Multiresistente Gram-negative bakterier en global trussel Samarbeidsutvalg i smittevern Helseregion Nord (SUSH)-møte Linken møtesenter 28.04.2014 Ørjan Samuelsen, Forsker Kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res) Avd. for mikrobiologi og smittevern Universitetssykehuset Nord-Norge 9038 Tromsø Norge E-post: orjan.samuelsen@unn.no www.unn.no/kres
CDC Antibiotic resistance threath report 2013
MULTIRESISTENS β-laktamer E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa A. baumannii Ampicilin Resistent - - - Amoxicillin-klavulanat Resistent - - - Piperacillin-tazobaktam Resistent Resistent Resistent - Ceftazidim Resistent Resistent Resistent - Cefotaxim Resistent Resistent - - Cefuroxim Resistent Resistent - - Cefepime Resistent Resistent Resistent - Imipenem Intermediær Resistent Resistent Resistent Meropenem Intermediær Resistent Resistent Resistent Ertapenem Resistent Resistent - - Andre antibiotika Gentamicin Resistent Resistent Resistent Resistent Tobramycin Resistent Resistent Resistent Resistent Amikacin Resistent Resistent Resistent Resistent Ciprofloxacin Resistent Resistent Resistent Resistent Trimethoprim-sulfa Følsom Resistent - Resistent Colistin Følsom Resistent Resistent Resistent Tigecycline Følsom Intermediær - -
MULTIRESISTENS ECDC. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2013;
MULTIRESISTENS
HVORFOR BLIR GRAM-NEGATIVE MULTIRESISTENTE? Opptak av resistens gener via mobile genetiske elementer: Horisontalt Vertikalt
MOBILE RESISTENS GENER van Hoek AHAM et al. Front. Microbiol. 2011; Roberts MC. et al. Front. Microbiol. 2012
MOBILE GENETISKE ELEMENTER Plasmider, transposoner, ISCR/IS-elementer etc. RESISTENS TILTREKKER RESISTENS Samuelsen Ø. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2010 FournierPE. et al. PlosGenet. 2008 Sundsfjord A. et al. Tidskr. Nor. Legefor. 2008
β-laktamer vs. β-laktamaser Serine β-laktamaser Metallo-β-laktamases (MBLs) Klasse A Klasse C Klasse D Klasse B R R R R O N O N COOH
β-laktamaser - Utvidet ESBL definisjon β-laktamaser med aktivitet mot ekstendert-spektrum cefalosporiner og/eller karbapenemer Omfatter kun mobile/ervervet β-laktamaser Benyttes av NordicAST/AFA ESBL (ekstendert spektrum β-laktamase) ESBL A ESBL M ESBL CARBA ESBL M-C (pampc) ESBL M-D (OXA-ESBL) ESBL CARBA-A ESBL CARBA-B ESBL CARBA-D Penicilliner Cefalosporiner Karbapenemer ESBL A - ESBL CARBA ( ) Giske CG. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009; Haldorsen BC og Samuelsen Ø. Bioingeniøren 2012
E. coli 2000 ESBL A K. pneumoniae 2000 ESBL A E. coli MRSA 2005 2005 2012 2012 Hawkey PM. and Jones AM. J. Antimicrob. Chemother. 2009 ECDC. Annual Reports of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2001; 2006; 2013 11
ESBL A NORGE 2012: E. coli: 97,6% CTX-M-positive K. pneumoniae: 71,4% CTX-M-positive NORM/NORM.-VET 2003-2012 NORM/NORM.-VET 2012 NORM/NORM.-VET 2012 Haldorsen B. et al. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2014
ESBLCARBA
ESBL CARBA GLOBAL SPREDNING KPC OXA-48 VIM
NDM: ET EKSEMPEL PÅ RASK GLOBAL SPREDNING Sverige (India) 2008: K. pneumoniae Retrospektiv analyse: 2006 India 2006-2014: >40 land Yong D. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009:53:5046-5054; Walsh TR. et al. Lancet Infect. Dis. 2011:11:355-362; Castanheira M. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011:55:1274-1278; Johnson AP. et al. J. Med. Microbiol. 2013:62:499-513; Glasner C. et al. Euro Surveill. 2013:18:pii=20525; http://en.mediterraneeinfection.com/article.php?laref=319&titre=new-delhi-metallo-lactamase-around-the-world
ESBL CARBA NORGE
Forente Arabiske Emirater Sri Lanka Serbia Peru Bosnia Cuba Irak Filippinene Marokko Kina USA Thailand Italia India Ghana Pakistan Tyrkia Romania Spania Hellas Kypros Danmark
FERIE SUVENIRER Mann 64år. Innlagt privatsykehus 19 dager (Serbia) hjerneblødning/ craniotomy (x2) Innlagt sykehus/sykehjem 10 uker i Norge Suvenirer: MRSA: perineum, nese, hals VRE: perineum og urin (kateter) Multiresistente Gram-negative (perineum/urin): A. baumannii ESBL CARBA-D (OXA-23) P. mirabilis ESBL CARBA-B (NDM) + ESBL M-C (CMY) Citrobacter spp. ESBL CARBA-B (NDM) K. pneumoniae ESBL CARBA-B (NDM) K. pneumoniae ESBL A (CTX-M gr. 1) Flere episoder med klinisk sepsis (negative blodkulturer og sårprøver) Behandling: kombinasjon av bredspektrede antibiotika inkl. colistin + tigecyclin kurert
ESBL A -BÆRERSKAP ESBL A -bærerskapsrate i samfunnet Antall ESBL A -bærerei samfunnet Norge: Gasteroenterittpasienter Ahus: 15,8% 1 Gravide: ~3% 2 WoertherPL. Clin. Microbiol. Rev. 2013; 1 Jørgensen SB. et al. Scand. J.Infect. Dis. 2014; 2 Løhr I. et al. Upubliserte data.
EN GANG BÆRER ALLTID BÆRER? 448 pasienter m/påvist ESBL A E. coli screenet ved gjeninnleggelse: 40,2%kolonisert v/gjeninnleggelse (>3mnd) 1år: 25,6% kolonisert 2år: 8,9% kolonisert Median time to clearance: 6,6 months(range 3,4 13,4) 61pasienter m/påvist ESBL A Enterobacteriaceae: 1 mnd:84% kolonisert 3 mnd: 66% kolonisert 6 mnd: 55% kolonisert 12 mnd: 43% kolonisert BirgandG. et al. Am. J. Infect. Control. 2013; TitelmanE. et al. Clin. Microbiol. Infect. 2014
RISIKOFAKTORER FOR ESBL A -BÆRERSKAP Hospitalization abroad/hospitalization past 12 mnts Prior antibiotic treatment Cephalosporins, vancomycin, levofloxacin, piperacillin-tazobactam Surgery past year Prior neurological disease Chronic catheter use Faecal incontinence Indwelling devices Female sex Nursing home residence Respiratory assistance Age >60yrs Etc.. RazaziK. et al. Intensive CareMed. 2012 LeungW. et. al. J. ChronsColitis. 2012 Schoevaerdts D. et al. J. Infect. 2012 LautenbachE. et al. Infect. Ctr. Hosp. Epi. 2012 Friedmann R. et. al. Infect. Ctr. Hosp. Epi. 2012 Harris AD. et al. Emerg. Infect. Dis. 2007
RISIKOFAKTORER FOR ESBL A -BÆRERSKAP Før reise: 2,4% bærer av ESBL A -Enterobacteriaceae Etter reise: 31.2% bærer av ESBL A -Enterobacteriaceae Östholm-BalkhedÅ et al. J. Antimicrob. Chemother. 2013;
RISIKOFAKTORER ESBL A NORGE Risikofaktorer -samfunnservervet UVI ESBL A : Utenlandsreise Asia, Midt-Østen eller Afrika (opp til 24mnd) Antibiotikabruk: Fluorokinoloner β-laktamer(unntatt mecillinam) Diabetes mellitus Rekreasjonssvømming i ferskvann Søraas A. et al. PlosOne. 2013; Jørgensen SB. et al. Scand. J. Infect. Dis. 2014
KOLONISERING/ BÆRERSKAP ESBL CARBA Isolate Date of isolation Species VIM-1 K45-67 Aug. 2007 K. pneumoniae + K46-61 Nov. 2007 E. coli + K46-72 Nov. 2007 E. coli + E. coli K47-76 Dec. 2007 K. pneumoniae + K49-6 May 2008 K. pneumoniae + K49-47 Jun. 2008 K. pneumoniae + K. pneumoniae Kolonisert ~10 måneder Plasmid-overføring in vivo Naseer U. et al. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2012
PLASMID-UTBRUDD Pasientprøver 2007-2010 Species PFGE MLST ESBL CARBA K. pneumoniae A2 258 KPC-2 K. pneumoniae A2 258 KPC-2 K. pneumoniae A2 ND KPC-2 K. pneumoniae A2 ND KPC-2 K. pneumoniae B 461 KPC-2 K. pneumoniae A1 ND KPC-2 K. pneumoniae A1 258 KPC-2 E. asburiae C1 ND KPC-2 Miljøprøver Species PFGE MLST ESBL CARBA K. pneumoniae A2 - KPC-2 E. asburiae C2 - KPC-2 K. pneumoniae D 27 KPC-2 K. pneumoniae D 27 KPC K. pneumoniae A1 - KPC E. asburiae C2 - KPC Pasientisolater Miljøisolater Tofteland S. et al. PlosOne 2013
E. coli ST131-H30-Rx HØYRISIKOKLONER & HØYRISIKOPLASMIDER PriceLB.etal.mBio.2013 92.5% IncL/M poxa-48 backbone K. pneumoniae ST258 Potron A. et al. Euro Surveill. 2013:18:pii=20549 Poirel L. et al. Antimicrob. Agents. Chemother. 2012:56:559-562 Woodford N. et al. FEMS Microbiol. Lett. 2011
E. coli K. pneumoniae E. coli ST131-H30-Rx ESBLA E. coli MRSA
Takk for oppmerksomheten! Spørsmål?