Nyrefysiologi og elektrolyttforstyrrelsar. Ved LiS Knut Asbjørn Rise Langlo Nyremedisinsk av deling, St. Olavs Hospital

Nyrefysiologi og elektrolyttforstyrrelsar Ved LiS Knut Asbjørn Rise Langlo Nyremedisinsk av deling, St. Olavs Hospital

Kasuistikk 1 Mann 50 år Tidlegare frisk Ingen faste medisinar Innleggast med akutt infeksjonsklinikk Puls 110, RR 26, BT 100/60, SpO2 95 % på romluft Knatrelydar over lungene, infiltrat på rtg thorax Na 134, K 3,3, kreatinin 90, egfr 85, leukocyttar 14,4, crp 250 Kvifor hyponatremi og hypokalemi? A. Har spist for lite natrium og kalium pga akutt sjukdom B. Begynnande Addisons sjukdom, avdekt av infeksjon C. Aktivert Renin-angiotensinaldosteron-system (RAAS) pga hypovolemi sekundært til infeksjon Diagnose: Pneumoni med sepsis

Kasuistikk 1 Mann 50 år Tidlegare frisk Ingen faste medisinar Innleggast med akutt infeksjonsklinikk Puls 110, RR 26, BT 100/60, SpO2 95 % på romluft Knatrelydar over lungene, infiltrat på rtg thorax Na 134, K 3,3, kreatinin 90, egfr 85, leukocyttar 14,4, crp 250 Diagnose: Pneumoni med sepsis Kvifor hyponatremi og hypokalemi? A. Har spist for lite natrium og kalium pga akutt sjukdom B. Begynnande Addisons sjukdom, avdekt av infeksjon C. Aktivert Renin-angiotensinaldosteron-system (RAAS) pga hypovolemi sekundært til infeksjon

Korleis lagar glomeruli pre-urin?

Korleis skjer filtrasjonen i kapillærane?

Korleis handterer proksimale tubuli natrium?

Korleis handterer Henles sløyfe natrium?

Korleis handterer samlerøra natrium og kalium?

RAAS-systemet

Renin-angiotensin I angiotensin II aldosteron systemet (RAAS)

Kontroll av vatn

Korleis handterer nyrene vatn?

Når ADH er til stades Konsentrasjonen i interstitiet i medulla trekker vatn ut av urinen ved osmose Korleis handterer nyrene vatn ved RAAS aktivering?

Kasuistikk 1 slik kan vi forklare hyponatremi og hypokalemi: Intravasal hypovolemi (sepsis) RAAS aktivering (SNS, hypovolemi, MD) Hypokalemi (aldosteroneffekt i distale tubuli) Hyponatremi (ADH-effekt av angiotensin II i hypofysen ikkje-osmotisk stimuli) Det er ikkje Addisons sjukdom, fordi då manglar aldosteron med dertil følgande hyperkalemi, altså det motsatte av det som er tilfellet her.

Hyponatremi

Kasuistikk 2 Kvinne 80 år Lisinopril/HCT, ASA og statin Innleggast med lett forvirring etter periode med litt laus avføring og dårleg matinntak, mistanke om hypovolemi Puls 80, RR 16, BT 125/75 Klinisk normovolem Lab: Na 117, K 3,3, kreatinin 90, egfr 52, leukocyttar 7,4, crp 11 Diagnose: Alvorleg, symptomatisk hyponatremi Korleis behandla pasienten? A. Væskerestriksjon først, 1 liter/dag B. 0,9 % (isotont) saltvatn iv C. 3 % (hypertont) saltvatn iv, rask korreksjon D. 3 % (hypertont) saltvatn iv, langsom korreksjon (<8 mmol første døgn)

Kasuistikk 2 Kvinne 80 år Lisinopril/HCT, ASA og statin Innleggast med lett forvirring etter periode med litt laus avføring og dårleg matinntak, mistanke om hypovolemi Puls 80, RR 16, BT 125/75 Klinisk normovolem Lab: Na 117, K 3,3, kreatinin 90, egfr 52, leukocyttar 7,4, crp 11 Diagnose: Alvorleg, symptomatisk hyponatremi Korleis overvåke pasienten? A. Blodprøver etter rask korreksjon før utskriving B. Blodprøver neste dag C. Blodprøver samme kveld og neste dag D. Arteriekran og blodprøver kvar 3. time, timediurese

Kasuistikk 3 Kvinne 40 år, deltek i sitt første maraton Tidlegare aktiv mosjonist, ingen sjukdommar Kollaps 5 km før mål. Utmatta, sliten og desorientert. Har inntatt godt med drikke, sprang med «drikkevest» Puls 90, RR 18, BT 125/75 Normovolem Vekt 3 kg meir enn normalt Na 124, K 3,9, kreatinin 65, egfr >90, leukocyttar 12,4, crp >5, CK 300 Diagnose: Moderat, symptomatisk hyponatremi Korleis behandla pasienten? A. Væskerestriksjon først, 1 liter/dag B. 0,9 % (isotont) saltvatn iv C. 3 % (hypertont) saltvatn iv, rask korreksjon D. 3 % (hypertont) saltvatn iv, langsom korreksjon (<8 mmol første døgn)

Kasuistikk 3 Kvinne 40 år, deltek i sitt første maraton Tidlegare aktiv mosjonist, ingen sjukdommar Kollaps 5 km før mål. Utmatta, sliten og desorientert. Har Har inntatt godt med drikke, sprang med «drikkevest» Puls 90, RR 18, BT 125/75 Normovolem Vekt 3 kg meir enn normalt Na 124, K 3,9, kreatinin 65, egfr >90, leukocyttar 12,4, crp >5, CK 300 Diagnose: Moderat, symptomatisk hyponatremi Korleis behandla pasienten? A. Væskerestriksjon først, 1 liter/dag B. 0,9 % (isotont) saltvatn iv C. 3 % (hypertont) saltvatn iv, rask korreksjon D. 3 % (hypertont) saltvatn iv, langsom korreksjon (<8 mmol første døgn)

Kasuistikk 3 Kvinne 40 år, deltek i sitt første maraton Tidlegare aktiv mosjonist, ingen sjukdommar Kollaps 5 km før mål. Utmatta, sliten og desorientert. Har Har inntatt godt med drikke, sprang med «drikkevest» Puls 90, RR 18, BT 125/75 Normovolem Vekt 3 kg meir enn normalt Na 124, K 3,9, kreatinin 65, egfr >90, leukocyttar 12,4, crp >5, CK 300 Diagnose: Moderat, symptomatisk hyponatremi Korleis overvåke pasienten? A. Blodprøver etter rask korreksjon før utskriving B. Blodprøver neste dag C. Blodprøver samme kveld og neste dag D. Arteriekran og blodprøver kvar 3. time, timediurese

Hyponatremi Definisjon: Mild hyponatremi P-Na 130-136 mmol/l Moderat hyponatremi P-Na 120-129 mmol/l Alvorlig hyponatremi P-Na <120 mmol/l Symptoma er viktigare enn graden av hyponatremi! Tilstanden kan foreligge hos ein del pasientar som vurderast for innleggelse KAD

Når er det akutt? Når legge pasienten inn? Alle med alvorlege symptom må leggast inn Alle som skal ha aktiv behandling (saltvatn) må leggast inn Alle ny-diagnostiserte med uavklart årsak bør leggast inn

NB! Gravide har mild hyponatremi! Lavare set-punkt for osmo-reseptoren Gir ofte mild hyponatremi som er normalfysiologi i svangerskapet

Symptom Akutt og alvorleg hyponatremi Forvirring Oppkast Kramper Koma Død

Symptom Akutt og alvorleg hyponatremi Forvirring Oppkast Kramper Koma Død Kronisk og mildare hyponatremi Lett mental påvirkning Ustøheit og fallfare 1 NB! Osteoporose 2 Meir enn dårleg balanse kan forklare Hyponatremi brukast som modell for osteoporose i dyreforsøk! 1. Renneboog B, Muisch W, Vasndemergel X, Mano MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006;119:71.e1-71.e8. 2. Verbalis JG, Barsony J, Sugimura Y, Tian Y, Adams DJ, Carter EA, Resnick HE. J Bone Miner Res. 2010 Mar;25(3):554-63. doi: 10.1359/jbmr.090827.

Volumstatus Pasientar med hyponatremi kan vere: Hypovoleme (infeksjon, Addison) Normovoleme (SIADH) Hypervoleme (Hjertesvikt, chirrose, nyresvikt) Behandinga er ulik: Volum Drikkerestriksjon evt. tolvaptan Diuretika

Ikkje-osmotiske stimuli til ADH Kvalme Smerte Traume Stress Hypovolemi

Pasientane må overvåking under korreksjon! (GJELD FOR ALL INTRAVENØS VÆSKE) Ved oppheva ikkje-osmotisk stiumuli til AHD-utskiljing, stoppar ADH-produksjonen brått! Nyrene lagar store mengder tynn urin. Dette korrigerer hyponatremien raskt! Derfor overvåking med timediurese og hyppig prøver Diurese >150-200 ml/time betyr fare for overkorreksjon

Kasuistikk 4 Mann 45 år Medfødt hydrocephalus. Hatt VP-shunt Seinare shunt-menigitt, er no utan shunt Epilepsi, behandlast med tegretol. Natrium 128, normovolem. Kronisk litt redusert hukommelse. Tørst. Litt dårleg balanse og fleire brudd i sjukehistoria. SIADH Kva er diagnosen?

Kasuistikk 5 Kvinne 75 år TS: TIA, Depresjon, osteoporose, Med: Albyl E, Atenolol, Cipramil, Alendronat, Calcigran Forte, Paracet Heimesjukepleien ringer: Ustø, fallfare Blitt meir rotete Natrium 131, normovolem. Diagnose: Hyponatremi (SIADH) med milde symptom Kva er første behandlingstiltak? A. Væskerestriksjon 1,5 liter/dag B. Seponere Cipramil C. Innleggelse sjukehus

SIADH Lav serum osmolalitet Til tross for dette lav urin-osmolalitet Klinisk normo-volemi Høg urin natrium (ikkje aktivert RAAS) Ikkje andre årsaker som: Manglande hormon frå binyrer, thyroidea, hypofyse Nyresvikt eller diuretikabruk

Vasaopressin analogar Medikamenter som kan utløse hyponatremi Medikament som potensierer renale effektar av vasopressin Desmopressin Oxytocin Medikament som aukar vasopressin frigjering Karbamazepin Vinkristin Nikotin Opioider SSRI Ifosfamid Cyclofosfamid NSAIDs Paracetamol Medikament som forårsakar hyponatremi gjennom ukjente mekanismer Haloperidol Amitryptilin Fluoxetin Metamfetamin (MDMA eller ecstacy) Intravenøse immunglobuliner

Hypernatremi Definisjon Lett: 164-154 mmol/l Moderat: 155-165 mmol/l Alvorleg: >165 mmol/l Tørsteresponsen er veldig sterk. Hypernatremi skjer derfor berre ved: Manglande tilgang på vatn Eller ved endra tørstpersepsjon (ulike former for CNS-problem) Den andre årsaka er diabetes insipidus: Svikt i utskiljing av ADH Eller sviktande effekt av ADH NB! Ofte stort underskot av vatn!

Kaliumforstyrrelsar

Kaliumforstyrrelsar er viktige fordi det påvirkar Kvilemembranpotensialet Dermed symtom frå celler med aksjonspotensial Nerveceller Hjertemuskelceller Muskelceller

Hyperkalemi Mild 5,1-5,9 mmol/l Moderat 6,0-6,9 mmol/l Alvorleg >7,0 mmol/l Livsfarleg hyperkalemi kan vere asymptomatisk Men i uttalte tilfelle kan pareser og paralyser oppstå

Årsaker Nedsatt nyrefunksjon Sjeldnare Addison eller diabetisk ketoacidose Fare for feilmåling (stase/hemolyse) RAAS-blokkade er svært gunstig ved nedsatt nyrefunksjon, men aukar også risikoen for alvorleg hyperkalemi. Merk også at trimetoprim(-/sulfa) ofte gir alvorleg hyperkalemi hos disponerte

Akuttbehandling Ved kalium > 7,0 eller EKG-forandringar 1. IV kalsium (stabiliserer myocard) 2. Glukose/insulininfusjon 3. Korrigere metabolsk acidose 4. Dialyse Tiltak ved mildare hyperkalemi Vurdere RAAS-blokkade Redusere kalium i kosten Diuretika?

Kilder