Bruk av opiater ved ikke-malign kronisk smerte Regional rehabiliteringskonferanse 30. september 2010 Seksjonsoverlege Halvard Nilsen. Avd. for Fysikalsk medisin og rehabilitering Ålesund sykehus.
2 Sentrale dokumenter Statens legemiddelverk (SLV) Bruk av opioider 2008 (terapianbefalinger) Den norske legeforening Veileder for smertebehandling 2008 Norsk smerteforening (NOSF) www.norsksmerteforening.no Norsk Legemiddelhåndbok Trafikk og legemidler (Mørland) Kjøreforskriftene kap 16 Medikamenter
3 Aktuelle publikasjoner Fredheim et al. Prescription pattern of codeine for non-malignant pain: a pharmacoepidemiological study from the Norwegian Prescription Database. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:627-33. Fredheim OMS, Skurtevit S, Breivik H, Borchgrevink PC. Increasing use of opioids fron 2004 to 2007 Pharmacoepidemiological data from a complete national prescription database in Norway. EJP 2010;14:289-94.
4 Aktuelle publikasjoner Jamison RN et al. Substance misuse treatment for high-risk chronic pain patients on opioid therapy: A randomized trial. Pain 2010, doi:10.1016/j.pain.2010.02.033.. Kalso E. Reducing the risk of opioid misuse in persistent pain: Commentary on Jamison et al. Pain 2010. Doi: 10.1016/j.pain.2010.07.005.
5 SMERTE: En pine for pasienten, en plage for legen
6 Tverrfaglig Smertepoliklinikk
De fleste symptomer er ikke assossiert med organisk sykdom 7 Kroenke K & Mangellsdorf. Common symptoms in ambulatory care: Incidence, evaluation, therapy and outcome. Am J Medicine 1989;86:262-266
8 SNEDIG SYSTEM ved kronifisering
Samtidige symptomer Langvarig smerte 9 Søvnvansker Energimangel Tretthet Konsentrasjonsprobl. Depresjon Angst Appetittmangel 0 10 20 30 40 50 60 70 % av pasienter med moderate til svært alvorlige plager Meyer-Rosberg K, et al. Peripheral Neuropathic pain a mulitdimensional burden for patients. Eur J Pain 2001;5:379-89
Tema 10 A.Historikk og Forbruksmønster B.Kasuistikker C.Bivirkninger D. Retningslinjer ved oppstart og bruk (Reumatologi versus SLV) E. Avvenning F. Avhengighet og problematisk bruk/missbruk G. Bilkjøring
11 A1. Historikk og forbruksmønster Gamle, gamle dager til 1970 Kreft, men ikke andre. Kanskje heller ikke kreft Andre smerter, men ikke nevropatiske smerter, eller.. Allerede i bruk? Paralgin forte
12 A2.Historikk og forbruksmønster Salgstall Opioid Analgetika Analgetica DDD/1000 inhab DDD 14 12 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 År Morfin Oksykodon Kodein, kombinasjoner Ketobemidon Petidin Fentanyl Dekstropropoksyfen Pentazocin Buprenorfin
13 KLASSIFIKASJON
14 A3. Historikk og forbruksmønster Fra 2004 USA (Ballantyne) Europa (Breivik, Kalso) Norge og kodein (Fredheim)
15 A3.1. Historikk og forbruksmønster Fra 2004 USA (Ballantyne) Ballantyne JC, LaForge KS. Opioid dependence and addiction during opioid treatment of chronic pain. Pain 2007;129:235-55. Europa (Breivik, Hamunen) Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of Chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-33. Hamunen K, Laitinen-Parkkonen P, Breivik H, Gordh T, Jensen NH, Kalso E. What do different databases tell about the use of opioids in seven European countries in 2002 Eur J Pain 2008;12:705-15.
16 A3.2. Historikk og forbruksmønster Fra 2004 Norge og kodein (Fredheim) Fredheim OMS, Skurtevit S, Breivik H, Borchgrevink PC. Increasing use of opioids fron 2004 to 2007 Pharmacoepidemiological data from a complete national prescription database in Norway. EJP 2010;14:289-94 Fredheim OMS, Skurtveit S, Moroz A, Breivik H, Borchgrevink PC. Prescription pattern of codeine for non-malignant pain: a pharmacoepidemiological study from the Norwegian Prescription Database. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:627-33
17 B. Kasuistikk 1 Opiater bedret funksjon Kvinne 35 år, skilt to barn på 5 og 8 år. Skiveprolaps lumbalt/ischias opr x 3. Vedvarende nedre ryggsmerter og utstrålende smerter. Avlaster liggende, høyt smertenivå, dårlig søvn, sliten. Klarer ikke følge opp barna i aktiviteter. Paralgin forte 2x 3-4 pluss Voltaren 50 mg x1. Oxycontin 20 mg x 3, smertereduksjon fra 8 til 5 på VAS skala 0-10, bedret søvn, klarer de fleste oppgaver i familien. Årlig opioid kontroller (drøfting, vurdering bivirkninger, toleranse, dosering og funksjon), gjerne sammen med pårørende/komparenter.
18 B. Kasuistikk 2 Opiater og bivirkninger Mann 40 år, gift og tre barn under 12 år. Fire x operert høyre kne, gjenvinner ikke bevegelighet Tramagetic 200mg x 2 Oxynorm 20 x 4-5 Bevegelses hemmet Smerter, slitenhet, søvnvansker, impotens, tilbaketrekning som strategi Selvseponert Tramagetic og gjenvant potens, økte smerter, mer energi
19 B. Kasuistikk 3 Opiater og samtidig avhengighets syndrom?? Mann 74 år, gift, tidligere alkoholmissbruker Ryggoperert, moderate til sterke smerter, deprimert 10-14 Paralgin forte/døgn Forbedrer konsekvent humør og aktivitet etter tablett inntak Tiltak? Skifte til langtidsvirkende opioid? Missbruk/avhengighet? Seponere? Gjentatte samtaler med pasient og ektefelle, hensikt Finne best mulig behandlingsvalg Bedre kommunikasjon og bidra til refleksjon innad i familien Saken ikke konkludert/avsluttet
20 B. Kasuistikk 4 Opiater bedret QL og jobb rehabilitering Mann 48 år, HIV-positiv, samboskap 3 x ryggoperert bruker krykker, svikt ve.uekstremitet, ischias smerter og ryggsmerter VAS 6-7, lett depresjon. Dolcontin 20 mg x 3 Mindre smerter, bedre forflytning, mindre depresjon, arbeidsutprøving etter 3 år. Følges i årlig program for opioidbrukere
21 B. Kasuistikk 5 Opiater vanskelig avveiing Kvinne 37, eneforsørger 1 pike 8 år Fibromyalgi, søvnvansker, høyt smertenivå, lite energi, nedstemt, devaluert Dolcontin 20 mg x 3-5 Mindre smerter, økt aktivitet og mer sosialdeltaking sammen med datter Bivirkning; sløvhet, tretthet, lett ruset? Følges i halvårlig årlig program for opiat brukere Trenger bredere vurdering, individuell plan tettere samarbeid smertepol/kommunehelse tjeneste
22 B. Kasuistikk 6 Opiater og kognisjon Mann 45, gift og tre barn Whip-lash smerte for 13 år siden, sansynligvis ligament skader i øvre segmenter, intense nakke og hode smertet Fentanyl plaster, høy morfin equivalens. Ikke vesentlige bivirkninger/tolleranse utviklet for bivirkninger Seponerte gradvis over 6 mnd Sterk opplevelse av å komme ut av tåke/erkjenne seg selv
23 C. Bivirkninger Ved korttidsbruk: kvalme, sedasjon, forstoppelse, kognisjon Ved langtidsbruk: Hyperalgesi Endokrine funksjoner, nedsatt libido/potens Immunlogisk dysfunksjon Nedsatt kognisjon Kendall SE, Sjøgren P, Andrucioli de Mattos Pimenta C, Højsted J, Kurita GP. The cognitive effects of chronic noncancer pain. Pain 2010;150, 225-30.
24 D. Retningslinjer Statens Legemiddelverk (SLV) 2008: Terapianbefalinger American Pain Society 1997 og 2008 British Pain society 2004 og 2010
25 Reuma retningslinjer European League against Rheumatism (Carville, 2008) Evidens-basert anbefalinger: ikke sterke opioider ved FM Gormsen og medarbeidere 2008: Opioider 30% reduserte smerter og bedre QL ved FM
26 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 www.slv.no Terapianbefalinger 2008 Inneholder Praktiske råd: Indikasjon, medikamentregimer, avvik fra forventet behandling, doseringsforslag, bivirkninger Avhengighet og problematisk bruk Skjema for pasient informasjon Refusjons regler
27 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 www.slv.no Terapianbefalinger 2008 Inneholder, forts. Evalueringsskjema for å følge behandlingen Avtale skjema ved oppstart av opioid behandling mellom pasient og lege
28 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Indikasjoner Sterke smerter ved kreft Sterke smerter ved kort levetid Enkelte andre tilstander uten kreft eller kort LT Annen behandling før opioider DNL veileder for smertebehandling WWW.legeforeningen.no
29 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Effekt av opioider 30% på smerte Bedret LQ (20-30%) Funksjon/Deltagelse?
30 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Type smerter har effekt Nociceptive og Neuropatisk Mindre effekt ved Sammensatte og uklare tilstander
31 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Forsiktighet ved Betydelig emosjonelle og sosiale tilleggsproblem Avhengighet/Missbruks historie Bruk av andre vanedannende med.
32 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Svake og korttidsvirkende opiater Ved moderate smerter kortere tider av døgnet smerter utover ettermiddag/kveld Smerter som varierer fra dag til dag Svake og langtidsvirkende Ved nattlige smerter Behov for døgnkontinuerlig smertedempning
33 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Sterke og korttidsvirkende OBS vanedanning Sterke og langtidsvirkende Helhetlig behandlingsplan Utprøvningsperiode Oppfølging Effekt/bivirkninger/problematisk bruk/missbruk Avvenning
34 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Tilvenning Ubehag og abstinens ved brå avslutning (alle) Psykologisk tilvenning av avhengighet (sjelden) Tolleranse Effekten avtar, behov for doseøkning? Opioidindusert hyperalgesi Nedtrapping evt rotasjon
35 Norske Terapianbefalinger Opioider 2008 Oppstarting av behandling Fastlegen skal være involvert Vanskelig å vurdere: spesialavdeling Eldre med osteoporose/ polyarthrose Fastlegen beslutter
36 E. Avhengighet og missbruk Beskrivelse: ICD 10, Portenoy 1997, Chabal, 2004. Fredheim PF Hvordan forebygge og forutse problemer Kalso E. Reducing the risk of opioid misuse in persistent pain: Commentary on Jamison et al. Pain 2010. McCracken LM. Concerns about medication and medication use in chronic pain. J Pain 2006;7:726-34. Jamison RN,. Substance misuse : A randomized trial. Pain 2010, doi:10.1016/j.pain.2010.02.033. Savage SR. Assessment for addiction in pain treatment settings. Clin J Pain2002;18: S28 38.
37 E. Avhengighet og missbruk Allikevel bruke?
38 F. Avvenning Problem: mix missbruk Nedtrapping Individuell behandling/nedtrapping Multimodal, tverrfaglig rehab med nedtrapping Overgang til Metadon
39 F. Avvenning Ralphs JA, Williams AC, Richardson PH, Pither CE, Nicholas MK. Opiate reduction in chronic pain patients: a comparison of patient-controlled reduction and staff controlled cocktail methods. Pain 1994;56:279-88. Nilsen H, Stiles TC, Landrø NI, Fors EA, Kaasa S, Borchgrevink PC. Patients with problematic opioid use can be weaned from codeine without pain escalation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2010; 54: 571-579.
40 G. Bilkjøring Mørland, rettoks etc.. I Terapianbefalinger Ikke første timene ved korttidsvirkende PF x 4/døgn= minus kjøre 3x4=12 timer/døgn Ikke ved nyoppstartet eller dose regulering (2 uker karens) Best med langtidsvirkende Generelt vurdere dagsform = ikke pålitelig Mix tabletter/ mix andre sårbarhets faktorer: Nix kjøre; nye forskrifter sier at::
41 G. Bilkjøring Orriols L, Salmi LR, Philip P, Moore N, Delorme B, Castot A, Lagarde E. The impact of medicinal drugs on traffic safety: a systematic review of epidemiological studies. Pharmacoepidemiolog Drug Saf 2009;18:647-58 Nilsen H, Landrø NI, Kaasa S, Jenssen GD, Fayers P, Borchgrevink PC. Driving functions in a video simulator in chronic non-malignant pain patients using and not using codeine. Eur J Pain. DOI: 10.1016/j.ejpain.2010.09.008.
42 Oppsummering og Utfordringer Økt forbruk Bedre behandling? Flere feilbehandlinger? Flere bivirkninger? Mer flyt av opiater til annet bruk Nedvurdering av andre behandlingsmetoder? Langtidseffekter/bivirkninger? Missbruk/avhengighet
43 KODEINHOLDIG ANALGETIKA
Hva er betenkelighetene med P.forte? 44 Virker dårlig på langvarige, sammensatte smertetilstander Kodein virker nesten ikke på 7-10%. Inaktivt CYP 2D6 Kort virketid, ca. 4 t. Gjennombrudd av smerte og abstinens som ofte ikke skilles ad. Senket smerteterskel Bivirkninger Rask virketid. Pasienten får tilleggsavhengighet av rask eufori (trøst/velbefinnende) Kombinasjon med kodein, som utvikler toleranse, og paracetamol, er uheldig. Kan gi leversvikt i høye doser.
Kroniske smerter 45 Apkarian AV, Baliki MN, Geha PY. Towards a theory of chronic pain. Prog Neurobiol 2009;8781-97.