Prehospital håndtering av alvorlige hodeskader Snorre Sollid Overlege Øye- /Nevrokirurgisk avdeling Universitetssykehuset Nord Norge HF
2000 2007
2008
Behandling av alvorlige hodeskader
Prehospital Guideline Inndeling Klinisk vurdering Oksygenering Blodtrykk Glasgow Coma Scale Pupiller Behandling LuHvei, venjlering & oksygenering Væske behandling Hjerne beskyqende behandling Hvor skal pasienten transporteres? Algoritme for behandling og transport 6
Bakgrunn Kliniske prognosjske faktorer Oksygenering Perfusjon Nevrologi GCS Pupiller
Secondary Insults No. of Patients % Total patients Good Moderate Disability Vegetative Severe Disability Dead Hypoxia 78 11 45 22 33 Hypotension 113 16 26 14 60 Both 52 8 6 19 75
Et fall i GCS indikerer behov for aku5 kirurgisk behandling Surgery Scene ED Death Yes 8.4 6.7 56% No 7.2 7.2 20% Servadei F, Nasi MT, Cremonini AM, et al: Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for determining the need for evacuajon of posqraumajc subdural hematomas: A prospecjve study of 65 pajents. J Trauma 1998; 44:868-873
Pupiller Unilateralt fiksert og dilatert pupille 45% dårlig outcome Bilateralt fikserte og dilaterte pupiller 82% dårlig outcome Braakman R,Gelpke G, Habbema J, et al. Systemic selection of prognostic features in patients with severe head injury. Neurosurgery 6: 362 370, 1980
Pupiller Definisjon: Asymetri er definert som > 1 mm forskjell i størrelse Fikserte pupiller er definert som < 1 mm respons til sterkt lys Dilaterte pupiller er definert som > 4 mm størrelse
Cerebral herniering Tegn Jl cerebral herniering er: Dilatert(e) eller ikke- reagerende pupill(er) Asymetriske pupiller Ekstensjonsbevegelser Eller forverret nevrologi (fall i GCS på mer enn 2 poeng, når inijal GCS var < 9) Nevrologisk monitorering krever gjentaqe undersøkelser
Klinisk vurdering Hypoksi Definisjon < 90% SaO 2 Apnoe Cyanose Anbefaling SaO 2 bør måles med pulsoksimeter SaO 2 Bør måles så ohe som mulig. Om mulig konjnuerlig. Bør måles av kvalifisert medisinsk personell 14
Blodtrykk Anbefaling Klinisk vurdering Systolisk og diastolisk blodtrykk bør måles med den mest presise metode Jlgjengelig under de rådende forhold. Blodtrykket bør måles så ohe som mulig, helst konjnuerlig dersom mulig. BT Bør måles av kvalifisert medisinsk personell 15
Klinisk vurdering Definisjons (systolisk BT) Pediatrisk hypotensjon er forbundet med dårlig outcome. Hypotensjon vurderes i forhold Jl aldersgrupper: 1 <65 mmhg (0-1 år) <75 mmhg (1-5 år) <80 mmhg (5-12 år) <90 mmhg (12-15 år) Hypotensjon hos voksne: < 90 mmhg 1. Kokosaka ER, Smith GS, Pittman T, Weber TR: Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately severe head trauma. J Ped Surg 1990; 33:333-338 16
Klinisk vurdering Glasgow Coma Scale 1 Øye åpning 4 - Spontan 3 - Ved tiltale 2 - Ved smerte 1 - Ingen Motor respons 6 - På kommando 5 - Lok. smerte 4 - Avverger sm. 3 - Pat. fleksjon 2 - Ekstensjon 1 - Ingen Verbal respons 5 - Orientert 4 - Forvirret 3 - Uforståelig 2 - Lyder 1 - Ingen 1. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2:81-84, 1974 APLS-The Pediatric Emergency Medicine Course. American College of Emergency Physicians and American Academy of Pediatrics, 1998 17
Klinisk vurdering Glasgow Coma Scale Anbefaling GCS skal skåres eqer: IniJal vurdering og behandling av respirasjon og sirkulasjon GCS skåres ved klinisk undersøkelse Krever verbal sjmulering og/eller smerte sjmulering Ikke bare ved enkel observasjon!!! Tenk på andre årsaker Jl nedsaq bevissthet! 18
Klinisk vurdering Pupiller Definisjon Asymmetri er > 1 mm LyssJve pupiller har < 1 mm reaksjon Dilaterte pupiller er > 4 mm Se e5er og dokumenter Tegn på øyeskade Sideforskjell Diameter lysreaksjon Når ble det først oppdaget 19
Behandling Oksygenering og venjlering Guideline Hypoksi må unngås eller korrigeres umiddelbart. Hypoksi skal korrigeres ved å gi oksygen Jlskudd (10 l/min). 20
Behandling Oksygenering og ventilering LuHveiene skal sikres hos pasienter med: Alvorlig hodeskade (GCS skåre < 9) Ufrie luhveier. Hypoksi som ikke er korrigert ved å gi Jlskudd av oksygen. Intubasjon, hvis mulig (og forsvarlig) er den mest effekjve måten å sikre frie luhveier. 21
Væske behandling Behandling Isotone IV væsker bør gis i et volum nødvendig for å unngå og/eller begrense hypotensjon Jl kortest mulig Jd. Alle bør ha 2 Venfloner hvor det gis væske 23
Behandling Væske behandling Isotone krystalloider skal gis i volum som sørger for BT i normalt området. Ringer- Acetat 0,9% NaCl 24
Hjerne beskyqende behandling Kliniske tegn på cerebral Herniering hos en bevisstløs og ikke reagerende pasient er: Behandling Ekstensjonsbevegelser eller ingen reaksjon på smerte sjmulering. Asymmetriske, dilaterte eller lyssjve pupiller 26
Hjernebeskyttende behandling Cerebral herniering & Hyperventilering HypervenJlering HypervenJlering er definert som: 20/min hos voksne 30/min hos barn 35/min hos spedbarn(< 1 år) Nevrologisk status må gjentas med korte mellomrom (hvert 5-10 minuqer i starten) Ved Jlbakegang av kliniske tegn på cerebral herniering bør hypervenjlering reverseres. 27
HjernebeskyQende behandling Sedasjon & analgesi Sedasjon, analgesi og nevromuskulær blokkade kan være nytg for å opjmalisere transport av pasient med alvorlig hodeskade. 28
Hvor skal pasienten transporteres? Alle regioner bør ha: Et organisert traume system. Protokoll for akuqmedisin. Kriterier for hvor traumepasientene skal transporteres. 29
Hvor skal pasienten? Pasienter med alvorlig hodeskade (GCS<9) skal transporteres direkte Jl sykehus med følgende fasiliteter: Umiddelbart Jlgjengelig CT. Nevrokirurgisk akuq beredskap. 30
Alvorlige hodeskader skal Jl nevrotraumesenter! Pasientene som ble behandlet i lokalsykehus uten nevrokirurgisk senter hadde 26% økning i dødelighet og 2,15- gangers økt OR for død (95% CI 1 77 2 60) sammenliknet med pasienter behandlet i nevrokirurgisk senter. Lancet 2005; 366: 1538 44
Wester: J Trauma, Volume 46(5).May 1999.914-919
Oppsummering Undersøkelse og behandling Sirkulasjon Oksygenering Nevrologi Hjernen trenger oksygenert blod Reduser forhøyet ICP Transport til nevrotraumesenter
Effekt av håndtering etter innføring av guidelines for alvorlige hodeskader GOS=1 GOS=2 & 3 GOS=4 & 5 Grupper Død Alvorlig mên Godt resultat Før Guidelines Etter Guidelines 16(43.24%) 11(29.73%) 10(27.03%) 9(16.07%) 8(14.29%) 39(69.64%) Totalt 25(26.88%) 19(20.43%) 49(52.69%) Palmer, S. J Mission Regional Medical Center, Mission Viejo California J Trauma 2001;50: 657-664 35
Konklusjon Helhetlig strategi Traumesystem Protokol for klassifikasjon og håndtering Definere ulike ressursnivåer Kriteriebasert valg av ressursnivå Sentralisering av de hardest skadde Systematisk mottak, triage, kirurgi, intensiv behandling og rehabilitering Reduserer mortalitet og morbiditet etter hodeskade