Fra kunnskap til problemløsning Anne Katrine Eek Rådgiver, RELIS Sør-Øst Legeforeningskurs 16. november 2017. Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell
Disposisjon Legemiddelinteraksjoner Interaksjonsdatabaser Utfordringer Oppsummering
Legemiddelinteraksjoner Becker ML (2008): Legemiddelinteraksjoner hos 19% av pasienter over 55 år. Doan J (2013): Legemiddelinteraksjoner (CYP-mediert) hos 81% av pasienter over 65 år som brukte 5-9 legemidler. Andersson ML (2012): Mulige interaksjoner redusert med 17% etter integrering av legemiddelinteraksjons-databasen SFINX i journalsystem i primærhelsetjenesten i Sverige.
Legemiddelinteraksjoner Farmakokinetiske interaksjoner - medfører endringer av legemiddelkonsentrasjoner Farmakodynamiske interaksjoner - sammenfallende / motsatte effekter, flere legemidler som virker på det samme system/organ
proteinbinding UGT Transportører Absorbsjon CYP FARMAKOKINETIKK -Hva kroppen gjør med legemidlet (ADME) Alder Gener Sykdom Graviditet Kosthold Legemiddeleksponering Røyking Alkohol Naturpreparater Organer Celler Molekyler FARMAKODYNAMIKK -Hva legemidlet gjør med kroppen Reseptorer Enzymer
Norsk interaksjonsdatabase: http://www.legemiddelverket.no
Klassifisering av interaksjonene i FEST Bør unngås Forholdsregler bør tas Ingen tiltak nødvendig Klassifiseringen må imidlertid oppfattes som generell, da situasjonsforhold kan ha stor betydning for den reelle alvorlighetsgraden, og dermed hvilken håndtering som vil være mest fornuftig. Viktig for noen, ikke for andre? http://www.legemiddelverket.no/bivirkninger/interaksjoner_fest/sid er/hvordan-klassifiseres-interaksjoner.aspx
Forholdsregler bør tas: Dosejustering Ekstra serumkonsentrasjonsmålinger med evt. dosejustering Midlertidig seponering Tettere/grundigere klinisk oppfølging Informasjon om bivirkninger / be pasienten ta kontakt ved spesielle symptomer Følg relevante laboratorieparametre(inr, blodglukose, s-kreatinin, s-elektrolytter, hematologiske prøver, EKG osv.) Velge annet legemiddel
Andre kilder Dansk interaksjonsdatabase: http://www.interaktionsdatabasen.dk/ LexiComp via UptoDate (helsebiblioteket) Interaksjoner i Micromedex via Helsebiblioteket Norsk legemiddelhåndbok: generell info, tabeller P450 Drug Interaction Table (Flockhart) http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/ SPC er Se ark med kilder i kursmappe!
Farmakokinetiskeinteraksjoner; «noen av de mest utfordrende» Tilknyttet legemidler som er avhengig av ett enzym for å bli metabolisert (Gjelder legemidler med smal terapeutisk bredde) EKSEMPLER Marevan(NOAK?) Plavix Metoprolol(andre betablokkere?)
Marevanbrytes ned via CYP2C9, vi har ulik aktivitet i dette enzymet Ca1% Ca15% Ca85%
Redusert aktivitet i CYP2C9 ved bruk av Marevan kan ha følgende virkninger: Blødningsrisikoen øker, også risikoen for alvorlige blødninger Det kan være vanskelig å finne frem til rett dose Ved tillegg av legemidler som kan påvirke samme system (hemme eller øke aktivitet), kan endringer av legemiddelkonsentrasjoner bli store HVA KAN DERE GJØRE?
Interaksjoner med warfarinsom årsak til cerebral blødning 412 000 individer fulgt over tre år Cerebrale blødninger hos 593 59 av disse brukte warfarin Tilsvarer 15 ganger økt risiko 44 % av warfarin-blødningene fatale, mot 25 % ellers Hos 41 % (24 av 59) var det en interaksjon som var årsaken Andre studier: Over 50 % Interaksjonen kunne vært unngått hos 29 % (7 av 24) Jönsson AK, Spigset O, Jacobson I, Hägg S. Cerebral haemorrhage induced by warfarin. The incidence of drug-drug interactions. Pharmacoepidemol Drug Saf 2007; 16: 309-15
Metoprololog CYP2D6 7% av oss er langsomme omsettere 35% av oss er hetereogene raske omsettere 55% av oss er homozygote raske omsettere 2-5% av oss er ultraraske omsettere BETYDNINGEN AV DETTE? Pharmacogenetics2002; 12: 465 ClinPharmacolTher2004; 76: 302
http://www.legemidde lverket.no/legemidd elsoek/sider/interaks joner.aspx Dosetilpasning Legemiddelalternativer
Eksempel på interaksjon der ikke legemiddelkonsentrasjonene endres
Utfordringer med databasene? De gir ulike treff/svar Flere interaksjoner er ofte ikke nevnt i databasene? 0 treff hva betyr det? Hva gjør vi når ulike databaser gir forskjellige råd?
Når bør vi være OBS? Ved forskrivning av legemidler med smalt terapautisk vindu (Marevan, litium, digoksin) Polyfarmasi Alvorlig somatisk sykdom -nedsatt nyrefunksjon / leverfunksjon -hjertesvikt Eldre / skrøpelige Overgang spesialisthelsetjenesten - primærhelsetjenesten
Oppsummering Bruk interaksjonsverktøy aktivt -god håndtering av legemiddelinteraksjoner kan gjøre pasienten friskere Også gule advarsler inneholder nyttig informasjon Unngå unødvendig polyfarmasi Ta ekstra hensyn der det trengs Interaksjonsdatabaser løser ikke alt...
Takk for oppmerksomheten!