Palliativ smertebehandling Raymond Dokmo Lege, palliativt team NLSH Bodø

Pasientkasus 78 år gammel mann Ca vesica urinaria 2007 Oktober -09 retrosternale smerter ved matinntak samt globusfølelse Gastroskopi viser ca øsofagi med innvekst i lumen. CT viser multiple metastaser i lunger. Strålebehandlet november -09, ikke cytostatika.

Pasientkasus fortsettelse Innlagt med magesmerter, nedsatt AT, dehydrert, hudkløe, ikterus, kvalme nyttårsaften 2009 Hva nå????? Metastase i lever med gallestase. Behandling? Paracetamol, Oxycontin 10 mg x 2, Zofran, Laktulose. Oppvæsking, bedre AT, men fortsatt kvalm. ERCP, innleggelse av stent.

Pasientkasus forts. Ved 1. gangs visitt av UT 5 dager etter stentinnleggelse: Snøvlete tale, ikke hatt avføring på lenge, kvalm, ser ting som ikke er reelle. Reduserer oxycontin, seponerer Zofran og legger til Laxoberal dråper. Oljeklyster til tømming. Starter med Afipran.

Pasientkasus forts. Dagen etter sitter pasienten og spiser og er meget fornøyd. Ønsker å få avslutte livet hjemme etter samtale med UT og palliativt team. Dagen etter mer kvalm. Årsaker? Smerte? Smertestillende? Metastaser, generelt, hodet? Laktulose? Bilirubin? Andre ting?

Fortsettelse Bytter fra oxycontin til Durogesic plaster Seponerer Laktulose og starter med Movicol Marzine pluss Haldol i tillegg til Afipran mot kvalme. Dagen etter mye bedre.

Kartlegging av symptomer ESAS: Edmonton Symptom Assessment System Smerte i ro Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Smerte ved bevegelse Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Slapphet Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Kvalme Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Tungpust Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Munntørrhet Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Matlyst God 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Angst/Uro Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Trist/ deprimert Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Forstoppelse Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Søvn God 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Alt tatt i betraktning, Hvordan har du det i dag? Bra 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig

Kartlegging av smerter Bruk smertekart!!!!!!!!! Merk av smertens karakter ved hjelp av følgende bokstaver B=Brennende N=Nummenhet V=Verkende M=Murrende P=Prikking S=Stikkende A= Annet; beskriv med egne ord:

Generelt om smertebehandling Smertetrapp Trinn 1: Paracetamol 0,5-1 g x 4 NSAID s

Smertetrapp trinn 2 Trinn 1 pluss opioider Morfin (Dolcontin Morfin) Oxykodon (Oxycontin Oxynorm) Ketomebidon (Ketorax) Fentanyl (Durogesic, fentanyl, Instanyl) Metadon NB!!!!!! Alle som starter med opioider SKAL ha laksantia

Trinn 3 Trinn 2 pluss invasive teknikker Lokale og regionale blokkader Femoralisblokkade, plexus brachialis blokkade, epiduralblokkade, spinalblokkade.

Adjuvante midler og problemsmerte Kortikosteroider Beinsmerter, nervesmerter, kapselspreng og symptomer fra CNS. NB!!! Vurder alltid PPI hos disse pasientene. Husk bivirkninger: Magesår, diabetes, forvirring. Ikke kombiner steroider med NSAID s.

Nevropatisk smerte Opioider er førstevalg. Kortikosteroider Medrol eller Prednisolon Suppler med Neurontin eller Lyrica. Obs nyrefunksjon Sarotex eller Noritren. Obs eldre pasienter SNRI Efexor eller Cymbalta dersom en ikke kommer i mål med gruppene over Nerveblokkader

Skjelettsmerter Opioider er førstevalg Kortikosteroider Eks 40-60 mg Prednisolon Strålebehandling eller kirurgi skal overveies tidlig. Bisfosfonater (Zometa) hver 4. uke. Smertepumpe eller blokkade.

Viscerale smerter Opioider Kirurgi Blokkade (eks cøliakusblokkade ved ca pancreas) Kortikosterioder

Kolikksmerter Kirurgi Smertepumpe, ileuspumpe.

Konvertering opioider Biotilgjengelighet varierer mellom de ulike opioidene, bruk derfor tabell for konvertering mellom de ulike administrasjonsformene. Finner i felleskatalogen, Lindring i Nord Benytt laveste angitte referanse Generell regel: 8 PF = 4 Nobligan 50 mg = Dolcontin 40 mg = Oxycontin 20 mg = Fentanyl 12 mikrogram/time= 20 mikrogram Norspan/time = 10-1515 mg Morfin sc

Hurtigvirkende opioider/bolus Kort virketid Ca 1/6 av total døgndose Ved bruk av mer enn 4 bolus/døgn overvei økt grunndose. Eks: Dolcontin 40 mg x 2 Morfin 15 mg ved behov.

Kasus 2 Mann 75 år, ca. ventrikuli med utbredte levermetastaser og peritoneale metastaser Symptomer: kvalme, magesmerter, icterus Terminal og klarer ikke ta medisiner Medikamenter: Oxycontin 30 mg x 2 Afipran 10 mg x 3 Medrol 16 mg x 2 Morfin 2,5 mg iv/sc (x 4 /døgn)

Bruk av smertepumpe Innhold smertepumpe: Morfin Haldol Ketalar Afipran Zofran Dormicum Skopolamin

Hva bør vedkommende kasus 2 ha i sprøytepumpen???? Oxycontin 30 mg x 2 = 60 mg/døgn Morfin po = 60 mg x 2 = 120 mg/døgn Morfin sc = 120 mg / 3 = 40 mg/døgn Dosering smertepumpe: Morfin 20 mg/ml 40 mg = 2,0 ml Haldol 5 mg/ml 2 mg = 0,4 ml Buscopan 20 mg/ml 30 mg = 1,5 ml NaCl 0,9% 6,1 ml Totalt 10 ml med infusjon over 24 timer = 0,4 ml/t Bolus av 0,5 ml/t

Kasus 3 Mann 83 år med ca.prostata med utbredte skjelett metastaser og sterke smerter fra bekken/ls collumna Medikamenter: Fentanyl plaster 150 mcg Medrol 16 mg x 4 Nevrontin 300 mg x 4 Oxynorm 20 mg (6-8 pr dag)

Forslag til dosering Fentanyl plaster 150 mcg = 500 mg Morfin po Oxynorm 130 mg/døgn = 260 mg Morfin po Total Morfin 650 mg po = 216 mg morfin sc Dosering smertepumpe: Morfin 40 mg/ml 180 mg = 4,5 ml Ketalar 10 mg/ml 40 mg = 4,0 ml Haldol 5 mg/ml 2 mg = 0,4 ml NaCl 0,9 % 1,1 ml Infusjonshastihet 0,4 ml/t (=24t) Alternativ: Vurdere om mer hensiktmessig med epidural?