Kasuistikk Antikoagulasjonsbehandling hos eldre med AF. Internundervisning Indremedisin 28.01.14. Katerina K. Hallén
Kasuistikk 91 år gammel kvinne. Sprek. Bor alene i eget hus, datter og svigersønn i nabohuset. Selvhjulpen, ingen off. hjelp. Går uten hjelpemidler. Stort sett frisk. Mulig et lite hjerteinfarkt i -91, Q i V1-V3. Hypertensjon. Innlegges med akutte, stikkende brystsmerter om morgenen, dagen etter hun forsøkte å flytte på en komfyr hjemme.
Kasuistikk I mottaket: Upåfallende EKG. Smertefri. Troponin T 36. Observasjonspost: Fortsatt smertefri. Troponiner T 36-50-45-47. Konklusjon: Oppfattes som lite NSTEMI. Henvises til subakutt coronar angiografi ved Rikshospitalet.
Kasuistikk Antitrombotisk behandling under innleggelse: Albyl-E 75 mg Plavix 75 mg Klexane 20 mg x 2 Telemetriovervåkning viser ½ døgn med rask atrieflimmer. Behandlet med betablokkere. Forblir innlagt på Observasjonsposten i 7 dager i påvente av angio.
Kasuistikk 1 uke senere utskrevet: uten angiografi uten diagnose AMI. Klexane, Albyl og Plavix seponert etter en ukes bruk. Planlagt oppstart av Eliquis (apixaban) i redusert dose.
Kasuistikk Magesmerter under oppholdet, økende. Få timer etter hjemkomsten tiltakende og sterke smerter. Legges inn akutt på kirurgisk. CT abdomen viser en pågående blødning i m. rectus abd. på hø. side. Konservativ behandling på intensiv med smertestillende og blodtransfusjon. Eliquis seponert. Utskrevet hjem fra kirurgisk etter 5 dager med plan om oppstart på Marevan etter konf. med kardiolog.
Kasuistikk Ønske om å beholde NOAC frem for Marevan. Fastlegevikar usikker og tar ny konf. med sykehuskardiolog: Nytt svar: Pga alder og tidligere blødning vurderes det som at det ikke er indikasjon for antikoagulasjon.
Kasuistikk Riktigheten av AMI diagnosen? Antitrombotisk behandlingsintensitet? Behov for Geriatrisk sengepost vs Obs posten? Videre behov for antikoagulasjon eller ikke?
Antikoagulasjon hos eldre med AF
Tromboserisikomodeller CHADS2-VASc
HAS-BLED
Andre utfordinger ifbm. antikoagulasjon hos eldre: Dårlig compliance Falltendens Monitoreringsvansker Kognitiv svikt Polyfarmasi og interaksjoner Somatiske tilstander som HT, tidl. GI blødnign, cer.blødning osv Underforbruk av antikoagulasjon: Underforbruk av antikoagulasjon: 30-50 % av eldre med AF uten kontraindikasjoner får AK.
Fall (Uptodate) Antikoagulasjon: Stor gevinst med behandling også hos eldre med falltendens. Number needed to fall 300/år
Antikoagulantia påp markedet Warfarin (Marevan) NOACs: Dabigatran (Pradaxa) direkte trombinhemmer Rivaroxaban (Xarelto) direkte faktor Xa hemmer Apixaban (Eliquis) direkte faktor Xa hemmer
ASA til eldre? BAFTA studiet: Warfarin vs ASA. Slag/Embolisering: Warfarin 1,8 %/år vs ASA 3,8 %/år Alvorlige blødninger (inkl ICH): Lik risiko! Konklusjon: RR reduksjon 40% ved bruk av Warfarin vs ASA. Støtter anbefalingen om å bruke antikoagulasjon vs platehemming hos eldre med AF med mindre helt klare kontraindikasjoner.
Warfarin Brukt siden 1954. Hemmer resirkulering av K-vitamin Reduserer hjerneinfarkt med 64% hos AF-pasienter vs placebo. Risiko for alvorlig blødning 2-3% og mindre blødning 14% pr år. Smalt terapeutisk vindu hyppige dosejustering og stor individuell variasjon
Warfarin hos eldre: Spesielle forhold. Økt blødningsfare:. Spesielt hos kvinner Komorbiditet som øker blødninger (diverticulose, malignintet osv) samt tilstander som øker risiko for trauma. Økt sensivitet mot warfarin. Behov for redusert dose. Multiple interaksjoner pga polyfarmacy. Antibiotika. Spes. hos innlagte OBS for K-vit mangel. Platehemmere. Andre Oppstart og monitorering Initialt 3-5mg dgl. Ved blødningsfare ennå lavere. INR monitorering. Tid i terapeutisk område.
Alternativer til warfarin Alle NOACs undersøkt vs warfarin hos AF-pas. Hovedendepunkter i studiene: Hjerneslag (hjerneinfarkt + hjerneblødning) og systemisk embolisme Alvorlige blødninger Mortalitet
Dabigatran RELY-studien undersøkte 18 113 pasienter Dabi 150 mg x 2 Dabi 110 mg vs warfarin TTR for warfarin: 64.4 % Dabigatran 150 RRR vs warfarin Dabigatran 110 RRR vs warfarin Hjerneslag 35 % Ingen forskjell Hjerneinfarkt 25 % Ingen forskjell Hjerneblødning 74 % 69 % Alvorlig blødning Ingen forskjell 20 % Mortalitet 12 % Ingen forskjell
Dabigatran til eldre. RELY: 7258 pas 75 år (40%). 2 subgruppeanalyser: 75 år vs yngre 80 år (n 3027) vs yngre. Funn: Effekt av Dabigatran var samme i alle aldersgrupper. Risiko for GI blødninger var økt hos de eldre. Reduksjon av ICH er bevart hos eldre.
Rivaroxaban (Xarelto) ROCKET-AF: 14264 randomisert rivaroxaban 20 mg x 1 eller warfarin. Pas. med moderat nyresvikt fikk 15 mg x 1. TTR for warfarin: 55 % Hjerneslag Hjerneinfarkt Rivaroxaban 20 mg (15 mg) x 1 RRR vs warfarin Ingen forskjell Ingen forskjell Hjerneblødning 33 % Alvorlig blødning Mortalitet Ingen forskjell Ingen forskjell
Rivaroxaban hos eldre. Subgruppe analyse: 6229 pas (44%) 75 år vs yngre. Funn: Non-inferior på forebygging slag Signifikant økt blødningsrisiko vs warfarin hos pasienter > 75 år (alle typer kliniske relevante blødninger). Halperin et al. Stroke.2012; 43: A148 (abstract presented at AHA)
Apixaban (Eliquis) ARISTOTLE studie: 18201 pas randomisert til apixaban 5mg x 2 vs warfarin TTR: 62 % Apixaban 5 mg x 2 (2.5 mg x 2) RRR vs warfarin Hjerneslag 21 % Hjerneinfarkt Ingen forskjell Hjerneblødning 49 % Alvorlig blødning 31 % Mortalitet 11 %
Apixaban hos eldre Subgruppe analyse: 2850 pas (31%) 75 år. Funn: Ens funn for eldre som for yngre på alle hovedendepunkter.
Praktisk veiledning - antikoagulatia
Pradaxa Dabigatran Dosering 150mg x 2 110mg x 2 Xarelto Rivaroxaban 20mg x 1 15mg x 1 Eliquis Apixaban 5 mg x 2 2,5 mg x 2 Biotilgjengelighet 6-7% 66% uten mat 100% med mat T ½ 12-17 t 5-9 t yngre 11-13 t eldre Eliminasjon Renal/non-renal 80/20% GFR >30 35/65% GFR >15 50% 12 t 27/73% GFR >15 Levermetabolisme nei ja ja Elektrokonvertering ja nei nei
Praktiske fordele mot warfarin Ingen monitorering Ingen matinteraksjoner Færre legemiddelinteraksjoner Praktiske issues: Pradaxa må ha egen dosett Xarelto må tas med mat Compliance x1 vs x 2?
Hva skal man velge? Ingen head-to-head studier mellom de forskjellige NOACs. Meta-analyser av studiene?
Kasuistikk CHADS-VASc 5. HASBLED 3. Pas. egen fastlege: Apixaban Reduserer risiko for hjerneblødninger/andre alvorlige blødninger og mortalitet.
Oppsummering For mange eldre med indikasjon for AK ikke får det! Fall er vanligvis ikke er kontraindikasjon. NAOCs reduserer risiko for ICH Apixaban og lavdose dabigatran reduserer alvorlige blødninger vs warfarin. Individuelle forskjelle mellom NOAC Kunnskap om disse gir mulighet til vellykket individualisert behandling av pasienter.
Referanser Uptodate: Anticoagulation in older adults. Uptodate: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. New oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation. Deedwania PC. Am J Med. 2012 EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: executive summary. Heidebuchel et al. http://www.escardio.org/communities/ehra/publications/novel-oralanticoagulants-for-atrial-fibrillation/pages/welcome.aspx Helsedirektoratet.no Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a 'real world' atrial fibrillation population: A modelling analysis based on a nationwide cohort study. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C, Lip GY. Thromb Haemost. 2012 Mar 1;107(3):584-9.
Apixaban Dabigatran 110 Rivaroxaban Hjerneinfarkter Non-inferior Non-inferior Non-inferior Hjerneblødninger 49 69 33** Alvorlige blødninger 31 20* Non-inferior Mortalitet 11 Non-inferior Non-inferior