for oppfølging av personer med store og sammensatte behov Tromsø, 29.11.17 Samhandlingskonferanse
UTFORDRINGSBILDET Kommunale helse- og omsorgstjenester gode hver for seg Tjenestene er for oppstykket og helheten mangler - rammer særlig dem med sammensatte behov Pasienter, brukeres og pårørendes medvirkning må styrkes Kompetanseutfordringer 29.11.2017 2
Det er behov for. Skape pasientens helsetjeneste Tidlig identifisering av behov Forebygging og tidlig innsats Bedre oppfølging av brukere med komplekse behov Breddekompetanse i samsvar med brukerens behov Styrket ledelse en skal utfordre til endret praksis gjennom mer strukturert tverrfaglig oppfølging Tema for presentasjonen 3
Prosess Utvikling Digitalisering Ekstern høring Ferdigstillelse Lansering Implementering Implementering Film: https://www.youtube.com/watch?v=5yk1wid3mjs E-læringskurs i koordinatorrollen Ulike møtearenaer «Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam» 4
Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam Tjenesteinnovasjon og lederforankring Utvikling og/eller forbedring av arbeidsformer som ivaretar: Tidlig identifisering av behov ved hjelp av elektronisk verktøy for risikokartlegging Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som arbeidsform i alle tjenestene Målet er å redusere sykehusinnleggelser og behovet for kommunale helse og omsorgstjenester Piloten lyses ut våren 2018 5-7 kommuner Varighet på 3 år Skal følgeevalueres 5
Personer med store og sammensatte behov Uavhengig av alder og diagnose Kronisk syke Psykisk helse og rus Utviklingshemming og funksjonsnedsettelser Skrøpelige eldre 6
Pasientens helsetjeneste Systematisk identifisering av behov Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam Sentrale ledergrep Kvalitetsforbedring Brukermedvirkning Organisering Tverrfaglig utredning Observasjonskompetanse Kompetanse på tvers Samarbeid Nødvendig fastlegetjeneste Lederstøtte for koordineringen Velferdsteknologi 7
Sikre systematisk kvalitetsforbedring i tjenesten Tjenester av god kvalitet skal: Være virkningsfulle Være trygge og sikre Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelige og rettferdig fordelt Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten: Trådte i kraft 1. jan 2017 Skal bidra til forsvarlige tjenester og sikre systematikk i arbeidet med kvalitetsforbedring og etterlevelse av krav i lovgivningen. 8
Pasienter og brukeres medvirkning må styrkes Hva er viktig for deg? Funksjon fremfor diagnose Helhetlig perspektiv Mestring og selvstendighet 9
Organisering av tjenestene må ta utgangspunkt i brukers behov Store og sammensatte behov kan skyldes faktorer ved tjenestene Økende spesialisering og «silo organisering» Ulike rammer for virksomhetene; eierskap, styringssystemer, finansiering, regelverk m.m. Økt behov for koordinering og samhandling på tvers av virksomheter og nivå Brukerne må sikres nødvendig kompetanse 10
Systematikk og god praksis for tverrfaglig utredning av behov Pasienter og brukere med behov for tjenester på flere områder må få sitt behov avklart gjennom tverrfaglig utredning Det må sikres nødvendig og tilstrekkelig faglig breddekompetanse Det kan også være behov for kompetanse fra sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten for å sikre helhetlig tilnærming 11
Observasjonskompetansen i tjenestene må styrkes Tilnærming på befolkningsnivå Oversikt og planlegging Tilnærming på tjenestenivå Observasjonskompetanse Systematikk i observasjon og identifisering av behov En integrert del av tjenesteytingen Verktøy for risikokartlegging Avklart hvor behov/mulige behov skal meldes 12
Kompetanse på tvers av organisatoriske enheter Oppfølging av personer med omfattende behov for tjenester krever bred tilnærming på tvers av enheter faglig interaksjon på tvers av fagområder og sektorer bidrar til viktig kompetanseutvikling Tverrfaglig samarbeid gjennom team krever tydelig ledelse samhandling struktur og kultur for samarbeid på tvers kan utfordre tradisjonelle barrierer i tjenestene 13
Forts. kompetanse på tvers Strukturelle krav til oppfølgingsteam: Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra personens behov Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet Det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning at det utformes en plan for oppfølgingen med mål, delmål, tiltak at mål og tiltak i planen evalueres 14
Samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten Lovpålagt samarbeid og samarbeidsavtaler Helhetlig og koordinert oppfølging av personer med store og sammensatte behov bør settes på dagsorden Etterspørre kompetanse fra spesialisthelsetjenesten spisskompetanse Praksis for gjensidig veiledning Rebecca Ravneberg/ Helsedirektoratet 15
Kommunene må legge til rette for nødvendige fastlegetjenester Fastlegen må fremstå som en integrert del av kommunens helseog omsorgstjeneste medisinskfaglig koordineringsansvar for pasienter på sin liste identifiserer behov tidlig koordinerer legemiddelbehandlingen Fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet er viktig bør formaliseres 16
Sterkere lederforankring av koordinering og teamarbeid Tydelig mandat Lederstøtte og opplæring for koordinator Regelverket for IP og koordinator «Uten lederstøtte oppleves koordinatorrollen en tilleggsoppgave» 17
Ta i bruk velferdsteknologi Fremme selvstendighet og tilrettelegge for økt mestring Sikre kompetanse på høyde med den teknologiske utviklingen Velferdsteknologiske løsninger som en integrert del av tjenestene 18
: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/oppfolging-av-personermed-store-og-sammensatte-behov Film: https://www.youtube.com/watch?v=5yk1wid3mjs TAKK FOR MEG! 19