførsel reduseres Reduserer PEEP til sist Velg minst mulig maske for ikke øke dødrommet unødig
OPPSUMMERING PEEP opphever shunting ved at den: blåser opp atlektaser og motvirker sammenfall av nye segmenter mobiliserer slim Gunstig sammen med varmefukting, som gjør slimet mindre seigt og lettere å hoste opp er med på å presse væske ut av alveolene (lungeødem) eller vekk fra interstitiet (pleuravæske) Ved uteblitt effekt av behandling må andre faktorer/diagnoser vurderes
OPPSUMMERING Behandlingen bør være av minst 30 min Ved intermitterende behandling administrer O2 på nesegrime/maske eller highflow oksygenbehandling (Optiflow ) Ved langvarig kontinuerlig behandling bør aktiv varmefukting vurderes