Kakerlakker og allergi

Kakerlakker og allergi HVA ER SAMMENHENGEN I NORGE? SAMMENDRAG: De siste årene er det jevnlig kommet rapporter i aviser eller TV om funn av kakerlakker i boliger, bakerier og til og med inni TV apparater! Men det er liten kunnskap om kakerlakkforekomst og en ev betydning av dette for sykdom i Norge. I en studie av norske astmafamilier ble det funnet en forekomst av sensibilisering til tysk kakerlakk på ca 7,5%, og dette var hyppigere enn for cladosporium som er at de vanlige allergenene vi tester mot. Det var ikke mulig i denne studien å fastslå noen sikker sammenheng mellom sensibilisering og eksponering til kakerlakk, selv om det for noen av individene var en sannsynlig assosiasjon. Alternative årsaker til sensibiliseringsfunn kan være gjennom kryssreaksjoner for artropoder. Mulig betydning av sensibilisering til kakerlakker for allergisk sykdom blir diskutert. Karin C. Lødrup Carlsen dr.med. er spesialist i barnesykdommer og overlege ved Barnesenteret, Ullevål universitetssykehus. Hun er også post doktorstipendiat ved Universitetet i Oslo. Kontaktadresse: Karin C. Lødrup Carlsen Barnesenteret Divisjon Kvinne Barn Ullevål universitetssykehus 0407 Oslo karinloedrup.carlsen@ulleval.no av karin c. lødrup carlsen, Ullevål universitetssykehus Kakerlakker er kjent over hele verden, men har vært lite vurdert i forbindelse med sykdom i Nord- Europa. I andre deler av verden er disse insektene så vanlige at de er hyppig undersøkt i forbindelse med allergiske sykdommer og vurderinger av innemiljø, og de kan til og med bli så mangfoldige at de forekommer i store svermer i luften. Som ledd i en stor multinasjonal familiestudie GAIN (Genetics of Asthma International Network) for å undersøke genetikk av astma, skulle alle sentre teste med et globalt panel for inhalasjonsallergener, i tillegg til enkelte lokale allergener (1). Således ble vår populasjon av vel 100 familier testet ved prikktest også på tysk kakerlakk. Funnene i denne norske delen av studien, med sensibilisering for kakerlakk hos en overraskende andel av deltagerne, resulterte i at vi nå undersøker forekomst og ev. betydning av kakerlakkeksponering for sykdom i andre studier også i Norge. Denne oversikten vil diskutere forekomst, betydning for allergisk sykdom samt mulige kryssreaksjoner mellom ulike artropoder og mulig relevans av kakerlakkallergener for utredning av allergisk sykdom. Det vil også diskuteres om sensibilisering til kakerlakk (påvist ved spesifikke IgE-antistoffer (s-ige) og/eller prikktest) er synonymt med kakerlakkallergi, og hvilken betydning dette har for allergisk sykdom. Utbredelse av kakerlakker i Norge Selv om kakerlakker ikke var uvanlige i Norden for noen generasjoner siden, har vi de senere tiår stort sett vært forskånet fra store mengder av disse insektene. Nå er bildet kanskje i ferd med å endre seg. De siste årene er det jevnlig kommet rapporter om funn av store mengder kakerlakker, både på offentlige steder og i private boliger (fig 1). Likevel vet vi svært lite om utbredelsen i Norge eller i Skandinavia for øvrig. De viktigste informasjonskildene for utbredelse og deretter artsbestemmelse av kakerlakker, er fra skadedyrkontroller eller innsendte prøver fra innsektsbefestede hjem, restauranter eller offentlige bygninger. Disse kildene dannet basis for den til nå eneste publiserte rapport (1978) om forekomst av disse insektene Norge (personlig meddelelse Reidar Mehl, Nasjonalt folkehelseinstitutt) (2). Kakerlakker er relativt store insekter som hovedsakelig beveger seg og spiser om natten. De er altetende og trives særlig i varme lokaler der det er tilgang på næring, som i bakerier, storkjøkken, vaskerier og svømmehaller. Kakerlakkene kan klare seg i tørre områder (relativ fuktighet <20 ) ettersom de kan bevege seg rundt for å finne vann, men kan ikke bevege seg mellom hus dersom temperaturen går < 10 C og vil derfor i hovedsak spre seg innomhus (3). I husholdninger er de ofte å finne bak kjøleskap og andre varme, skjulte steder i huset. Det finnes ulike typer kakerlakker; tyske (Blatella (B) germanica), amerikanske (Periplaneta americana), orientalske (B. orientalis) og også enkelte naturlig forekommende varianter som er vanlig i norske skoger (f.eks. ectobuis lapponicus). Mest vanlig er det at kakerlakkene importeres fra varmere strøk, enten det er i bagasjen etter reise eller via import av mat eller drikkevarer. I Nord-Europa er den tyske kakerlakken vanligst, mens i andre strøk (som navnene tilsier) dominerer den amerikanske eller orientalske varianten. Flere arter kan forekomme samtidig. 38 fagbladet allergi i praksis 1/2003

Sensibilisering til kakerlakker er beskrevet som risikofaktor for sykelighet og forekomst av allergisk sykdom i store deler verden. Flere studier har også vist at eksponering for kakerlakker er en risikofaktor for å utvikle astma. I en norsk studie (GAIN- studien) fant man at 7.5% av alle deltagerne var sensibilisert til tysk kakerlakk, og at tre fjerdedeler av disse hadde astma og/eller rhinitt. Figur 1. Fra P4 nyhetene 18. oktober 2001 De vanligste domestiske kakerlakker er den tyske og amerikanske varianten, og flere allergener er identifisert; Bla g 2 (inactive aspartic protease), Bla g 4 (calycin), Bla g 5 (glutathione-s- transferase), Bla g 6 (troponin), gruppe 1 kryssreaktive allergener Bla g 1 og Per a 1, Per a 3 (arylphorin), og Per a 7 (tropomyosin). Allergenene finnes vanligvis på gulv og sjeldnere i luftprøver av uforstyrrede rom (4, 5). I en tysk studie ble allergenet Bla g 2 funnet i 29% av de 187 undersøkte kjøkkenene og i 43% av de 43 undersøkte barnehagene (6). Nivåene var generelt lave og under en grense på 80 ng/g støv som av noen er funnet assosiert med sykdom (6). I en undersøkelse fra Manchester fant forfatterne Bla g 2 i alle de undersøkte skolene (geometrisk middelverdi 2.4 µ/g, fra 0.8 til 4.4 µ/g). Konsentrasjonen var > 2 µ/g (estimert nivå forfatterne mener representerer risiko for sensibilisering) i 65% av klasserommene (5), mens Bla g 2 var under deteksjonsgrensen i alle luftprøvene. I denne studien fra 1996 fant de til dels høye nivåer av kakerlakkallergener i ulike typer offentlige bygninger, men (heldigvis) lite i britiske sykehus (7). Det er til nå ikke gjennomført noen systematisk undersøkelse av kakerlakkallergener i boliger eller offentlige steder så langt i Norge, mens det i en enkelt studie i Sverige ble funnet kakerlakkallergener (40 ng/g støv) i en av 123 prøver fra tre ulike klimatiske regioner (8). Dette står i sterk kontrast til «innercity»-problematikken i USA, der det nylig ble påvist kakerlakker i 58% av de vel 900 hjemmene fra syv ulike byer som ble undersøkt (9). Hvor vanlig er sensibilisering til kakerlakk? Generelt vites det svært lite om forekomst av kakerlakksensibilisering i Norge, Norden og Nord-Europa, men noen få unntak eksisterer. Et par studier fra Nord-Europa kan være relevante for Tabell 1. Antallet (prosent) individer sensibilisert (ved prikktest > 2mm) til spesifikke allergener innen grupper definert ved allergisk sykdom i en norsk del av en internasjonal familiestudie om astma-genetikk. Høyre kolonne henviser til samtlige prikktestede individer (n=424). Positive Astma kun Astma og rinitt Rinitt kun Ikke astma eller rinitt % av alle Totalt n = 177 102 33 104 424 Atopiske n = 98 72 14 50 236 Gress mix 61 (34.5) 51 (50.0) 7 (21.2) 18 (17.3) 32.2 Bjørk 59 (33.3) 44 (43.1) 9 (27.3) 21 (20.2) 31.3 Katt 54 (30.5) 51 (50.0) 7 (21.2) 15 (14.4) 30.0 Hund 44 (24.9) 46 (45.1) 6 (18.2) 12 (11.5) 25.5 D. pter. 27 (15.3) 16 (15.7) 5 (15.1) 5 (4.8) 12.5 D. farinae 15 (8.5) 15 (14.7) 3 (9.1) 8 (7.7) 9.7 Burot 17 (9.6) 7 (6.8) 0 13 (12.5) 8.7 Kakerlakk 10 (5.6) 10 (9.8) 3 (9.1) 8 (7.7) 7.3 Cladosporium 12 (6.8) 9 (8.8) 0 2 (1.9) 5.4 Alternaria 4 (2.3) 7 (6.8) 0 2 (1.9) 2.6 D. = dermatophagoides, D. pter = D. pteronyssinus leiegård: Kakerlakkinvasjon i Drammen skrevet av: eline feiring publisert: 18. oktober 2001 11:26. endret: 11:59 LILLEHAMMER (P4) Store, stygge kakerlakker yrer og yngler i en kommunal leiegård på Gulskogen i Drammen og fratar beboere både matlyst og nattesøvn. De er ufyselige. Jeg er temmelig hysterisk når det gjelder slike skapninger, og kakerlakkene er store og stygge. Jeg er redd dem og mister både matlyst og nattesøvn, sier Gro Johnsen til Drammens Tidende. Kom krypende Hun forteller at de oppdaget de første kakerlakkene for en uke siden, da de kom krypende ut fra lufteventilen på badet. Siden har de vist sitt stygge åsyn både på kjøkkenet og flere andre steder i leiligheten hennes. De er veldig raske, så de smetter jo unna veldig fort. Men jeg har knust noen, tråkka på dem. Vi har sikkert drept 20 av dem forteller Gro Johnsen til P4 Nyhetene. Via luftekanaler har kakerlakkene spredt seg til alle de sju leilighetene i bygården. I morgen skal et skadedyrfirma sprøyte hele huset, for å utrydde de uønskede leieboerne. Formerer seg raskt Kakerlakkene er tyske og er kjent for å formere seg svært fort. De legger opp til 40 egg om gangen. Trolig har de blitt med noen som har vært i utlandet eller de er blitt importert sammen med matvarer. Utøyet er ikke direkte farlige, men de er smittebærere. fagbladet allergi i praksis 1/2003 39

nordlige breddegrader. I den norske delen av GAIN-studien fant vi at 7.5% av alle deltagerne var sensibilisert til tysk kakerlakk, og tre fjerdedeler av disse hadde astma og/eller rhinitt (1) (tab 1), og forekomsten var 26% blant individene som ikke oppga verken astma eller allergi. Den andre studien av 5 11 år gamle tyske skolebarn påviste s-ige-antistoffer mot tysk kakerlakk hos 4.2% av alle barna, mens prosenten hos oss var hhv 8.4% og 6.1% blant barn med rapportert «wheeze» siste år eller astma (10). I andre land lenger sør i Europa (11), eller andre deler av verden (12 14), er forekomsten av kakerlakksensibilisering hyppig, særlig i den allergiske populasjonen, der 25 79% (hhv.(11, 11, 14)) av astmapasienter var sensibilisert til disse insektene. Mange av studiene som omhandler eksponering og sensibilisering til kakerlakk kommer fra USA (15 17), og fokuserer spesielt på høy forekomst i «inner-city» av større amerikanske byer. Vanligvis er dette assosiert med lavere sosioøkonomisk status (16, 18). En av disse studiene påviste positiv prikktest til kakerlakk hos 15% av barna, der Bla g 1-konsentrasjonen på soverommet var under deteksjonsgrensen, 32% med Bla g 1-nivåer på 1 til 2 µ/g og 40 44 % hos de som hadde nivåer i soverommet på 4 µ/g eller mer (19). Det foreligger lite informasjon om sensibilisering til kakerlakk blant generelle befolkninger som er relevante for nordiske forhold. Kakerlakker og allergisk sykdom Sensibilisering til kakerlakker er beskrevet som risikofaktor for sykelighet og forekomst av allergisk sykdom i store deler verden (11, 18 21). Men selv om positiv prikktest og/eller s-ige-antistoffer mot kakerlakker er påvist hos mange pasienter med allergisk astma eller allergisk rhinitt i enkelte områder (11, 14), er sammenhengen mellom sykdom og sensitivisering ikke dermed avklart (1, 22). Flere studier har identifisert eksponering til kakerlakker (tyske/amerikanske) som en risikofaktor for å utvikle astma (12, 15, 23, 24), og det er beskrevet økt morbiditet hos astmapasienter som er sensibilisert til kakerlakker (25, 26). I den norske studien fant vi at selv om 75% av de kakerlakksensibiliserte personene hadde astma og/eller rhinitt, var likevel 26% av deltagerne uten noen allergisk sykdom sensibilisert til dette allergenet (1). På den annen side var nær 10% av individene som hadde både astma og rhinitt sensibilisert til kakerlakk. Kun fem av de prikktestpositive var monosensibilisert til kakerlakk, mens 11 av de som hadde svak reaksjon (prikktest 2 mm) (fig 3) ikke hadde andre allergier. Både total-ige og serum eosinofilt kationisk protein (en mediatorsubstans fra aktiverte eosinofile celler) var signifikant høyere hos individene med påvist kakerlakksensibilisering, men etter en justering for antallet positive prikktester, forsvant denne forskjellen. Tolkningen av dette er ikke helt klart, men kan tyde på at funn av sensibilisering til kakerlakker kan være en markør for en betydelig allergisk disposisjon eller allergisk (IgE) inflammasjonsprosess. Svært mange av studiene har påvist kakerlakksensibilisering ved prikktest, som er billig, rask og relativt smertefri. Noen studier har benyttet påvisning av s-ige-antistoffer mot kakerlakk, mens noen få studier har kombinert begge metodene (1, 11, 13, 21, 27). Som vist i figur 3 ble det funnet lavt samsvar mellom prikktest og påvisning av s-igeantistoffer mot Bla g 1, noe som også er vist i andre studier (1, 11, 27). Dette indikerer at det er usikkerheter med påvisning av kakerlakkallergi, og muligens kan det manglende samsvar (særlig med lave nivåer av s-igee antistoffer klasse 2 3) tyde på svak eksponering til allergenet, eller at prikktestreaksjonen kan skyldes kryssreaksjon til andre allergener (22). Tabell 2. Prikktest og spesifikke IgE-antistoffer mot tysk kakerlakk blant individer fra 100 norske familier der minst to søsken hadde astma. Antallet i det mørke feltet er kakerlakksensibiliserte (prikktest 3mm (større enn negativ kontroll) og/eller spesifikke IgE-antistoffer (s-ige) klasse 2). Prikktest <2 mm Prikktest 2 mm Prikktest 3 7 mm s-ige klasse 0 375 22 23 s-ige klasse 1 6 1 1 s-ige klasse 2 2 1 s-ige klasse 3 1 1 3 Kryssreaktivitet mellom kakerlakker og andre insekter/artropoder? Det spekuleres om tropomyosin kan være et «pan-allergen» for insekter og skalldyr (28). Hovedallergenet i skalldyr som reke, krabbe og hummer er muskelproteinet tropomyosin. Detet proteinet har flere isoformer, og finnes både i muskel- og ikke-muskelceller hos alle typer vertebrater og invertebrater. Allergenisk tropomyosiner finnes i invertebrater som skalldyr, aracnider (for eksempel husstøvmidd), insekter (kakerlakker, mygg o.l) og mollusker (blekksprut), mens vertebrat tropomyosin så langt ikke er funnet å indusere allergi. Det er funnet immunologisk sammenheng mellom skalldyr, kakerlakker og husstøvmidd og kryssreaktivitet er påvist, sannsynlig gjennom hovedallergenet tropomyosin (28), da de har ~ 80% homologe aminosyresekvenser (22). Men også andre allergener er funnet i flere av insektene, som paramyosin, og glutation s-transferase (29). I den norske studien undersøkte vi om noen av de sannsynlige kryssallergenene kunne forklare de positive prikktestene hos så vidt mange individer. Det viste seg at kun tre av de 31 kakerlakksensibiliserte individene hadde IgE-antistoffer mot reke (fig 2), mens det hos under halvparten av individene også ble funnet IgE-antistoffer mot midd (dermatophagoides farinae hyppigst). Dersom vi så på prikktestresultatene, var det som vist i figur 3, hyppigst funnet gresspollensensibilisering hos de kakerlakksensibiliserte (ca 60%), mens bjørkepollensensibilisering ble funnet hyppigst hos de (30%) som ikke var sensibilisert til kakerlakk (1). Det var derfor ikke mulig å forklare kakerlakksensibiliseringen i vår studie med kryssreaktivitet til midd, reke eller andre insekter. Et slikt mønster avviker fra det som finnes i andre land, spesielt der kakerlakker forekommer hyppig. I Singapore (30) ble det funnet sensibilisering til kakerlakker hos 96% og til midd hos 93% av pasientene med astma og/eller rinitt, mens kakerlakk ble rapportert som det innendørsallergenet som i Kuwait hyppigst medførte sensibilisering (hos 48.2%) hos rinittpasienter med midd som nr 2 (32 39%) (31). Bør vi undersøke på mulig kakerlakksensibilisering i Norge? Så langt tyder våre funn på at sensibilisering til kakerlakk forekommer også i Norge. For å diagnostisere en «allergi» 40 fagbladet allergi i praksis 1/2003

skal det ikke bare foreligge et laboratorieresultat (prikktest og/eller påvisning av s-ige-antistoffer), men også sykdom eller symptomer forenelig med funnet. Like viktig er det å finne ut om en eksponering kan være relevant for funnet. Hos tre av personene i den norske studien var eksponering høyst sannsynlig reell for sensibilisering og symptomer. To av disse (søsken) jobbet ved avfallsdeponi der de stadig så en mengde kakerlakker, og en var biolog og jobbet med insekter. Om lag 10% av alle (i begge grupper) oppga yrke eller hobby som medførte kontakt med insekter, mens halvparten % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % 70 60 50 40 30 20 10 0 Kakerlakk pos. Kakerlakk pos. av studieindivider (likt fordelt mellom kakerlakkpositive og -negative) rapporterte at de aldri hadde sett en kakerlakk. I en lederartikkel diskuterer Chapman verdien av prikktest til insekter (22). Han konkluderer med at en vurdering av allergi til slike insekter bør baseres på en kombinasjon av prikktest, serum IgEantistoffer og eksponeringsmålinger av aktuelle allergen. Inntil vi vet mer om forekomst av kakerlakkallergener, sensibilisering til allergenene i en generell befolkning og relevans for klinisk sykdom, kan det være for tidlig å finne en plass for dette allergenet i vanlig utredning for allergisk Kakerlakk neg. D.= Dermatophagoides Forskjeller mellom gruppene p<0.005 for alle allergener Kakerlakk neg. D. pteronyssinus D. farinae D. microcaeras Mygg Reke Figur 2. Funn av spesifikke IgE-antistoffer mot allergener ( klasse 2) blant 31sensibiliserte individer vs. 393 individer som ikke var sensibiliserte for tysk kakerlakk i vel 100 norske familier (alder 7 70 år). gress bjørk katt hund D. pteronyssinus D. farinae burot Cladosporium Alternaria Figur 3. Funn av positiv prikktest til andre allergener enn kakerlakk hos individer i 100 norske familier der 31 individer (7.5%) var sensibilisert til kakerlakk (kakerlakkpositive). Gresspollensensibilisering var hyppigst forekommende hos de kakerlakksensibiliserte. sykdom. På den annen side er det aktuelt å vurdere ev. sensibilisering til kakerlakk hos individer med allergisk sykdom, da det kan være relevant for enkeltpasienter. Referanser: 1. Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH, Buchmann MS, Wikstrom J, Mehl R. Cockroach sensitivity in Norway: a previously unidentified problem? Allergy 2002; 57(6):529-33. 2. Mehl R. Henvendelse angående skadedyr, ektoparasitter og andre plagsomme dyr i 1972-76. Fauna 31[5], 250-67. 1978. Oslo, Laboratorium for Medisinsk Entomologi. Ref Type: Serial (Book,Monograph) 3. Nielsen GD, Hansen JS, Lund RM, Bergqvist M, Larsen ST, Clausen SK et al. IgEmediated asthma and rhinitis I: a role of allergen exposure? Pharmacol Toxicol 2002; 90(5): 231-42. 4. De Blay F, Sanchez J, Hedelin G, Perez-Infante A, Verot A, Chapman M et al. Dust and airborne exposure to allergens derived from cockroach (Blattella germanica) in low-cost public housing in Strasbourg (France). J Allergy Clin Immunol 1997; 99(1 Pt 1):107-12. 5. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD et al. Domestic allergens in public places. II: Dog (Can f1) and cockroach (Bla g 2) allergens in dust and mite, cat, dog and cockroach allergens in the air in public buildings. Clin Exp Allergy 1996; 26(11): 1246-52. 6. Hirsch T, Stappenbeck C, Neumeister V, Weiland SK, von Mutius E, Keil U et al. Exposure and allergic sensitization to cockroach allergen in East Germany. Clin Exp Allergy 2000; 30(4): 529-37. 7. Custovic A, Fletcher A, Pickering CA, Francis HC, Green R, Smith A et al. Domestic allergens in public places III: house dust mite, cat, dog and cockroach allergens in British hospitals. Clin Exp Allergy 1998; 28(1): 53-9. 8. Munir AK, Bjorksten B, Einarsson R, Ekstrand-Tobin A, Moller C, Warner A et al. Mite allergens in relation to home conditions and sensitization of asthmatic children from three climatic regions. Allergy 1995; 50(1): 55-64. 9. Crain EF, Walter M, O'Connor GT, Mitchell H, Gruchalla RS, Kattan M et al. Home and allergic characteristics of children with asthma in seven U.S. urban communities and design of an environmental intervention: the Inner-City Asthma Study. Environ Health Perspect 2002; 110(9): 939-45. 10. Hirsch T. Indoor allergen exposure in west and East Germany: a cause for different prevalences of asthma and atopy? Rev Environ Health 1999; 14(3):159-68. 11. Sastre J, Ibanez MD, Lombardero M, Laso MT, Lehrer S. Allergy to cockroaches in patients with asthma and rhinitis in an ur- fagbladet allergi i praksis 1/2003 41

ban area (Madrid). Allergy 1996; 51(8): 582-86. 12. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, Baker D, Slavin RG, Gergen P et al. The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner-city children with asthma [see comments]. N Engl J Med 1997; 336(19): 1356-63. 13. Tsai JJ, Kao MH, Wu CH. Hypersensitivity of bronchial asthmatics to cockroach in Taiwan. comparative study between American and German cockroaches. Int Arch Allergy Immunol 1998; 117(3): 180-6. 14. Santos AB, Chapman MD, Aalberse RC, Vailes LD, Ferriani VP, Oliver C et al. Cockroach allergens and asthma in Brazil: identification of tropomyosin as a major allergen with potential cross-reactivity with mite and shrimp allergens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(2 Pt 1): 329-37. 15. Call RS, Smith TF, Morris E, Chapman MD, Platts-Mills TA. Risk factors for asthma in inner city children. J Pediatr 1992; 121(6): 862-6. 16. Kitch BT, Chew G, Burge HA, Muilenberg ML, Weiss ST, Platts-Mills TA et al. Socioeconomic predictors of high allergen levels in homes in the greater Boston area. Environ Health Perspect 2000; 108(4): 301-7. 17. Squillace SP, Sporik RB, Rakes G, Couture N, Lawrence A, Merriam S et al. Sensitization to dust mites as a dominant risk factor for asthma among adolescents living in central Virginia. Multiple regression analysis of a population-based study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(6): 1760-64. 18. Sporik R, Squillace SP, Ingram JM, Rakes G, Honsinger RW, Platts-Mills TA. Mite, cat, and cockroach exposure, allergen sensitisation, and asthma in children: a case-control study of three schools. Thorax 1999; 54(8): 675-80. 19. Eggleston PA, Rosenstreich D, Lynn H, Gergen P, Baker D, Kattan M et al. Relationship of indoor allergen exposure to skin test sensitivity in inner-city children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1998; 102(4 Pt 1): 563-70. 20. Gergen PJ, Mortimer KM, Eggleston PA, Rosenstreich D, Mitchell H, Ownby D et al. Results of the National Cooperative Inner-City Asthma Study (NCICAS) environmental intervention to reduce cockroach allergen exposure in inner-city homes. J Allergy Clin Immunol 1999; 103(3 Pt 1): 501-6. 21. Peruzzi M, de Luca M, Novembre E, de Martino M, Vierucci A. Incidence of cockroach allergy in atopic Italian children. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83(2): 167-71. 22. Chapman MD. Skin tests to insects: reliable markers of sensitization? Allergy 2002; 57(6): 467-8. 23. Wilson NW, Robinson NP, Hogan MB. Cockroach and other inhalant allergies in infantile asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83(1): 27-30. 24. Gelber LE, Seltzer LH, Bouzoukis JK, Pollart SM, Chapman MD, Platts-Mills TA. Sensitization and exposure to indoor allergens as risk factors for asthma among patients presenting to hospital. Am Rev Respir Dis 1993; 147(3): 573-8. 25. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, Baker D, Slavin RG, Gergen P et al. The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner-city children with asthma. N Engl J Med 1997; 336(19): 1356-63. 26. Sarpong SB, Karrison T. Skin test reactivity to indoor allergens as a marker of asthma severity in children with asthma [published erratum appears in Ann Allergy Asthma Immunol 1998 Aug;81(2):126]. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80(4): 303-8. 27. Lee SY, Kim DS, Kim KE, Jeaung BJ, Lee KY. IgE binding patterns to German cockroach whole body extract in Korean atopic asthmatic children. Yonsei Med J 1998; 39(5): 409-16. 28. Reese G, Ayuso R, Lehrer SB. Tropomyosin: an invertebrate pan-allergen. Int Arch Allergy Immunol 1999; 119(4): 247-58. 29. Eggleston PA, Arruda LK. Ecology and elimination of cockroaches and allergens in the home. J Allergy Clin Immunol 2001; 107(3 Suppl): S422-S429. 30. Chew FT, Lim SH, Goh DY, Lee BW. Sensitization to local dust-mite fauna in Singapore. Allergy 1999; 54(11): 1150-9. 31. Dowaisan A, Al Ali S, Khan M, Hijazi Z, Thomson MS, Ezeamuzie CI. Sensitization to aeroallergens among patients with allergic rhinitis in a desert environment. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84(4): 433-8.